Лимфопролиферативные заболевания. Болезни крови Заболевания красного ростка Нарушение миелопоэза Заболевания белого ростка Нарушение лимфопоэза Эритроцитоз. - презентация

1 Лимфопролиферативные заболевания

2 Болезни крови Заболевания красного ростка Нарушение миелопоэза Заболевания белого ростка Нарушение лимфопоэза Эритроцитоз Гранулоцитоз Тромбоцитоз Фиброз костного мозга с экстрамедуллярным кроветворением пролиферативные состояния Заболевания костного мозга Заболевания не связанные с костным мозгом Острый Лимфолейкоз Хр лимфолейкоз Парапротеинемияческие гемобластозы Ангиопатии лимфомы Тромбоцитопатии Тромбоцитопении Коагулопатии

3 Схема гемопоэза Клетка предшественница лимфопоэза Клетка предшественница Т-лимфоцитов Клетка предшественница В-лимфоцитов Т-лимфобласт Т-пролимфоцит Т-лимфоцит Т-иммунобласт Активированный Т-лимфоцит В-лимфобласт В-пролимфоцит В-лимфоцит В-иммунобласт проплазмоцит плазмоцит Зрелые клетки Стволовая клетка крови Клетка предшественница миелопоэза

4 Евро-Американская классификация лимфопролиферативных заболеваний (по N.L.Harris et al., 1994). В-клеточные опухоли. I. Опухоли из ранних предшествеников В-лимфоцитов: -- лейкемия/лимфома из предшественников В-лимфобластов. II. Периферические В-клеточные опухоли. 1. В-клеточный хронический лимфолейкоз /пролимфоцитарный лейкоз /лимфома из малых лимфоцитов. 2. Лимфоплазмоцитарная лимфома /иммуноцитома. 3. Лимфома из мантийных клеток. 4. Лимфома из фоликулярного центра, фолликулярная предварительные цитологические категории: I-- мелкоклеточная; II-- смешанная мелкие и крупные клетки; III-- крупноклеточная; 5. В-клеточная лимфома маргинальной зоны. 6. Лимфома селезенки, происходящая из маргинальной зоны 7. Волосковоклеточный лейкоз. 8. Плазмоцитома /плазмоклеточная миелома. 9. Диффузная лимфома из крупных В-клеток. 10. Лимфома Беркитта. 11. Предварительный тип: В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности, Беркитт-подобная.

5 Евро-Американская классификация лимфопролиферативных заболеваний (по N.L.Harris et al., 1994). Т-клеточные опухоли и опухоли из натуральных киллеров. I. Опухоль из ранних предшественников Т-клеток: -- лейкемия/лимфома из предшественников Т-лимфобластов II. Периферические Т-клеточные опухоли и опухоли из натуральных киллеров 1. Т-клеточный хронический лимфолейкоз /пролимфоцитарный лейкоз. 2. Лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов. -- Т-клеточный тип; -- НК-клеточный тип; 3. Грибовидный микоз /синдром Сезари. 4. Периферическая Т-клеточная лимфома, 5. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома. 6. Ангиоцентричная лимфома. 7. Интестинальная Т-клеточная лимфома (+/- связанная с энтеропатией). 8. Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых. 9. Анапластическая крупноклеточная лимфома, CD30+, Т- и нуль- клеточного типов. 10. Предварительный тип: анапластическая крупноклеточная лимфома, Ходжкин-подобная. Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз). I. Лимфоидное преобладание. II. Нодулярный склероз. III. Смешанноклеточный вариант. VI. Лимфоидное истощение.

6 К группе лимфопролиферативных заболеваний относят: 1.Острый Лимфобластный лейкоз 2.Хронический лимфолейкоз 3.Парапротеинемические гемобластозы 4.Лимфогранулематоз (ходжкинская лимфома) 5.Неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы) ЛПЗ - злокачественные или доброкачественные новообразования, которые развиваются из клеток лимфоидного ряда, находящихся на разных стадиях дифференцировки.злокачественные или доброкачественные новообразованияклеток лимфоидного ряда

7 Неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы) 1.Гетерогенная группа неопластических заболеваний, происходящих из иммунной системы 2.Клеткой источником опухоли является клетка периферического лимфоузла 3.Характеризующееся увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление "опухолевых" лимфоцитов.

8 Классификация неходжкинских лимфом Всемирной организации здравоохранения В-клеточные опухоли из предшественников В-лимфоцитов: В-лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток-предшественников (В- клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников). В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов: В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов (лимфоцитарная лимфома) В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Лимфоплазмоцитарная лимфома Селезеночная лимфома маргинальной зоны (+/- ворсинчатые лимфоциты) Волосатоклеточный лейкоз Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/- моноцитоидные В- лимфоциты) Фолликулярная лимфома Лимфома из клеток мантийной зоны Диффузная В-крупноклеточная лимфома Медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома Первичная экссудативная лимфома Лимфома / лейкоз Беркитта

9 Классификация неходжкинских лимфом Всемирной организации здравоохранения Т- и NK-клеточные опухоли из предшественников Т-лимфоцитов: Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников) Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов: Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Т-клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов Агрессивный NK-клеточный лейкоз Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV1+) Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки Грибовидный микоз / синдром Сезари Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным поражением кожи Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным системным поражением

10 Этиологические факторы 1. Вирусы. 2. Ионизирующее излучение. 3. Химические канцерогены, 4. Неблагоприятные условия окружающей среды

11 Патогенез лимфом 1. Рост и метаболизм опухоли 2. Опухолевые клетки подавляют развитие нормальных клеток и вызывают иммунологическую недостаточность (иммунодефицитное состояние). 3. Развиваются иммунные реакции, обусловленные продукцией антител направленных против антигенов собственных тканей (иммунная гемолитическая анемии или иммунная тромбоцитопении, парциальной красноклеточной аплазии у больных с лимфомой) 4. Нарушается функция близлежащих органов

12 Клиническая картина лимфом Симптомы интоксикации –не вызывает ни каких субъективных ощущений у больного и может быть обнаружена при случайном осмотре –слабости, повышенной утомляемости, повышение температуры, снижении массы тела –проливные поты, особенно в ночные часы, немотивированный кожный зуд и плохая переносимость укусов кровососущих насекомых Симптомы прогрессии массы опухоли –Метастатический синдром (большие л/у) –Иммунологический синдром (иммунная гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения, волчаночноподобный синдром) –Снижение иммунного статуса (частые бактериальные и вирусные инфекции)

13 Диагноз лимфом В анализе крови: –Часто нет никаких изменений –Может быть анемия, тромбоциемия, лейкоцитоз (лимфоцитоз, эозинофилия) –Цитопенический синдром при MTS лимфомы в костный мозг

14 Диагноз лимфом В КМ пунктате: –Нормальный клеточный состав –Может быть лимфоцитоз до 20% –При лейкемизации – определяются клетки морфологически схожие с клетками первичного очага лимфомы –Может быть угнетение всех ростков кроветворения

15 Диагноз лимфом Диагноз лимфомы основывается на исследовании морфологического субстрата опухоли - Биопсия (хирургическое удаление) пораженного лимфатического узла с его последующим морфологическим и иммунологическим исследованием Обычно исходной точкой диагностического поиска является обнаружение немотивированного увеличения лимфатических узлов. Увеличение лимфатического узла без видимых причин до размера более 1 см и существование такого увеличенного узла более 1 месяца является основанием для выполнения биопсии лимфоузла.

16 Диагноз лимфом Лучевая диагностика Дополнительные методы исследования (иммунофенотипирование методом проточной цитометрии, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования)

17 Диагноз лимфом

18 УЗИ - печень, метастаз из забрюшинной лимфомы

19 Диагноз лимфом УЗИ- лимфома селезенки

20 Очаговые изменения в правом легком при неходжкинской лимфоме Диагноз лимфом

21 Цитрат галлия-67. Зокачественная лимфома брюшной полости. Лимфома средостения. Диагноз лимфом

22

23 Рак прямой кишки с изъязвлением Крупная язва с некрозом в центре Округлые приподнятые края язвы являются опухолью (лимфома).

24 Классификация стадии лимфом I стадия - увеличение одной группы лимфатических узлов II стадия - увеличение двух и более групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы III стадия - Увеличение двух и более групп лимфоузлов по разные стороны от диафрагмы IV стадия - Поражение внутренних органов V стадия - поражении костного мозга опухолевыми клетками "лимфома с лейкемизацией" Подстадия А В

25 Симптомы интоксикации, определяющие подстадии А и Б : необъяснимые подъемы температуры до 38°С по вечерам с короткими афибрильными периодами ночные поты необъяснимая потеря веса тела более чем на 10% за полгода Классификация стадии лимфом

26 Упрощенный вариант диагностики неходжкинских лимфом по степени злокачественности: Лимфомы состоящие из незрелых клеток (лимфобластов) -- лимфома высокой степени злокачественности. Лимфомы состоящие из клеток промежуточной зрелости (пролимфоцитов) -- лимфома промежуточной степени злокачественности. Лимфомы состоящие из зрелых клеток (лимфоцитов) -- лимфома низкой степени злокачественности.

27 Лечение лимфом Полихимиотерапия Высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток. Лучевая терапия

28 Общая характеристика злокачественных лимфопролиферативных заболеваний. Острые лимфобдастные лейкозы Лимфомы Лимфогра нулематоз Происхождение 80% В-клеточные 20% Т-клеточные 90% В-клеточные 10% Т-клеточные Не определено Локализация очагов опухолевого роста.Локализованная опухольРедко Часто.Вовлечение лимфоузловЧастоРазные группы Соседние группы.Экстранодальные очагиЧасто Редко.СредостениеЧасто (Т-клеточные)РедкоЧасто.Брюшная полостьРедкоЧастоРедко.Костный мозгВсегдаЧастоРедко Наличие общих симптомовЧастоРедкоЧасто Хромосомные аберрации Часто (транслокации, делеции) Часто (анеуплои дия) Вероятность излечения40-60%30-40%75-85 %

29 Больной П., 72 лет, поступил по поводу обострения хронической пневмонии. При осмотре пальпируются увеличенные до куриного яйца лимфоузлы: шейные, паховые, подмышечные. Лимфоузлы мягкие, не спаяны между Легкие: коробочный оттенок перкуторного звука, рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. Гепатоспленомегалия. Кровь: Hb - 74 г/л, эритроциты - 2,3 1012, ретикулоциты - 20%, лейкоциты - 5,0 109: э – 1%, п/я - 2%, с/я - 17%, лимфоциты - 79%, моноциты - 1%, СОЭ 60 мм/ч, клетки лейколиза. Тромбоциты Случай из практики

30 Интерактивные вопросы 1. Какое заболевание не относят к лимфопролиферативным заболваниям: 1.Острый Лимфолейкоз 2.Хронический лимфолейкоз 3.Парапротеинемические гемобластозы 4.Фиброз костного мозга с экстрамедуллярным кроветворением 5.Лимфома Беркита

31 Интерактивные вопросы 2. Какой симптом не определяет подстадии А и Б : 1.необъяснимые подъемы температуры до 38°С по вечерам с короткими афибрильными периодами 2.ночные поты 3.Выпадение волос 4.необъяснимая потеря веса тела более чем на 10% за полгода

32 Интерактивные вопросы 3. При выявлении в костномозговом пунктате клеток морфологически схожих с клетками первичного очага лимфомы следует думать о 1.Трансформации лимфомы в лейкоз 2.Метастазировании лимфомы в костный мозг 3.Развитии бластного криза при лимфоме

33 Интерактивные вопросы 4. При какой стадии заболевания выявляется увеличение 5 групп лимфоузлов по разные стороны от диафрагмы : 1.I 2.II 3.III 4.IV 5.V

34 Интерактивные вопросы 5. Что может быть в костномозговом пунктате при ходжкинской лимфоме 1.Нормальный клеточный состав 2.Лимфоцитоз до 20% 3.определяться клетки морфологически схожие с клетками первичного очага лимфом 4.Угнетение всех ростков кроветворения 5.Определяться бласты

35 ЛИТЕРАТУРА Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005 Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.

36 Литература 1.Абдулкадыров К.М. с соавт. Гематологические синдромы в общей клинической практике // «Элби», Санкт-Петербург С Гематологические синдромы в клинической практике, под редакцией Вягорской Я.И., Киев «Здорье» 1981 од 3.Воробьёв А.И. Руководство по гематологии.// «Ньюдиамед», Москва Т1. 4.Вуд М.Э., Банн П.А. Секреты гематологии и онкологии// «Бином»- Москва С Гусева С.А., Вознюк В.П. Болезни системы крови. Справочник. // «МЕДпресс-информ».- Москва С Внутренние болезни под редакцией Рябва С.И., Алмазова В.А., Шляхто Е.В., Санкт- Петербург, СпецЛит, 2000 год 7.Клиническая онкогематология, под редакцией Волковой М.А., Москва, «Медицина,» 2001 год 8.Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови. // «Бином».-Москва С , М.Вецлер, К.Блумфильд МИЕЛОИДНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ. From Harrison's Principles of Internal Medicine. 14-th edition, Г.И. Абелев. Механизмы дифференцировки и опухолевый рост. Биохимия, 2000, 65, Болезни крови, «издательство энциклопедия», Москва, 2005 год 12.Диагностика и лечение ДВС крови, Лычев В.Г., москва, «медицина» 1993 год 13.Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза, Баркаган З.С., Момот А.П., «Ньюдиамед», москва 2001 год 14.Актуальный гемостаз, Воробьев П.А., «Ньюдиамед», москва 2004 год