Врачебное веществословие Главный клинический фармаколог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Хаджидис А.К. - презентация

1 Врачебное веществословие Главный клинический фармаколог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Хаджидис А.К.

2 Объём фармацевтического рынка России в 2010 году составил млн рублей

3

4

5 Медицина и Бизнес Выдуманные болезни Бесполезные лекарства Стоимость лекарственных препаратов Реклама Манипуляция результатами клинических исследований

6 Выдуманные болезни Женская сексуальная дисфункция Синдром беспокойных ног Синдром хронической усталости Атипичная пневмония Факторы риска в виде повышенного уровня холестерина и остеопороза, обозначенные болезнями Целлюлит Аллергия на Wi-Fi…

7 Выдуманные болезни Pfizer спонсирует многочисленные обучающие курсы по нозологии Женская сексуальная дисфункция FDA одобряет Eros Therapy Clitoral Device - устройство для лечения женской сексуальной дисфункции P&G планирует потратить 100 млн долларов на рекламную компанию на тему Снижение сексуальных желаний

8 Выдуманные болезни BMJ: Создание болезни Женская Сексуальная Дисфункция BMJ: Маркетинг болезни ЖСД Письма с критикой в FDA относительно ЖСД руководств

9 Выдуманные болезни

10 Бесполезные лекарства Ноотропные препараты Гепатопротекторы Иммуномодуляторы Противогриппозные препараты Витамины

11 10 наиболее популярных рецептурных препаратов

12 10 наиболее популярных безрецептурных препаратов

13 Гипотиза и опровержение «Витамин С помогает предотвращать и лечить ОРВИ» В 2005г. Европейский суд постановил ограничить дозировки препаратов витамина С во всех странах Евросоюза и запретил применять к этим препаратам формулировки рекомендаций со словами «лечит», «излечивает», «продлевает жизнь». «Добавление витамина С в пищу не снижает заболеваемость ОРВИ в общей популяции, что не позволяет рекомендовать его для рутинной профилактики.» Cochrane Collaboration. Данные мета-анализа 2007 г.: «Добавление витамина С в пищу не снижает заболеваемость ОРВИ в общей популяции, что не позволяет рекомендовать его для рутинной профилактики.» Cochrane Collaboration. Данные мета-анализа 2007 г.:

14 Гипотиза и опровержение «Добавление антиоксидантов в пищу продлевает жизнь у здоровых лиц и пациентов с различными заболеваниями» Доказательств в поддержку обогащения антиоксидантами пищи как для первичной (у здоровых), так и вторичной (у больных) профилактики не обнаружено Cochrane Collaboration. Данные мета-анализа 2008г. Доказательств в поддержку обогащения антиоксидантами пищи как для первичной (у здоровых), так и вторичной (у больных) профилактики не обнаружено Cochrane Collaboration. Данные мета-анализа 2008г.

15 Стоимость лекарственных препаратов Целебрекс 100 мг Потребительская цена [100]: $ Стоимость действующего вещества: $0.60 Процент наценки: 21,712% Кларитин 10 мг Потребительская цена [100]: $ Стоимость действующего вещества: $0.71 Процент наценки: 30,306% Кефлекс 250 мг Потребительская цена [100]: $ Стоимость действующего вещества: $1.88 Процент наценки: 8,372% Липитор 20 мг Потребительская цена [100]: $ Стоимость действующего вещества: $5.80 Процент наценки: 4,696% Паксил 20 мг Потребительская цена [100]: $ Стоимость действующего вещества: $7.60 Процент наценки: 2,898% Прилосек 20 мг Потребительская цена [100]: $ Стоимость действующего вещества: $0.52 Процент наценки: 69,417% Прозак 20 мг Потребительская цена [100] : $ Стоимость действующего вещества: $0.11 Процент наценки: 224,973% Норваск 10 мг Потребительская цена [100]: $ Стоимость действующего вещества: $0.14 Процент наценкиp: 134,493%

16 Стоимость лекарственных препаратов

17 Реклама «Один мой приятель, боров, купил пару упаковок и в кипарис превратился» [1] «Скушала обед, ам таблеточку, и весь жир, который поступил в организм, - исчез! Просто и здорово!» [2] «Вот, например, есть замечательный препарат ксеникал. Выпиваешь его с обедом или ужином - и все, жирная еда не усваивается организмом. Очень просто, эффективно и безопасно - принимаешь ксеникал, и забываешь о лишнем весе...» [3] [1] Д. Донцова «Рыбка по имени Зайка» [2] Д. Донцова «Концерт для колобка с оркестром» [3] Д. Донцова «Любимые забавы папы Карло»

18 Социальная ответственность бизнеса Руководство фармацевтического гиганта GlaxoSmithKline [вторая по объему мирового рынка] официально признало, что большинство современных препаратов, включая самые дорогие, помогает менее чем половине тех, кому они назначаются

19 Эффективность лекарственных препаратов Бета-блокаторы при хронической сердечной недостаточности – 40 больных на протяжении 7 месяцев, чтобы избежать 1 смерти Будесонид при астме – 9 больных на протяжении 21 дня, чтобы предотвратить 1 обострение Радиотерапия + тамоксифен по сравнению с монотерапией тамоксифеном при раке молочной железы – 8 больных на протяжении 10 лет, чтобы предотвратить 1 рецидив Инфликсимаб при ревматоидном артрите – 4 больных в течение 30 недель для достижения 1 ответа на лечение

20 Эффективность, безопасность и стоимость новых противоопухолевых препаратов Новые противоопухолевые препараты, появившиеся на европейском рынке в гг не имеют существенных преимуществ по сравнению с ранее существовашими препаратами, а стоят в несколько раз дороже (до 350 раз). Наиболее существенными изменениями являются уменьшение смертности от детских онкологических заболеваний на 4500 случаев, а от лимфом (Ходжкинская болезнь) – на 4000 случаев ежегодно на протяжении последних 4 лет. Среди солидных опухолей успехи были достигнуты в лечении рака груди: тамоксифен увеличивает 10- летнюю выживаемость на 6% при пораженных лимфатических и на 11% при непораженных лимфатических узлах, 3 в то время как химиотерапия увеличивает выживаемость на 7% и 11% соответственно. Для прочих солидных опухолей, поражающих легкие, пищевод, желудок или поджелудочную железу, были достигнуты незначительные успехи в увеличении выживаемости. 2,5,6 Silvio Garattini, director and Vittorio Bertele', head, regulatory policy laboratory Mario Negri Institute for Pharmacological Research, Milan, Italy Correspondence to: S Garattini BMJ August 3; 325(7358): 269–271

21 СУТЕНТ В США страховые компании отказались частично или полностью оплачивать затраты на Сутент. В конце 2008 NICE, Великобритания, отказался одобрить сунитиниб для лечения поздних стадий рака почек ввиду его высокой стоимости с поправкой на качество жизни, которая оценена NICE в £72,000/QALY, в то время как оценка компании Пфайзер составила £29,000/QALY. Этот отказ был пересмотрен в феврале 2009 после переговоров по стоимости первого курса лечения.

22 Дазатиниб и Нилотиниб NICE не отказался рекомендовать использование дазатиниба и нилотиниба для лечения хронического миелоидного лейкоза у пациентов, которые не могут перенести первый курс терапии иматинибом, после того как выяснилось, что доказательства целесообразности применения указанных препаратов «очень плохие». Ни один из препаратов не соответствует критериям «лечения в конце жизни», которые были введены NICE для облегчения рассмотрения возможности лицензирования лекарственных препаратов, применяемых для лечения неизлечимых заболеваний, более того, имеющиеся данные о продлении жизни недостаточны. Но даже в случае соблюдения критериев «лечения в конце жизни»,исключительно высокая стоимость комбинированного применения дазатиниба и нилотиниба в совокупности с неубедительными доказательствами их эффективности не позволят NICE рассматривать их использование как экономически эффективное расходование средств Здравоохранения.

23 The Lancet, Volume 370, Issue 9593, Pages , 29 September 2007 Congestive heart failure and cardiovascular death in patients with prediabetes and type 2 diabetes given thiazolidinediones: a meta-analysis of randomised clinical trials Summary Background The overall clinical benefit of thiazolidinediones [TZDs] as a treatment for hyperglycaemia can be difficult to assess because of the risk of congestive heart failure due to TZD-related fluid retention. Since prediabetic and diabetic patients are at high cardiovascular risk, the outcome and natural history of such risks need to be better understood. We aimed to examine the risk of congestive heart failure and of cardiac death in patients given TZDs. Methods We used a search strategy to identify 3048 studies were excluded, and we did a systematic review and meta-analysis of the seven remaining randomised double-blind clinical trials of drug-related congestive heart failure in patients given TZDs [either rosiglitazone or pioglitazone]. We calculated pooled random-effects estimates of the risk ratios for development of congestive heart failure in patients given TZDs compared with controls. The main outcome measures were development of congestive heart failure and the risk of cardiovascular death. Findings 360 of patients who had either prediabetes or type 2 diabetes had congestive heart failure events [214 with TZDs and 146 with comparators]. Results showed no heterogeneity of effects across studies [I2=22·8%; p for interaction=0·26], which indicated a class effect for TZDs. Compared with controls, patients given TZDs had increased risk for development of congestive heart failure across a wide background of cardiac risk [relative risk [RR] 1·72, 95% CI 1·212·42, p=0·002]. By contrast, the risk of cardiovascular death was not increased with either of the two TZDs [0·93, 0·671·29, p=0·68]. Interpretation Congestive heart failure in patients given TZDs might not carry the risk that is usually associated with congestive heart failure which is caused by progressive systolic or diastolic dysfunction of the left ventricle. Longer follow- up and better characterisation of such patients is needed to determine the effect of TZDs on overall cardiovascular outcome. Мета анализ развития лекарственно зависимой застойной сердечной недостаточности у пациентов, принимавших тиазолидиндионы [либо розиглитазон, либо пиоглитазон] 7 исследований, пациентов …По сравнению с контрольной группой, у пациентов, принимающих тиазолидиндионы, достоверно повышен риск развития застойной сердечной недостаточности [ОР 1·72, 95% ДИ 1·212·42, p=0·002]… Манипуляция результатами клинических исследований

24 Primary and Secondary Outcomes There was no significant interaction between the results of the antiplatelet comparison and the comparison between telmisartan and placebo [P=0.35 for interaction]. The primary outcome of first recurrent stroke occurred in 880 patients [8.7%] in the telmisartan group, as compared with 934 patients [9.2%] in the placebo group [hazard ratio, 0.95; 95% confidence interval [CI], 0.86 to 1.04; P=0.23] [Figure 1Figure 1 Kaplan–Meier Curves of the Cumulative Probability of Recurrent Stroke [Primary Outcome]. and Table 3Table 3 Effect of Telmisartan on Primary, Secondary, and Selected Tertiary Outcomes.]. This nonsignificant difference was consistent across various subtypes of stroke. Post hoc exploratory analyses indicated that the number of patients who had a recurrent stroke during the first 6 months was 347 [3.4%] in the telmisartan group, as compared with 326 [3.2%] in the placebo group [hazard ratio, 1.07; 95% CI, 0.92 to 1.25]. After 6 months, 533 patients [5.3%] had a recurrent stroke in the telmisartan group, as compared with 608 [6.0%] in the placebo group [hazard ratio, 0.88; 95% CI, 0.78 to 0.99]. The difference in effects that were observed during the two periods was significant [P=0.04 for interaction]. The number of patients with a major cardiovascular event was 1367 [13.5%] in the telmisartan group, as compared with 1463 [14.4%] in the placebo group [hazard ratio, 0.94; 95% CI, 0.87 to 1.01] [Figure 2AFigure 2 Kaplan–Meier Curves of the Cumulative Probability of a Major Cardiovascular Event or New-Onset Diabetes [Secondary Outcome]. and Table 3]. Post hoc exploratory analyses indicated that the number of such events occurring within 6 months after randomization was 474 [4.7%] in the telmisartan group, as compared with 433 [4.3%] in the placebo group [hazard ratio, 1.10; 95% CI, 0.97 to 1.26]. However, after 6 months, the number of such events was lower in the telmisartan group than in the placebo group, with 893 events [8.8%] and 1030 events [10.1%], respectively [hazard ratio, 0.87; 95% CI, 0.80 to 0.95; P=0.004 for interaction between the two periods]. Adjustment for post-randomization differences in blood pressure did not materially affect the estimated treatment effects of telmisartan for stroke, either overall [hazard ratio, 0.96; 95% CI, 0.87 to 1.05] or at more than 6 months [hazard ratio, 0.89; 95% CI, 0.79 to 1.00], or for major cardiovascular events, either overall [hazard ratio, 0.94; 95% CI, 0.87 to 1.01] or at more than 6 months [hazard ratio, 0.88; 95% CI, 0.81 to 0.96]. Телмисартан для предотвращение повторного инсульта и сердечно-сосудистых событий 20,332 пациентов …Лечение телмисартаном, начатое вскоре после перенесенного ишемического инсульта и продолжающееся в течение 2,5 лет не приводило к значимому снижению частоты повторных инсультов, основных сердечнососудистых событий или диабета…

25 Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Duke Center for Clinical Health Policy Research, Duke Clinical Research Institute, Duke University, and Durham U.S. Department of Veterans Affairs Medical Center, Durham, North Carolina 27705, USA. Abstract BACKGROUND: The relative effectiveness of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and angiotensin II receptor blockers (ARBs) for lowering blood pressure is unknown. PURPOSE: To compare the benefits and harms of ACE inhibitors versus ARBs for treating essential hypertension in adults. DATA SOURCES: MEDLINE (1966 to May 2006), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (Issue 2, 2006), and selected reference lists were searched for relevant English-language trials. The MEDLINE search was updated to August 2007 to identify head-to-head trials that reported blood pressure outcomes and major cardiovascular events. STUDY SELECTION: 61 clinical studies that directly compared ACE inhibitors versus ARBs in adult patients with essential hypertension, reported an outcome of interest, lasted at least 12 weeks, and included at least 20 patients. DATA EXTRACTION: A standardized protocol with predefined criteria was used to extract data on study design, interventions, population characteristics, and outcomes; evaluate study quality and applicability; and assess the strength of the body of evidence for key outcomes. DATA SYNTHESIS: ACE inhibitors and ARBs had similar long-term effects on blood pressure (50 studies; strength of evidence, high). No consistent differential effects were observed for other outcomes (few studies reported long-term outcomes), including death, cardiovascular events, quality of life, rate of single antihypertensive agent use, lipid levels, progression to diabetes, left ventricular mass or function, and kidney disease. Consistent fair- to good-quality evidence showed that ACE inhibitors were associated with a greater risk for cough. There were fewer withdrawals due to adverse events and greater persistence with therapy for ARBs than for ACE inhibitors, although this evidence was not definitive. Patient subgroups for whom ACE inhibitors or ARBs were more effective, associated with fewer adverse events, or better tolerated were not identified. LIMITATIONS: Few studies involved a representative sample treated in a typical clinical setting over a long duration, treatment protocols had marked heterogeneity, and substantive amounts of data about important outcomes and patient subgroups were missing. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Duke Center for Clinical Health Policy Research, Duke Clinical Research Institute, Duke University, and Durham U.S. Department of Veterans Affairs Medical Center, Durham, North Carolina 27705, USA. Abstract BACKGROUND: The relative effectiveness of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and angiotensin II receptor blockers (ARBs) for lowering blood pressure is unknown. PURPOSE: To compare the benefits and harms of ACE inhibitors versus ARBs for treating essential hypertension in adults. DATA SOURCES: MEDLINE (1966 to May 2006), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (Issue 2, 2006), and selected reference lists were searched for relevant English-language trials. The MEDLINE search was updated to August 2007 to identify head-to-head trials that reported blood pressure outcomes and major cardiovascular events. STUDY SELECTION: 61 clinical studies that directly compared ACE inhibitors versus ARBs in adult patients with essential hypertension, reported an outcome of interest, lasted at least 12 weeks, and included at least 20 patients. DATA EXTRACTION: A standardized protocol with predefined criteria was used to extract data on study design, interventions, population characteristics, and outcomes; evaluate study quality and applicability; and assess the strength of the body of evidence for key outcomes. DATA SYNTHESIS: ACE inhibitors and ARBs had similar long-term effects on blood pressure (50 studies; strength of evidence, high). No consistent differential effects were observed for other outcomes (few studies reported long-term outcomes), including death, cardiovascular events, quality of life, rate of single antihypertensive agent use, lipid levels, progression to diabetes, left ventricular mass or function, and kidney disease. Consistent fair- to good-quality evidence showed that ACE inhibitors were associated with a greater risk for cough. There were fewer withdrawals due to adverse events and greater persistence with therapy for ARBs than for ACE inhibitors, although this evidence was not definitive. Patient subgroups for whom ACE inhibitors or ARBs were more effective, associated with fewer adverse events, or better tolerated were not identified. LIMITATIONS: Few studies involved a representative sample treated in a typical clinical setting over a long duration, treatment protocols had marked heterogeneity, and substantive amounts of data about important outcomes and patient subgroups were missing. Систематический обзор: сравнительная эффективность ингибиторов ангиотензин превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина в лечении гипертонической болезни …Продолжительность влияния на АД одинаково для ИАПФ и блокаторов АР [50 studies; strength of evidence, high]. Не продемонстрировано существенных различий во влиянии на отдаленные результаты, такие как смерть, сердечно-сосудистых осложнения, качество жизни, продолжительность использования одного антигипертензивных препарата, липидов, прогрессирования диабета, увеличение массы левого желудочка, прогрессирование заболеваний почек… Манипуляция результатами клинических исследований

26 Баланс числа доказанных и не доказанных Trials для каждого ингибитора АПФ

27 Манипуляция результатами клинических исследований Баланс числа больных в доказанных и не доказанных исследованиях ингибиторов АПФ по критерию общая смертность

28 Побочные эффекты Зарегистрированные побочные эффекты кветиапина на 30 мая 2009 года Всего: 29,764 случаев

29 Побочные эффекты Зарегистрированные побочные эффекты алендроновой кислоты на 10 октября 2010 года Всего: 51,902 случаев

30 Побочные эффекты Зарегистрированные побочные эффекты силденафила на 4 октября 2010 года Всего: 27,344 случаев

31 Миллениум Зарегестрировано В мире 8000 МНН Россия 2500 МНН ПЖНВЛС ВОЗ 400 МНН Россия 563 МНН

32 По данным международных экспертов только 5 -7% ЛС обладают реальной [доказанной] эффективностью и лишь 1% уникальным действием.

33 Концепция основных [жизненно важных] лекарственных средств ВОЗ Лекарственные средства, которые удовлетворяют потребности населения в медицинской помощи Выбор основных лекарственных средств осуществляется на основании их важности для государственного здравоохранения, доказанной эффективности и безопасности, экономической целесообразности. Основные лекарственные средства должны иметься в наличии в любое время в достаточных количествах; в соответствующих лекарственных формах; гарантированного качества и с достаточной информацией; по доступной цене для каждого пациента и для населения в целом.

34 Практическое применение концепции основных лекарств ВОЗ Закупки и снабжение в государственном секторе Льготы на медикаменты как элемент медицинского страхования Системы мониторинга наличия и ценообразование Основа для местного фармацевтического производства Базисное обучение медиков и фармацевтов Пожертвования медикаментов и международная помощь Просвещение населения

35 Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов Ежегодно утверждаемый Правительством Российской Федерации перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, обеспечивающих приоритетные потребности здравоохранения в целях профилактики и лечения заболеваний, в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОТ 12 АПРЕЛЯ 2010 Г. N 61-ФЗ "ОБ ОБРАЩЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ» [вступил в силу с г.] статья 4

36 ПЖНВЛС [пищеварительный тракт]

37 ПЖНВЛС [витамины] Витамины A и D, включая их комбинации Витамин А Ретинол 1) Витамин D и его аналоги Кальцитриол Колекальциферол 1) ) Витамин B1 и его комбинации с витаминами B6 и B12 Витамин В1 Тиамин Аскорбиновая кислота (витамин C), включая комбинации с другими средствами Аскорбиновая кислота (витамин С) Аскорбиновая кислота 1) Другие витаминные препараты Производное пиридинола Пиридоксин 1) Витамин В12 (цианокобаламин и его аналоги) цианокобаламин Фолиевая кислота и ее производные фолиевая кислота Витамин К менадиона натрия бисульфит – НЕРАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕРАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

38 Рациональная фармакотерапия Надлежащее показаниеНадлежащее лекарствоНадлежащие схема, дозировка, длительность примененияНадлежащий пациентНадлежащее информирование пациентаНадлежащая оценка эффекта леченияНадлежащая цена

39 Тенденции XXI века

40 Персонифицированная медицина Использование генетических или других молекулярных биомаркеров для улучшения безопасности, эффективности, и результатов лечения у пациентов через более эффективную и целенаправленную стратификацию риска, профилактику и индивидуальные лечебные подходы Dee Dee Mladsi et. al., 2009

41 Персонифицированная терапия Иматиниб – наиболее эффективен при наличии Филадельфийской хромосомы Тамоксифен – эффективен только при эстроген- чувствительном раке молочной железы Трастузумаб – эффективен при наличии HER2-рецептора Цетуксимаб и Панитинумаб – не эффективны при наличии KRAS-мутации при рака толстой кишки Фармакогенетические тесты должны быть включены в стандарты оказания медицинской помощи и протоколы ведения больных, их проведение должно финансироваться за государственный счет

42

43

44 Цель конгресса – формирование у врачей идеологии клинико-фармакологического мышления Рациональная фармакотерапия 2012 VII международный конгресс Санкт-Петербург, Октября