Опыт 30 радикальных простатэктомий Научно-практический руководитель урологической клиники МЦ «Эребуни» Д.м.н. Арутюнян Е.С. - презентация

1 Опыт 30 радикальных простатэктомий Научно-практический руководитель урологической клиники МЦ «Эребуни» Д.м.н. Арутюнян Е.С.

2 К этому нам еще предстоит пройти!

3 Лапароскопическая простатэктомия

4 Quality of Life after Radical Prostatectomy or Watchful Waiting Gunnar Steineck, M.D., Fred Helgesen, M.D., Jan Adolfsson, M.D., Paul W. Dickman, Ph.D., Jan-Erik Johansson, M.D., Bo Johan Norlén, M.D., Lars Holmberg, M.D. ABSTRACT ABSTRACT Background We evaluated symptoms and self-assessments of quality of life in men with localized prostate cancer who participated in a randomized comparison between radical prostatectomy and watchful waiting. Background We evaluated symptoms and self-assessments of quality of life in men with localized prostate cancer who participated in a randomized comparison between radical prostatectomy and watchful waiting. Methods Between 1989 and 1999, a group of Swedish urologists randomly assigned men with localized prostate cancer to radical prostatectomy or watchful waiting. In this follow-up study, we obtained information from 326 of 376 eligible men (87 percent) concerning certain symptoms, symptom- induced distress, well-being, and the subjective assessment of quality of life by means of a mailed questionnaire. Methods Between 1989 and 1999, a group of Swedish urologists randomly assigned men with localized prostate cancer to radical prostatectomy or watchful waiting. In this follow-up study, we obtained information from 326 of 376 eligible men (87 percent) concerning certain symptoms, symptom- induced distress, well-being, and the subjective assessment of quality of life by means of a mailed questionnaire. Results Erectile dysfunction (80 percent vs. 45 percent) and urinary leakage (49 percent vs. 21 percent) were more common after radical prostatectomy, whereas urinary obstruction (e.g., 28 percent vs. 44 percent for weak urinary stream) was less common. Bowel function, the prevalence of anxiety, the prevalence of depression, well-being, and the subjective quality of life were similar in the two groups. Results Erectile dysfunction (80 percent vs. 45 percent) and urinary leakage (49 percent vs. 21 percent) were more common after radical prostatectomy, whereas urinary obstruction (e.g., 28 percent vs. 44 percent for weak urinary stream) was less common. Bowel function, the prevalence of anxiety, the prevalence of depression, well-being, and the subjective quality of life were similar in the two groups. Conclusions The assignment of patients to watchful waiting or radical prostatectomy entails different risks of erectile dysfunction, urinary leakage, and urinary obstruction, but on average, the choice has little if any influence on well-being or the subjective quality of life after a mean follow-up of four years. Conclusions The assignment of patients to watchful waiting or radical prostatectomy entails different risks of erectile dysfunction, urinary leakage, and urinary obstruction, but on average, the choice has little if any influence on well-being or the subjective quality of life after a mean follow-up of four years.

5 Variations in Morbidity after Radical Prostatectomy Colin B. Begg, Ph.D., Elyn R. Riedel, M.A., Peter B. Bach, M.D., M.A.P.P., Michael W. Kattan, Ph.D., Deborah Schrag, M.D. ABSTRACT ABSTRACT Background Recent studies of surgery for cancer have demonstrated variations in outcomes among hospitals and among surgeons. We sought to examine variations in morbidity after radical prostatectomy for prostate cancer. Background Recent studies of surgery for cancer have demonstrated variations in outcomes among hospitals and among surgeons. We sought to examine variations in morbidity after radical prostatectomy for prostate cancer. Methods We used the Surveillance, Epidemiology, and End Results–Medicare linked data base to evaluate health-related outcomes after radical prostatectomy. The rates of postoperative complications, late urinary complications (strictures or fistulas 31 to 365 days after the procedure), and long-term incontinence (more than 1 year after the procedure) were inferred from the Medicare claims records of 11,522 patients who underwent prostatectomy between 1992 and These rates were analyzed in relation to hospital volume and surgeon volume (the number of procedures performed at individual hospitals and by individual surgeons, respectively). Methods We used the Surveillance, Epidemiology, and End Results–Medicare linked data base to evaluate health-related outcomes after radical prostatectomy. The rates of postoperative complications, late urinary complications (strictures or fistulas 31 to 365 days after the procedure), and long-term incontinence (more than 1 year after the procedure) were inferred from the Medicare claims records of 11,522 patients who underwent prostatectomy between 1992 and These rates were analyzed in relation to hospital volume and surgeon volume (the number of procedures performed at individual hospitals and by individual surgeons, respectively). Conclusions In men undergoing prostatectomy, the rates of postoperative and late urinary complications are significantly reduced if the procedure is performed in a high-volume hospital and by a surgeon who performs a high number of such procedures. Conclusions In men undergoing prostatectomy, the rates of postoperative and late urinary complications are significantly reduced if the procedure is performed in a high-volume hospital and by a surgeon who performs a high number of such procedures.

6 Наиболее значимые факторы для РП Стадия заболевания Стадия заболевания Ожидаемая продолжительность жизни больного Ожидаемая продолжительность жизни больного Степень злокачественности опухоли Степень злокачественности опухоли Выбор пациента Выбор пациента Знание анатомии таза Знание анатомии таза Высокий профессионализм и обученность «команды» Высокий профессионализм и обученность «команды»

7 Критерии оценки проведенной операции Время до появления признаков прогрессирования болезни (появление отдаленных метастазов) Время до появления признаков прогрессирования болезни (появление отдаленных метастазов) Динамика уровня простат специфического антигена Динамика уровня простат специфического антигена Оценка качества мочеиспускания по данным урофлоуметрии. Оценка качества мочеиспускания по данным урофлоуметрии. Наличие местного рецидива в зоне операции Наличие местного рецидива в зоне операции

8 Необходимо помнить ! Для стадии Т1 и Т2 нет «золотого» стандарта в лечении РПЖ Для стадии Т1 и Т2 нет «золотого» стандарта в лечении РПЖ Ищите рак при низких уровнях ПСА, пограничных с «нормой»,-это залог успеха радикальной простатэктомии Ищите рак при низких уровнях ПСА, пограничных с «нормой»,-это залог успеха радикальной простатэктомии Клиническая стадия на ступень ниже окончательного диагноза Клиническая стадия на ступень ниже окончательного диагноза

9 Prevalence of Prostate Cancer among Men with a Prostate-Specific Antigen Level 4.0 ng per Milliliter Ian M. Thompson, M.D., Donna K. Pauler, Ph.D., Phyllis J. Goodman, M.S., Catherine M. Tangen, Dr.P.H., M. Scott Lucia, M.D., Howard L. Parnes, M.D., Lori M. Minasian, M.D., Leslie G. Ford, M.D. ABSTRACT Background The optimal upper limit of the normal range for prostate-specific antigen (PSA) is unknown. We investigated the prevalence of prostate cancer among men in the Prostate Cancer Prevention Trial who had a PSA level of 4.0 ng per milliliter or less. Background The optimal upper limit of the normal range for prostate-specific antigen (PSA) is unknown. We investigated the prevalence of prostate cancer among men in the Prostate Cancer Prevention Trial who had a PSA level of 4.0 ng per milliliter or less. Methods Of 18,882 men enrolled in the prevention trial, 9459 were randomly assigned to receive placebo and had an annual measurement of PSA and a digital rectal examination. Among these 9459 men, 2950 men never had a PSA level of more than 4.0 ng per milliliter or an abnormal digital rectal examination, had a final PSA determination, and underwent a prostate biopsy after being in the study for seven years. Methods Of 18,882 men enrolled in the prevention trial, 9459 were randomly assigned to receive placebo and had an annual measurement of PSA and a digital rectal examination. Among these 9459 men, 2950 men never had a PSA level of more than 4.0 ng per milliliter or an abnormal digital rectal examination, had a final PSA determination, and underwent a prostate biopsy after being in the study for seven years. Conclusions Biopsy-detected prostate cancer, including high-grade cancers, is not rare among men with PSA levels of 4.0 ng per milliliter or less levels generally thought to be in the normal range. Conclusions Biopsy-detected prostate cancer, including high-grade cancers, is not rare among men with PSA levels of 4.0 ng per milliliter or less levels generally thought to be in the normal range.

10 Топогрфо - анатомические особенности простаты

11 Топографические особенности простаты

12

13

14 Этапы операции

15

16 Ближайшие послеоперационные осложнения Интраоперационное кровотечение-3,33% (1) Интраоперационное кровотечение-3,33% (1) Несостоятельность уретровезикального анастомоза-13,3%(4) Несостоятельность уретровезикального анастомоза-13,3%(4) Раневая инфекция-0 Раневая инфекция-0 Уретерогидронефроз- 6,6%(2) Уретерогидронефроз- 6,6%(2) Летальность-0% Летальность-0%

17 Поздние осложнения Недержание мочи-0% Недержание мочи-0% Импотенция- 56,6%(17) Импотенция- 56,6%(17) Стриктура анастомоза-6,6(2) Стриктура анастомоза-6,6(2) Рецидив на месте-0% Рецидив на месте-0% Метастазирование опухоли-0% Метастазирование опухоли-0%

18 Анализ осложнений – предотвращение кровопотери Отработка техники тщательного лигирования центральной вены и его ветвей до вскрытия уретры, привело к тому, что мы не нуждаемся в переливании крови или его заменителей, т.к. кровопотеря не превосходит мл Отработка техники тщательного лигирования центральной вены и его ветвей до вскрытия уретры, привело к тому, что мы не нуждаемся в переливании крови или его заменителей, т.к. кровопотеря не превосходит мл

19 Анализ осложнений : травма устьев Бережное «вылущивание» простаты в едином комплексе с семенными пузырьками и семявыносяшими протоками предотвращает повреждение мочеточников и оставляет узкой шейку мочевого пузыря, что облегчит его последующее сопоставление с уретрой. Бережное «вылущивание» простаты в едином комплексе с семенными пузырьками и семявыносяшими протоками предотвращает повреждение мочеточников и оставляет узкой шейку мочевого пузыря, что облегчит его последующее сопоставление с уретрой.

20 Анализ осложнений : несостоятельность анастомоза Для предотвращения несостоятельности анастомоза необходимо предварительное ушивание культи шейки и приведение его размеров в соответствие с диаметром уретры. Для предотвращения несостоятельности анастомоза необходимо предварительное ушивание культи шейки и приведение его размеров в соответствие с диаметром уретры. Анастомоз ушивается 8-ю нитками викрила 2,0 Анастомоз ушивается 8-ю нитками викрила 2,0

21 Анализ осложнений : недержание мочи Необходимо предварительное ушивание культи уретры до отсечения ее от простаты, - это предотвращает его ретракцию Необходимо предварительное ушивание культи уретры до отсечения ее от простаты, - это предотвращает его ретракцию Уретральный катетер не должен иметь размер более 18-20СН Уретральный катетер не должен иметь размер более 18-20СН Катетер удаляется не позднее 5-го дня простатэктомии, до удаления тазовых дренажей Катетер удаляется не позднее 5-го дня простатэктомии, до удаления тазовых дренажей

22 Анализ осложнений : импотенция Недостаточность опыта в выделении дорсального сосудисто-нервного пучка Недостаточность опыта в выделении дорсального сосудисто-нервного пучка Невозможность сохранения последнего, т.к. тем не менее гистологически чаще выявляется инвазия местами капсулы простаты Невозможность сохранения последнего, т.к. тем не менее гистологически чаще выявляется инвазия местами капсулы простаты

23 Выводы Радикальная простатвезикулэктомия при правильном отборе больных раком простаты позволяет избавить их от мучительных симптомов инфравезикальной обструкции. Радикальная простатвезикулэктомия при правильном отборе больных раком простаты позволяет избавить их от мучительных симптомов инфравезикальной обструкции.

24 Выводы Нормализация уровня ПСА и отсутствие признаков прогрессирования у большинства больных перенесших простатвезикулэктомию дает возможность отказаться от необходимости пожизненного приема антиандрогенов. Нормализация уровня ПСА и отсутствие признаков прогрессирования у большинства больных перенесших простатвезикулэктомию дает возможность отказаться от необходимости пожизненного приема антиандрогенов.

25 Рекомендации Считаю целесообразным проведение неоадьювантной гормонотерапии у больных раком простаты, начиная с категории рака простаты Т2b в течении как минимум двух месяцев перед простатвезикуэтомией. Считаю целесообразным проведение неоадьювантной гормонотерапии у больных раком простаты, начиная с категории рака простаты Т2b в течении как минимум двух месяцев перед простатвезикуэтомией.

26 И последнее! Помните! Каждая кастрация безвозвратно лишает человека мужского достоинства Помните! Каждая кастрация безвозвратно лишает человека мужского достоинства Помните ! Семья и всё потомство больного обречены на оплату пожизненной «дани» не менее трех тысяч долларов США в год на полную андрогенную блокаду. Эти средства могут быть потрачены ими иначе... Помните ! Семья и всё потомство больного обречены на оплату пожизненной «дани» не менее трех тысяч долларов США в год на полную андрогенную блокаду. Эти средства могут быть потрачены ими иначе...