Отчет об эвакуации Юг России-С.Петербург Пациент К. А.Л., 26 лет Дз: ЧМТ, ОПН. - презентация

1 Отчет об эвакуации Юг России-С.Петербург Пациент К. А.Л., 26 лет Дз: ЧМТ, ОПН

2 Предполетная информация

3 Анамнез ДТП от в крайне тяжелом состоянии. ШКГ=3. Проведена краниотомия, лапаротомия, наложение шейного воротника, репозиция отломков нижней челюсти, дренирование плевральной полости На фоне нестабильной гемодинамики (допамин мкг/кг/мин) у больного развилась ОПН. ДТП от в крайне тяжелом состоянии. ШКГ=3. Проведена краниотомия, лапаротомия, наложение шейного воротника, репозиция отломков нижней челюсти, дренирование плевральной полости На фоне нестабильной гемодинамики (допамин мкг/кг/мин) у больного развилась ОПН.

4 Осмотр Диагноз: сочетанная автотравма. Перелом основания черепа. Ушиб ГМ тяжелой степени.Острая субдуральная гематома в правой теменно-височн области 50 мл. Подозрение на перелом С2. Перелом ребер справа, пневмоторакс. Разрыв селезенки. Перелом лучевой кости справа.Перелом нижней челюсти. Острая почечная недостаточность. ШКГ=3 Диагноз: сочетанная автотравма. Перелом основания черепа. Ушиб ГМ тяжелой степени.Острая субдуральная гематома в правой теменно-височн области 50 мл. Подозрение на перелом С2. Перелом ребер справа, пневмоторакс. Разрыв селезенки. Перелом лучевой кости справа.Перелом нижней челюсти. Острая почечная недостаточность. ШКГ=3

5 Осмотр -2 АД= 80/40,ЧСС=108, f=16 в мин,T= 37, SatO2=88%, ШКГ=3 АД= 80/40,ЧСС=108, f=16 в мин,T= 37, SatO2=88%, ШКГ=3 Проводится ИВЛ 50% О2 через трахеостому, VT=500, PEEP=5, MV=11.2, пик=26.8 Шейный отдел не иммобилизирован Инфузия допамин мкг/кг/мин Дренаж в селезеночном углу – 500 мл сол-желтой жидкости за 24 ч Олигурия симптом Хвостека?

6 Лабораторные данные натрий=171, калий=5.1, рН=7.4, РСО2=31, ВЕ=-1, РО2=50, гемоглобин =102, ЦВД=18 см вд ст.

7 Проблемы, выявленные при осмотре больного-1 Неоптимизированная вентиляция (сатурация 88%, проводные сухие хрипы, гипоксемия в КЩС) Неоптимизированная вентиляция (сатурация 88%, проводные сухие хрипы, гипоксемия в КЩС) Решение: Решение: - FiO2 веременно увеличена до 100%, в дальнейшем ее удалось снизить до 45% - проведена санация бронхов и джет-вентиляция в течение 7 мин - РЕЕР временно ув до 20,затем удалось снизить до 5 - сатурация=100%, газы крови в норме (использовался И-СТАТ)

8 Проблемы, выявленные при осмотре больного-2 Нестабильная гемодинамика (низкое АД с тахикардией, высокие дозы допамина до 20 мкн/кг/мин) Нестабильная гемодинамика (низкое АД с тахикардией, высокие дозы допамина до 20 мкн/кг/мин) Решение: Решение: - оптимизирована вентиляция - на фоне острой почечной недостаточности больной был уже в «перелитом» состоянии – увеличение ОЦК не нужно - налажен инвазивный мониторинг АД - добавлен мезатон в дозе 500 мкг/мин - гемоглобин продолжал оставаться на одном уровне (использовался И-СТАТ), отделяемое по брюшному дренажу умеренное – кровотечения нет - несмотря на ОПН, К+ продолжал оставаться в пределах нормы, отмечался высоки уровень натрия (использовался И-СТАТ), были клинические признаки гипокальцемии – проведена коррекция гипокальцемии - в результате АД стабилизировано на уровне 110/60, на фоне инфузии допамина 10 мкг/кг/мин и мезатона 500 мкг/мин

9 Проблемы, выявленные при осмотре больного-3 Острая почечная недостаточность, анурия Острая почечная недостаточность, анурия Решение: Решение: - ЦВД при первичном осмотре=18-20 см вд ст, так что нагрузка объемом не проводилась - переустановлен катетер Фоли - утечки мочи в бр полость нет (обсуждение с оперирующим хирургом, анализ дренажной жидкости) - введено около 1200 мг фуросемида, других петлевых диуретиков в наличии не было - отделение гемодиализа было готов просести сеанс, т.к. удалось стабилизировать гемодинамику, но было решено транспортировать больного без диализа (временной фактор) - в результате добиться диуреза не удалось (ОПН перешла в полиурическую форму уже в больнице)

10 Проблемы, выявленные при осмотре больного-4 Подозрение на травму шейного отдела позвоночника, плохое качество снимком, нет КТ Подозрение на травму шейного отдела позвоночника, плохое качество снимком, нет КТ Решение: Решение: - из-за технических проблем, повторную Р- графию и КТ решено было не проводить - выполнялась иммобилизация шейного отдела (воротник, головные блоки, матрас)

11 Медицинские и технические проблемы при транспортировке-1 Ограниченный запас кислорода (длительное время ожидания госпитализации на земле, использование немедицинского самолета АОД – без 50 л баллона) Ограниченный запас кислорода (длительное время ожидания госпитализации на земле, использование немедицинского самолета АОД – без 50 л баллона) Решение: Решение: После оптимизации вентиляции на нашем вентиляторе удалось перевести больного на вентилятор скорой помощи, который работал от больничных баллонов и использовать больничный кислород в течение времени ожидания на земле После оптимизации вентиляции на нашем вентиляторе удалось перевести больного на вентилятор скорой помощи, который работал от больничных баллонов и использовать больничный кислород в течение времени ожидания на земле

12 Медицинские и технические проблемы при транспортировке-2 Отказ принимающей больницы госпитализировать больного из-а развившейся ОПН (хотя диализ в принимающей больнице был) Отказ принимающей больницы госпитализировать больного из-а развившейся ОПН (хотя диализ в принимающей больнице был) Решение: Решение: Разработка альтернативных вариантов (Москва, Швейцария) Проведение диализа на месте? В конце концов удалось предварительно договориться о проведении диализа в принимающей больнице

13 Медицинские и технические проблемы при транспортировке-3 Технические сложности при загрузке – необходимость в продолжении ИВЛ при загрузке, Технические сложности при загрузке – необходимость в продолжении ИВЛ при загрузке, потенциальная возможность резкого ухудшения гемодинамики во время загрузки, потенциальная возможность резкого ухудшения гемодинамики во время загрузки, гипотермия гипотермия

14 Решение-3 ИВЛ проводилась с помощью транспортного вентилятора и 5Л баллона – 100% О2, закрепленных ремнями к пациенту и носилкам, одновременно наготове был мешок Амбу с отдельным баллоном на случай возникновения технических неполадок с вентилятором ИВЛ проводилась с помощью транспортного вентилятора и 5Л баллона – 100% О2, закрепленных ремнями к пациенту и носилкам, одновременно наготове был мешок Амбу с отдельным баллоном на случай возникновения технических неполадок с вентилятором Гемодинамика контролировалась с помощью монитора в постоянном режиме измерения АД, продолжалось введение прессоров двумя шприцевыми насосами Гемодинамика контролировалась с помощью монитора в постоянном режиме измерения АД, продолжалось введение прессоров двумя шприцевыми насосами Гипотермию удалось предотвратить за счет исползования одеяла из фольги, тщательного укутывания больного. Гипотермию удалось предотвратить за счет исползования одеяла из фольги, тщательного укутывания больного.

15 Медицинские и технические проблемы при транспортировке-4 Ограниченная емкость аккумуляторов вентилятора и монитора Ограниченная емкость аккумуляторов вентилятора и монитора Решение: Решение: Монитор был переведен в режим экономии батарей, инвазивное измерение АД позволяет реже использоваться неинвазивное АД (работа энергоемкого компрессора) - к сожалению, артериальная канюля была потеряна при перекладыванииВ туалете самолета обнаружилась розетка на 110 В для электробритвы, в которую поочередно включали аппарат ИВЛ и монитор. Монитор был переведен в режим экономии батарей, инвазивное измерение АД позволяет реже использоваться неинвазивное АД (работа энергоемкого компрессора) - к сожалению, артериальная канюля была потеряна при перекладыванииВ туалете самолета обнаружилась розетка на 110 В для электробритвы, в которую поочередно включали аппарат ИВЛ и монитор.

16 Медицинские и технические проблемы при транспортировке-5 В самолете больной лежал не на обычных носилках, а в лотковых, стоящих на полу – нет разницы по высоте для дренажных мешков – можно не заметить кровотечение по дренажу В самолете больной лежал не на обычных носилках, а в лотковых, стоящих на полу – нет разницы по высоте для дренажных мешков – можно не заметить кровотечение по дренажу Решение: Решение: Использование дренажей-«гармошек» вместо дренажных мешков.

17 Исход эвакуации Больной был госпитализирован в НИИ им. Поленова Больной был госпитализирован в НИИ им. Поленова Во время наземной и воздушной транспортировки дыхательных и гемодинамических растройств не было Во время наземной и воздушной транспортировки дыхательных и гемодинамических растройств не было Время наземной транспортировки 30 мин и 40 мин Время наземной транспортировки 30 мин и 40 мин Время ожидания на земле – 9 часов Время ожидания на земле – 9 часов Время воздушной транспортировки – 3.30 мин Время воздушной транспортировки – 3.30 мин Время подготовки к загрузке и собственно загрузки – 30 мин Время подготовки к загрузке и собственно загрузки – 30 мин Время подготовки к выгрузке и собственно выгрузки – 35 мин Время подготовки к выгрузке и собственно выгрузки – 35 мин

18 Исход случая В НИИ им Поленова наблюдалось улучшение функции ЦНС В НИИ им Поленова наблюдалось улучшение функции ЦНС ОПН перешла в полиурическую форму ОПН перешла в полиурическую форму К сожалению, больной скончался – очевидно произошла фибрилляция желудочков на фоне повышенного уровня К+, т.к. по непонятной причине произошла задержка с началом проведения диализа. К сожалению, больной скончался – очевидно произошла фибрилляция желудочков на фоне повышенного уровня К+, т.к. по непонятной причине произошла задержка с началом проведения диализа.