НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА У ПАЦИЕНТКИ С ТОНКОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ НА ФОНЕ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА Исполнитель: Слушатель ординатуры 1 года обучения ст.л-т м/с Соловьев. - презентация

1 НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА У ПАЦИЕНТКИ С ТОНКОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ НА ФОНЕ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА Исполнитель: Слушатель ординатуры 1 года обучения ст.л-т м/с Соловьев Г.С. Руководитель: Кузьмич А. А.

2 Свищи ЖКТ До появления современных методов активной нутриционной поддержки летальность пациентов со свищами ЖКТ достигала До появления современных методов активной нутриционной поддержки летальность пациентов со свищами ЖКТ достигала 45–60 %. Причины летального исхода: Потери жидкости и электролитов Потери жидкости и электролитов Быстро прогрессирующая трофическая недостаточность Быстро прогрессирующая трофическая недостаточность Сепсис Сепсис

3 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ПАЦИЕНТОВ ПРИ СЕПСИСЕ 1. Энергетическая ценность ккал/кг/сут.(острая фаза); ккал/кг/сут.(фаза стабильного гиперметаболизма); ккал/кг/сут.(фаза стабильного гиперметаболизма); 2. Глюкоза – < 6 г/кг/сут. 3. Липиды – 0,5-1 г/кг/сут. 4. Белки – 1,2-2,0 г/кг/сут.(0,20-0,35 г.азота/кг/сут.),тщательный контроль за азотистым балансом 5. Витамины – вит.К (10мг/сут.), вит.В1 и В6(100мг/сут.), вит. А, С, Е; 6. Микроэлементы – Zn (15-20мг/кг/сут+10мг/л при наличии жидкого стула); 7. Электролиты – Na, K, Ca соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме +фосфор(>16ммоль/сут.)+Mg(>200мг/сут.) РАННЕЕ НАЧАЛО: В ПЕРВЫЕ часа!

4 Пациентка Ч.,1939 г.р.(71 год) Поступила г. по неотложным показаниям с диагнозом направления: острый живот. В результате обследования выставлен предварительный диагноз: острая тонкокишечная непроходимость

5 Операция показания к операции: явления острой кишечной непроходимости В ходе оперативного вмешательства выявлено: выраженный спаечный процесс; множественные «двустволки» тонкой кишки; в области правого подреберья конгломерат, состоящий из участка большого сальника, антрального отдела желудка, ДПК, печеночного угла толстой кишки, правой доли печени. В ходе операции произошло десерозирование тонкой и подвздошной кишки с их ушиванием Выполнено: Частичный энтеролиз Назоинтестинальная интубация Санация и дренирование брюшнойполости Время операции 5ч.05мин.

6 07.08 (9сут.) релапаротомия: в ходе операции в области малого выявлен межпетельный абсцесс. Санация и дренирование малого таза (13сут.) повторная релапаротомия. На операции выявлена перфорация острых язв тощей кишки на расстоянии 1 м от связки Трейца (14сут.) пациентка включена в программу по лечению тяжелого сепсиса SIRS-2б., SOFA-8б., прокальцитонин-6.74нг/мл (20сут.) програмированная релапаротомия с целью санации органов брюшной полости обнаружены 2 перфоративных отверстия тонкой кишки до 2мм., несостоятельность раннее наложенных швов на острые язвы. Ушивание острых язв тонкой кишки, установка дренажа к зоне швов (22сут.) по дренажам поступает тонкокишечное содержимое; решено наложить лапаростому (24сут.) санации органов брюшной полости выявлена несостоятельность раннее наложенных швов тонкой кишки. Выполнено ушивание дефектов.

7 С решено отказаться от проводимого энтерального питания для формирования наружных тонкокишечных свищей консервативным путем и перевести больную на полное парентеральное питание С (32сут.) решено отказаться от проводимого энтерального питания для формирования наружных тонкокишечных свищей консервативным путем и перевести больную на полное парентеральное питание

8 ДРЭ =ОО×ФА×ФП×ТФ ДРЭ=1283×1,1×1,5×1,1 = 2330 ккал/сут (39 ккал/кг) Изначально планируемый объем алиментации: 1. энергия 35 ккал/кг/сут (2415 ккал/сут), 2. белок 1,5 г/кг ( г/сут), 3. витамины и минеральные вещества в пределах суточной потребности. ДОЛЖНЫЙ РАСХОД ЭНЕРГИИ

9 ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ПИТАТЕЛЬНАЯ СМЕСЬ СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ КОЛИЧЕСТВО ВВЕДЕНОЙ ПИТАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ (мл) ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЕМКОСТЬ (Ккал) БЕЛОК (г/л) ГЭС Назоинтенстинальны й зонд 1000 ПЕПТАМЕН (10)500(20) ДИАЗОН НУТРИЗОН ЭНЕРГИЯ С ПИЩЕВЫМИ ВОЛОКНАМИ Назоинтенстинальны й зонд (30)

10 ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ПИТАТЕЛЬНАЯ СМЕСЬ СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ КОЛИЧЕСТВО ВВЕДЕНОЙ ПИТАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ (мл) ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЕМКОСТЬ (Ккал) ОЛИКЛИНОМЕЛЬ7в/в (41)1800(61,8) СМОФЛИПИДв/в ИНФЕЗОЛ 40 в/в50080(3,15) ГЛЮКОЗА 10% в/в ДИПЕПТИВЕНв/в300

11 ЭНТЕРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ -Глутамин 30 гр./сут.; -Цитофлавин 10 мл./сут; -Пепсан-Р по 1 пак. 4 раза в сут.; -Эритромицин по 0,3г. 3 раза в сут.; -MgSO4 25% 40 мл/сут.; -Биобактон по 1 фл. 3 раза в сут.;

12 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВНУТРИВЕННО: -Раствор Цитофлавина 10 мл/сут; -Раствор Рибоксина 10мл/сут; -Раствор Церневит по 1 фл./сут.; -Раствор Аскорбиновой кислоты 10 мл/сут.; -Витамины группы В;

13 01.10 (64сут) Выполнена операция в ходе, которой к зоне тонкокишечных свищей фиксированы пластины «Сурджи-гель» и «Тахокомб». Произведена аутодермопластика перфорированным трансплантатом передней брюшной стенки (66сут.) выявлена несостоятельность наложенных тонкокишечных швов (75сут.) пациентка решением консилиума была признана инакурабельной, с рекомендацией проведения симптоматической терапии, мероприятий общего ухода

14 26.10 Операция по жизненным показаниям (89сут.) Операция по жизненным показаниям Устранение тонкокишечных свищей. Выполнено: резекция поперечно- ободочной кишки, толстокишечный анастомоз конец-в-конец; удаление опухолевидное образование фиброзной плотности (5х4см); энтеролиз вокруг свищей; выделение печени и желудка из спаек.

15 СХЕМА НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ЭП Пептисорб500 мл+ ГЭС 1000мл Пептисорб 500 мл +диазон 500 мл +ГЭС 1000 мл Сиппинг+ энтеральная терапия Питание per os ПП Оликлиномель 1500 мл Кабивен 1500 мл

16 Соматометрические показатели

17 ТОРОФОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС показатели02.08 (4 сут.)05.12 (129 сут.) Фактическая масса тела (кг)6959 Расчетная масса тела (кг)69 Отклонение ФМТ от РМТ (%)10015 Индекс массы тела (кг/м2)24,1220,62 Окружность плеча (см)2824 Кожно-жировая складка тела (мм)14 Окружность мышц плеча (см)23,619,6 Общий белок (г/л)4642 Лимфоциты (тыс.)1,02,9

18 Биохимические показатели

19 Способ нутритивной поддержки Общее количество введенных препаратов (л) Стоимость (руб) Парентеральное питание Энтеральное питание ИТОГО153958

20 «Твоя пища станет твоим лекарством…» Гиппократ

21 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ История болезни пациентки Ч.

22 1.РАСПОРЯЖЕНИЕ КЗ г.СПб от 16 августа 2007 г. N 393-р «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ ЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТЯЖЕЛЫМ СЕПСИСОМ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ» 2. МЭС КСГ с г.

23 ПЕПТАМЕН – полуэлементная безшлаковая энтеральная диета Белковый гидролизат 21 % - от 1 до 10 аминокислот 49 % - от 10 до 40 аминокислот 30 % - более 40 аминокислот Жиры 70 % - среднецепочечные Углеводы -мальтодекстрин Эссенциальные микронутриенты

24 ПЕПТИСОРБ Полуэлементное полноценное готовое к употреблению энтеральное питание с олигопептидами и триглицеридами средней цепи. Не содержит лактозы. Не содержит глютен, холестерин. Полуэлементное полноценное готовое к употреблению энтеральное питание с олигопептидами и триглицеридами средней цепи. Не содержит лактозы. Не содержит глютен, холестерин. Энергетическая ценность1000 ккал Энергетическая ценность1000 ккал Белок (16% энергии)4 г Белок (16% энергии)4 г Жиры (15% энергии)1.7 г Жиры (15% энергии)1.7 г Углеводы (69% энергии) 17.6 г Углеводы (69% энергии) 17.6 г Осмолярность455 мОсм/л Осмолярность455 мОсм/л

25 Нутризон Стандарт Изокалорическая изонитрогенная стерильная эмульсионная энтеральная диета Распределение энергии белки (казеин)16% жиры35% углеводы 49% Энергетическая плотность - 1 ккал/мл Белок 40г/л Осмолярность265 мОсм/л Осмолярность265 мОсм/л

26 Нутризон Энергия – жидкая гиперкалорическая гипернитрогенная стерильная ЭД Распределение энергии белки (казеин) 16% белки (казеин) 16% жиры35% углеводы 49% Энергетическая плотность 1,5 ккал/мл 1 л. = 1500 ккал 1 л. = 1500 ккал Белок 60г/л Осмолярность385мОсм/л Осмолярность385мОсм/л

27 Дипептивен – концентрированный дипептид (L-аланин - L-глутамин), предназначенный для парентерального питания Оказывает выраженный азотсберегающий эффект Оказывает выраженный азотсберегающий эффект Поддерживает целостность слизистой оболочки кишечника и мышечный синтез Поддерживает целостность слизистой оболочки кишечника и мышечный синтез Обладает иммуностимулирующим действием Обладает иммуностимулирующим действием Суточная доза - 1,5 – 2 мл/кг/сут (не более 20% от общего количества вводимых АК) Противопоказания: тяжелая печеночная или почечная недостаточность тяжелая печеночная или почечная недостаточность выраженный метаболический ацидоз выраженный метаболический ацидоз Вводится совместно с аминокислотным раствором !

28 Глутамин Самая распространенная свободная аминокислота Самая распространенная свободная аминокислота ( в мышцах – 60 % глютамина). ( в мышцах – 60 % глютамина). При стресс-катаболизме содержание глутамина в крови и тканях снижается в 3-5 раз. При стресс-катаболизме содержание глутамина в крови и тканях снижается в 3-5 раз. Необходима для синтеза белка в мышцах Необходима для синтеза белка в мышцах Оказывает иммуномодулирующее, антиоксидантное и антитоксическое действие (синтез глутатиона). Оказывает иммуномодулирующее, антиоксидантное и антитоксическое действие (синтез глутатиона). Участвует в синтезе ДНК, РНК. Участвует в синтезе ДНК, РНК. Способствует регенерации слизистой оболочки тонкой и толстой кишки. Способствует регенерации слизистой оболочки тонкой и толстой кишки. Суточная потребность г в сутки.

29 Биобактон (лактобациллы) - пробиотик Прямой антогонизм в отношении условно- патогенной и патогенной микрофлоры. Прямой антогонизм в отношении условно- патогенной и патогенной микрофлоры. Создает кислый pH (бактериостатический эффект). Создает кислый pH (бактериостатический эффект). Стимулирует выработку секреторного Ig A в слизистой оболочке кишечника. Стимулирует выработку секреторного Ig A в слизистой оболочке кишечника. Стимулирует антигенчувствительность макрофагов кишечной стенки. Стимулирует антигенчувствительность макрофагов кишечной стенки.

30 ДИАЗОН Позволяет избежать быстрого и резкого подъема сахара в крови после введения. Содержит смесь из шести пищевых волокон, оказывающих положительное влияние на функцию кишечника и снижающих скорость всасывания углеводов. Применение Диазона облегчает контроль сахара в крови Белок (17,2% энергии):4,3г Жиры (37,8% энергии):4,2г Углеводы (45% энергии):11,3г Энергетическая ценность 1000 ккал

31 СМОФлипид СМОФлипид - источник энергии и незаменимых жирных кислот, в том числе омега-3-жирных кислот, при проведении парентерального питания или коррекции дефицита незаменимых жирных кислот. Относится к ЖЭ нового поколения. Энергетическая ценность 2000 ккал/л Теоретическая осмоляльность380 мОсм/ кг Н20 Активные ингредиенты: Соевое масло (рафинированное) 60,0 г Среднецепочечные триглицериды 60,0 г Оливковое масло (рафинированное) 50,0 г Рыбий жир очищенный30,0 г

32 ГЕПАСОЛ-НЕО Препарат для парентерального питания (раствор аминокислот), применяемый при печеночной недостаточности энергетическая ценность 320 ккал/л осмолярность 770 мосм/л

33 ОЛИКЛИНОМЕЛЬ Трехкомпонентная смесь предназначена для поддержания белкового и энергетического обмена. Аминокислотный профиль: незаменимые аминокислоты / все аминокислоты: 40,5% незаменимые аминокислоты / все аминокислоты: 40,5% незаменимые аминокислоты (г) / общий азот (г): 2,5 незаменимые аминокислоты (г) / общий азот (г): 2,5 аминокислоты с разветвленной цепью / все аминокислоты: 19% аминокислоты с разветвленной цепью / все аминокислоты: 19% Углеводы представлены декстрозой (160 г/л). Липидная эмульсия содержит рафинированное оливковое масло и рафинированное соевое масло (в соотношении 80/20). Приблизительное процентное содержание жирных кислот: 15% насыщенные жирные кислоты (НЖК) 15% насыщенные жирные кислоты (НЖК) 65% мононенасыщенные жирные кислоты (МНЖК) 65% мононенасыщенные жирные кислоты (МНЖК) 20% полиненасыщенные эссенциальные жирные кислоты (ПНЖК) 20% полиненасыщенные эссенциальные жирные кислоты (ПНЖК) Соотношение фосфолипиды / триглицериды составляет 0,06

34 ИНФЕЗОЛ Инфезол - инфузионный раствор L-аминокислот с углеводами и электролитами для парентерального питания. Применяется для профилактики и лечения состояний белкового дефицита (при ожогах, операциях, потери крови), восполнения объема жидкости. Инфезол - инфузионный раствор L-аминокислот с углеводами и электролитами для парентерального питания. Применяется для профилактики и лечения состояний белкового дефицита (при ожогах, операциях, потери крови), восполнения объема жидкости.

35 КАБИВЕН поликомпонентный препарат - концепция «три в одном» содержит раствор аминокислот Вамин, жировую эмульсию Интралипид и раствор глюкозы Осмолярность, мосмоль/л около 1060