Кафедра анестезиологии и реаниматологии Анестезия и интенсивная терапия в урологии Лекция 6 для слушателей по циклу Анестезиология и реаниматология Д.м.н., - презентация

1 Кафедра анестезиологии и реаниматологии Анестезия и интенсивная терапия в урологии Лекция 6 для слушателей по циклу Анестезиология и реаниматология Д.м.н., проф. Грицан А.И. Красноярск, 2012г.

2 Особенности «укладки» больного «Литотомическое» положение Ногодержатели Бира-Хоффа, ногодержатели Алена Важно! Правильная укладка – профилактика возникновения ятрогенных осложнений 1: чрезмерное сгибание ног в тазобедренных суставах –повреждение запирательного нерва, реже бедренного нерва. 2: достаточно значительные функциональные расстройства (снижение FRC - ателектаз и гипоксия) + опускание головного. более чем на 30 градусов – потенциируект эффект 3: подъем ног (возрастание венозного возврата; декомпенсация застойной сердечной недостаточности) 4: опускание ног (артериальная гипотония) 5: вазодилатация (действие общих и местных анестетиков - возможна гипотония)

3 Цистоскопия Биопсия мочевого пузыря, удаление почечных камней, установка мочеточникового катетера Выбор методики анестезии – возраст больного, характер хирургического вмешательства Дети - общая анестезия Ж енщины (короткая уретра) – местная анестезия лидокаином, возможно сочетать с седацией. Оперативная цистоскопия (биопсия, прижигание) - регионарная или общая анестезия Мужчины - регионарная или общая анестезия

4 Выбор метода анестезии Общая анестезия – (небольшая продолжительность (15-20 минут). Любая методика, применяемая в амбулаторной практике. Важно!!! Литотомическое положение и положение Тределенбурга, больные с ожирением - внимательно следить за SpO2. Регионарная анестезия – эпидуральная и спиномозговая блокады (лучше гипербарический раствор, уровень сеносорной блокады - в литотомическое положение). Тh10 – сенсорная блокада – хорошая анестезия при всех цистоскопиях. Важно!!! Не подавляет рефлекс запирательного нерва (наружная ротация и отведение бедра в ответ на стимуляцию запирательного нерва током электрохирургического прибора через латеральную стенку мочевого пузыря.

5 Основные риски Лазерная урология (повреждение сетчатки или роговицы - защитные очки или линзы). Тепловые травмы. Случайное из Condiloma acumination ткани (шлейф дыма, который содержит активные вирусные частицы вируса, системы эвакуации дыма должны быть использованы в операционной).

6 Операции на предстательной железе Надлобковая (чрезпузырная) простатэктомия Промежностная простатэктомия Трансуретральная резекция простаты Позадилобковая протстатэктомия Предоперационный период Тщательное обследование Сопутствующие заболевания ССС

7 Трансуретральная резекция простаты Важно!!! Периоперационная летальность = 0,5-6%. Осложнения в интраоперационный периоде: ТУР – кровотечение ТУРП-синдром, Перфорация мочевого пузыря Гипотермия Септицемия ДВС крови

8 ТУРП - синдром Причина: Вскрытие обширной сети венозных синусов предстательной железы – попадание орошающей жидкости в кровоток Всасывание жидкости: гипонатриемия, гопоосмоляльность, избыток жидкости (застойная сердечная недостаточность, отек легких, артериальная гипотония), гемолиз, интоксикация растворенными в орошающей жидкости веществами (гиперглицинемия – глицин, гипераммониемия – глицин, гипергликемия – сорбитол, гиперволемия – маннитол). Клиника: Головная боль, беспокойство, спутанность сознания, цианоз, одышка, аритмиии, гипотония, судороги. Важно!!! Может привести к гибели пациента

9 ТУРП-синдром – гипотоничные растворы РастворОсмолял ность мосм/л ПреимуществаОсложнения Дистиллярованная вода 0Улучшенная видимость Гемолиз Анемия Гемоглобинурия Гипонатриемия Глицин (1,5%)200Меньше вероятность синдрома ТУР Переходные послеоперационных зрительный синдром Гипераамониемия Гипероксалурия Сорбитол (3,3%)165Также как глицинГипергликемия, возможно лактоацидоз Осмотичексий диурез Маннитол (55)275Изоосмолярный раствор Не метаболизируется Осмотический диурез Возможность острого внутрисосудистого объемного расширения

10 Признаки и симптомы острой гипонатриемии Концентрация ммоль/л Изменения ЦНСИзменения ЭКГ 120Путаница Неугомонность Возможно расширение комплекса QRS 115Сомноленция Тошнота Расширение комплекса QRS Повышение ST сегмента 110Судороги Кома Желудочковая тахикардия или фибрилляция

11 Лечение ТУРП-синдрома Нормализация оксигенации и гемодинамическая поддержка. Для предотв­ращения аспирации рекомендуется интубировать трахею и оставить эндотрахеальную трубку до тех пор, пока не нормализуется психическое состояние больного. Окончание оперативной процедуры, как только станет возможно Анализ крови, электролитов, креатинина, глюкозы, и газов крови ЭКГ в 12 отведениях Лечение средней степени тяжести (натрий более 120 –ограничение жидкости и фуросемид) Тяжелое течение (натрий менее 120) – 3% раствор хлорида натрия (скорость менее 100 мл в час). Прекращение введения если натрий более 120. Судороги - мидазолам (2-4 мг), диазепам (3-5 мг) или тиопентал ( мг). Фенитоин в дозе мг/кг (но не быстрее 50 мг/мин) обеспечивает более устой­чивый противосудорожный эффект.

12 Гипотермия Основная причина теплопотери - применение большого объема орошающей жидкости комнатной темпера­туры. Профилактика – подогрев орошающего раствора до температуры тела. Послеоперационная дрожь, обусловленная гипотермией, весьма нежелатель­на, поскольку она способствует смещению сгуст­ков и провоцирует развитие послеоперационного кровотечения?!.

13 Коагулопатия В редких случаях после ТУРП развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, обусловленное высвобождени­ем во время операции в кровоток тромбопластина из предстательной железы. Из-за всасывания оро­шающего раствора может развиваться тромбоцитопения разведения (как элемент ТУРП-синдрома). Иногда при раке предстательной железы с метаста­зами возникает коагулопатия, обусловленная пер­вичным фибринолизом (опухоль вы­деляет фибринолитический фермент)..

14 Септицемия Предстательная железа часто колонизирована бактериями и может быть источни­ком хронической инфекции. Интенсивные хирурги­ческие манипуляции на железе в сочетании со вскрытием венозных синусов могут привести к по­паданию микроорганизмов в кровоток. Бактерие­мия после ТУРП возникает нередко и может приве­сти к септицемии и септическому шоку. Профилактическое введение антибиотиков перед ТУРП снижа­ет риск возникновения бактериемии И сепсиса.

15 Техники анестезии при ТУР Региональная анестезия – СА Для профилактики периоперационной ишемии миокарда – Холтер-мониторинг

16 Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия Показание - разрушение камней в почках и верхних двух третях мочеточников (выше гребня подвздошной кости). Камень – фрагменты – мочевыводящие пути. Противопоказание - невозможность укладки больного та­ким образом, чтобы легкие и кишечник находились вне фокуса волн; обструкция мочевыводящих путей дисталь­нее камня, нелеченую инфекцию, геморрагический диатез и беременность. Осложнения – в месте воздействия возникают экхимозы, ушибы и пузы­ри: реже - большие пе­риферические гематомы.

17 Литотрипсия Абсолютные противопоказания Нарушение свертываемости крови или антикоагулянты Pregancy Относительные Большой кальциноз аорты или аневризмы почечных артерий Инфекции мочевыводящих путей Препятствие дистальнее почечных камней Кардиостимулятор

18 Риски Аритмия в анамнезе и электрокардиостимулятор это факторы риска возникнове­ния аритмий, индуцируемых ударными волнами. Ударные волны способны повредить внутренние компоненты некоторых электрокардиостимуляторов. Профилактика!!! Синхронизация ударной волны с зубцом R на ЭКГ снижает риск возникновения аритмии. При синхронизации ударная волна действует через 20 MC после зубца R, что соответствует рефрактерному периоду желудочков. Погружение в воду. При погружении в теплую воду ( C) - возникает вазодилатация - преходящая артериаль­ной гипотонии. Постепенно гидростатическое дав­ление воды на ноги и живот приводит к перераспре­ делению венозной крови в центральные вены, в результате чего АД повышается (при сниженном сердечном выбросе - воз­никновение застойной сердечной недостаточности; увеличение внутригрудного объема крови - снижение FRC (на %) - гипоксемия).

19 Выбор методики анестезии Новые виды литотрипторов (прижимают непос­редственно к коже, достаточно нанести относительно низкоинтенсивных (10-18 кВ) удар­ных волн) – легкая седация. Продолжительная эпидуральная анестезия (сенсорная блокада на уровне T 6 обеспечивает хо­рошую анестезию, поскольку почки иннервируются из сегментов T 10- L 2 ) + легкая седация + ингаляции кислорода (маска или носовые канюли) Недостаток РА невозможность управлять движением диафрагмы. Чрезмерная экскурсия диафрагмы при спонтанном дыхании приводит к смещению камня из фокуса волны, что удлиняет сроки процедуры. ?! Частичное устранение – неглубокое и частое дыхание. Общая анестезия. Общая анестезия с инту­бацией трахеи и принудительной ИВЛ позволяет легко управлять экскурсиями диафрагмы.

20 Мониторинг и инфузионная терапия Электроды для ЭКГ перед опусканием больного в воду надежно защищают водонепроницаемыми прокладками. !!! Даже при ли­тотрипсии ударными волнами, синхронизирован­ными с зубцом R на ЭКГ, иногда развивается наджелудочковая аритмия, требующая лечения. Сни­жение функциональной остаточной емкости лег­ких при погружении в воду требует тщательного мониторинга SaO 2, особенно при высоком риске развития гипоксемии. Объем инфузионной терапии, как правило, велик?!. После начальной быстрой инфузии жидкости обычно переливают еще мл раствора Рингера с лактатом в сочетании с малыми дозами фуросемида (10-20 мг), для того чтобы поддержать повышенный диурез с целью вымывания остатков камней и сгу­стков крови. Важно!! При сниженном сердечном резерве объем инфузий следует уменьшить.

21 Радикальные урологические операции Виды: операции по поводу рака предстательной железы, мочевого пузыря, яичка и почек. Риски!!! Осложнения з-за ос­таточных побочных эффектов предоперационной химиотерапии. Помимо депрессии костного мозга (побочный эффект, присущий многим цитостатикам), не исключено возникновение почечной недо­статочности (цисплатин), легочного фиброза (блеомицин), кардиомиопатии (доксорубицин). Достаточно большая длительность (при опухолях) 3-4 ч и более - необхо­димость в переливании крови?!. Метод выбора. Общая анестезия с интубацией трахеи и миорелаксацией. ! Сочетание общей анестезии со спинномоз­говой или длительной эпидуральной облегчает проведение управляемой гипотонии и снижает по­требность в общих анестетиках + послеоперационное обезболивание

22 Иссечение забрюшинных лимфатических узлов Цель - для определения стадии и лечения некоторых видов рака яичка. Торакоабдоминальный доступ к забрюшинному пространству (разрез от задних отрезков 8-10 ребер на уровне заднеподмышечной линии до середины расстояния между мечевидным отростком и пуп­ком по околосрединной линии). Альтернативный трансабдоминальный доступ - через сре­динный разрез от мечевидного отростка до пупка. Риски Послеоперационная дыхательная недостаточность Большие потери жидкости Ишемическое повреждение почек (маннитол (0,25-0,5 г/кг) -перед на­ чалом препаровки тканей, расположенных в непосредственной близости от почечных артерий. Маннитол, увеличивая почечный кровоток и ток канальцевой жидкости, предотвращает ишемическое повреждение почек, вызванное спазмом почечных артерий в ответ на хирургические манипуляции)

23 Особенности радикальной нефрэктомии Перевязка почечной арте­рии и вены, после чего почку, надпочечник и паранефральную жировую клетчатку удаляют одним блоком вместе с окружающей фасцией (fascia Gerota). В зависимости от размеров опухоли и наличия или отсутствия опухолевых тромбов применяют то­ракоабдоминальный, трансабдоминальный или бо­ковой доступ. При боковом доступе пациент должен находиться в положении на бок. Под его бок подкладывают ва­лик или переразгибают операционный стол соответ­ствующим образом. При боковом доступе существует риск повреждения плевры и формирования пнев­моторакса. После операции это ослож­нение необходимо исключить, выполнив рентге­нографию грудной клетки Плевральный дренаж в обязательном порядке устанавливают только при торакоабдоминальном доступе

24 Благодарю за внимание! Вопросы??? kraar.krasgmu.ru