ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ С КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Татьяна Белоусова - Аcсистент кафедры Акушерствa и Гинекологии. - презентация

1 ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ С КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Татьяна Белоусова - Аcсистент кафедры Акушерствa и Гинекологии

2

3 Cнижение периферического сосудистого сопротивления (к нед. на 20-30%); Увеличение сердечного выброса, ударного и минутного объема крови, частоты сердечных сокращений, скорости кровотока; Увеличение поперечника сердца на 1-1,5 см; Небольшое увеличение левого желудочка (на 25 г) из-за увеличения нагрузки на сердце; Изменение положения сердца (в более поздние сроки гестации) – оно принимает горизонтальное положение; Увеличение ОЦК на 30-35%, в основном за счет плазмы крови (на 22-65%) и эритроцитов (на 6-20%), поэтому развивается относительная анемия (ОЦК при 1 ст. недостаточности кровообращения увеличивается на 32%, П А – 46%, П Б- на 59%); Снижение АД, особенно диастолического в 1-П триместрах беременности. К физиологическим изменениям сердечно-сосудистой системы относятся:

4

5

6 1. Приобретенные пороки сердца (митральный стеноз, недостаточность митрального клапана, пролапс митрального клапана, аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана, пороки трехстворчатого клапана). 2. Врожденные пороки сердца: а) со сбросом крови слева направо (открытый аортальный проток, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородки); б) со сбросом крови справа налево (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, гипоплазия левого сердца). в) пороки с препятствием кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты). 3. Болезни миокарда (миокардит, кардиопатия, миокардиодистрофия, кардиосклероз.). 4. Нарушение ритма сердца (синусовая тахикардия, экстрасистолии, параксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта WPW, нарушение проводимости.)

7 Большие и малые критерии ревматизма Большие критерии Малые критерии Кардит клинические: Предшествующий ревматизм или ревматическая болезнь сердца Полиартрит Артралгии Хорея Лихорадка Подкожные ревматические узлы Анулярная эритема Лабораторные: реактанты острой фазы СОЭ, СРБ, лейкоцитоз, изменение интервала Р-Q на ЭКГ Для подтверждения диагноза достаточно двух больших или одного большого с двумя малыми критериями при условии доказанной стрептококковой инфекции.

8 ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ РЕВМАТИЗМА У БЕРЕМЕННЫХ 1. Беременных женщин с ревматизмом госпитализируют в акушерский стационар, в диете ограничивают поваренную соль до 3 г-сутки, углеводы и увеличивают потребление белков, овощей и фруктов. Дополнительно назначают аскорбиновую кислоту, витамины группы Р,В. 2. При тяжелом течении кардита, непереносимости и неэффективности нестероидных противовоспалительных средств проводят патогенетическое лечение преднизолоном в дозе 20 мг/сутки в течение 2- 3 недель с последующим снижением дозы на ½ таблетки каждые 5 дней. 3. Этиологическое лечение ревматизма осуществляется путем назначения пенициллина по 1 млн ЕД через 6 часов внутримышечно в течение 10 дней, затем бициллин-3 по 600 тыс.ЕД в/мышечно один раз в неделю на протяжении 1,5 месяцев; а позже бициллин 5 по 1,5 млн ЕД в/м один раз в месяц до и после родов (профилактическое его назначение продолжают по показаниям до 3-5 лет.). 4. Из нестероидных противовоспалительных средств применяют только аспирин, т.к. другие препараты противопоказаны. При минимальной активности процесса Аспирин, обладающий небольшими побочными эффектами, отменяют за 7 дней до родов.

9 1. Острый ревматический процесс, период менее 6 месяцев после последней ревматической атаки. 2. Митральный стеноз Ш-У степени. 3. Аортальный стеноз с начальными признаками нарушения кровообращения. 4. Комбинированный митральный стеноз. 5. Недостаточность кровообращения. 6. Мерцательная аритмия. 7. Искусственный клапан сердца (менее 3 лет после операции). 8. Выраженная легочная гипертензия. 9. Рецидивы ревмокардита. 10. Рестеноз митрального клапана после комиссуротомии или неадекватная комиссуротомия. 11. Врожденные синие пороки сердца (тетрада Фалло, комплекс Эйзенменгера, транспозиция крупных сосудов). 12. Врожденные пороки с препятствием кровотоку (коарктация аорты, стеноз легочной артерии с признаками правожелудочковой недостаточности).

10 1. Недостаточность кровообращения ПБ-III ст., сохранившейся к сроку родов независимо от заболевания, вызвавшего декомпенсацию. 2. Септический эндокардит. 3. Острая сердечная недостаточность во время беременности или развивавшаяся в родах. 4. Высокая легочная гипертензия сочетающаяся с недостаточностью кровообращения ПБ-Ш ст. 5. Сочетание порока с акушерской ситуацией. 6. Ревмокардит II-III степени активности. 7. Митральный стеноз резко выраженный. 8. Тахиаритмическая форма мерцания предсердий. 9. Крупноочаговый инфаркт миокарда. 10. Рестеноз.

11 Особенности ведения влагалищных родов у женщин с пороками сердца 1. Роды, особенно с явлениями декомпенсации кровообращения, лучше вести в полусидячем положении (сведение к мин. увеличения ОЦК за счет притока крови из нижних конечностей). 2. Каждые минут мониторинг пульса, дыхания и артериального давления, каждые 1-2 часа – аускультация легких. У больных с риском развития аритмии-ЭКГ. Почасовое измерение количества мочи (обнаружение застойных явлений при уменьшении диуреза). 3. Если беременные принимали во II-III триместре непрямые антикоагулянты, с 37 недели их переводят на гепарин. С началом родовой деятельности введение гепарина следует прекратить и возобновить через 4-6 часов после родов. Непрямые антикоагулянты действуют на плод 7-10 суток после их отмены. 4. Многим роженицам с врожденными и ревматическими пороками показана профилактика инфекционного эндокардита – 2 г ампицилина и 80 мг гентамицина в/м до родов и через 8 часов после них. 5. В родах проводится специальная терапия, включающая помимо постоянной оксигенации, внутривенное введение 0,5-1 мл коргликона или строфантина и 4 мл 5% аскорбиновой кислоты. При легочной гипертензии -10,0-2,4% эуфиллина на глюкозе.

12 6.С целью укорочения периода раскрытия проводится ранняя амниотомия. 7.Во избежание отека легких и прогрессирования сердечной недостаточности проводится адекватное обезболивание. Некоторые авторы отдают предпочтение перидуральной анестезии. Однако, другие аргументированно используют эндотрахеальный наркоз 8.В III периоде родов при пороках с увеличенным сердечным выбросом (аортальная недостаточность и митральная недостаточность) кладут груз ( г) на живот для уменьшения депонирования крови, избежания гиповолемии мозга и коллапса. 9.Всем роженицам проводится профилактика кровотечения внутривенным введением метилэргометрина. 10.В родах оситоцин по возможности не вводить, ввиду возможного отека легких. 11.В случае высокого риска тромбэмболических осложнений в послеродовом периоде для профилактики возникновения тромбоза глубоких вен вводят фраксипарин по 0,3 мл 2 раза в день или гепарин 5 тыс. ЕД п/к каждые 12 часов. 12. Во II периоде родов расширяются показания для наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода.

13 А. Н едостаточность кровообращения I-II А степени у первородящих и II -А ст. – у повторнородящих. Б. Недостаточность кровообращения ПБ степени во время беременности, перешедшая к родам в I-II А степень. В. Нарушение кровообращения в родах. Г. Коронарная недостаточность при беременности и в родах. Д. Высокая легочная гипертензия. Е. Мерцательная аритмия. Ж. Слабость потуг.

14 Кормящим матерям не следует назначать лекарственные средства, отрицательно влияющие на новорожденных: тетрациклины (задерживают рост, окрашивают зубную эмаль, вызывают дисбактериоз кишечника), левомицетин (вызывает желтуху и дисбактериоз), стрептомицин (обладает ототоксическим и нефротоксическим действием), нитрофураны и делагил (вызывает гемолитическую желтуху), салицилаты и бутадион (вызывают гемолитическую желтуху, нарушение дыхания, ацидоз, тромбоцитопению), антикоагулянты непрямого действия (вызывают кровотечения), тиазидовые диуретики (вызывают гипокалиемию и тромбоцитопению), β-адреноблокаторы (уменьшают ЧСС и МОК), препараты йода (вызывают гипотиреоз и йодизм), атропин (снижает лактацию).

15

16

17 Особенности течения беременности при артериальной гипотензии 1. Чаще присоединяется гестоз (25%). 2. Самопроизвольное прерывание беременности (в 3-5 раз чаще, чем у здоровых женщин). 3. Чаще развивается синдром задержки развития внутриутробного плода (из-за снижения маточно-плацентарного кровотока). 4. В родах отмечают аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), преждевременное излитие околоплодных вод. 5. В последовом и раннем послеродовом периодах чаще развиваются кровотечения (снижение свертывающей способности крови из-за недостатка эстрогенов и глюкокортикоидов). Артериальная гипотензия, даже в декомпенсированной форме, не является противопоказанием для беременности.

18 ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА 1. Купирование болевого сидрома и оксигенотерапия. - Промедол 1% мл (10-20 мг) внутривенно, внутримышечно. - Дропериодол 0,25%- 2 мл (5 мг) внутривено, внутримышечно. - Морфин 1% -1 мл (10 мг) + атропин 0,1% -1 мл внутривенно, в/м. - Трамал 1-2 мл ( мг) в/венно, в/мышечно. - Закись азота - Ингаляция увлажненным кислородом. 2. Восстановление магистрального кровотока с помощью одного из тромболитиков. - Стрептокиназа (стрептаза, кабикиназа, авелизин) по 1-1,5 млн ЕД, фибринолизин тыс. внутривенно. - Стрептодеказа 3 млн ЕД внутривенно. - Актилизе (тканевой активатор плазминогена) 100 мг внутривенно.

19 3. Предотвращение дальнейшего тромбообразования. - Фраксипарин 0,6 мл подкожно. - Гепарин 10 тыс. ЕД 4 раза в день внутривенно, подкожно. - Аспирин мг/сутки или тиклиз 500 мг/сутки 4. Предупреждеие аритмий сердца - Метапролол (спесикор) мг/сутки - Лидокаин мг 3-4 раза в день внутривенно, в/м при желудочковых аритмиях. - Магния сульфат 10 мл 25% внутривенно. 5. Ограничение периинфарктной зоны - Нитроглицерин 1%- 1-2 мл внутривенно капельно - Периинфактную зону уменьшают также β-адрено- блокаторы, тромболитики, гепарин, фраксипарин.

20 1. Обезболивание - Промедол 1% -1 мл внутривенно, внутримышечно. - Дроперидол 0,25% - 1 мл в-венно, в-мышечно. - Морфин 1%- 1 мл вместе с атропином 0,1% 0,5-1 мл внутривенно 2. Тромбэмболическая терапия (активаторы плазминогена) с целью растворения тромба. - стрептокиназа (стрептаза, целиаза, кабикиназа, авелизин) 1-1,5 млн ЕД в/в. - урокиназа 2 млн ЕД в/в - стрептодеказа 3 млн ЕД в/в - актилизе ( тканевой активатор плазминогена) 100 мг в/в При венозных тромбозах фибринолизин не эффективен.

21 3. Антикоагулянтная терапия, направленная на профилактику рецидивов тромбэмболий - прямой антикоагулянт гепарин 5-10 тыс. ЕД каждые 6 часов или ЕД/кг/мин в/венно или фраксипарин 0,3-0,6 подкожно. Антикоагулянты непрямого действия варфарин, омефин назначать беременным нельзя, так как они вызывают кровоизлияния и кровотечения у плода. 4. Антиагрегантная терапия. - Курантил (дипиридамол) мг/сути. - Аспирин 100=162 мг/сутки - Тиклид 500 мг/сутки 5. Снижение давления в легочной артерии - Эуфиллин 2,4% 10 мг в/в - Папаверин, Но-шпа 2% 2 мл в/в 6. Антибиотикотерапия при инфаркт-пневмонии, поскольку присоединяется бактериальная флора. - Пеницилин - Цефалоспорины.

22 I. Устранение факторов, способствующих развитию синусовой аритмии (курение, злоупотребление чаем, кофе, тиреотоксикоз, миокардиты). II. Применение седативных средств (корвалол, валериана, реже реланиум, седуксен). III. При неэффективности лечения применение неселективных β-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан, пропранолол 20 мг 3 раза в сутки) или селективных β-адреноблокаторов (атенолол, метапролол мг в сутки.).

23 ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОЙ И ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ 1. При частых экстрасистолах, гиповолемии и гипомагниемии применяют: - препараты калия – аспаркам, панангин, - препараты магния – магний сульфат, магний В-6 - антиосиданты ( α-токоферол, вит. С) 2. Применение сердечного гликозида – дигоксина 0,125 2 раза в сутки 3. Применение селективных β –адреноблокаторов - атенолол мг в сутки - метапролол мг в сутки

24 НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ПТ 1. Вагусные пробы (массаж паратидного синуса, проба Вальсальвы, искусственный рвотный рефлекс). 2. АТФ – мг внутривенно струйно, через 2-3 минуты повторяют дозу. 3. Верапамил 2,5% 2-4 мг в/венно струйно или анаприлин 0,1% 1-5 мл в/венно или дигоксина 0,5 мл струйно.

25 НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЖЕЛУДОЧНОВОЙ ПТ 1. Препараты магния и калия - магния сульфат 25%- 20 мл в/венно струйно - панангин мл в/венно капельно 2. Антиаритмические препараты - лидокаин 100 мг в/венно одномоменто, затем мг капельно, а после 200 мг чере 4-6 часов (до 1-2 г/сутки) - новокаинамид 10% 10 мл в/венно капельно самостоятельно или в сочетании с магния сульфатом и пропроналоном (1-5 мг)

26 Классификация хронической сердечной недостаточности по Стражеско-Василенко: I стадия – симптомы нарушения кровообращения (одышка, сердцебиение, утомляемость после физической нагрузки. II-А стадия – симптомы нарушения кровообращения при легкой нагрузке. Миогенная дилятация сердца и застой в малом круге кровообращения: ПБ стадия –застойные явления как в малом, так и в большом круге кровообращения; III стадия – необратимые нарушения функций всех органов. Нью-Йоркская ассоциация кардиологов в 1995 году предложила функциональную классификацию недостаточности кровообращения (NYHA). I класс – больные с заболеванием сердца Бессимптомная Но без ограничений физической дисфункция активности левого желудочка П класс- больные с заболеванием легкая сердечная недо- сердца, вызывающим не- статочность большое ограничение физической активности III класс – больные с заболеванием сердечная не- сердца вызывающим значи- достаточность тельное ограничение физической средней степени активности. тяжести IV класс – больные с заболеванием тяжелая сердечная сердца., у которых выполнение недостаточность даже минимальной физической нагрузки вызывает дискомфорт

27 ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1. Уменьшение нагрузки на сердце - уменьшение физического и психоэмоционального напряжения - ограничение потребления жидкости до 1 л и поваренной соли до 2-4 г в сутки 2. Лечение основного заболевания (ревматизм) 3. Повышение насосной функции сердца - сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) - симпатомиметики (дофамин, добутрекс) 4. Дегидратация организма - диуретики ( тиазидовые, петлевые и калийсохраняющие) 5. Уменьшение венозного притока крови и сосудистого сопротивления. - венозные дилататоры (нитроглицерин, пролонгированные нитраты) - артериальные диалататоры (апрессин, гидралазин) 6. Профилактика тромбоэмболий. - прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин) - антиагреганты (курантил, тиклид).

28 НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ 1. Разгрузка малого круга кровообращения - лазикс мг (0,5-1 мг/кг) внутивенно - урегит 50 мг внутривенно. 2. Уменьшение венозного возврата крови и снижение давления в легочной артерии - наложение жгутов на 3 конечности на 20 минут - нитропруссид натрия 30 мг (0,1-5 мкг/кг 1 мин) внутривенно - нитроглицерин 2-5 мл 1% в/венно капельно 3. Оксигенотерапия и разрушение пены в альвеолах. - ингаляция кислородно-спиртовой смеси - антифомсилан (ингаляция 2-3 мл 10% спиртового раствора) - в/венно 96% этилового спирта с 15 мл 5% глюкозы 4. При повышенном АД устранение гиперкатехоламинемии и гипервентиляции - морфин 1 мл 1% р-ра (10 мг) в/венно - дроперидол 1-2 мл 0,25% внутривенно. 5. При сниженном АД повышение сократительной, насосной функции миокарда и системного АД - Допамин 1-2 мл мкг/кг мин.) внутривенно капельно. - Добутамин 1-2 мл внутривенно - Преднизолон мг ( до мг/сутки).

29