ОСТРАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: ДИАГНОЗ, АЛГОРИТМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. Занятие. - презентация

1 ОСТРАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: ДИАГНОЗ, АЛГОРИТМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. Занятие Занятие

2 Структура ОХЗ органов брюшной полости в Москве Нозологическая форма% Аппендицит28,9 Холецистит29,9 Панкреатит18,7 Ущемленная грыжа6,0 Желудочно-кишечное кровотечение (только язвенной этиологии) 7,6 (по данным Комитета здравоохранения г. Москвы, 2000г.)

3 Количество вызовов СМП по поводу ОХЗ в Москве и других городах РФ (тыс.)

4 Оказание медицинской помощи при ОХЗ на догоспитальном этапе заключается Оценке симптомов заболевания и квалификации пациента как больного с ОХЗ органов брюшной полости; Оценке симптомов заболевания и квалификации пациента как больного с ОХЗ органов брюшной полости; в выявлении и оценке угрожающих жизни клинических синдромов; в выявлении и оценке угрожающих жизни клинических синдромов; профессиональном поддержании жизнедеятельности организма больного в течение всего времени, необходимого для транспортировки пациента в стационар; профессиональном поддержании жизнедеятельности организма больного в течение всего времени, необходимого для транспортировки пациента в стационар; как можно более спешной и целенаправленной транспортировке пациента в стационар. как можно более спешной и целенаправленной транспортировке пациента в стационар.

5 Основные синдромы, характерные для ОХЗ органов брюшной полости острая боль в брюшной полости; острая боль в брюшной полости; тошнота и рвота; тошнота и рвота; диарея; диарея; желтуха; желтуха; кровотечение; кровотечение; общие синдромы: коллапс, интоксикация, дегидратация, лихорадка. общие синдромы: коллапс, интоксикация, дегидратация, лихорадка.

6 Воспаление париетальной брюшины бактериальное заражение: - перфорация аппендикса - воспаление органов таза - перфорация толстой кишки химическое раздражение: - прободная язва - панкреонекроз - перфорация тонкой кишки Обструкция полости внутреннего органа: обструкция тонкой или толстой кишки, желчевыводящих путей, мочеточника, мочевого пузыря Сосудистые нарушения - эмболия, разрыв сосуда - ишемия при сдавливании/перекруте, - серповидно-клеточная анемия Боль, возникающая в брюшной Заболевание передней брюшной стенки׃ деформация корня брыжейки, патология мышц Растяжение капсулы внутреннего органа: печени, селезенки, почек Заболевания органов живота, являющиеся причиной острой абдоминальной боли.

7 Начало острой абдоминальной боли Внезапное появление перфорации внутреннего органа, перфорации внутреннего органа, разрыва аневризмы аорты, разрыва аневризмы аорты, перекрута яичника, перекрута яичника, спонтанного пневмоторакса, спонтанного пневмоторакса, деструкции межпозвонкового диска деструкции межпозвонкового диска Постепенное начало острого холецистита, острого холецистита, аппендицита, аппендицита, дивертикулита, дивертикулита, непроходимости тонкой кишки, непроходимости тонкой кишки, острой мезентериальной ишемии, острой мезентериальной ишемии, острой задержки мочи острой задержки мочи Медленное начало злокачественных новообразований, например, злокачественных новообразований, например, при развитии кишечной непроходимости при при развитии кишечной непроходимости при обтурирующей опухоли толстой кишки. обтурирующей опухоли толстой кишки.

8 начало аппендицита тонкокишечная обструкция острый гастроэнтерит мезентериальный тромбоз пупочная грыжа аневризма брюшной аорты дивертикулит лимфаденит пептическая язва холецистит, холангит панкреатит, гастростаз тонкокишечная обструкция поддиафрагмальный абсцесс гепатит, абсцесс печени плеврит, пневмоторакс нижнедолевая пневмония инфаркт миокарда и легкого перикардит, почечная колика травма селезенки начало аппендицита толстокишечная обструкция аппендицит дивертикулит гнойный пельвиоперитонит цистит, сальпингит, эндометриоз внематочная беременность паховые грыжи почечная колика перекрут кисты яичника Типичная локализация абдоминальной боли при острых заболеваниях.

9 перфорация пептической язвы правосторонний плеврит поддиафрагмальный абсцесс повреждение селезенки аппендицит острый панкреатит почечная колика мочевая колика острый пиелонефрит аппендицит заболевания половых органов паховая и бедренная грыжа заболевания желчевыводящих путей, панкреатит заболевания прямой кишки и половых органов острый панкреатит, левосторонний плеврит, перфорация пептической язвы повреждение селезенки Типичная иррадиация абдоминальной боли при ОХЗ органов брюшной полости (вид спереди).

10 Терминология Тошнота означает ощущение надвигающегося желания выполнить рвотный акт, которое обычно ощущается в горле или эпигастральной области. Иногда тошнота рассматривается как неприятное ощущение (давление, тяжесть) в подложечной области. Тошнота означает ощущение надвигающегося желания выполнить рвотный акт, которое обычно ощущается в горле или эпигастральной области. Иногда тошнота рассматривается как неприятное ощущение (давление, тяжесть) в подложечной области. Рвота - непроизвольное выбрасывание изо рта содержимого желудка или тонкой кишки, сопровождающееся повышенным слюноотделением и выраженными сокращениями грудных и брюшных мышц, нарушающими ритм дыхания. Чрезвычайно сильная рвота, возникающая при повышении внутричерепного давления, называется фонтанирующей. Рвота - непроизвольное выбрасывание изо рта содержимого желудка или тонкой кишки, сопровождающееся повышенным слюноотделением и выраженными сокращениями грудных и брюшных мышц, нарушающими ритм дыхания. Чрезвычайно сильная рвота, возникающая при повышении внутричерепного давления, называется фонтанирующей.

11 Особенности основных вариантов рвоты Рвота центрального происхождения Характерны внезапность появления (часто без предшествующей тошноты), продолжительность и частые рецидивы, а также отсутствие облегчения после рвоты Гематогенно-токсическая рвота Характерны предшествующая тошнота, рецидивы рвоты; иногда возможна и нeyкpoтимaя pвoтa: вначале рвота может быть обильной, затем лишь с небольшим количеством жидкости, окрашенной желчью Желудочная рвота Рвота обычно возникает после предшествующей тошноты, нередко и болей в животе. Эта рвота возникает чаще в разгар пищеварения (через 30 мин 1,5 ч после еды), приносит облегчение

12 Стенотическая рвота Возникает периодически 1 раз в 23 дня, иногда и каждый день. Рвотные массы имеют характерный неприятный бродильный или гнилостный запах, нередко содержат остатки пищи. Больной обычно чувствует значительное облегчение: уменьшение или исчезновение тошноты и болей Каловая (фекалоидная) рвота Особенность рвоты вначале отмечается рвота пищей, затем желчью, а позднее и калом Пищеводная рвота, содержимое которой разбухшая, но непереваренная пища, не содержащая соляной кислоты и ферментов. Обычно тошнота не предшествует появлению пищеводной рвоты Особенности основных вариантов рвоты

13 Цели фармакотерапии острой рвоты Коррекция метаболических нарушений и водно-солевого обмена, которую необходимо начинать на догоспитальном этапе (см. соответствующие разделы руководства). Коррекция метаболических нарушений и водно-солевого обмена, которую необходимо начинать на догоспитальном этапе (см. соответствующие разделы руководства). Для устранения тошноты и рвоты до установления диагноза и проведения этиологического лечения часто требуется назначение симптоматической терапии. Для устранения тошноты и рвоты до установления диагноза и проведения этиологического лечения часто требуется назначение симптоматической терапии.

14 Острая тошнота и рвота Легкое течениеТяжелое течение Симптоматическая терапия: церукал, мотилиум, хлорпромазин, ондансетрон Отсутствие эффекта или отрицательная динамика Коррекция системных метаболических нарушений: растворы солей и глюкозы Госпитализация (терапия после верификации диагноза) Инфекционный стационар: вирусный гепатит, эпидемические заболевания, пищевая токсикоинфекция Токсикологический cтационар: лекарственные и другие экзогенные интоксикации Терапевтический стационар: заболевания желудка, лучевая болезнь, метаболические р-ва и интоксикация при внутренних болезнях: кетоацидоз, почечная недостаточность, застойная НК, инфаркт миокарда, о. пневмония Нейротравматология: острая черепно-мозговая травма, инфаркт мозга Хирургический стационар: острый живот, эметогенные травматические осложнения

15 Основные причины острой диареи Инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта: - вирусной этиологии; - бактериальной этиологии; - протозойной этиологии; - диарея путешественника. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника: - болезнь Крона; - неспецифический язвенный колит. Ишемический колит: - тромбоз артерий толстой кишки; - облитерирующий атеросклероз артерий толстой кишки. Лекарственная терапия: - лекарственная интоксикация при приеме различного рода фармпрепаратов; - передозировка слабительных средств различного механизма действия; - псевдомембранозный колит при антибактериальной терапии.

16 Возбудители ОКИ БАКТЕРИИ: Сальмонеллы, Шигеллы, Иерсинии, Лептоспиры, Микобактерии, Гонококки, Стафилококки, Кишечная палочка, Клостридии, Кампилобактер ВИРУСЫ: Ротавирусы, Аденовирусы, Астровирусы, Калицивирусы, вирусы Норфолк и Бреда, простого герпеса, Цитомегаловирус вирус гепатита А ПРОСТЕЙШИЕ: Дизентерийная амеба, Лямблия Криптоспоридия, Изоспоридия

17 Типичные клинические проявления ОКИ. Профузная диарея Обезвоживание Интоксикация Боль в животе Лихорадка Примесь крови в испражнениях

18 Водянистая ОД без клинически значимой дегидратации. - Vibrio parahemoliticus - Aeromonas spp - Salmonella spp - E.coli -Shigella sonnei -Shigella boydii -Yersinia spp

19 Кровавая ОД - Salmonella enteritidis - Campilobacter jejuni - Yersinia enterocolitica -Clostridium difficile -Salmonella spp -E.coli (энтеро- геморрагическая) -Shigella dysenteriaei - Shigella flexneri -Entamoeba hystolitica

20 Водянистая ОД с клинически значимой дегидратацией. - Vibrio cholerae O1 - Vibrio O139 - E.coli - Aeromonas spp - Vibrio parahemoliticus - Salmonella spp - Yersinia spp

21 Клинические симптомы и лечение ОД, протекающей с выраженной тошнотой и рвотой. ВИРУСНЫЙ ГАСТРОЕНТЕРИТ вирус Norwalk астровирусы ротавирусы энтеровирусы ОТРАВЛЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫМ ТОКСИНОМ S. aureus B. cereus Clostridium perfringens

22 Показания к госпиьализации при ОД КРОВАВАЯ ДИАРЕЯ КРОВАВАЯ ДИАРЕЯ ВЫРАЖЕННАЯ И НЕКУПИРУЮЩАЯСЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ ВЫРАЖЕННАЯ И НЕКУПИРУЮЩАЯСЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ ТЯЖЕЛОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО ТЯЖЕЛОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО ОД У ЛИЦ КРИТИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ОД У ЛИЦ КРИТИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ОД У ЛИЦ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОНОВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОД У ЛИЦ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОНОВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОДОЗРЕНИЕ НА ОХЗ ПОДОЗРЕНИЕ НА ОХЗ ПОДОЗРЕНИЕ НА ОД НЕИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА ПОДОЗРЕНИЕ НА ОД НЕИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПАСНОСТЬ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПАСНОСТЬ

23 Клинические проявления обезвоживания при ОКИ. Степень дегидратации Клинические проявления I Потеря 1-3% от массы тела: cущественных физиологических нарушений. II Потеря 4-6% массы тела: жажда, мышечная слабость, кратковременные судороги икроножных мышц, осиплость голоса. Температура тела - нормальная. III Потеря 7-9% массы тела: сухость кожи и слизистых оболочек, заострение черт лица, афония, артериальная гипотензия, тахикардия, тонические судороги отдельных групп мышц, распространенный цианоз, олигурия IV Потеря 10% и более массы тела в течение 24 часов: выраженная артериальная гипотензия, анурия, развитию гиповолемического шока.

24 1 степени (легкая) 2 степени (средней тяжести) 3 степени (тяжелое) Общее состояниеудовлетворительноеСредней тяжестиТяжелое, шок ЧСС лежа (мин)< 100 < 110> 110 САД (мм.рт.ст) > 100> 90< 90 Постуральная гипотензия и тахикардия нетвыражена ЦВД (см.вод.ст.) < 1 Нарушение сознаниянетТревога, испугВозбуждение, деориентация, кома Диурез (мл/сутки) > 1550< 1000< 300 ОЦК потеря от нормы (%) < 20< 30> 30% Предполагаемая потеря в мл > 1000

25 К числу значимых факторов риска рецидива ВК цирроз печени цирроз печени недавнее хирургическое вмешательство недавнее хирургическое вмешательство резистентную к лечению гипотонию резистентную к лечению гипотонию рвоту с примесью крови рвоту с примесью крови признаки неустойчивого гемостаза по Forrest признаки неустойчивого гемостаза по Forrest размер язвы и ее локализацию. размер язвы и ее локализацию.

26 Вариант комбинированного (антихеликобактерного лечения язвенной болезни) АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: - ингибиторы протонной помпы (предпочтительно) - антагонисты Н2-рецепторов к гистамину - Целесообразна инфузионная терапия на старте. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ: - кларитромицин 1 г/сут в течение 7 дней перорально - амоксициллин 1 г/сут в течение 7 дней перорально

27 Основными точками приложения фармакотерапии при ВК являются: стабилизации состояния пациента, восстановления ОЦК и коррекция нарушений гемостаза до экстренной эндоскопии; стабилизации состояния пациента, восстановления ОЦК и коррекция нарушений гемостаза до экстренной эндоскопии; противорецидивная терапия, после выявления источника кровотечения и успешного гемостаза; противорецидивная терапия, после выявления источника кровотечения и успешного гемостаза; этио-патогенетическая терапия перед отсроченной операцией у больных с неконтролируемым ВК; этио-патогенетическая терапия перед отсроченной операцией у больных с неконтролируемым ВК; профилактика ВК из стрессовых язв у больных, госпитализированных в остром периоде критического заболевания и находящихся на ИВЛ; профилактика ВК из стрессовых язв у больных, госпитализированных в остром периоде критического заболевания и находящихся на ИВЛ; профилактика эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой у госпитализированных больных, получающих терапию стероидами или НПВП. профилактика эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной слизистой у госпитализированных больных, получающих терапию стероидами или НПВП.