Тромбоэмболия легочной артерии Если болезнь не определена, невозможно и лечить ее. Мухаммед Аззахири Ас-Самарканди (12 в.) Если болезнь не определена, - презентация

1 Тромбоэмболия легочной артерии Если болезнь не определена, невозможно и лечить ее. Мухаммед Аззахири Ас-Самарканди (12 в.) Если болезнь не определена, невозможно и лечить ее. Мухаммед Аззахири Ас-Самарканди (12 в.) Занятие 7

2 Определение Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - острая или хроническая эмболия основного ствола или разветвлений легочной артерии тромбом с обтурацией части сосудистого русла и развитием легочной гипертензии. ТЭЛА сопровождается выраженными кардиореспираторными нарушениями, а при окклюзии мелких ветвей - геморрагическим уплотнением легочной паренхимы (часто с последующим некрозом), называемым инфарктом легкого. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - острая или хроническая эмболия основного ствола или разветвлений легочной артерии тромбом с обтурацией части сосудистого русла и развитием легочной гипертензии. ТЭЛА сопровождается выраженными кардиореспираторными нарушениями, а при окклюзии мелких ветвей - геморрагическим уплотнением легочной паренхимы (часто с последующим некрозом), называемым инфарктом легкого.

3 ПРИЧИНЫ ТЭЛА Депонирование крови Депонирование крови Икроножные мышцы, действуя как венозный насос, обеспечивают обратный кровоток к сердцу. При вынужденной иммобилизации (послеоперационный постельный режим, гипсование, парализованная конечность) возникает венозный застой. Особенно это касается пожилых и тучных пациентов, а также у лиц с варикозным расширением вен, для которых иммобилизация даже в течение 3 или 4 дней может быть критической; Икроножные мышцы, действуя как венозный насос, обеспечивают обратный кровоток к сердцу. При вынужденной иммобилизации (послеоперационный постельный режим, гипсование, парализованная конечность) возникает венозный застой. Особенно это касается пожилых и тучных пациентов, а также у лиц с варикозным расширением вен, для которых иммобилизация даже в течение 3 или 4 дней может быть критической; Повреждение венозной стенки Повреждение венозной стенки В результате повреждения активизируется механизм коагуляции; В результате повреждения активизируется механизм коагуляции; Патологический механизм тромбообразования Патологический механизм тромбообразования В результате врожденных дефектов тромбообразования (тромбофилия, нарушения V фактора Лейдена - встречается у 5% населения и увеличивает риск тромбоза в 10 раз ) и приобретенных (употребление оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность и злокачественные заболевания). В результате врожденных дефектов тромбообразования (тромбофилия, нарушения V фактора Лейдена - встречается у 5% населения и увеличивает риск тромбоза в 10 раз ) и приобретенных (употребление оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность и злокачественные заболевания).

4 Жалобы* Внезапная одышка (ортопноэ не характерно). Внезапная одышка (ортопноэ не характерно). Страх. Страх. Острая боль в груди. Острая боль в груди. Резкая слабость, головокружение. Резкая слабость, головокружение. При развитии инфаркта легкого Кашель. Кашель. Боль в груди (чаще связанная с актом дыхания) Боль в груди (чаще связанная с актом дыхания) Кровохарканье. Кровохарканье. *Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, но ее можно заподозрить на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов. *Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, но ее можно заподозрить на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов.

5 Физикальный осмотр Цианоз различной степени выраженности, гипертермия (даже при наличии коллапса), тахипноэ. Цианоз различной степени выраженности, гипертермия (даже при наличии коллапса), тахипноэ. При осмотре больного могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца – набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. При осмотре больного могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца – набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможно появление и сухих хрипов, шум трения плевры, увеличение печени. Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможно появление и сухих хрипов, шум трения плевры, увеличение печени.

6 При осмотре обращают внимание на возможные проявления флеботромбоза. -болезненность, локальное уплотнение, покраснение, местный жар, отечность, усиление рисунка подкожных вен; -болезненность и уплотнение икроножных мышц, асимметричный отек стопы, голени; -асимметрия окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над наколенником (на 1,5 см и более); -положительный тест Ловенберга – появление болезненности икроножных мышц при давлении манжетой сфигмоманометра в диапазоне мм рт.ст. (в норме болезненность появляется при давлении выше 180 мм рт.ст.); - появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса); -проба Мозеса (болезненность при сдавление голени в переднезаднем направлении, сдавление голени с боков безболезненно); -признак Лувеля (появление боли в ноге при кашле и чихании).

7 Критерии оценки вероятности тромбоза глубоки вен Рак (легкого, предстательной железы, поджелудочной железы), диагностированный в пределах предыдущих 6 месяцев Рак (легкого, предстательной железы, поджелудочной железы), диагностированный в пределах предыдущих 6 месяцев Иммобилизация ноги в результате паралича или гипсовой повязки Иммобилизация ноги в результате паралича или гипсовой повязки Отек нормальной ноги Отек нормальной ноги Постельный режим более 3 дней или предшествующая в течении 4-6 недель операция Постельный режим более 3 дней или предшествующая в течении 4-6 недель операция Ограниченная болезненность по глубоким венам Ограниченная болезненность по глубоким венам Односторонний отек голени больше чем 3 см Односторонний отек голени больше чем 3 см Односторонние ограниченные отеки Односторонние ограниченные отеки Увеличенные поверхностные вены Увеличенные поверхностные вены 1.При наличии 3 и более признаков -высокая вероятность 2.При наличии 2 признаков - умеренная вероятность 3.При наличии менее 2 признаков - низкая вероятность или альтернативный диагноз

8 ЭКГ-диагностика ТЭЛА Поворот электрической оси сердца вправо Поворот электрической оси сердца вправо (SI/QIII, -TIII – синдром МакДжинна-Уайта) (SI/QIII, -TIII – синдром МакДжинна-Уайта) Смещение переходной зоны влево (S до V6). Смещение переходной зоны влево (S до V6). Перегрузка правого предсердия – p-pulmonale. Перегрузка правого предсердия – p-pulmonale. Острое развитие блокады правой ветви пучка Гиса. Острое развитие блокады правой ветви пучка Гиса. Инфарктоподобные изменения – элевация ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V1-V4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения). Инфарктоподобные изменения – элевация ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V1-V4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения). Инверсия Т в правых (V1-3) грудных отведениях. Инверсия Т в правых (V1-3) грудных отведениях. В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменения на ЭКГ.

9

10 Без текста

11 Первый день болезни: появление ночью удушья и резкой слабости (положение сидя не приносило облегчения) Второй день: нарастает одышка и слабость, появление температуры Третий день: присоединяется сильный сухой кашель и выраженные боли в спине, не мог двигаться Четвертый день: обращение в поликлинику, сделан какой-то укол и отпущен домой. Дома стало еще хуже и из-за выраженных болей, удушья и слабости вызвали скорую помощь. Диагностирована пневмония и больной госпитализирован в приемное отделение.

12 Пациент Г., 38 лет Миокардит в анамнезе. Постоянная форма мерцательной аритмии. Отсутствие лечения и наблюдения в течение предшествующего года. Миокардит в анамнезе. Постоянная форма мерцательной аритмии. Отсутствие лечения и наблюдения в течение предшествующего года. Рецидивирующая одышка, удушье в течение 4 суток. Рецидивирующая одышка, удушье в течение 4 суток. Отсутствие лечения в поликлинике. Отсутствие лечения в поликлинике. Отсутствие лечения по скорой помощи. Отсутствие лечения по скорой помощи. Подозрение на ТЭЛА на основании клиники и анамнеза. Подозрение на ТЭЛА на основании клиники и анамнеза. Введение гепарина на догоспитальном этапе. Введение гепарина на догоспитальном этапе. Госпитализация в стационар, оснащенный ангиохирургическим отделением. Госпитализация в стационар, оснащенный ангиохирургическим отделением. ЭхоКГ-контроль, терапия варфарином, контроль ЧСС бета-блокаторами и/или дигоксином. ЭхоКГ-контроль, терапия варфарином, контроль ЧСС бета-блокаторами и/или дигоксином.

13 Частота ранних симптомы ТЭЛА Частота ранних симптомы ТЭЛА Тахипноэ более 20 в мин – 92% Тахипноэ более 20 в мин – 92% Боль в груди - 88% Боль в груди - 88% Чувство страха – 59% Чувство страха – 59% Кашель ( в отсутствии ХОБЛ – непродуктивный ) – 50% Кашель ( в отсутствии ХОБЛ – непродуктивный ) – 50% Тахикардия более 100 в мин. – 44% Тахикардия более 100 в мин. – 44% Лихорадка более 37,8 (как правило, постоянная) – 43% Лихорадка более 37,8 (как правило, постоянная) – 43% Кровохарканье ( обычно – прожилки крови в мокроте ) – 30% Кровохарканье ( обычно – прожилки крови в мокроте ) – 30% Тромбофлебит – 32% Тромбофлебит – 32% Повышение альвеолярно-артериальной разницы (РО2) – 80% Повышение альвеолярно-артериальной разницы (РО2) – 80% Усиление легочного компонента второго тона над легочной артерией – 53% Усиление легочного компонента второго тона над легочной артерией – 53% Хрипы в легких – 48% Хрипы в легких – 48% Шум трения плевры – 20% Шум трения плевры – 20% В 80% общие клинические анализы крови - без патологии В 80% общие клинические анализы крови - без патологии

14 Из анамнеза пациента известно, что 6 месяцев назад перелом правой бедренной кости, длительная иммобилизация и постельный режим.

15 Подозрение на ТЭЛА Антикоагулянтная терапия (гепарин внутривенно) ГипоксияБоль, одышкаГипотензияБронхоспазм Кислород длительно Прессорные амины Неулайзерная терапия, эуфиллин Наркотические анальгетики

16 Госпитализация. При подозрении на ТЭЛА все пациенты госпитализируются в реанимационное отделение При наличии возможности - в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. При наличии возможности - в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка пациента должна осуществляться реанимобилем. Во время транспортировки необходимо осуществлять контроль показателей гемодинамики и сатурации.