КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАЦИЕНТ Р., 53 лет госпитализирован в ГКБ 61 с диагнозом: «Острое нарушение мозгового кровообращения» - презентация

1 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАЦИЕНТ Р., 53 лет госпитализирован в ГКБ 61 с диагнозом: «Острое нарушение мозгового кровообращения»

2 Онемение левой половины лица Онемение левых руки и ноги Слабость в левой руке и ногеп «Ощущение перекоса лица» Учащенное сердцебиение Боль в груди, давящего характера, не связанная с физической нагрузкой Повторяющиеся приступы общей слабости, чувства страха, сухости во рту, длительностью 5-30 минут частотой до 10 в течение суток Головокружение в виде иллюзии вращения окружающих предметов, связанное с переменой положения тела, длящееся несколько секунд Жалобы: приступприступ

3 Около 60 минут госпитализация Ночь Онемение левой половины лица и конечностей Боль, спазм в груди Сердцебиение Сухость во рту Чувство страха ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

4 Анамнез жизни: Родился от второй беременности, есть брат- близнец Рос и развивался нормально гг проходил службу в рядах СА Образование – средне-специальное, профессия – полиграфист Женат, живет вместе с женой, дочерью (в разводе) и внучкой Вредные привычки – курит по 1 пачке в день, алкоголь употребляет умеренно (до 200 мл водки 1- 2 раза в неделю)

5 Аппендэктомия в 1982г Прободение язвы 12-перстной кишки – оперативное лечение 2012г Артериальная гипертензия, впервые выявленная с подъемом АД в период приступа до 170/100 мм рт ст. В 1993 г – перелом левой скуловой кости ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

6 Соматический статус при поступлении: Кожные покровы лица гиперемированы Кожные покровы лица гиперемированы периферические лимфоузлы не увеличены периферические лимфоузлы не увеличены ИМТ-25, ОТ-104 см ИМТ-25, ОТ-104 см В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы АД – 165/95 мм.рт.ст. PS – 78 уд. в минуту АД – 165/95 мм.рт.ст. PS – 78 уд. в минуту Живот мягкий, безболезненный Живот мягкий, безболезненный Тазовые функции в норме Тазовые функции в норме

7 Эмоционально лабилен, тревожен, фиксирован на своих ощущениях Асимметрия носогубной складки слева, мимические пробы выполняет удовлетворительно Сила в конечностях удовлетворительная, рефлексы не изменены, патологических рефлексов нет. При проверке болевой и температурной чувствительности нарушений не выявлено НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

8 Клинический анализ крови WBC 6.9 х 10 12, RBC 4.23 х 10 9, HGB 129 g/l, HCT 39.1%, п/я – 5.7, с/я – 66.0, э – 3.2, л – 20.1, м – 5.0, СОЭ – 4мм/ч Общий анализ мочи. Цвет сол-желтый, уд.вес 1015, прозрачность полная, лейкоциты нет, эритроциты – нет, бактерии – нет Биохимический анализ крови Об.белок 66.5 г/л, креатинин 99.9 мкмоль/л, глюкоза 4.91 ммоль/л, мочевина 9.3 ммоль/л, об.билирубин 8.7 мкмоль/л, КФК 31 ед/л, ЛДГ ед/л, АСТ 16.5 ед/л, АЛТ 20.1 ед/л, холестерин – 3,9 ммоль/л Липидный профиль – общий холестерин 5,03, ЛПНП – 2,31, ЛПВП 1,1, индекс атерогенности – 3,98 (N

9 МСКТ головного мозга: данных за инфаркт головного мозга не получено. Наружная гипотрофическая гидроцефалия заместительного характера. МРТ головного мозга: данных за наличие изменений очагового и диффузного характера в веществе головного мозга не выявлено. МР-ангиография артерий головного мозга: данных за патологические изменения артерий головного мозга не выявлено. Вариант развития Вилизиевого круга. НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ

10 Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий: уплотнение комплекса «интима- медиа», атеросклеротические бляшки не выявлены. Скорости и спектры кровотока в норме. Рентгенография органов грудной полости: органы и сердце без видимой патологии. ЭКГ от : ЧСС-75 уд/мин. Ритм синусовый. Вертикальное положение ЭОС. Синусовая аритмия. Трансторакальная ЭХО-КГ : аорта измененной эхогенности, не расширена. Камеры сердца не расширены. Патологических потоков не выявлено. ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

11 СМАД (терапия конкором 5 мг/сут и престариумом 4 мг/сут в течение 10 дней)

12 Синусовый ритм с ЧСС в среднем днем 66 уд/мин, минимум 50 уд/мин после 24:00, максимум 102 уд/мин после постановки аппарата без ухудшения на ЭКГ. Зафиксировано 15 одиночных мономорфных и 1 пара желудочковых экстрасистол в дневное время. Также 34 одиночных норма- тахизависимых суправентрикулярных экстрасистол равномерно за время записи. Признаков ишемии миокарда не выявлено, по дневнику жалоб не предъявляет. Пауз нет. ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ

13 Шкала ситуативной тревожности Спилберга - 40 б ( умеренная степень тревожности) Шкала личностной тревожности Спилбергера – 57 б ( высокая степень тревожности) Госпитальная шкала тревоги и депрессии – 10 б (субклинически выраженная тревога и депрессия) Краткая шкала оценки психического статуса – 30 б Батарея тестов на лобную дисфункцию – 18 б Оценка психоэмоционального статуса пациента

14 Транзиторная ишемическая атака Транзиторная ишемическая атака Ишемический инсульт Ишемический инсульт Панические атаки Панические атаки ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

15 преходящее неврологическое нарушение, которое вызвано очаговой сосудистой ишемией головного мозга и не сопровождаются образованием инфаркта Easton D., Saver J. L., Albers G. W. et al. AHA/ASA Scientific Statement Definition and Evaluation Transient Ischemic Attack // Stroke. 2009;40: очаговые ишемические нарушения мозгового кровообращения, при которых длительность неврологических симптомов не превышает 24 часов (суток). очаговые ишемические нарушения мозгового кровообращения, при которых длительность неврологических симптомов не превышает одного часа Albers G.W., Caplan L.R., Easton J.D. et al. for the TIA Working Group. Transient ischemic attack: proposal for a new definition. // N Engl J Med. 2002; 347: 1713–1716 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТИА

16 Диффузионно- взвешенная МРТ позволяет диагностировать «свежее» ишемическое поражение головного мозга в ранние сроки заболевания

17 Критерии диагноза панических расстройств A.4 из следующих признаков развиваются внезапно и достигают максимума в течение 10 минут ощущение нехватки воздуха, одышка затруднение дыхания, ощущение удушья ощущение пульсации, сердцебиения дискомфорт в левой половине грудной клетки головокружение, неустойчивость слабость, дурнота, предобморочное состояние озноб, тремор приливы жара или холода потливость парестезии страх смерти страх совершить неконтролируемый поступок дереализация, деперсонализация B.Повторяемость приступов: не менее 4-х приступов на протяжении 4-х недель C.Отсутствие связи с органическими заболеваниями головного мозга, интоксикацией или соматическими заболеваниями

18 Транзиторная ишемия головного мозга неуточненной этиологии. Синдром правой средней мозговой артерии. Артериальная гипертензия 2 стадии, 2 степени, риск 4. Тревожное расстройство :панические атаки КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

19 Расчет риска развития инсульта после транзиторной ишемической атаки*(Rothwell P.M. et al.,2006) Фактор рискаБалл Возраст 60 лет 1 Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. 1 Моно- или гемипарез (односторонняя слабость)2 Нарушение речи без пареза1 Продолжительность симптомов 60мин 2 Продолжительность симптомов мин1 Диабет1 *В англоязычной литературе описывается как ABCD2( Age-возраст, Blood pressure – артериальное давление, Clinical features – клинические особенности, Duration of symptoms – длительность симптомов, Diabetes – диабет). 1-3 – низкий, 4-5 средний, 6-7 – высокий риск. В течение 7 дней после ТИА у 27% пациентов с 5 баллами и более развился ИИ

20 1. Чрезпищеводная эхо-КГ ( у 61% пациентов из 227 с «криптогенными»ТИА выявляется кардиогенный источник эмболии» Yahia A.M. et. al,2004 ) 2. Антитромбоцитарные средства– кардиомагнил 150 мг/сут 3. Антигипертензивные средства – конкор 5 мг/сут, престариум 4 мг/сут. 4. Коррекция тревожного расстройства – ципралекс 10 мг/сут в течение 6 месяцев 5. Рекомендован отказ от курения, гипохолестериновая диету, регулярные физические нагрузки ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА Р.