ГОУ ВПО МЗ и СР РФ «КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. проф. В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО» КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА. - презентация

1 ГОУ ВПО МЗ и СР РФ «КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. проф. В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО» КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА «Особенности лечения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста» доц. Давыдов Е.Л.

2 «Старость сама по себе не есть болезни, но она не свободна от недугов» Гален

3 Демографическая ситуация Пропорция пожилых людей в общей популяции развитых стран неуклонно возрастает. В США доля людей старше 65 лет составляет 19%; при этом они потребляют примерно 30 % всех выписываемых в этой стране лекарств. К 2020 г. число пожилых людей должно достигнуть в мире 35-40%.

4 Демографическая ситуация «Демография низкой рождаемости и долгой жизни» В России доля пожилых : Первая послевоенная перепись населения (1959 г.) - 9,1% г. - 17,0%. Старение самого пожилого населения. В настоящее время в мире на каждые 8 пожилых людей приходится 1 долгожитель, а к 2020 году это соотношение может возрасти до двух долгожителей на 10 пожилых.

5 Продолжительность жизни в Европе СНГ Исландия81,2 лет Швейцария80,8 лет Испания80,4 лет Швеция80,1 лет Италия80,1 лет Турция68,7 лет Молдова68,6 лет Украина67,7 лет Казахстан 66,2 лет Российская Федерация 65,4 лет Cardiovascular Disease in Europe 2006

6 Особенности назначения лекарств в пожилом возрасте процесс старения органов и систем может начинаться с 40 лет. пожилые пациенты обычно страдают от множественных заболеваний и возрастных изменений психики, что создает значительные трудности при их лечении. при назначении лекарственных средств пожилым пациентам следует учитывать всю информацию, связанную с процессами старения

7 Побочные лекарственные реакции у пожилых частота побочных явлений, связанных с применением медикаментов у больных старше 60 лет, составляет от 10 до 25 % - в 2-3 раза выше, чем у больных моложе 30 лет. возраст сам по себе не является фактором, увеличивающим число нежелательных лекарственных явлений.

8 Особенности фармакотерапии в старших возрастных группах

9 Особенности фармакокинетики лекарств у пожилых Абсорбция лекарств у пожилых возрастание рН желудочного содержимого и желудочного сока. замедление эвакуаторной способности желудка и ослабление моторики кишечника. запоры могут способствовать увеличению полноты всасывания лекарственных средств. в результате усиление и пролонгирование действия лекарственных средств, что требует коррекции доз и режимов назначения.

10 Особенности фармакокинетики лекарств у пожилых Распределение лекарств у пожилых К 80 годам количество жидкости в человеческом организме уменьшается на %. Мышечная масса с возрастом уменьшается на %. Относительное увеличение количества жира у пожилых (на % у мужчин и на % у женщин). Водорастворимые лекарства, имеют у пожилых более высокую концентрацию в крови, начальная концентрация в плазме повышена. Объем распределения липофильных лекарств у пожилых возрастает.

11 Особенности фармакокинетики лекарств у пожилых Распределение лекарств у пожилых снижение сердечного выброса на 1 % в год (после 50 лет), уменьшение скорости кровотока и перераспределение регионального кровотока, изменение тканевой проницаемости. концентрация альбуминов в крови с возрастом уменьшается на %.

12 Особенности фармакокинетики лекарств у пожилых Метаболизм лекарств у пожилых атрофия паренхимы печени, уменьшение количества активных гепатоцитов, снижения активности микросомальных ферментов и извращения метаболизма масса печени в возрасте старше 65 лет снижается на %, печеночный кровоток уменьшается почти на %

13 Особенности фармакокинетики лекарств у пожилых Почечная экскреция лекарств у пожилых скорость клубочковой фильтрации (клиренс креатинина), снижается у пожилых лиц на %. с возрастом развивается артериолонефросклероз почечных артерий, - ежегодное уменьшение функции в среднем на 1 % после 50-летнего возраста. пожилых пациентов следует относить к больным с легкой степенью почечной недостаточности (Ю.Б. Белоусов, 2007). риск кумуляции лекарственных средств, передозировки и побочных эффектов.

14 ПОЖИЛЫЕ БОЛЬНЫЕ И АГ В рандомизированных исследованиях у больных систоло- диастолической или изолированной систолической гипертонией терапия АГ у пожилых больных вызывала значительное снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности Принципы лечения пожилых больных АГ такие же, как и для общей популяции. Лечение следует начинать с изменения образа жизни, ограничения потребления поваренной соли и уменьшения массы тела Медикаментозную терапию следует подбирать с учетом факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых и других состояний, наблюдающихся у пожилых людей. Европейские Рекомендации по лечению АГ 2009 Рекомендации ВНОК 2010

15 ПОЖИЛЫЕ БОЛЬНЫЕ И АГ Для медикаментозной терапии у пожилых больных с систоло-диастолической АГ препаратами первого выбора являются ТД, дигидропиридиновые АК и БРА. У больных изолированной систолической гипертонией наиболее эффективны ТД и дигидропиридиновые АК. У большинства больных этой категории требуется назначение стандартных доз для достижения целевого АД Европейские Рекомендации по лечению АГ 2009 Рекомендации ВНОК 2010

16 ПОЖИЛЫЕ БОЛЬНЫЕ И АГ Особое внимание следует обратить на возможность развития ортостатической гипотонии и измерять АД также в положении стоя. Пожилым людям для контроля АД требуется применение 2 и более ЛС. Целевой уровень АД при систолодиастолической АГ - 130– 139/80–89 мм рт. ст. - требуется комбинация 2 и более АГП. При ИСАГ целевой уровень САД - менее 150 мм рт. ст. Оптимальный уровень ДАД у пожилых больных точно не определен, но ДАД

17 ПОЖИЛЫЕ БОЛЬНЫЕ И АГ Медикаментозную терапию следует подбирать с учетом факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых и других состояний, наблюдающихся у пожилых людей. У пациентов старше 80 лет АГТ индапамидом ретард достоверно уменьшает риск развития ССО и общую смертность. Европейские Рекомендации по лечению АГ 2009 Рекомендации ВНОК 2010

18 Классификация возраста 65(60)-79 –пожилые; 80 и старше – очень пожилые (доклад «Старение и здоровье человека» («Men ageing and health», ВОЗ, 2001)); 60 – 74 – пожилые; 75 и старше – старые люди (категория 90 лет и старше – долгожители) (Европейское региональное бюро ВОЗ, Киев, 1963); 60 и старше (статистико-демографическая классификация) (МЗ РФ 1263, 1995)

19 < 55 лет >55 лет black Британские рекомендации по выбору АГ терапии-2009 !

20 Пожилой возраст в Англии наступает сразу после 55 лет. А у нас? Варианты ответов: после ухода на пенсию когда начинают уступать место в автобусе никогда всегда …Когда сосуды становятся жесткими

21 Ассоциация антигипертензивной терапии и сердечно- сосудистых событий у пожилых больных АГ ИсследованиеАД (placebo) мм. рт. ст. АД (лечение) мм. рт. ст. Динамика АД, ( АД) мм. рт. ст. Инсуль т, % ИБССердечно- сосудисты е события, % Сердечно - сосудиста я смертнос ть, % Общ ая смер тнос ть, % SHEP155/71144/68-11/-3-36*-27-32* SYST-EUR161/83151/78-10/-5-42*-26*-31* SYST-CHINA159/84151/81-9/-3-38*-37-37*-39* EWPHE167/90148/85-19/-5-32*-47*-38*-27*-9 STOP- Hypertension 186/96167/87-19/-8-47*-13-40*Н/д**-43* Coope180/89162/78-18/-11-42*+3?-22-3 MRC168/85152/76-16/-9-25*-19-17*-9-3 STONE156/90146/87-9/-5-57*-6 -60*-26-45* HYVET158/84143/78-15/6-30Н/д**-34*-23-21*

22 Исследован ие nВозраст, лет Исходное АД, мм. рт. ст. 1-я ступень2-я ступень SHEP473676,1170/77ХлорталидонАтенолол SYST-EUR469570,2174/85НитрендипинЭналаприл SYST- CHINA ,5171/86НитрендипинКаптоприл EWPHE84072,0182/101HCTZ + триамтерен Метилдопа STOP- Hypertension ,0195/102Диуретик или БАБ* Coope88468,7196/99АтенололДиуретик MRC439670,0185/91Диуретик или БАБ* STONE163266,0168/100НифедипинКаптоприл Исследования по оценке эффективности лечения у пожилых больных АГ

23 Исследование HYVET разработано с целью продемонстрировать преимущества и риски антигипертензивной терапии у пациентов в возрасте старше 80 лет

24 Дизайн исследования Плацебо + Плацебо ИНДАПАМИД 1,5 мг + ПЕРИНДОПРИЛ 2 мг + ПЕРИНДОПРИЛ 4 мг M-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60 Целевое АД САД < 150 мм рт. ст. ДАД < 80 мм рт. ст.

25 Назначение терапии, которая применялась в исследовании HYVET- ИНДАПАМИД 1.5мг (±периндоприл 2-4mg), может предотвратить 1 смерть среди 40 пациентов 1 инсульт – среди 94 пациентов Для каждого миллиона пожилых пациентов это означает спасение жизней! Значение

26 Распространенность ИСАГ У лиц старше 65 лет % (Фрамингемское исследование); Старше 80 лет – 84,7% (Staessen J., Lancet, 2000); В общей популяции – 37,4% (Кобалава Ж.Д. и соавт., Клин. фарм и тер., 2008); У лиц старше 60 лет – около 30%, старше 80 лет - 55% (Остроумова О.Д., 2003)

27 Выживаемость в зависимости от уровня систолического АД -10,6 -10,6 лет Оганов Р.Г. и соавт. 2007

28 Антагонисты Са++ больше, чем другие классы антигипертензивных препаратов снижают систолическое АД. 1 1) Am J Hypertens 2001; 14: 241-7

29 мм.рт.ст. АК больше, чем другие классы антигипертензивных препаратов снижают систолическое АД Am J Hypertens 2001; 14: 241-7

30 Классификация антагонистов кальция 1 я генерация 2 я генерация 3 я генерация улучшенная ЛФ: Дигидропиридины нифедипин нифедипин SR/GITS амлодипин фелодипин фелодипин ER лацидипин никардипин никардипин SR лерканидипин новые хим. молекулы: исрадипин нимодипин нитрендипин др. Бензотиазепины дилтиазем дилтиазем SR Фенилалкиламины верапамил верапамил SR (Luescher, Cosentino; Drugs 1998)

31 * * * J.E.Pope Arch.Intern.Med.,1993:153, ; A.G.Johnston et al.,Ann.Intern.Med.,1994:121, Степень повышения САД («ускользания эффекта») разных гипотензивных препаратов при сочетании с НПВП Мета – анализ 54 исследований; n = 1324 (n =1213 [92%] с АГ) мм.рт.ст

32 STOP Hypertension - 2 Оценивалась ССЗ и смертность у 6614 пожилых гипертоников (средний возраст 76 лет), с ИСАГ, сравнивая лечение старыми препаратами (диуретики и бета- блокаторы) с препаратами нового поколения (ИАПФ и антагонисты кальция).

33 STOP Hypertension - 2 Диуретик +бета-блокатор Ингибитор АПФАК Количество инсультов (%) Анализ показал, что новые препараты (ИАПФ/антагонисты кальция) значительно лучше (25%) предупреждали все (фатальные, нефатальные) ОНМК у пожилых больных с ИСГ, чем терапия диуретиками и бета-блокаторами

34 Преимущества использования АК у пожилых Возможность применения у пациентов с сопутствующими заболеваниями Возможность применения у пациентов с сопутствующими заболеваниями Отсутствие влияния на проводимость и сократимость сердечной мышцы Отсутствие влияния на проводимость и сократимость сердечной мышцы Отсутствие ортостатической гипотензии Отсутствие ортостатической гипотензии Отсутствие влияния на метаболизм глюкозы и липидов Отсутствие влияния на метаболизм глюкозы и липидов стенокардия Диабет, МС, ожирение

35 Вазоселективность: гемодинамические эффекты АК : артериола венула сфинктер капилляры Длительный период закрытия Ca 2+ каналов Релаксация артериол с незначительным влиянием на венулы Снижение периферического сопротивления

36 Преимущества вазоселективности: Отсутствие влияния на сократимость и проводимость миокарда Безопасность применения у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка и нарушениями проводимости Отсутствие ортостатической гипотензии Высокая безопасность у пожилых больных

37 Angelico P et al, J Pharm Pharmacol 51, (1998) Отношение IC50 сердца к IC50 аорты Лерканидипин Лацидипин Амлодипин Фелодипин Нитрендипин 1.7. Тропность к мембранам сосудов 1. Химическое строение и фармакологические свойства

38 Фармакокинетика лерканидипина не зависит от возраста Barchielli M et al, J Cardiovasc Pharmacol 29 (Suppl 2), 1-15 (1997) Время (часы Пожилые пациенты с артериальной гипертонией 65 лет Пациенты с артериальной гипертонией < 65 лет Плазменная концентрация лерканидипина (мг/млl)

39 Переносимость пожилыми пациентами с артериальной гипертензией (Исследование ELLE) Лерканидипин (n = 108) Нифедипин GITS (n = 109) Лацидипин (n = 107) % больных Cherubini A et al, Arch Gerontol Geriatr 2003, in press ОтёчностьГоловная боль Повышение ферментов печени Приливы

40 Переносимость пожилыми пациентами с артериальной гипертензией (Исследование COHORT) Частота отмены препаратов из-за отёков * p < % отмены из-за отёков До 6 месяцев % отмены из-за отёков В целом 8.5 % 1.4 % 2.1 % 7.5 % 1.0 % 1.9 % * * Лерканидипин Лацидипин Амлодипин Zanchetti A, Eleventh European Meeting of Hypertension, Milan (June 2001) n = 828

41 Cafiero M Giasi M, J Cardiovasc Pharmacol 29 (Suppl 2), S45-S49 (1997) 83.1 % Комплайенс, обусловленный Лерканидипином n = 355 Количество пожилых пациентов, остающихся на лерканидипине после 1 года лечения 3. Clinical profile - tolerability Леркамен 20

42 Современные взгляд на рациональные комбинации антигипертензивных препаратов (2009 г.) Тиазидный диуретик Ингибитор АПФ Антагонист кальция Блокатор рецепторов ангиотензина Антагонист кальция «трапеция» вместо «шестигранника» 2009 год β-блокатор

43 Как мы выбираем препарат для лечения АГ? Принцип Гиппократа (не навреди!): -по безопасности применения -Какой препарат безопаснее, тот и назначаем

44 Артериальная гипертония как злая собака, которую нужно держать на цепи. А.Л.Мясников

45 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!