Выбор обезболивания при оперативном лечении острой хирургической патологии К.м.н. Сорокина Л.В. Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИГМУ ИРКУТСК, 2012. - презентация

1 Выбор обезболивания при оперативном лечении острой хирургической патологии К.м.н. Сорокина Л.В. Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИГМУ ИРКУТСК, 2012

2 Изменение возрастного состава населения в последнее десятилетия привело к тому, что среди ургентных стационарных хирургических больных 30-40% составляют лица старше 60 лет. Среди них больные с ОКН занимают значительный удельный вес Изменение возрастного состава населения в последнее десятилетия привело к тому, что среди ургентных стационарных хирургических больных 30-40% составляют лица старше 60 лет. Среди них больные с ОКН занимают значительный удельный вес Алиев С. А. с соавт., 2000; Астахов В.А. С соавт.,2001; Тотиков В.З., 2001; Leon E.L., 1998; Lewis J., 1983 Leon E.L., 1998; Lewis J., 1983

3 Исключительно важно, что у больных пожилого и старческого возраста снижены резистентность и компенсаторно-приспособительные возможности организма; они чаще страдают различными сопутствующими заболеваниями, отягчающими течение основного заболевания. Эта группа больных относится к высокой степени операционно-анестезиологического риска, что требует применения современных методов общей анестезии. Однако, применяемые в настоящее время методы анестезии не всегда в полной мере предупреждают и ограничивают отрицательные эффекты и реакции, возникающие в организме больных Исключительно важно, что у больных пожилого и старческого возраста снижены резистентность и компенсаторно-приспособительные возможности организма; они чаще страдают различными сопутствующими заболеваниями, отягчающими течение основного заболевания. Эта группа больных относится к высокой степени операционно-анестезиологического риска, что требует применения современных методов общей анестезии. Однако, применяемые в настоящее время методы анестезии не всегда в полной мере предупреждают и ограничивают отрицательные эффекты и реакции, возникающие в организме больных Осипова Н.А. 1998

4 Анестезия это потеря чувствительности которая вызвана фармакологическими препаратами и характеризуется потерей болевых ощущений с одновременной потерей или сохранением других видов чувствительности у больного подвергающегося оперативному лечению. это потеря чувствительности которая вызвана фармакологическими препаратами и характеризуется потерей болевых ощущений с одновременной потерей или сохранением других видов чувствительности у больного подвергающегося оперативному лечению.

5 Общая анестезия (общее обезболивание или наркоз) - обратимое состоя­ние торможения центральной нервной системы, которое сопровождает­ся потерей сознания (наркоз). Общая анестезия (общее обезболивание или наркоз) - обратимое состоя­ние торможения центральной нервной системы, которое сопровождает­ся потерей сознания (наркоз). Общее обезболивание - это совокупность нескольких компонентов, которыми управляет анестезиолог. Общее обезболивание - это совокупность нескольких компонентов, которыми управляет анестезиолог.

6 1. Наркоз (выключение сознания больного): 1. Наркоз (выключение сознания больного): Достигается введением лекарственных препаратов (общие анестетики или гипнотики). Применяются анестетики ингаляционные (эфир, фторотан, пентран, трилен, закись азота, циклопропан, изофлюран, энфлюран, дес-флюран, севофлюран, ксенон) и неингаляционные (ГОМК, тиопентал на­ трия, гексенал, метогекситал, кетамин, пропофол, бензодиазепины (диа-зепам, флунитразепам, мидазолам)). Достигается введением лекарственных препаратов (общие анестетики или гипнотики). Применяются анестетики ингаляционные (эфир, фторотан, пентран, трилен, закись азота, циклопропан, изофлюран, энфлюран, дес-флюран, севофлюран, ксенон) и неингаляционные (ГОМК, тиопентал на­ трия, гексенал, метогекситал, кетамин, пропофол, бензодиазепины (диа-зепам, флунитразепам, мидазолам)).

7 2. Анальгезия и нейровегетативная блокада (устранение нейровегетативных и нейроэндокринных реакций на боль): 2. Анальгезия и нейровегетативная блокада (устранение нейровегетативных и нейроэндокринных реакций на боль): Введение анспьгетиков (фентанил, ремифентанил, морфин, промедол). Дополнительное применение регионарной анестезии (проводниковой, эпидуральной, спинальной) Введение анспьгетиков (фентанил, ремифентанил, морфин, промедол). Дополнительное применение регионарной анестезии (проводниковой, эпидуральной, спинальной)

8 3. Миорелаксация (обездвиживание и расслабление мышц): 3. Миорелаксация (обездвиживание и расслабление мышц): Наступает при использовании больших доз анестетиков или миорелаксантов. Применяются мышечные релаксанты деполяризующие - сукцинилхолин (листенон, дитилин) и недеполяризующие (тубокурарин атракуриум, панку-рониум, пипекурониум, рокурониум, мивакуриум и т.д.). Наступает при использовании больших доз анестетиков или миорелаксантов. Применяются мышечные релаксанты деполяризующие - сукцинилхолин (листенон, дитилин) и недеполяризующие (тубокурарин атракуриум, панку-рониум, пипекурониум, рокурониум, мивакуриум и т.д.).

9 4. Поддержание адекватного газообмена: 4. Поддержание адекватного газообмена: Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей с помощью устранения западения языка, интубации, ларингеальной маски, трахеостомии. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей с помощью устранения западения языка, интубации, ларингеальной маски, трахеостомии. Управление внешним дыханием с помощью вспомогательной (масочной, искусственной) вентиляции легких; Управление внешним дыханием с помощью вспомогательной (масочной, искусственной) вентиляции легких; Искусственное повышение содержания кислорода в крови с помощью оксигенотерапии; Искусственное повышение содержания кислорода в крови с помощью оксигенотерапии;

10 5. Поддержание адекватного кровообращения: 5. Поддержание адекватного кровообращения: Восполнение дефицита ОЦК (инфузионно- трансфузионная терапия); Восполнение дефицита ОЦК (инфузионно- трансфузионная терапия); Управляемая гипотония (ганглиоблокаторы, вазодилататоры); Управляемая гипотония (ганглиоблокаторы, вазодилататоры); Экстракорпоральное кровообращение; Экстракорпоральное кровообращение; Предупреждение вазоконстрикции и нарушений микроциркуляции (ад- ренолитики); Предупреждение вазоконстрикции и нарушений микроциркуляции (ад- ренолитики); Коррекция дисфункции миокарда (инотропная поддержка). Коррекция дисфункции миокарда (инотропная поддержка).

11 6. Регуляция обменных процессов: 6. Регуляция обменных процессов: Предупреждение кислородного голодания, обеспечение адекватного водно-электролитного обмена, энергетических потребностей организма, предупреж­дение нарушений терморегуляции. Предупреждение кислородного голодания, обеспечение адекватного водно-электролитного обмена, энергетических потребностей организма, предупреж­дение нарушений терморегуляции.

12

13 СТАДИИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ СТАДИИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ Клиническое течение анестезии сложное и многогранное, требует постоян­ного и четкого наблюдения за состоянием больного. Клиническая картина анестезии имеет как определенные отличия, так и общие черты - стадии: Клиническое течение анестезии сложное и многогранное, требует постоян­ного и четкого наблюдения за состоянием больного. Клиническая картина анестезии имеет как определенные отличия, так и общие черты - стадии: I стадия - анальгезии (привыкания, усыпления); I стадия - анальгезии (привыкания, усыпления); II стадия - возбуждения (расторможенности); II стадия - возбуждения (расторможенности); III стадия - хирургическая; III стадия - хирургическая; IV стадия - пробуждения (передозировки). IV стадия - пробуждения (передозировки).

14 Критерии оценки глубины и адекватности анестезии: Критерии оценки глубины и адекватности анестезии: Окраска и влажность слизистых оболочек и кожных покровов, состояние периферической микроциркуляции; Окраска и влажность слизистых оболочек и кожных покровов, состояние периферической микроциркуляции; Уровень сознания; Уровень сознания; Глазные симптомы; Глазные симптомы; Характер дыхания (мониторинг внешнего дыхания, капнография, газовый состав крови); Характер дыхания (мониторинг внешнего дыхания, капнография, газовый состав крови); Показатели гемодинамики (пульс и/или частота сердечных сокращений, артериальное давление, пульсоксиметрия, показатели центральной гемодинамики (по показаниям); Показатели гемодинамики (пульс и/или частота сердечных сокращений, артериальное давление, пульсоксиметрия, показатели центральной гемодинамики (по показаниям); Мышечный тонус; Мышечный тонус; Термометрия; Термометрия; Почасовой диурез. Почасовой диурез.

15 ЭТАПЫ АНЕСТЕЗИИ ЭТАПЫ АНЕСТЕЗИИ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 1. Знакомство с пациентом и историей болезни 1. Знакомство с пациентом и историей болезни Сбор анамнеза заболевания; Сбор анамнеза заболевания; Осмотр пациента; Осмотр пациента; Выявление сопутствующей патологии и ее особенностей; Выявление сопутствующей патологии и ее особенностей; Применение пациентом лекарственных средств, алкоголя, никотина и наркотических средств; Применение пациентом лекарственных средств, алкоголя, никотина и наркотических средств;

16 Оценка функциональных расстройств, связанных с основным заболева­нием и сопутствующей патологией пациента; Оценка функциональных расстройств, связанных с основным заболева­нием и сопутствующей патологией пациента; Оценка аллергологического, гемотрансфузионного анамнеза (у женщин - акушерского анамнеза); Оценка аллергологического, гемотрансфузионного анамнеза (у женщин - акушерского анамнеза); Оценка психического статуса пациента; Оценка психического статуса пациента;

17 Оценка состояния подкожных вен пациента; Оценка состояния подкожных вен пациента; Оценка класса риска сложности интубации (по Маллампати); Оценка класса риска сложности интубации (по Маллампати); Оценка анатомических особенностей пациента; Оценка анатомических особенностей пациента; Оценка риска объема оперативного вмешательства и анестезиологичес­кого пособия; Оценка риска объема оперативного вмешательства и анестезиологичес­кого пособия; Решение вопросов профилактики аспирационного пневмонита и сана­ции ЖКТ; Решение вопросов профилактики аспирационного пневмонита и сана­ции ЖКТ;

18 Оценка риска тромбоэмболических осложнений и решение вопросов их профилактики; Оценка риска тромбоэмболических осложнений и решение вопросов их профилактики; Оценка лабораторных и специальных методов обследования; Оценка лабораторных и специальных методов обследования; Решение вопроса (по возможности) о консультации необходимых специалистов, коррекции нарушений системы гомеостаза и предоперационной подготовки пациента. Решение вопроса (по возможности) о консультации необходимых специалистов, коррекции нарушений системы гомеостаза и предоперационной подготовки пациента.

19 ПЕРЕЧЕНЬ ПЕРЕЧЕНЬ обязательных исследований у больных для проведения сбалансированной анестезии, спинальной и эпидуралъной анестезии: обязательных исследований у больных для проведения сбалансированной анестезии, спинальной и эпидуралъной анестезии: 1. Общий анализ крови с тромбоцитами; 1. Общий анализ крови с тромбоцитами; 2. Общий анализ мочи; 2. Общий анализ мочи; 3. Биохимический анализ: общий белок, мочевина, билирубин, электроли­ты, сахар; 3. Биохимический анализ: общий белок, мочевина, билирубин, электроли­ты, сахар; 4. Коагулограмма, время свертывания и длительность кровотечения; 4. Коагулограмма, время свертывания и длительность кровотечения; 5. Группа крови, резус-факторы (Rh(D), rh'(c)); 5. Группа крови, резус-факторы (Rh(D), rh'(c)); 6. ЭКГ; 6. ЭКГ; 7. Рентген органов грудной клетки (флюорография). 7. Рентген органов грудной клетки (флюорография).

20 При наличии сердечно-сосудистой патологии дополнительно: При наличии сердечно-сосудистой патологии дополнительно: 1. Консультация терапевта (кардиолога); 1. Консультация терапевта (кардиолога); 2. ЭХО-КС; 2. ЭХО-КС; 3. Велоэргометрия (по показаниям). 3. Велоэргометрия (по показаниям). При наличии легочной патоюгии дополнитечьно: При наличии легочной патоюгии дополнитечьно: 1. Консультация терапевта (пульмонолога, фтизиатра). 1. Консультация терапевта (пульмонолога, фтизиатра). 2. Спирография (по показаниям с бинтованием). 2. Спирография (по показаниям с бинтованием).

21 При наличии печеночной патологии дополнительно: При наличии печеночной патологии дополнительно: 1. Консультация терапевта (гастроэнтеролога, гепатолога). 1. Консультация терапевта (гастроэнтеролога, гепатолога). 2. АЛТ, ACT, ЛДГ, щелочная фосфатаза, альбумин и белковые фракции, ПТИ(МНО,ПВ),у-ГТП. 2. АЛТ, ACT, ЛДГ, щелочная фосфатаза, альбумин и белковые фракции, ПТИ(МНО,ПВ),у-ГТП. 3. УЗИ печени. 3. УЗИ печени.

22 При наличии почечной патологии дополнительно: При наличии почечной патологии дополнительно: 1. Консультация терапевта (нефролога), уролога. 1. Консультация терапевта (нефролога), уролога. 2. Креатинин. 2. Креатинин. 3. УЗИ почек. 3. УЗИ почек. 4. Пробы по Зимницкому, Нечипоренко, Реберга 4. Пробы по Зимницкому, Нечипоренко, Реберга

23 При наличии эндокринной патологии: При наличии эндокринной патологии: 1. Консультация терапевта (эндокринолога). 1. Консультация терапевта (эндокринолога). 2. Объем обследования у эндокринологических больных решается индиви­дуально в зависимости от наличия конкретной эндокринологической па­тологии. 2. Объем обследования у эндокринологических больных решается индиви­дуально в зависимости от наличия конкретной эндокринологической па­тологии.

24 ПЕРЕЧЕНЬ ПЕРЕЧЕНЬ обязательных исследований у больных для проведения внутривенной и обязательных исследований у больных для проведения внутривенной и проводниковой анестезии: проводниковой анестезии: 1. Общий анализ крови. 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 2. Общий анализ мочи. 3. Сахар. 3. Сахар. 4. Больным старше 40 лет - ЭКГ; при наличии сопутствующей патологии - консультация терапевта. 4. Больным старше 40 лет - ЭКГ; при наличии сопутствующей патологии - консультация терапевта. 5. Дополнительные исследования по показаниям. 5. Дополнительные исследования по показаниям.

25

26 КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕСТЕЗИИ ВидМетод Способ поддержания дыхания Местная Инфильтрационная, эпидуральная, спинальная, проводниковая, внутрикостная и т.д. Спонтанное дыхание, ИВЛ через маску аппарата, ларингеальную или эндотрахеальную трубку. Общая Ингаляционная, неингаляционная, комбинированная Сочетанная

27 Оценка тяжести состояния и риска анестезии. Перед проведением анестезиологического пособия необходимо адекватно оценить тяжесть состояния больного и риск анестезии с целью выбора наиболее обоснованного метода обезболивания.

28 Для оценки тяжести состояния больного используются шкалы SAPS II, APACHE II, SOFA. Для оценки тяжести состояния больного используются шкалы SAPS II, APACHE II, SOFA. Риск анестезиологического пособия оценивается по шкале предложенной Гологорским В.А., МНОАР, АSА.

29

30 Основные критерии объема и качества инфузионных трансфузионных средств Нb> 90 г/л Нb> 90 г/л Ht > 35-30% Ht > 35-30% ЦВД не менее +4 см. вод.ст. ЦВД не менее +4 см. вод.ст. Общий белок > 65 г/л Общий белок > 65 г/л Гликемия 7-10 ммоль/л Гликемия 7-10 ммоль/л ТЕМП ИНФУЗИИ НЕ ДОЛЖЕН ПРЕВЫШАТЬ МЛ/ЧАС

31 профилактическое применение антибиотиков профилактическое применение антибиотиков Цефалоспорины в/в по 1 г. за час до операции и через 6 часов в течении 48 часов Применение метронидазола позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений с 13,6 до 2,1% Назаров И.П., Ю.С. Винник, 2000 г.

32 Расчет восполнения физиологических потребностей в жидкости Первые 10 кг 4 мг/кг/ч Первые 10 кг 4 мг/кг/ч С кг добавить 2мг/кг/ч С кг добавить 2мг/кг/ч Каждый последующий свыше 20 кг 1мг/кг/ч Каждый последующий свыше 20 кг 1мг/кг/ч

33 Потери жидкости вследствие перераспределения и испарения 4-8 мг/кг/ч при тяжелой операции 4-8 мг/кг/ч при тяжелой операции 2-4мг/кг/ч при умеренной травматизации 2-4мг/кг/ч при умеренной травматизации Дополнительная к минимальной потребность в воде: Дополнительная к минимальной потребность в воде: Повышение температуры на 1 градус 0,1-0,3 л Повышение температуры на 1 градус 0,1-0,3 л Умеренное потоотделение 0,5 л Умеренное потоотделение 0,5 л Усиленное потоотделение 1,0-1,5 л Усиленное потоотделение 1,0-1,5 л Гипервентиляция 0,5 л Гипервентиляция 0,5 л Открытые раневые поверхности и операции до 5ч л Открытые раневые поверхности и операции до 5ч л

34 МЕХАНИЗМЫ НОЦИЦЕПЦИИ Ноцицепция включает 4 основных физиологических процесса : Ноцицепция включает 4 основных физиологических процесса : 1. Трансдукция - повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности на окончаниях чувствительных нервов. 1. Трансдукция - повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности на окончаниях чувствительных нервов. 2. Трансмиссия - проведение импульсов по системе чувствительных нервов через спинной мозг в таламо-кортикальную зону. 2. Трансмиссия - проведение импульсов по системе чувствительных нервов через спинной мозг в таламо-кортикальную зону. 3. Модуляция - модификация ноцицептивных импульсов в структурах спинного мозга. 3. Модуляция - модификация ноцицептивных импульсов в структурах спинного мозга. 4. Перцепция - финальный процесс восприятия передаваемых импульсов конкретной личностью с ее индивидуальными особенностями и формирование ощущения боли. 4. Перцепция - финальный процесс восприятия передаваемых импульсов конкретной личностью с ее индивидуальными особенностями и формирование ощущения боли.

35 ТРАСМИССИЯ ТРАНСДУКЦИЯ БОЛЬ МОДУЛЯЦИЯ ПЕРЦЕПЦИЯ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ НАПРЯЖЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЕ ГИПОТАЛАМУС-ГИПОФИЗ-НАДПОЧЕЧНИКИ СИМПАТО-АДРЕНОМЕДУЛЯРНАЯ СИСТЕМА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА МА ТВА ХИРУРГИЧЕСКИЙ СТРЕСС ТВА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТРЕССА

36 ПЕРИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

37 2. Выбор премедикации (профилактическая и лечебная) 2. Выбор премедикации (профилактическая и лечебная) Предварительная медикаментозная (индивидуальная) подготовка должна быть обязательным компонентом современного анестезиологического пособия. Предварительная медикаментозная (индивидуальная) подготовка должна быть обязательным компонентом современного анестезиологического пособия.

38 Цель: Цель: создание психического покоя пациента; создание психического покоя пациента; торможение нежелательных рефлекторных реакций со стороны блуждающего нерва; торможение нежелательных рефлекторных реакций со стороны блуждающего нерва; уменьшение секреции слизистых оболочек слюнных желез и дыхательных путей; уменьшение секреции слизистых оболочек слюнных желез и дыхательных путей; усиление анестетических и анальгетических свойств средств для анестезии; усиление анестетических и анальгетических свойств средств для анестезии; профилактика аллергических осложнений; профилактика аллергических осложнений; профилактика аспирационного пневмонита. профилактика аспирационного пневмонита.

39 Лекарственные препараты, применяемые для премедикации: Лекарственные препараты, применяемые для премедикации: Снотворные, транквилизаторы и нейролептики. Снотворные, транквилизаторы и нейролептики. Наркотические анальгетики. Наркотические анальгетики. Антигистаминные средства. Антигистаминные средства. Н2-блокаторы, антациды. Н2-блокаторы, антациды. Холинолитики. Холинолитики.

40 Большинство лекарственных препаратов, принимаемых пациентом по поводу сопутствующей патологии, должны входить в состав премедикации!!! Большинство лекарственных препаратов, принимаемых пациентом по поводу сопутствующей патологии, должны входить в состав премедикации!!!

41 Премедикация СПЕЦИФИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ

42 Премедикация Промедол 20 мг Промедол 20 мг Атропин 0,01 мг/кг Атропин 0,01 мг/кг Димедрол 20 мг Димедрол 20 мг Седуксен 10 мг Седуксен 10 мг Правило 3 катетеров Гкс по показаниям

43 3. Выбор вида анестезии 3. Выбор вида анестезии Решать вопросы о показаниях к тому или иному виду анестезиологичес­кого пособия необходимо индивидуально, с учетом следующих факто­ров: Решать вопросы о показаниях к тому или иному виду анестезиологичес­кого пособия необходимо индивидуально, с учетом следующих факто­ров: Характера и объема предстоящего оперативного вмешательства; Характера и объема предстоящего оперативного вмешательства; Риска оперативного вмешательства; Риска оперативного вмешательства; Возраста пациента; Возраста пациента; Состояния пациента; Состояния пациента;

44 Главные задачи анестезиолога- реаниматолога во время анестезии: Главные задачи анестезиолога- реаниматолога во время анестезии: Предупреждение нежелательных последствий хирургической агрессии; Предупреждение нежелательных последствий хирургической агрессии; Использование методов, обеспечивающих наилучшие условия для опе­ ративного вмешательства; Использование методов, обеспечивающих наилучшие условия для опе­ ративного вмешательства; Выбор вида и методики анестезиологического пособия. Выбор вида и методики анестезиологического пособия.

45 4. Подготовка рабочего места 4. Подготовка рабочего места Подготовка рабочего места должна осуществляться до начала оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Любая анестезия (сбалан­сированная или регионарная), как и оперативное вмешательство, могут стать причиной тяжелых, в ряде случаев смертельно опасных осложнений. До по­ступления пациента в операционную, анестезиолог-реаниматолог обязан про­верить лично состояние рабочего места: Подготовка рабочего места должна осуществляться до начала оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Любая анестезия (сбалан­сированная или регионарная), как и оперативное вмешательство, могут стать причиной тяжелых, в ряде случаев смертельно опасных осложнений. До по­ступления пациента в операционную, анестезиолог-реаниматолог обязан про­верить лично состояние рабочего места:

46 Исправность и наличие оборудования (ларингоскопов, кардиомонитора, тонометра для измерения артериального давления, дефибриллятора, от­соса, наркозного оборудования, систем для бесперебойной подачи кис­лорода и газонаркотических средств); Исправность и наличие оборудования (ларингоскопов, кардиомонитора, тонометра для измерения артериального давления, дефибриллятора, от­соса, наркозного оборудования, систем для бесперебойной подачи кис­лорода и газонаркотических средств); Наличие масок, воздуховодов, интубационного набора, катетеров для санации трахеобронхиального дерева, желудочных зондов, катетеров для катетеризации центральных сосудов и мочевого пузыря, систем для ин-фузионно- трансфузионной терапии и их стерильность; Наличие масок, воздуховодов, интубационного набора, катетеров для санации трахеобронхиального дерева, желудочных зондов, катетеров для катетеризации центральных сосудов и мочевого пузыря, систем для ин-фузионно- трансфузионной терапии и их стерильность;

47 Наличие и срок годности медикаментов для проведения анестезиологического пособия, инфузионно-трансфузионной терапии и для оказания неотложной медицинской помощи в экстренных ситуациях; Наличие и срок годности медикаментов для проведения анестезиологического пособия, инфузионно-трансфузионной терапии и для оказания неотложной медицинской помощи в экстренных ситуациях; Наличие системы заземления. Наличие системы заземления.

48 Риска анестезиологического пособия; Риска анестезиологического пособия; Характера и локализации патологического процесса; Характера и локализации патологического процесса; Наличия в арсенале лекарственных средств и анестезиологического обо­ рудования; Наличия в арсенале лекарственных средств и анестезиологического обо­ рудования; Навыков и квалификации анестезиолога- реаниматолога; Навыков и квалификации анестезиолога- реаниматолога; Опыта и оперативной техники хирурга; Опыта и оперативной техники хирурга; Пожеланий хирурга и пациента. Пожеланий хирурга и пациента.

49 ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 1. Манипуляции, предшествующие анестезии: 1. Манипуляции, предшествующие анестезии: идентификация личности пациента; идентификация личности пациента; укладка больного на операционном столе с учетом сопутствующей пато­логии и видом оперативного вмешательства (положение больного может быть изменено после формирования анестезии); укладка больного на операционном столе с учетом сопутствующей пато­логии и видом оперативного вмешательства (положение больного может быть изменено после формирования анестезии); оценка состояния больного и эффекта премедикации; оценка состояния больного и эффекта премедикации; обеспечение адекватного сосудистого доступа; обеспечение адекватного сосудистого доступа; оформление документации об анестезиологическом пособии. оформление документации об анестезиологическом пособии.

50 2. Вводный наркоз (индукция) 2. Вводный наркоз (индукция) Этап анестезии, позволяющий быстро и спокойно выключить сознание пациента и исключить стадию возбуждения. При этом обеспечивается необходимая для достижения свободной проходимости дыхательных путей глубина анестезии. Наиболее опасный этап из-за риска развития ос­ложнений (ларингоспазма, бронхоспазма, рвоты, регургитации, аспирации, аритмии сердца, гипотензии и т.д.). Этап анестезии, позволяющий быстро и спокойно выключить сознание пациента и исключить стадию возбуждения. При этом обеспечивается необходимая для достижения свободной проходимости дыхательных путей глубина анестезии. Наиболее опасный этап из-за риска развития ос­ложнений (ларингоспазма, бронхоспазма, рвоты, регургитации, аспирации, аритмии сердца, гипотензии и т.д.).

51 Вводный наркоз При артериальной гипотензии При артериальной гипотензии Кетамин 1-2 мг/кг или Седуксен 5-10 мл внутривенно и наркотический анальгетик (фентанил, промедол, морфин) на фоне ингаляции закисно-кислородной смеси или Диприван-кетамин Барбитураты острожно 1% в дозе не более 250 мг ГОМК 50 мг/кг

52 Осложнения регургитация и аспирация (введение зонда, удаление желудочного содержимого, прием Селика, введение тест-дозы антидеполяризующих миорелаксантов) регургитация и аспирация (введение зонда, удаление желудочного содержимого, прием Селика, введение тест-дозы антидеполяризующих миорелаксантов) Ларингоспазм Ларингоспазм Бронхоспазм Бронхоспазм Гипотензия Гипотензия Гипертензия Гипертензия Брадикардия Брадикардия

53 Синдром Мендельсона (кислотно-аспирационный синдром) патологическое состояние, возникающее на фоне угнетения гортанно- глоточного рефлекса. Заключаетя в попадании кислого желудочного содержимого (содержащего соляную кислоту) в нижние дыхательные пути, в результате чего развивается воспалительная реакция, вызванная ожогом слизистой. Синдром Мендельсона (кислотно-аспирационный синдром) патологическое состояние, возникающее на фоне угнетения гортанно- глоточного рефлекса. Заключаетя в попадании кислого желудочного содержимого (содержащего соляную кислоту) в нижние дыхательные пути, в результате чего развивается воспалительная реакция, вызванная ожогом слизистой. При выборе эндотрахеального варианта общей анестезии профилактика КАС слагается из 2 главных мероприятий: системы общей и специальной антацидной подготовки больных и правильным выполнением технических приемов введения в анестезию. При выборе эндотрахеального варианта общей анестезии профилактика КАС слагается из 2 главных мероприятий: системы общей и специальной антацидной подготовки больных и правильным выполнением технических приемов введения в анестезию.

54 Система профилактики КАС слагается из соблюдения следующего алгоритма: Система профилактики КАС слагается из соблюдения следующего алгоритма: 1. Перед операцией больного не должны 1. Перед операцией больного не должны кормить и поить. При нарушении этого кормить и поить. При нарушении этого режима плановая операция откладывается. режима плановая операция откладывается. В экстренных случаях необходимо опорож- В экстренных случаях необходимо опорож- нение желудка через зонд. нение желудка через зонд. Перед извлечением Перед извлечением зонда необходимо ввести двойную дозу зонда необходимо ввести двойную дозу антацида: Квамател (40 мг в/в) или Ультоп антацида: Квамател (40 мг в/в) или Ультоп (40 мг в/в). (40 мг в/в).

55 2. Подготовку антацидами планового больного проводят блокаторами H2- рецепторов гистамина: Ранитидин ( в/м или в/в медленно, 50 мг за мин до общей анестезии или внутрь, 150 мг за 2 ч до общей анестезии и накануне вечером). Ранитидин ( в/м или в/в медленно, 50 мг за мин до общей анестезии или внутрь, 150 мг за 2 ч до общей анестезии и накануне вечером). Циметидин (в/м, 300 мг за 1 ч до вводной общей анестезии и по 300 мг в/м или в/в каждые 4 ч до выхода из общей анестезии).

56 3. В подготовку экстренного больного должен быть также включен Метоклопрамид (Церукал) – мг в/в или в/м за 30 минут до общей анестезии. 3. В подготовку экстренного больного должен быть также включен Метоклопрамид (Церукал) – мг в/в или в/м за 30 минут до общей анестезии. 4. Проводят денитрогенизацию (3-4 мин) для создания надежного резерва кислорода в легочных объёмах. 5. Вводный наркоз (в/в), оксигенация, масочная компенсация дыхания.

57 6. После наступления наркотического сна вводят апнойную дозу миорелаксантов и сразу же применяют приём Селлика - надавливание на перстневидный хрящ. Этот приём предотвращает поступление желудочного содержимого в ротоглотку.

58 7. Проводят быструю ларингоскопию и интубацию трахеи. Проверяют правильное положение труки, раздувают манжетку и переводят больного на ИВЛ. 8. Повторно вводят зонд в желудок, если перед общей анестезией он был удалён. 9. После операции производят экстубацию при полном восстановлении у пациента сознания, дыхания и мышечного тонуса.

59 Если во время ларингоскопии замечена регургитация, и содержимое желудка «затопило» вход в голосовую щель, то после быстрого удаления жидкости производится интубация трахеи, тщательная санация трахеобронхиального дерева, и лишь после – перевод больного на ИВЛ. Если во время ларингоскопии замечена регургитация, и содержимое желудка «затопило» вход в голосовую щель, то после быстрого удаления жидкости производится интубация трахеи, тщательная санация трахеобронхиального дерева, и лишь после – перевод больного на ИВЛ. При массивной аспирации – экстренная бронхоскопия. При массивной аспирации – экстренная бронхоскопия. Назначаются: Назначаются: Бронхолитики - Эуфиллин (2,4% - 10 мл в/в) Бронхолитики - Эуфиллин (2,4% - 10 мл в/в) b2-адренергические агонисты – Алупент (0,5 мг в/в) b2-адренергические агонисты – Алупент (0,5 мг в/в) Кортикостероиды – Преднизолон (3мг/кг в/в) Кортикостероиды – Преднизолон (3мг/кг в/в) Антибиотики – Цефалоспорины 1, 2 поколения (Цефазолин, Цефуроксим). Антибиотики – Цефалоспорины 1, 2 поколения (Цефазолин, Цефуроксим). Респираторная поддержка – ИВЛ в режиме принудительной вентиляции. Дыхательный объём не менее 5-7 мл/кг. Респираторная поддержка – ИВЛ в режиме принудительной вентиляции. Дыхательный объём не менее 5-7 мл/кг. Инфузионная терапия. Инфузионная терапия.

60 Анализ причин возникновения КАС показывает, что общим недостатком в лечебных действиях анестезиологов- реаниматологов является несоблюдение алгоритма действия профилактического и технического ряда. Анализ причин возникновения КАС показывает, что общим недостатком в лечебных действиях анестезиологов- реаниматологов является несоблюдение алгоритма действия профилактического и технического ряда.

61 3. Формирование и поддержание адекватной глубины анестезии 3. Формирование и поддержание адекватной глубины анестезии Обеспечение оптимальных условий для работы хирургической бригады; Обеспечение оптимальных условий для работы хирургической бригады; Обеспечение эффективной и адекватной защиты пациента от хирурги­ ческой травмы и устранение нейровегетативных реакций; Обеспечение эффективной и адекватной защиты пациента от хирурги­ ческой травмы и устранение нейровегетативных реакций;

62 Коррекция нарушений функций органов и систем в ходе оперативного вмешательства и анестезиологического пособия; Коррекция нарушений функций органов и систем в ходе оперативного вмешательства и анестезиологического пособия; Поддержание адекватной гемодинамики; Поддержание адекватной гемодинамики; Поддержание адекватного газообмена; Поддержание адекватного газообмена; Поддержание нормотермии; Поддержание нормотермии; Выбор основного анестетика определяется характером основного заболевания, видом и объемом оперативного вмешательства и характером сопутствующей патологии. Выбор основного анестетика определяется характером основного заболевания, видом и объемом оперативного вмешательства и характером сопутствующей патологии.

63 Основной наркоз Кетамин 1-2 мг/кг каждые мин или капельно в сочкетании с седуксеном 5-10 мг, оксибутират натрия по 2 г, наркотическими анальгетиками, препаратами НЛА, недеполяризующими миорелаксантами. Кетамин 1-2 мг/кг каждые мин или капельно в сочкетании с седуксеном 5-10 мг, оксибутират натрия по 2 г, наркотическими анальгетиками, препаратами НЛА, недеполяризующими миорелаксантами. Возможна комбинация внутривенных и ингаляционных анестетиков Возможна комбинация внутривенных и ингаляционных анестетиков Допамин 2-5 мкг/кг/мин Допамин 2-5 мкг/кг/мин

64 4. Выход из анестезии (пробуждение) 4. Выход из анестезии (пробуждение) Этап начинается после прекращения введения анестетиков и наркотичес­ких средств; Этап начинается после прекращения введения анестетиков и наркотичес­ких средств; Требует пристального внимания анестезиолога-реаниматолога; Требует пристального внимания анестезиолога-реаниматолога; Главное - восстановление адекватного дыхания с обеспечением свобод­ной проходимости дыхательных путей, защитных рефлексов с восстанов­лением адекватного сознания и мышечного тонуса; Главное - восстановление адекватного дыхания с обеспечением свобод­ной проходимости дыхательных путей, защитных рефлексов с восстанов­лением адекватного сознания и мышечного тонуса;

65 Должен быть индивидуальный подход; Должен быть индивидуальный подход; Перевод на самостоятельное дыхание и решение вопроса об экстубации больного (при четкой тетраде Гейла: адекватный мышечный тонус и спон­танное дыхание, восстановление сознания, гемодинамическая стабиль­ность); Перевод на самостоятельное дыхание и решение вопроса об экстубации больного (при четкой тетраде Гейла: адекватный мышечный тонус и спон­танное дыхание, восстановление сознания, гемодинамическая стабиль­ность); Риск осложнений, характерных для индукции. Риск осложнений, характерных для индукции.

66 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА 1. ФАКТОРЫ ОПЕРАЦИОННОГО СТРЕССА 1. ФАКТОРЫ ОПЕРАЦИОННОГО СТРЕССА Психоэмоциональный Психоэмоциональный Боль Боль Кровопотеря, дегидратация Кровопотеря, дегидратация Гипоксия Гипоксия Патологические вегетативные рефлексы Патологические вегетативные рефлексы Повреждение тканей и органов Повреждение тканей и органов Воспаление Воспаление Голод Голод Гиподинамия Гиподинамия

67 2. ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА 2. ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА / Катабочическая (3-5 дней) адренергиче ски-кортикоидная / Катабочическая (3-5 дней) адренергиче ски-кортикоидная 2 Переходная (7-8 дней) нормализация обмена веществ 2 Переходная (7-8 дней) нормализация обмена веществ 3 Анабочическая (8-30 дней) восстановление массы тела 3 Анабочическая (8-30 дней) восстановление массы тела 4 Выздоровчения восстановление трудовой способности 4 Выздоровчения восстановление трудовой способности

68 3. НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ 3. НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ Дефицит ОЦК (гиповолемия) Дефицит ОЦК (гиповолемия) Повышение общего периферического сопротивления Повышение общего периферического сопротивления Гиподинамия Гиподинамия Парез ЖКТ Парез ЖКТ Гипокалиемия Гипокалиемия Белковая недостаточность Белковая недостаточность Гемическая и циркуляторная гипоксия Гемическая и циркуляторная гипоксия

69 4. НАРУШЕНИЯДЫХАНИЯ 4. НАРУШЕНИЯДЫХАНИЯ Остаточное действие наркоза Остаточное действие наркоза Реактивный трахеобронхит Реактивный трахеобронхит Боль (ограничение кашля и дыхания) Боль (ограничение кашля и дыхания) Гиповентиляция, ателектазирование Гиповентиляция, ателектазирование Парез ЖКТ Парез ЖКТ Тромбоз легочных капилляров как следствие шоковой ситуации и/или массивного переливания крови Тромбоз легочных капилляров как следствие шоковой ситуации и/или массивного переливания крови Тромбоэмболия легочной артерии Тромбоэмболия легочной артерии

70 5. НАРУШЕНИЯ ВЭБ И КОС 5. НАРУШЕНИЯ ВЭБ И КОС Режим голода, жажды Режим голода, жажды Потери жидкости и электролитов с рвотой, через свищи, при диарее Парез ЖКТ -> формирование третьего водного пространства в просвете кишечника и брюшной полости Потери жидкости и электролитов с рвотой, через свищи, при диарее Парез ЖКТ -> формирование третьего водного пространства в просвете кишечника и брюшной полости Гипокалиемия как фактор дисфункции органов и систем Дегидратация, гемоконцентрация, повышение вязкости крови и ОПС, сти­муляция ДВС-синдрома и появление синдрома полиорганной недостаточности (респираторный дистресс- синдром, сердечно-сосудистая недо- Гипокалиемия как фактор дисфункции органов и систем Дегидратация, гемоконцентрация, повышение вязкости крови и ОПС, сти­муляция ДВС-синдрома и появление синдрома полиорганной недостаточности (респираторный дистресс- синдром, сердечно-сосудистая недо- статочность, синдром почечно-печеночной недостаточности, упорная энтеропатия, энцефалопатия и др.) статочность, синдром почечно-печеночной недостаточности, упорная энтеропатия, энцефалопатия и др.)

71 6. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 6. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ Гиперметаболизм; Гиперметаболизм; Режим голода, жажды; Режим голода, жажды; Истощение мобильных энергетических ресурсов (глюкоза, гликоген) в первые ч после операции; Истощение мобильных энергетических ресурсов (глюкоза, гликоген) в первые ч после операции; Стимуляция глюконеогенеза за счет расщепления альбумина, мио- и ге­ моглобина и др. белков; Стимуляция глюконеогенеза за счет расщепления альбумина, мио- и ге­ моглобина и др. белков;

72 Белок » аминокислота > глюкуроновая фракция/глюкоза > аминофракция/мочевина > увеличение экскреции мочевины с мочой; Белок » аминокислота > глюкуроновая фракция/глюкоза > аминофракция/мочевина > увеличение экскреции мочевины с мочой; Развитие белковой недостаточности: Развитие белковой недостаточности: Снижение мышечной массы Снижение мышечной массы Гипопротеинемия Гипопротеинемия Белково-дефицитная анемия Белково-дефицитная анемия Подавление регенерации Подавление регенерации Подавление иммунитета (лимфопения) Подавление иммунитета (лимфопения)

73 7. НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА 7. НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА Истинная гиповолемия » централизация кровообращения; Истинная гиповолемия » централизация кровообращения; Функциональная гиповолемия за счет гиподинамии вынужденной (гип­ совая повязка, скелетное вытяжение) и ятрогенной (длительный строгий постельный режим); Функциональная гиповолемия за счет гиподинамии вынужденной (гип­ совая повязка, скелетное вытяжение) и ятрогенной (длительный строгий постельный режим);

74 Дефицит Н2О > дегидратация » сгущение крови »замедление кровото­ка в зоне микроциркуляции и мышечных вен; Дефицит Н2О > дегидратация » сгущение крови »замедление кровото­ка в зоне микроциркуляции и мышечных вен; Гиперкоагуляция » синдром ДВС; Гиперкоагуляция » синдром ДВС; Скрытое развитие флеботромбоза в глубоких венах нижних конечностей: Тромбоэмболия легочной артерии в период активизации больного. Массивная ТЭЛА »острая сердечная недостаточность > остановка кровообращения » смерть больного. Тромбоэмболия ветвей ЛА > инфаркт-пневмония, кровохарканье,одн Скрытое развитие флеботромбоза в глубоких венах нижних конечностей: Тромбоэмболия легочной артерии в период активизации больного. Массивная ТЭЛА »острая сердечная недостаточность > остановка кровообращения » смерть больного. Тромбоэмболия ветвей ЛА > инфаркт-пневмония, кровохарканье,одн

75 ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 1) Коррекция патологических изменений, связанных с основным заболева­нием 1) Коррекция патологических изменений, связанных с основным заболева­нием

76 2) Поддержание функций основных систем организма 2) Поддержание функций основных систем организма Профилактика инфекционных осложнений или борьба с инфекцией Профилактика инфекционных осложнений или борьба с инфекцией Инфузионная терапия, парентеральное питание Инфузионная терапия, парентеральное питание Профилактика и борьба с болевым синдромом (применение анальгети­ков наркотических и ненаркотических, продленной эпидуральной аналь­гезии) Профилактика и борьба с болевым синдромом (применение анальгети­ков наркотических и ненаркотических, продленной эпидуральной аналь­гезии)

77 Обеспечение адекватной вентиляции легких, профилактика развития ателектазов, бронхообструктивного синдрома и пневмонии Обеспечение адекватной вентиляции легких, профилактика развития ателектазов, бронхообструктивного синдрома и пневмонии Поддержание адекватной гемодинамики, устранение гиповолемии или сердечной недостаточности (по показаниям) Поддержание адекватной гемодинамики, устранение гиповолемии или сердечной недостаточности (по показаниям) Профилактика тромбоэмболических нарушений Профилактика тромбоэмболических нарушений Детоксикация (по показаниям) Детоксикация (по показаниям)

78 3) Купирование болевого синдрома 3) Купирование болевого синдрома наркотические анальгетики (морфин, фентанил, пентазоцин и др.) наркотические анальгетики (морфин, фентанил, пентазоцин и др.) нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, диклофенак, парацетамол, пироксикам и др.) нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, диклофенак, парацетамол, пироксикам и др.) продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками и адъю-вантами (морфин, фентанил, клофелин и др.) продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками и адъю-вантами (морфин, фентанил, клофелин и др.)

79 психоседативная терапия (комбинация анальгетиков с нейролептиками, бензодиазепинами увеличивает эффективность купирования болевого синдрома) психоседативная терапия (комбинация анальгетиков с нейролептиками, бензодиазепинами увеличивает эффективность купирования болевого синдрома) другие методы центральной и регионарной анальгезии (ингаляционный, назальный, периневральный, внутриплевральный, паравертебральная блокада и др.) другие методы центральной и регионарной анальгезии (ингаляционный, назальный, периневральный, внутриплевральный, паравертебральная блокада и др.) анальгезия под контролем пациента - АКП анальгезия под контролем пациента - АКП

80 4) Профилактика инфекционных осложнений или борьба с инфекцией 4) Профилактика инфекционных осложнений или борьба с инфекцией периоперационная антибиотикопрофилактика периоперационная антибиотикопрофилактика рациональная антибактериальная терапия рациональная антибактериальная терапия

81 5) Устранение дефицита ОЦК и поддержание стабильной гемодинамики 5) Устранение дефицита ОЦК и поддержание стабильной гемодинамики Дефицит плазменного объема: Дефицит плазменного объема: синтетические коллоиды (препараты желатина, гидроксиэтилкрахмал, реополиглюкин и полиглюкин) синтетические коллоиды (препараты желатина, гидроксиэтилкрахмал, реополиглюкин и полиглюкин) препараты донорской крови (свежезамороженная плазма, альбумин)? препараты донорской крови (свежезамороженная плазма, альбумин)?

82 Дефицит глобулярного объема: Дефицит глобулярного объема: эритроцитарная масса эритроцитарная масса свежезамороженные эритроциты свежезамороженные эритроциты отмытые эритроциты отмытые эритроциты проблема прямого переливания крови и реинфузии проблема прямого переливания крови и реинфузии задачи бескровной хирургии у пациентов - свидетелей Иеговы Проблема искусственной крови: препараты на основе фторуглеродов. задачи бескровной хирургии у пациентов - свидетелей Иеговы Проблема искусственной крови: препараты на основе фторуглеродов.

83 Коррекция вводно-электролитного баланса Коррекция вводно-электролитного баланса

84 Инфузионная программа Инфузионная программа общее количество жидкости - 30^40 мл/кг/сутки (диурез + внепочечные потери + 0,5 л на 1°С выше 37°С) общее количество жидкости - 30^40 мл/кг/сутки (диурез + внепочечные потери + 0,5 л на 1°С выше 37°С) ограничение +-содержащих растворов (физ. раствор, раствор Рингера, лактасол) ограничение +-содержащих растворов (физ. раствор, раствор Рингера, лактасол) применение глюкозо-калиевой смеси с инсулином из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы применение глюкозо-калиевой смеси с инсулином из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы при объеме инфузии более 2-3 л/сут. - катетеризация центральной вены (яремная, подключичная) при объеме инфузии более 2-3 л/сут. - катетеризация центральной вены (яремная, подключичная) адекватная коррекция ВЭБ обеспечивает стабилизацию ОЦК и микро­циркуляции адекватная коррекция ВЭБ обеспечивает стабилизацию ОЦК и микро­циркуляции

85 методом клинического контроля нормализации ВЭБ является спонтан­ный диурез со скоростью 1 мл/кг/час (1,2-1,8 л/сут) без применения диу­ретиков методом клинического контроля нормализации ВЭБ является спонтан­ный диурез со скоростью 1 мл/кг/час (1,2-1,8 л/сут) без применения диу­ретиков Программы коррекции ОЦК и ВЭБ и парентерального питания вран-нем послеоперационном периоде сливаются в единую схему инфузи-онно-трансфузионной терапии (ИТТ) Программы коррекции ОЦК и ВЭБ и парентерального питания вран-нем послеоперационном периоде сливаются в единую схему инфузи-онно-трансфузионной терапии (ИТТ)

86 6) Профилактика и лечение ОДН 6) Профилактика и лечение ОДН Методы профилактики и устранения бронхообструкции: Методы профилактики и устранения бронхообструкции: отхаркивающие средства, бронхолитики (эуфиллин, ацетилцистеин и др.) отхаркивающие средства, бронхолитики (эуфиллин, ацетилцистеин и др.) ингаляции (ультразвуковые, паровые, с травяными отварами и т.п.) ингаляции (ультразвуковые, паровые, с травяными отварами и т.п.) вибрационный массаж и другие вибрационный массаж и другие чрезназальная катетеризация трахеи, лаваж ТБД чрезназальная катетеризация трахеи, лаваж ТБД санационная фибробронхоскопия / лаваж ТБД санационная фибробронхоскопия / лаваж ТБД чрезкожная катетеризация трахеи чрезкожная катетеризация трахеи

87 Андрей Везалий (Vesalius, Andreas, ) Теофраст Парацельс (Paracelsus, )

88 История ИВЛ Leroy dEtiolles 1821 г.

89 История ИВЛ Joseph O'Dwyer 1887 г. George Fell 1891 г г. Аппарат Фелла-ОДуайера

90 История ИВЛ гг.

91 США, начало 1930-х гг. (из архива детского госпиталя в Бостоне) Германия, 1960-е годы История ИВЛ

92 США, 1933 г. (из архива детского госпиталя в Бостоне)

93 Polio epidemic in the US 1958 (?) г. По:

94 Drager 1956 г.

95 История ИВЛ

96 По: Ratzka A. "The Swedish Personal Assistance Act of 1994», 2004

97 Качающаяся кровать фирмы «Emerson», 1930-е гг. (из архива детского госпиталя в Бостоне) История ИВЛ

98 с 1953 г.

99 История ИВЛ Респиратор «Engström 150» 1952 г г.

100 История ИВЛ

101 НАШИ ДНИ НАШИ ДНИ

102 Абсолютные показания к ИВЛ неадекватная альвеолярная вентиляция – апноэ, гиперкапния (PaCO2 >50-55 мм рт. ст.); неадекватная альвеолярная вентиляция – апноэ, гиперкапния (PaCO2 >50-55 мм рт. ст.); угрожаемая гипервентиляция – снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) 0,6; угрожаемая гипервентиляция – снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) 0,6; недостаточная артериальная оксигенация: недостаточная артериальная оксигенация: а)стойкий цианоз при FiO2>0,6; б) PaO2>70 мм рт. ст. при FiO2>0,6; в)альвеолярно-артериальный градиент по кислороду >300 мм рт. ст. при FiO2>0,6; г) QS/QT>15-20%.

103 Относительные показания: 1. Профилактика расстройств витальных функций: а) внутричерепная гипертензия любого генеза при отсутствии эффекта от консервативной терапии; а) внутричерепная гипертензия любого генеза при отсутствии эффекта от консервативной терапии; б) стойкая циркуляторная недостаточность; б) стойкая циркуляторная недостаточность; 2. Для снижения метаболических затрат дыхания (циркуляторная недостаточность, хроническая дыхательная недостаточность в стадии обострения).

104 Клинические показания: Клинические показания: 1. Все критические состояния, сопровождающиеся апноэ; 2. Наличие патологических ритмов дыхания; 3. Стойкий (некупирующийся медикаментозными и немедикаментозными методами) гипертермический синдром; 4. Для уменьшения внутричерепного давления у больных с отеком мозга и черепномозговой травмой; 5. Как компонент интенсивной терапии постреанимационной болезни мозга;

105 6. Все нарушения сознания, начиная с сопора при оценке его по шкале Глазго- Питтсбург; 7. Для купирования некардиогенного и кардиогенного отека легких; 1. Острый респираторный дистресс-синдром ІІ, ІІІ, ІV стадий; 2. Тяжелые формы бронхиолита у детей; 3. Стойкая гиповолемия на фоне различных видов шока; 4. Больные с выраженным эндотоксикозом; 5. С профилактической целью (например, при интенсивной терапии ДВС- синдрома).

106 Осложнения ИВЛ Осложнения со стороны дыхательных путей: 1. Отек гортани 2. Трахеобронхиты 3. Пролежни слизистой оболочки трахеи 4. Трахеопищеводный свищ 5. Стеноз трахеи 6. Нарушения акта глотания Осложнения со стороны легких: 1. Пневмонии 2. Пневмоторакс 3. Ателектазы легких 4. Баротравма легких Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: 1. Снижение артериального давления 2. Внезапная остановка сердца 3. эрозивные кровотечения из дуги аорты, сонных артерий и ярёмных вен артерий и ярёмных вен Осложнения, связанные с техническими погрешностями при проведении

107 7) Парентеральное питание 7) Парентеральное питание Методы: частичное, полное и гипералиментация (вспомогательное) Методы: частичное, полное и гипералиментация (вспомогательное) Компоненты и их энергетическая ценность: Компоненты и их энергетическая ценность: углеводы (10%, 20%, 40% глюкоза, фруктоза) 1г = 3,75 ккал углеводы (10%, 20%, 40% глюкоза, фруктоза) 1г = 3,75 ккал жировые эмульсии (интралипид, липофундин) - 1г = 9,1 ккал жировые эмульсии (интралипид, липофундин) - 1г = 9,1 ккал аминокислоты (аминостерил, аминоплазмаль, фреамин) - 1г = 4,0 ккал (не входят в расчет потребностей, т.к. должны служить пластическим це­лям) аминокислоты (аминостерил, аминоплазмаль, фреамин) - 1г = 4,0 ккал (не входят в расчет потребностей, т.к. должны служить пластическим це­лям) сорбит, спирт - 1 г = 7 ккал сорбит, спирт - 1 г = 7 ккал Расчет полного парентерального питания: ккал/кг в сутки ккал на 1 г азота Расчет полного парентерального питания: ккал/кг в сутки ккал на 1 г азота анаэробный гликолиз в цитоплазме: 1 молекула глюкозы > лактат/пиру-ват > 2 молекулы АТФ анаэробный гликолиз в цитоплазме: 1 молекула глюкозы > лактат/пиру-ват > 2 молекулы АТФ аэробный гликолиз в митохондриях: / молекула глюкозы > 36 молекул АТФ аэробный гликолиз в митохондриях: / молекула глюкозы > 36 молекул АТФ пентозный цикл Варбурга: 1 молекула гчюкозы + чипиды > 117 мочекуч АТФ пентозный цикл Варбурга: 1 молекула гчюкозы + чипиды > 117 мочекуч АТФ

108 Расчет полного парентерального питания: ккал/кг в сутки ккал на 1 г азота Расчет полного парентерального питания: ккал/кг в сутки ккал на 1 г азота анаэробный гликолиз в цитоплазме: 1 молекула глюкозы > лактат/пируват > 2 молекулы АТФ анаэробный гликолиз в цитоплазме: 1 молекула глюкозы > лактат/пируват > 2 молекулы АТФ аэробный гликолиз в митохондриях: / молекула глюкозы > 36 молекул АТФ аэробный гликолиз в митохондриях: / молекула глюкозы > 36 молекул АТФ пентозный цикл Варбурга: 1 молекула гчюкозы + чипиды > 117 мочекул АТФ пентозный цикл Варбурга: 1 молекула гчюкозы + чипиды > 117 мочекул АТФ

109 8) Профилактика тромбоэмболических нарушений 8) Профилактика тромбоэмболических нарушений Учет факторов тромбоопасности (пожилой возраст, полостные опера­ции, наличие ССН, варикозное расширение вен нижних конечностей, он­кологические заболевания, системная воспалительная реакция, перене­сенная массивная кровопотеря, дегидратация и др.) Учет факторов тромбоопасности (пожилой возраст, полостные опера­ции, наличие ССН, варикозное расширение вен нижних конечностей, он­кологические заболевания, системная воспалительная реакция, перене­сенная массивная кровопотеря, дегидратация и др.) Коррекция ОЦК и ВЭБ как основные факторы оптимизации перифери­ческого кровотока Коррекция ОЦК и ВЭБ как основные факторы оптимизации перифери­ческого кровотока

110 Стимуляция периферического кровотока (ранний активный двигательный режим, тугое бинтование голеней, активная и пассивная ЛФК, массаж) Стимуляция периферического кровотока (ранний активный двигательный режим, тугое бинтование голеней, активная и пассивная ЛФК, массаж) Активизация собственного фибринолиза (препараты никотиновой кис­лоты и др.) Активизация собственного фибринолиза (препараты никотиновой кис­лоты и др.) снижение адгезии и агрегации тромбоцитов (эуфиллин, курантил, трен-тал, кавинтон и др.) снижение адгезии и агрегации тромбоцитов (эуфиллин, курантил, трен-тал, кавинтон и др.) Профилактика и коррекция гиперкоагуляции с помощью гепарина (5-10 тыс. ЕД в сутки) и низкомолекулярных гепаринов в адекватных дозах (фрак- сипарин, клексан, фрагмин) Профилактика и коррекция гиперкоагуляции с помощью гепарина (5-10 тыс. ЕД в сутки) и низкомолекулярных гепаринов в адекватных дозах (фрак- сипарин, клексан, фрагмин)

111 9) Активная детоксикационная терапия по показаниям (форсирование ди­уреза, плазмаферез, деконтаминация кишечника, гемодиализ и гемодиа- фильтрация, фотомодификация крови). 9) Активная детоксикационная терапия по показаниям (форсирование ди­уреза, плазмаферез, деконтаминация кишечника, гемодиализ и гемодиа- фильтрация, фотомодификация крови).

112

113 Эволюция растворов для дезинтоксикации

114 1881 физиологический раствор поваренной соли 1940 Гемодез Запрещен в США г. на Украине – 1998 г. в России 2005 г Рингера лактат 1882 Рингера 2001 РЕАМБЕРИН История препаратов для дезинтоксикации

115

116 Почему выбирают реамберин для лечения интоксикации? 1. Реамберин содержит все необходимые ионы – натрий, калий, магний, хлор Контроль стерильности (ЛАЛ-тест) Лечение интоксикации Сбалансированным раствором Сбалансированным раствором исключена возможность ошибки и пирогенных реакций исключена возможность ошибки и пирогенных реакций

117

118 Почему выбирают реамберин для лечения интоксикации? 2. Реамберин НЕ содержит кальций. В его состав входит антагонист кальция - МАГНИЙ Не вызовет вазоконстрикции Не вызовет вазоконстрикции Совместим с другими лекарственными препаратами Совместим с другими лекарственными препаратами

119 Почему выбирают реамберин для лечения интоксикации? 3. В состав реамберина входит сукцинат натрия – восстанавливает аэробное дыхание, увеличивает буферную емкость крови Реамберин устраняет гипоксию и ацидоз

120 Почему выбирают реамберин для лечения интоксикации? 4. Реамберин относится к V классу безопасности лекарственных препаратов Реамберин разрешен к применению в педиатрии и неонатологии

121 10)Интенсивное наблюдение (мониторинг уровня сознания, Т°С, АД, ЧСС, ЦВД, ЧД и SatHbO, в динамике, темпа диуреза и др.). 10)Интенсивное наблюдение (мониторинг уровня сознания, Т°С, АД, ЧСС, ЦВД, ЧД и SatHbO, в динамике, темпа диуреза и др.).

122 !

123 Проблемы мониторинга Информационная перегрузка Информационная перегрузка

124

125

126 Спасибо за внимание