Лекарственная терапия хронического болевого синдрома у онкологических больных. Что нужно знать терапевту? ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» МЗ и СР РФ Г.Р. Абузарова. - презентация

1 Лекарственная терапия хронического болевого синдрома у онкологических больных. Что нужно знать терапевту? ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» МЗ и СР РФ Г.Р. Абузарова

2 «Рак может стать ведущей причиной смерти во всем мире в 2010 году». «World Cancer Report 2008» «International Agency for Research on Cancer» WHO 2008

3 В 2008 г зарегистрировано 25 млн. с ЗНО 12 млн. новых случаев более 7 миллионов смертельных исходов. «World Cancer Report 2008» «International Agency for Research on Cancer» WHO 2008

4 В 2020 г заболеваемость удвоится. В 2030 в мире будет насчитываться 75 млн. человек с ЗНО 26 млн. новых случаев млн. смертельных исходов. «World Cancer Report 2008» «International Agency for Research on Cancer» WHO 2008

5 В России зарегистрировано более 2, 4 млн. больных с ЗНО Больных с впервые установленным диагнозом выявлено , из них 23,3% имеют генерализованный онкологический процесс «Состояние онкологической помощи населению и России в 2008 году» Под. ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: «ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена Росмедтехнологий» 2009, 192с ОДНОГОДИЧНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ В РФ - 33,2%

6 Эпидемиология онкологической боли в России контингентычисло пациентов больные с ЗНО, состоявшие на учете в впервые выявленных случаи ЗНО впервые выявленные больные с 4-й стадией ЗНО 104,7 тыс. впервые выявленные больные с 3-ей стадией основных наименований опухолей наружной локализации 34,6 тыс. Число умерших от ЗНО285.9 тыс.

7 Эпидемиология онкологической боли в России Число впервые выявленных больных с IV стадией ЗНО 104,7 тыс Число выявленных пациентов с IIIст. (основные наименования ЗНО наружной локализации) 34,6 тыс Число умерших от ЗНО285.9 тыс. Число больных, нуждающихся в обезболивающей терапии = 425,2 тыс. «Состояние онкологической помощи населению и России в 2008 году» Под. ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: «ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена Росмедтехнологий» 2009, 192с Злокачественные новообразования в России в 2007 году (заболеваемость и смертность). Под. ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: «ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена Росмедтехнологий» 2009, 244с.

8 Частота развития болевого синдрома в зависимости от стадии развития опухоли НАЧАЛЬНАЯ - 50 % РАСПРОСТРАНЕНИЯ % ТЕРМИНАЛЬНАЯ %

9 Боль Ноцицептивная Адекватная физиологическая реакция на болевые раздражители Нейропатическая Боль Болевые ощущения, которые возникают в результате прямого повреждения нервной системы или патологического процесса в соматосенсорной системе. Психогенная боль, возникающая на индивидуально значимое эмоциональное воздействие

10 Острая и хроническая боль Острая боль - симптом Хроническая боль – синдром, болезнь Боль – ведущая жалоба в 40% всех первичных обращений к врачу Из них в 20% - это хроническая боль Хроническая боль - Более 3-6 месяцев Приводит к дезадаптации, сопровождается депрессией и тревогой Не выполняет защитную функцию

11 Классификация « прорывной боли » Спонтанная боль (возникающие неожиданно) « Эпизодическая » боль ( Incident pain) : – боль, обусловленная самостоятельными заболеваниями –боль, обусловленная непроизвольной активностью (кашель, рвота, тенезмы) –боль как результат лечебных процедур (клизма, промывание желудка и др.) Боль, обусловленная недостаточной продолжительностью дозы анальгетика (end-of-dose failure) Cancer-related Breakthrough Pain, A. Davies, Oxford Pain Management Laibrary, Oxford University Press, 2006.

12 Психогенная боль это особый вид боли, возникающий в ответ на индивидуально значимое эмоциональное воздействие: боль провоцируемая эмоциональным фактором и мышечным напряжением бред и галюцинации боли при психозах боль при истерии не имеющие соматической основы боли при депрессии (Merskey H., Bogduk N., 1994)

13 Первичная гипералгезия (сенситизация нервных окончаний А-δ и С волокн) Вторичная гипералгезия (сенситизация центральных ноцицептивных нейронов на уровне спинного мозга и вышележащих отделов ЦНС) Ноцицептивная боль

14 тканевые алгогены гистамин серотонин ацетилхолин лейкотриены ФНО эндотелины ПГЕ-2 оксид азота ионы К +, Н + Субстанция Р Нейрокинин А кальциотонин -ген- родственный- пептид (CGRP) и др. плазменные алгогены БРАДИКИНИН каллидин Первичная гипералгезия нейропептиды (выделяющихся из терминалей С-волокон) (сенситизация нервных окончаний А-δ и С волокн)

15 Терминали ноцециптивных афферентов в коже человека. ( Confocal microscope photo graciously provided by M.J. Polydefkis, J.C. McArthur and J.W.Griffin, Department of Neurology, Johns Hopkins University.)

16 гистамин серотонин ацетилхолин лейкотриены ФНО эндотелины ПГЕ-2 АТФ оксид азота ионы К+, Н+ тканевые алгогены: плазменные алгогены: брадикинин каллидин Нейропептиды: субстанция Р, нейрокинин А, CGRP

17 А – дельта волокно С – волокно кожа повреждение Нейроны дорзальных рогов СМ Спино - таламический тракт Пути передачи ноцицептивной информации в ЦНС 8

18 Соматосенсорная и фронта льная зоны коры больших полушарий Вентро – постеро- латеральное ядро Средний мозг мост Спиноталамический тракт Спинной мозг Спиноталамический тракт Таламус Ретикулоспиналь- ный тракт Ядро тройничного нерва 9

19

20 ПРИЧИНЫ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛИ У 70% пациентов с генерализованной формой опухолевого процесса выявляются более двух патофизиологических вида болевых ощущений (Oscar A. de Leon-Casasola 2006) соматическая висцеральная нейропатическая

21 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ терапии раковой боли «через рот», неинвазивная форма ЛС «по часам» «по восходящей» «индивидуально» « с вниманием к деталям» WHO. Cancer pain relief, 2 nd ed. Geneva, WHO, 1996

22 ТРЕХСТУПЕНЧАТАЯ ЛЕСТНИЦА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ВОЗ Боль Сильные опиоиды Слабые опиоиды Кодеин, трамадол, петидин Неопиоидные анальгетики ± адьюванты Боль не проходит или нарастает БОЛЬ Боль не проходит или нарастает морфин,фентанил, бупренорфин, гидроморфон, оксикодон, метадон WHO. Cancer pain relief, 2 nd ed. Geneva, WHO, 1996

23 ТРЕХСТУПЕНЧАТАЯ ЛЕСТНИЦА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ВОЗ В РОССИИ Неопиоидные анальгетики Метамизол натрия, парацетамол, НПВС Сильные опиоиды Слабые опиоиды Трамал Кодеин Просидол Промедол Боль не проходит или нарастает БОЛЬ Боль не проходит или нарастает Морфин (МСТ) Фентанил (Дюрогезик) Бупренорфин (Транстек) WHO. Cancer pain relief, 2 nd ed. Geneva, WHO, 1996

24 ВОЗ Создание новых препаратов 2.Создание новых лекарственных форм 3.Создание новых комбинаций препаратов

25 Парацетамол болеутоляющий эффектсредний, быстрый (анальгетик для слабой боли) противовоспалительный эффект практически отсутствует гепатотоксичностьвысокая (в дозе более 4г в сутки может вызвать некроз печени) максимальная продолжительность курса лечения 10 дней СЛАБАЯ БОЛЬ 1-я ступень – СЛАБАЯ БОЛЬ

26 Метамизол болеутоляющий эффектсредний, быстрый (анальгетик для слабых болей) противовоспалительный эффект отсутствует гематотоксичностьвысокая, особенно для комбинированных средств количество лекарственных форм две стоимость лечениянизкая (?) СЛАБАЯ БОЛЬ 1-я ступень – СЛАБАЯ БОЛЬ

27 Метамизол Метамизол (анальгин) запрещен - 15 стран Запрещены метамизолсодержащие комбинированные ЛС - 5 стран Разрешены отдельные лекарственные формы, по строго ограниченным показаниям или при отсутствии альтернатив - 12 стран СЛАБАЯ БОЛЬ 1-я ступень – СЛАБАЯ БОЛЬ

28 Метамизол Риск опасных для жизни побочных эффектов выше при приеме метамизол- содержащих комбинированных средств В Германии, откуда метамизол вышел на международный рынок, с 1987г. большинство препаратов, в состав которых входит метамизол, были запрещены СЛАБАЯ БОЛЬ 1-я ступень – СЛАБАЯ БОЛЬ

29 Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - класс фармакологических агентов, терапевтическая активность которых связана с предотвращением развития или снижением интенсивности воспаления (воздействие на ЦОГ-1 и ЦОГ-2) СЛАБАЯ БОЛЬ 1-я ступень – СЛАБАЯ БОЛЬ

30 Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - класс фармакологических агентов, терапевтическая активность которых связана с предотвращением развития или снижением интенсивности воспаления (воздействие на ЦОГ-1 и ЦОГ-2) СЛАБАЯ БОЛЬ 1-я ступень – СЛАБАЯ БОЛЬ

31 (Осипова Н.А. и соавт. Фарматека 6, 2006). Применение НПВП показано в большинстве случаев на всех этапах терапии боли у онкологических больных, поскольку они обеспечивают особенно хороший эффект у больных с опухолями и метастазами, поражающими мягкие ткани и кости, которые всегда сопровождаются выраженным воспалением.

32 1 – 3-я ступени ВОЗ НПВП в терапии боли в онкологии: Этиопатогенетическая терапия при опухолевом поражении костей и мягких тканей Этиопатогенетическая терапия распространенных опухолевых процессах Купирование прорывов боли на фоне длительной терапии опиоидами Терапия боли при инвазивных диагностических манипуляциях

33 Побочные эффекты эффективная анальгезия Наибольшее предпочтение следует отдавать НПВС имеющим короткий период полувыведения (управляемым анальгетикам) с наименьшими побочными эффектами, но при этом обеспечивающих быструю и эффективную анальгезию 1.Clinical Pain Management. Cancer Pain. 2nd edition. Sykes N., Bennett M. L, Chun-Su Yuan. Hodder Arnold, Part of Hachette Livre, UK, 2008, 443p. 2.McMahon S. B., Koltzenburg M., Wall and Melzack s Textbook of pain.-5-th edition.- Elsevier Churchill Livingstone

34 Насонов Е.Л., РМЖ, 11(7), ) быстрое всасывание (максимальная концентрация в плазме через 1-1,5 ч); 2) короткий период полувыведения (около 3-5 ч); 3) отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции; 4) быстрое проникновение и длительное накопление в зоне воспаления; 5) « сбалансированная » ингибиция ЦОГ-1 и ЦОГ-2; 6) наличие центральных анальгетических эффектов (кетопрофен, лорноксикам) Критерии оценки терапевтического эффекта НПВП

35 НПВП – высокая активность/быстрая элиминация МНН рНT maxT 1/2 Лорноксикам 4,90,5-2,04,0-10,0 Кетопрофен 4,20,5-2,01,1- 4,0 Кеторолак 4,50,5-2,02,6 – 11,2 Диклофенак 4,00,5-2,41,0 - 2,0 СЛАБАЯ БОЛЬ 1-я ступень – СЛАБАЯ БОЛЬ Brune K. Non-opioid (antipyretic) analgesics. In: «Pain an Updated Review» IASP Press, Seattle, 2002, p В норме рН артериальной крови составляет 7,4

36 НПВП – высокая активность/быстрая элиминация МНН Длительная терапия Гепатоток сичность Элиминация Лорноксикамвозможнанизкая 70% -ЖКТ 30% почки Кетопрофенвозможнавысокая 100% - почки менее1% ЖКТ Кеторолак не более 5 дней Низкая 100 % - почки (метаболизируется в почках выводится почками 50%+50%) Диклофенаквозможнавысокая60-80 % - почки СЛАБАЯ БОЛЬ 1-я ступень – СЛАБАЯ БОЛЬ

37 Короткий период полувыведения Торможение образования интрлейкина-6 и NO = снижает периферическую сенситизацию Локальная блокада синтеза ПГ на периферическом и центральном (таламическом) уровне = снижает центральную сенситизацию нейронов Стимулирует выработка эндорфина и динорфина = активизирует работу антиноцицептивной системы Лорноксикам ( КСЕФОКАМ)

38 Низкая гепатотоксичность Безопасность применения у лиц старшей возрастной группы Возможность применения у пациентов с нарушением функции почек Метаболиты выводятся преимущественно через ЖКТ и только около 30% почками

39 Активное Неинвазивны е формы Max суточная доза разовая доза трамадол Капли, свечи, таблетки, капсулы 400 мг 50, 100,150, 200 мг ДГК- континус (дигидрокодеин) Таблетки- продленного действия 240 мг60, 90, 120 мг Просидол Защечные таблетки 240 мг10, 20 мг 2-я ступень – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ

40 ТРАМАДОЛ – начальная ступень опиоидного обезболивания достоинства: слабо выраженные побочные эффекты опиоидов : тошнота, запоры, нет угнетения дыхания минимальный наркогенный потенциал не приводит к развитию лекарственной зависимости недостатки: Эффективен только при умеренной боли Максимально разрешенная доза 400 мг/сут. Анальгетический потенциал 0,05-0,1 Слабый агонист опиоидных μ-рецепторов 2-я ступень – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ высокоэффективен в терапии боли слабой и умеренной силы Анальгетический потенциал 0,1

41 достоинства: активирующее действие минимальный наркогенный потенциал не приводит к развитию физической и психической зависимости недостатки: повышения тревожности, тахикардия, повышение АД, тремор изменение настроения (часто улучшение, реже – дисфория ) изменение активности (часто подавление, редко – повышение) эпилептиформные судороги (особенно у пациентов получающих СИОЗСиН и ТЦА) ажитация, возбужденность, нервозность, бессонница, гиперкинезы неэффективность налоксона при передозировке Подавление обратного захвата серотонина и норадреналина 2-я ступень – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ ТРАМАДОЛ – начальная ступень опиоидного обезболивания двойной механизм действия, обусловленный синергизмом активации антиноцицептивной и подавления ноцицептивной систем

42 таблетки ретард (100,200мг), капсулы (50)мг раствор для инъекций 50мг в 1 мл ДОЗЫ разовая мг суточная400 (600)мг АНАЛЬГЕЗИЯ начало 30-40мин. продолжительность 4- 8час. ТРАМАДОЛА ГИДРОХЛОРИД (Трамал, Трамал-ретард и др.)

43 таблетки ретард 100, 150, 200мг ДОЗЫ разовая мг суточная400 (600)мг АНАЛЬГЕЗИЯ начало мин. продолжительность 8-12 час. длительность терапии может превышать 1год ТРАМАЛ таблетки ретард

44 Залдиар - ТРАМАЛ 37,5 мг рациональная комбинация двух рекомендуемых ВОЗ анальгетиков в 1 таблетке ПАРАЦЕТАМОЛ 325 мг +

45 достоинства: Управляемая аналгезия Возможность быстрого подбора анальгетической Противокашлевой эффект Побочные эффекты обратимы (тошнота, рвота, гипотензия) агонист опиоидных μ – рецепторов 2-я ступень – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ ДИГИДРОКОДЕИН, ДГК - континус недостатки: мг/сут. – мах доза Анальгетический потенциал 0,2-0,4 Гистаминоподобные реакции запоры нарушение мочеиспускания Анальгетический потенциал 0,3

46 ПРОСИДОЛ - боль от умеренной до сильной достоинства: Быстрое начало действия (10-15 мин) + высокая эффективность Периферическая вазодилятация Неактивные метаболиты Обратимые побочные эффекты (тошнота, рвота, сонливость) Возможность применения при умеренной и сильной боли и при прорывах боли недостатки: высокий наркогенный потенциал (пиковые концентрации) возможно развитие лекарственной зависимости тошнота, рвота, запоры, нарушение мочеиспускания (при длительном приеме), гипотензия и ортостатич. коллапс (редко) агонист опиоидных μ-рецепторов 2-я ступень – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ Анальгетический потенциал 0,3

47 КЛАССИФИКАЦИЯ ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ Опиоидные агонисты ( -агонисты) Частичные агонисты Смешанные агонисты- антагонисты Антагонисты Промедол 0,3 Просидол 0,3 Омнопон 0,5 Морфин 1,0 Фентанил 100,0 Бупренорфин 30Пентазоцин 0,3 Налбуфин 0,5 Буторфанол 3,5 Налоксон 0,01 Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М., «Хронический болевой синдром в онкологии» М.Медицина, 1998, 178 с. СИЛЬНАЯ БОЛЬ 3-я ступень – СИЛЬНАЯ БОЛЬ

48 МОРФИН достоинства: Сильный анальгетик Аналгезия 8-12 час Нет « потолка » анальгетической дозы Управляемая аналгезия, возможность быстрого подбора анальгетической дозы агонист μ р-ров Морфина сульфат МСТ Таблетки ретард 10, 30, 60, 100 мг недостатки: Активные метаболиты Ярко выраженные классические для опиоидов ПЭ (особенно ЖКТ-ассоциированные) Гистаминоподобные реакции (бронхоспазм, крапивница и др.)

49 МСТ Континус 10 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг морфина сульфата Таблетки морфина сульфата с модифицированным высвобождением действующего вещества Морфин является наиболее безопасным, особо эффективным средством, известным против сильной боли... (Melzak, Scientific American 1990; 262:2-19) Прием морфина per os рекомендован ВОЗ в качестве обезболивающего средства при умеренной и сильной хронической боли Морфин - «золотой стандарт» лечения хронического болевого синдрома

50 Концентрация морфина в плазме при приеме МСТ Континус Концентрация морфина в плазме при инъекционном введении Зона терапевтического действия (обезболивание) Зона токсического действия (побочные явления, эйфория) Неэффективная доза Оригинальная система высвобождения действующего вещества Continus retard обеспечивает постоянный уровень MST Continus в плазме крови в течение 12 часов

51 таблетки ретард 10, 30, 60,100, 200 мг (капсулы с микросферами) ДОЗЫ разовая10-200мг и более суточная мг АНАЛЬГЕЗИЯ начало 40-60мин. продолжительность 8-12час. длительность терапии - может превышать 1 год и более. МОРФИНА СУЛЬФАТ (МСТ, Долтард, Скенан и др.)

52 Начальная дозировка МСТ Континус 30 мг 2 раза в сутки У пациентов, ранее не получавших наркотические анальгетики - 30 мг 2 раза в сутки 20 мг 2 раза в сутки У пациентов весом менее 50 кг - 20 мг 2 раза в сутки таблицы соответствия опиоидов У пациентов, ранее получавших наркотические анальгетики, начальная доза должна быть рассчитана исходя из таблицы соответствия опиоидов

53 Схема дозирования МСТ Континус 12 часов В случае необходимости доза препарата увеличивается до достижения полного обезболивания в течение 12 часов без изменения интервала между приемами Недостаточная доза МСТ КонтинусНовая доза МСТ Континус 30 мг 2 раза в день60 мг 2 раза в сутки 120 мг 2 раза в сутки 100 мг 2 раза в сутки200 мг 2 раза в сутки 300 мг 2 раза в сутки

54 Преимущества MCT Continus Высокая анальгетическая эффективность При регулярном применении обезболивающий эффект отмечается в % случаев* *S.Donnelli et al. Support care cancer 2002;10: Гибкая схема дозирования Широкое разнообразие таблетированных форм (10, 30, 60 и 100 мг) позволяет добиться оптимального результата Обширный опыт клинического применения Более тысячи публикаций, посвященных вопросам использования оральных форм морфина Стандарты использования опиоидов «в пересчете на морфин»

55 ФЕНТАНИЛ достоинства: Наиболее сильный анальгетик Стабильный контроль боли (72 ч.) Нет « потолка » анальгетической дозы Наркогенный потенциал ниже, чем у истинных опиатов Неактивные метаболиты Реже, чем истинные опиаты вызывает расстройства функции ЖКТ (спазм сфинктера Одди, запоры) Широкая линейка дозировок агонист μ рецепторов ТТС фентанила 12,5 мкг/ч 25 мкг/ч 50 мкг/ч 75 мкг/ч 100 мкг/ч недостатки: Длительный подбор дозы, но он облегчается наличием различных дозировок Не следует применять при гипертермии, гипергидрозе Возможен контактный дерматит

56 Фентанил идеально подходит для трансдермальной доставки Является высокоэффективным синтетическим опиоидом Легко растворим в липидах Имеет низкий молекулярный вес Пластырь Фендивия Эпителий Jeal W, Benfiel P. Transdermal Fentanyl. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in pain control., Drugs 1997; 53: 109–38 Эпидермис Базальный слой Кровеносные сосуды кожи Системный кровоток Дерма Подкожная ткань

57 История возникновения трансдермальных систем Фентаниловые пластыри впервые стали использоваться в 1990-е гг. и были быстро приняты в практику для лечения хронической боли. Пластыри используются в различных дозировках представляют собой эффективный, минимально инвазивный и удобный метод обеспечения продолжительного обезболивания на период до 72часов. ТТС Дюрогезик Янсен-Силаг в России с 2002 года В июле 2009 года зарегистрирована ТТС Фендивия Никомед

58 Мембрана - резервуар (резервуар с жидким веществом) 1-е поколение Резервуар с веществом (жидкость) Контроллер уровня вещества Адгезивный слой Матрикс 2-е поколение Адгезивный матрикс Линия высвобождения (мембрана) Защитный слой Матрикс с веществом в виде микрокапель Контролер уровня вещества Адгезивный слой Линия высвобождения (мембрана) Линия высвобождения (мембрана) Виды трансдермальных систем Фендивия ( мембрана+ матрикс с веществом в виде капель ) 3-е поколение

59 Типы трансдермальных терапевтических систем с фентанилом * Фентанил – трансдермальная терапевтическая система резервуарного типа * Фентанил - трансдермальная терапевтическая система матричного типа ДЮРОГЕЗИК ДЮРОГЕЗИК ДЮРОГЕЗИК МАТРИКС

60 ТОНКИЙ, ГИБКИЙ ПРОЗРАЧНЫЙ Дюрогезик ® МАТРИКС ТОНКИЙ, ГИБКИЙ ПРОЗРАЧНЫЙ

61 ТОНКИЙ, ГИБКИЙ ПРОЗРАЧНЫЙ И НЕЗАМЕТНЫЙ НА КОЖЕ Дюрогезик ® МАТРИКС

62 Фендивия может быть использована пожилыми пациентами и ухаживающими лицами не имеющими медицинской подготовки пластырь следует наносить на плоскую поверхность неповрежденной кожи туловища или верхних отделов рук Фендивия

63 БУПРЕНОРФИН достоинства: Сильный анальгетик Универсальный анальгетик Пролонгированное действие ТТС – 72 часа Наркогенный потенциал ниже, чем у истинных опиатов Реже, чем истинные опиаты вызывает расстройства функции ЖКТ (спазм сфинктера Одди, запоры) ТТС бупренорфина 35, 52,5, 70 мкг/кг Частичный агонист μ р-ров Антагонист к рец-ров недостатки: Терапия умеренно-сильной боли: « потолковый эффект » анальгезии - 3,2 мг/сут Противопоказан при печеночной недостаточности Не следует применять при гипертермии, гипергидрозе Возможен контактный дерматит Длительный подбор эффективной дозы

64 Дозировки Транстека Максимальная доза ТТС Транстек 140мкг/ч ( 2 пластыря по 70 мкг/ч)

65 ТТС ТРАНСТЕК 52,5 мкг/ч

66 Активное вещество Применяемые формы Анальгетический потенциал морфин Ампулы, таблетки продленного действия 1 бупренорфин Таблетки сублингвальные, трансдермальная терапевтическая система 30 Фентанил Трансдермальная терапевтическая система 100 СИЛЬНАЯ БОЛЬ 3-я ступень – СИЛЬНАЯ БОЛЬ

67 Европейские рекомендации терапии онкологической боли Способ введения препаратчастотаЛекарств форма Per/osфентанилПо /требТаб, р-р, спрей гидромофон4 ч, Замедл. 12ч Капсулы метадонСпец.Табл, р-р морфин4ч Замедл. 12ч Замедл. 24ч Табл, р-р Табл, капс, гран Капс оксикодон4-6ч Замедл. 12ч Капс, р-р Табл MIMS handbook of pain management, 4-th edition p , Haymarket Medical Publications Ltd, London 2006

68 Способ введенияпрепаратчастотаЛекарств форма per/rectumморфин24ч Свечи трансдермальныйфентанил3 сут Пластырь матрикс бупренорфин3 сут 7 сут Пластырь матрикс Европейские рекомендации терапии онкологической боли

69 Советы пациенту могут быть следующими: Не садитесь за руль в течение нескольких дней после начала опиоидной терапии или после увеличения дозы Не садитесь за руль, если вы чувствуете сонливость Не принимайте опиоиды непосредственно перед вождением Не водите машину, если вы приняли алкоголь, антигистаминные, бензодиазепины, антидепрессанты, транквилизаторы и т. д. Вывод: Водить машину или нет, остается решением самого пациента после адекватной консультации с врачом; это является предметом изучения для терапевта и руководителей здравоохранения. Требуются дополнительные, достоверные исследования, чтобы окончательно ответить на вопрос, влияют ли опиоиды при постоянном применении на способность к вождению у пациентов

70 Медицинское потребление наркотических анальгетиков ( в пересчете на морфин, в кг на 1млн пациентов в год в 2002 г.) страны кг/на 1 млн. пациентов в год Канада 57,9 США 31,0 Западная Европа 34,2 Вост. Европа 4,2 Страны Балтии 2,3 Россия 0,5 Руденко А.В. «Организационно-экономические аспекты управления фармацевтической промышленностью при производстве наркотических средств». Автореф. канд. дисс., Москва, 2003

71

72

73

74 Промедол не должен применяться при терапии хронической боли ! нейротоксичность метаболитов (нормеперидина), что оговорено в ряде зарубежных руководств, где разрешенная продолжительность терапии этим препаратом не превышает 2-3 дней

75 Промедол не должен применяться при терапии хронической боли ! недостаточной продолжительность действия недостаточная анальгетическая эффективность: анальгетический потенциал промедола составляет 0,3 от потенциала морфина, поэтому инъекции промедола эффективны не более 2-4 часов при тяжелой онкологической боли.

76 Нейропатическая боль 15-35% онкологических больных IV клинической группы имеют нейропатическую боль Kloke M, Griseler N, Hense J, Kloke O, Effectiveness of Gabapentin in the therapy of neuropathic cancer: Results of a retrospective analysis [Ger with Eng abstr] Tumor Diagn Ther 24 (2): 57-63, 2003)

77 Причины возникновения нейропатической боли у онкологических пациентов Травма и/или компрессия нервных структур при патологических переломах, изъязвлениях, лимфостазе и др. осложнений опухолевого процесса сдавление или прорастание опухолью нервных структур хирургическая травма нервов (фантомные боли) лучевое повреждение (лучевая миелопатия) осложнения химиотерапии (периферическая полинейропатия) осложнения фотодинамической терапии (обширные ожоги кожи или слизистых)

78 Нейропатическая боль при Препараты первой линии терапии препараты второй и третьей линии терапии Постгерпетическая невралгия Габапентин, Прегабалин, Лидокаин местно Капсаицин, Опиоиды (метадон оксикодон) Трамадол, Вальпроаты Тригеминальная невралгия Карбамазепин, Окскарбазепин Хирургическое лечение Болевые полиневропатии Габапентин, Прегабалин, ТЦА Ламотриджин, Опиоиды, СИОЗСН, Трамадол Центральная нейропатическая боль Амитриптилин, Габапентин, Прегабалин Каннабиноиды, Ламотриджин, Опиоиды Европейские рекомендации по лечению невропатической боли N.Attal,et al 2006

79 Лекарственные препараты для лечения нейропатической боли: Специальные средства Опиоидные анальгетики

80 Специальные средства Габапентин Прегабалин Местные анестетики

81 Версатис- первый местный анестетик в виде трансдермальной терапевтической системы Трансдермальная терапевтическая система состоит из 3 слоёв: а- защитная пленка – обеспечивает защиту от высыхания и досрочного высвобождения лекарственного вещества при хранении б- гидрогель на клейкой основе, содержащий 5% лидокаин обеспечивает прилипание пластины к поверхности кожи, постепенное высвобождение лидокаина и проникновение его в кожу c- нетканая основа – на которой расположен гидрогель с лидокаином.

82 Как Версатис борется с болью? ТТС с лидокаином Место действия лидокаина Поврежденные нервные окончания Нервное волокно Кровеносный сосуд Действует только местно, не проникая в системный кровоток

83 Как применять Версатис? Версатис безопасно назначать удобно применять Способ применения и дозы: Препарат должен быть наклеен на не повреждённую кожу, чтобы покрыть болевую поверхность ТТС может находиться на коже в течении 12 часов, затем её снимают и делают 12- часовой перерыв одновременно можно наклеивать до 3 пластин Спрашивать пациента об отсутствии аллергии на лидокаин

84 Алгоритм терапии хронической боли Выявление типа болевого синдрома Оценка интенсивность болевого синдрома Оценка физического и психического состояния пациента (сопутствующие патологии, возраст и т.д.) Выбор оптимального неинвазивного препарата Мониторинг эффективности анальгетической терапии и ее коррекция Профилактика и коррекция побочных эффектов

85 "primum non nocere"

86 компрессия ветвей плечевого сплетения конгломератом метастатически измененных подмышечных лимфоузлов

87

88 Лучевое поражение слизистой вульвы

89 лучевое повреждение ключицы, длительно существующий ХБС

90 НБС в результате осложнения фотодинамической терапии и лимфостаза

91 Сдавление или прорастание опухолью нервных структур Орофациальный болевой синдром

92 хирургическая травма нервов

93 в 1998 году были проведены исследования с использованием таладомида, известного в то время как ингибитор TNF, которые показали значительное снижение степени гипералгезии и уровней TNF на модели хронической нейропатической боли у крыс Sommer C, Marziniak M, Myers RR. The effect of thalidomide treatment on vascular pathology and hyperalgesia caused by chronic constriction injury of rat nerve. Pain 1998;74:83-91 Vogel C, Stallforth S, Sommer C. Altered pain behavior and regeneration after nerve injury in TNF receptor deficient mice. J Peripher Nerv Syst 2006; 11: Пациенты с безболезненными невропатиями имели более высокие уровни противовоспалительных и болеутоляющих цитокинов IL-4 и IL-10. Uceyler N, Rogausch JP, Toyka KV, Sommer C. Differential expression of cytokines in painful and painless neuropathies. Neurology 2007;69: Исследования последних лет дают основания считать, что антагонисты эндотелинов и их рецепторов могут быть полезными не только в блокировании раковой боли, но и сдерживании роста и метастазирования опухоли. Hans GHans G, Deseure K, Adriaensen H. Endothelin-1-induced pain andDeseure KAdriaensen H hyperalgesia: a review of pathophysiology, clinical manifestations and future therapeutic options. Neuropeptides Apr;42(2): Epub 2008 Jan 14. Высокие уровни цитокинов (IL-1 и TNF) были выявлены именно в подгруппе пациентов с сильными, мучительными болями, а не в группе с безболевой формой процесса. При этом терапия таладомидом снизила на 90% выброс TNF и значительно уменьшила боль у людей. Sarno EN, Grau GE, Vieira LM, Nery JA. Serum levels of tumour necrosis factor-alpha and inter-leukin-1 beta during leprosy reactional states. Clin Exp Immunol 1991;84:103-8 Клинические исследования показали взаимосвязь между силой боли у больных раком простатыи экспрессией уровня эндотелинов. Neuropeptides Apr;42(2): Epub 2008 Jan 14. Lalich MLalich M, McNeel DG, Wilding G, Liu G.McNeel DGWilding GLiu G Endothelin receptor antagonists in cancer therapy. Cancer Invest Dec;25(8): Доказано, что цитокины являясь медиаторами воспаления, воздействуют и периферическую и центральную нервную систему обеспечивают обоюдный обмен информацией между иммунной системой и нервной системой C. Sommer. The Role of Cytokines in Pain in Current topics in pain. 12th World Congress on Pain. IASP Press Seattle pp Эти результаты исследования указывают на бифазный эффект IL-1β на ноцицептивные пороги: более низкие дозы, вызывали гипералгезию, а более высокие -аналгезию. Schäfers MSchäfers M, Sorkin L. Effect of cytokines on neuronalSorkin L excitability.Neurosci Lett Jun 6;437(3): Epub 2008 Mar 22.

94

95 Welcome to IASP Vision Statement: Working together for pain relief throughout the world Mission: IASP brings together scientists, clinicians, health care providers, and policy makers to stimulate and support the study of pain and to translate that knowledge into improved pain relief worldwide. Founded in 1973, IASP is the world's largest multidisciplinary organization focused specifically on pain research and treatment. IASP currently has more than 7,000 members from 108 countries and in 70 chapters. Important News: Announcing:October 20, 2008, marks the launch of the Global Year Against Cancer Pain. Built around the theme of Raising Awareness Improving Treatment Growing Support, this campaign aims to provide a voice to millions of patients around the world who experience cancer-related pain and suffering. (more information)Glasgow Congress a Resounding Success: more information With 6,000 delegates in attendance, the 12th World Congress on Pain was a great success. There was ample opportunity for the delegates to learn about the latest in pain research and treatment and also enjoy seeing friends and colleagues. We encourage you to post your Congress photos online to share with one another! your photos to The subject line of your is the title of your photo (example: Welcome Reception). Use the body of your to describe and identify the people in the photo (example: "Dr. Jones and Dr. Reebs"). You can view everyone's Congress photos at Taxonomy Changes: The IASP Taxonomy Task Force has updated its pain terminology. To learn more about the Task Forces work and the new terminology, please click here. If youre an IASP member and would like to participate in a discussion about the taxonomy changes, you can join the discussion forum by clicking here.please click herehere Task Force Report: The IASP Developing Countries Task Force examined the state of pain education and training in developing countries. Summary article. Full report.Now Available: Summary article.Full report. NEW Pain: Clinical Updates Chronic Pelvic and Urogenital Pain Syndromes September 2008 Author: Ursula WesselmannNEW Chronic Pelvic and Urogenital Pain Syndromes