Питание новорожденных в практической работе медицинской сестры: дифференцированный подход к.м.н., доцент Прилуцкая В.А. 1-я кафедра детских болезней БГМУ. - презентация

1 Питание новорожденных в практической работе медицинской сестры: дифференцированный подход к.м.н., доцент Прилуцкая В.А. 1-я кафедра детских болезней БГМУ Минск, г.

2 Рациональное питание детей– важное условие, обеспечивающее благополучие всей последующей жизни. Идеал для здоровья ребёнка – естественное вскармливание По данным ВОЗ только 3% женщин не способны кормить своих детей грудью. По данным ВОЗ только 3% женщин не способны кормить своих детей грудью. В России к 6 месяцам на естественном вскармливании остаётся менее 1/3 детей В России к 6 месяцам на естественном вскармливании остаётся менее 1/3 детей В РБ более 50% женщин кормят грудью до 6 месяцев В РБ более 50% женщин кормят грудью до 6 месяцев

3 Продолжительность грудного вскармливания в Республике Беларусь

4 Практически каждая женщина может вскормить своего малыша грудью. Для этого необходимо: Поверить в это ( молоко у женщины идёт через голову). Поверить в это ( молоко у женщины идёт через голову). Не проводить ребёнку после рождения никакого догрудного кормления. Не проводить ребёнку после рождения никакого догрудного кормления. Кормить по первому требованию ребёнка, в том числе и ночью. Кормить по первому требованию ребёнка, в том числе и ночью. Правильное положение ребёнка при кормлении. Правильное положение ребёнка при кормлении. Не нужно прекращать кормление при трещинах сосков и нагрубании молочных желез. Матери должны уметь сцеживать молоко, но делать это только по определённым показаниям. До 4-6 месяцев жизни грудной ребёнок не нуждается в другой пище, кроме грудного молока

5 Три этапа оказания медицинской помощи новорожденным 1. Мед. помощь в условиях родовспомогательного учреждения (физиологическое и обсервационное отделения для новорожденных): 1. Мед. помощь в условиях родовспомогательного учреждения (физиологическое и обсервационное отделения для новорожденных): - палаты совместного пребывания; - палаты совместного пребывания; - посты наблюдения. - посты наблюдения. 2. Мед. помощь в условиях детской поликлиники. 2. Мед. помощь в условиях детской поликлиники. 3. Мед. помощь больным новорожденным в специализированных стационарах или в специализированных отделениях стационаров. 3. Мед. помощь больным новорожденным в специализированных стационарах или в специализированных отделениях стационаров.

6 Десять принципов успешного грудного вскармливания (ВОЗ/ ЮНИСЕФ, 1989) 1. Наличие зафиксированной политики в отношении практики грудного вскармливания, регулярное доведение документа до сведения всего медицинского персонала. 2. Весь персонал лечебного учреждения должен овладеть всеми необходимыми навыками для реализации этой политики. Для этого постоянно проводятся тренинги и семинары по вопросам грудного вскармливания. 3. Информирование всех беременных женщин о преимуществах и методике грудного вскармливания. 4. Обеспечения раннего начала грудного вскармливания (в течение первого получаса после родов). 5. Обучение матерей, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если мать и ребенок отделены друг от друга (например по медицинским показаниям). 6. Исключение любой другой пищи или питья у новорожденных, кроме грудного молока, за исключением случаев особых медицинских показаний. 7. Практика круглосуточное совместного размещения матери и новорожденного. 8. Поощрение грудное вскармливание по требованию ребенка. 9. Исключение для детей, находящихся на грудном вскармливании, искусственных успокаивающих или имитирующих грудь матери средств (соски, пустышки). 10. Поощрение групп поддержки грудного вскармливания и направление матерей в эти группы после выписки из больницы. Обеспечение преемственности в работе женской консультации, акушерского стационара, детских поликлиники и стационара!

7 Первое прикладывание к груди ЗДОРОВЫХ доношенных новорожденных осуществляется в первые полчаса после рождения а) более быстрое становление и длительное сохранение лактации у матери; б) лучшая и более быстрая адаптация новорожденных к условиям внеутробной жизни, в частности более раннее заселение кишечника и кожи флорой и уменьшение длительности фазы транзиторного дисбактериоза кишечника; в) ранний контакт ребенка с матерью («кожа к коже») усиливает чувства материнства, способствует установлению контакта с матерью; г) более быстрое успокоение матери, исчезновение у нее «стрессорного» фона; д) лучшая послеродовая инволюция матки; е) уменьшение вероятности гнойно-септической заболеваемости матери и ребенка. Длительность первого кормления около 30 мин. Первое прикладывание к груди и контакт "кожа к коже" должны производится после отделения ребенка от матери и перевязки пуповины, обработки пуповинного остатка.

8 Показания к более позднему прикладыванию к груди 1) Со стороны ребенка: дети, родившиеся в асфиксии, с внутричерепной или спинальной родовой травмой; недоношенные с низкой и экстремально низкой массой тела; с тяжелыми пороками развития; родившиеся от матери с Rh-отриц. принадлежностью крови. 2) Со стороны матери: оперативное вмешательство в родах, роды в преэклампсии и эклампсии, обильное кровотечение во время или после родов, наличие инфекционных процессов и др.

9 Противопоказания к кормлению грудью: открытая форма туберкулёза у матери, сердечно-сосудистая, печеночная и почечная недостаточность, тяжелые формы болезней крови, злокачественные опухоли, острые психические заболевания, ВИЧ-инфекцирование. Противопоказание для кормления ребенка молоком : наследственные аномалии обмена веществ - галактоземия, болезнь «кленового сиропа». При фенилкетонури допускается минимальное количество грудного молока. Противопоказание для кормления ребенка молоком : наследственные аномалии обмена веществ - галактоземия, болезнь «кленового сиропа». При фенилкетонури допускается минимальное количество грудного молока.

10 Эффективное грудное вскармливание предполагает «тройственный союз» 1. здоровая мать, понимающая важность грудного вскармливания и желающая кормить ребенка; 2. активный, здоровый, проголодавшийся новорожденный; 3. медицинская сестра, способная убедить женщину в том, что она может кормить ребенка. Средний медперсонал должен уметь: консультировать по вопросам грудного вскармливания, консультировать по вопросам грудного вскармливания, оценивать кормление грудью и положение ребенка у груди, оценивать кормление грудью и положение ребенка у груди, проводить обследование молочных желез, проводить обследование молочных желез, сцеживать грудное молоко, сцеживать грудное молоко, оказывать помощь матерям в кормлении грудью, оказывать помощь матерям в кормлении грудью, по назначению врача кормить детей и проводить контрольное взвешивание. по назначению врача кормить детей и проводить контрольное взвешивание.

11 Основные ошибки при естественном вскармливании Позднее первое прикладывание к груди Позднее первое прикладывание к груди Излишняя регламентация грудного вскармливания Излишняя регламентация грудного вскармливания Прекращение грудного вскармливания из-за приёма матерью лекарств Прекращение грудного вскармливания из-за приёма матерью лекарств Отказ от кормления при мастите даже из здоровой груди Отказ от кормления при мастите даже из здоровой груди Прекращение грудного вскармливания при транзиторной лактазной недостаточности Прекращение грудного вскармливания при транзиторной лактазной недостаточности

12 Режим свободного вскармливания - прикладывание ребенка к груди с такой частотой и в такое время суток, когда ребенок активно требует кормления. Вероятные признаки недостаточной лактации Достоверные признаки недостаточной лактации: Малая прибавка массы тела, Малая прибавка массы тела, Редкие (менее 6 раз в сутки) мочеиспускания с выделением небольшого количества концентрированной мочи. Редкие (менее 6 раз в сутки) мочеиспускания с выделением небольшого количества концентрированной мочи. Контрольное взвешивание ребенка до и после каждого кормления в течение суток

13 Способы определения количества молока, необходимого новорожденному ребенку В первые 10 дней жизни: 1. Формула Финкельштейна в модификации А. Ф. Тура: 1. Формула Финкельштейна в модификации А. Ф. Тура: Количество молока в сутки (мл) = n х 70 или 80, где: n день жизни; коэффициент 70 при массе в момент рождения ниже 3200, а 80 при массе в момент рождения выше 3200 г. где: n день жизни; коэффициент 70 при массе в момент рождения ниже 3200, а 80 при массе в момент рождения выше 3200 г. 2. Формула Н.П. Шабалова: 2. Формула Н.П. Шабалова: Количество молока на 1 кормление (мл) = 3 мл х день жизни х массу тела (кг) 3. Формула Г. И. Зайцевой: 3. Формула Г. И. Зайцевой: Количество молока в сутки (мл) = 2% массы тела х день жизни.

14 Способы определения количества молока, необходимого ребенку Объемный метод по Гейбнер-Черни Объемный метод по Гейбнер-Черни - В возрасте от 10 дней до 2 месяцев 1/5 часть фактической массы тела Энергетический (калорийный) метод Энергетический (калорийный) метод - 1-е сутки – ккал/кг массы тела, - в последующие сутки + 5 ккал/сутки, - с 10 дня – 100 ккал/кг, - на 14-й день и до 6 мес. – 115 ккал/кг в сутки. 1 л зрелого женского молока имеет калорийность примерно 700 ккал 1 л зрелого женского молока имеет калорийность примерно 700 ккал

15 Первичная гипогалактия Причина – эндокринные и нейроэндокринные заболевания матери, которые проявляются: - поздно начавшимися месячными, - поздно начавшимися месячными, - нерегулярными месячными, - нерегулярными месячными, - инфантилизмом полового аппарата и т.д. - инфантилизмом полового аппарата и т.д. Первичная гипогалактия – редкая ситуация (

16 Лактационные кризы Причина – физиологическая цикличность в гормональной регуляции лактации. Чаше их три: на 3-4 неделе после родов; на 3-4 месяце лактации; на 7-8 месяце лактации. Не представляют опасности для здоровья ребенка!

17 Вторичная гипогалактия Причины, связанные с кормлением грудью: Позднее прикладывание к груди. Позднее прикладывание к груди. Редкие кормления грудью или кормление по часам. Редкие кормления грудью или кормление по часам. Неправильная техника прикладывания ребенка к груди. Неправильная техника прикладывания ребенка к груди. Использование пустышек, сосок. Допаивание ребенка растворами глюкозы, водой, дача без показаний смесей. Использование пустышек, сосок. Допаивание ребенка растворами глюкозы, водой, дача без показаний смесей. Психологические факторы: Отсутствие «доминанты» лактации (недостаток уверенности). Отсутствие «доминанты» лактации (недостаток уверенности). Стрессы, беспокойство, усталость матери, тревожно- депрессивное состояние. Стрессы, беспокойство, усталость матери, тревожно- депрессивное состояние. Неприятие ребенка или неприязнь к кормлению грудью. Неприятие ребенка или неприязнь к кормлению грудью. Состояние матери: Курение, алкоголизм. Курение, алкоголизм. Заболевания матери(кроме эндокринных), осложнения беременности и родов. Заболевания матери(кроме эндокринных), осложнения беременности и родов.

18 Как кормить больного ребенка? Зависит от гестационного возраста, имеющейся патологии, возможностей (кормление грудью, соска, зонд)

19 4 основных практических вопроса Когда кормить? Когда кормить? Каким методом кормить? Каким методом кормить? Чем кормить? Чем кормить? В каком объеме кормить? В каком объеме кормить? Вопрос о первом кормлении решается строго индивидуально, с учетом гестационного возраста и клинического состояния новорожденного Вопрос о первом кормлении решается строго индивидуально, с учетом гестационного возраста и клинического состояния новорожденного

20 Перед началом первого кормления необходимо 1. Оценить клиническое состояние а) асфиксия (оценка по шкале Апгар 1-5 баллов) а) асфиксия (оценка по шкале Апгар 1-5 баллов) б) дыхательная недостаточность, тахипноэ. б) дыхательная недостаточность, тахипноэ. 2. Убедиться в наличии перистальтики 3. Провести пробу на толерантность к пище (если риск срыгиваний высок) а) физиологическим раствором а) физиологическим раствором б) количество раствора завит от массы тела б) количество раствора завит от массы тела в) проба может повторять несколько раз пока не подтвердится, что в) проба может повторять несколько раз пока не подтвердится, что функции ЖКТ не нарушены и кормление не вызывает аспирации и функции ЖКТ не нарушены и кормление не вызывает аспирации и респираторных расстройств респираторных расстройств

21 Способы вскармливания I. Грудное II. Из соски III. Через зонд (прерывистое, пролонгированное) Показания для назначения зондового кормления Отсутствие сосательного и глотательного рефлексов Отсутствие сосательного и глотательного рефлексов ИВЛ ИВЛ РДС 5 баллов и выше РДС 5 баллов и выше Подозрение на родовую травму Подозрение на родовую травму Появление стойкого цианоза при сосании Появление стойкого цианоза при сосании Срок гестации менее недель Срок гестации менее недель Дефекты мягкого и твердого неба Дефекты мягкого и твердого неба

22 Показания для парентерального питания хирургическая патология ЖКТ (пороки развития ЖКТ, некротизирующий энтероколит, синдром «короткой» кишки) парез кишечника неустранимая диарея рвота несостоятельность энтерального питания отрицательная весовая кривая Показания для парентерального питания хирургическая патология ЖКТ (пороки развития ЖКТ, некротизирующий энтероколит, синдром «короткой» кишки) парез кишечника неустранимая диарея рвота несостоятельность энтерального питания отрицательная весовая кривая Показания для пересмотра схемы вскармливания Показания для пересмотра схемы вскармливания Срыгивания Срыгивания Рвота Рвота Вздутие живота Вздутие живота Плоская или отрицательная весовая кривая Плоская или отрицательная весовая кривая

23 Новорожденные с хирургической патологией Смесью выбора для питания детей с хирургической патологией стала полуэлементная смесь Смесью выбора для питания детей с хирургической патологией стала полуэлементная смесь Альфаре, Прегестимил, Нутрилон Пепти-ТСЦ

24 Alfaré – показания для применения в неонатологии Энтеральное питание детей с ЭНМТ Энтеральное питание детей с ЭНМТ «Минимальное энтеральное» или «трофическое» питание «Минимальное энтеральное» или «трофическое» питание Зондовое питание тяжелобольных детей Зондовое питание тяжелобольных детей Синдром мальабсорбции Синдром мальабсорбции В качестве «усилителя» грудного молока В качестве «усилителя» грудного молока

25 Вскармливание недоношенных детей (НД) является важной проблемой неонатологии Сложности вскармливания НД обусловлены следующими особенностями: более высокими нутритивными потребностями недоношенных детей по сравнению с доношенными; незрелостью ЖКТ : сниженной активностью липазы, сниженной активностью лактазы, низкой концентрацией желчных кислот; повышенной проницаемостью кишечной стенки.

26 Выбор способа кормления (энтеральное, парентеральное, комбинированное) НД обусловлен степенью зрелости ребенка, степенью зрелости ребенка, тяжестью состояния, тяжестью состояния, массой тела при рождении, массой тела при рождении, гестационным возрастом. гестационным возрастом. Независимо от выбранного способа первое кормление желательно начать в течение 2-3 часов после рождения ребёнка и не позднее чем через 6-8 часов. Независимо от выбранного способа первое кормление желательно начать в течение 2-3 часов после рождения ребёнка и не позднее чем через 6-8 часов. отсроченное первое кормление способствует увеличению первоначальной потери массы тела, а также может приводить к нарушениям водно-электролитного баланса и ацидозу отсроченное первое кормление способствует увеличению первоначальной потери массы тела, а также может приводить к нарушениям водно-электролитного баланса и ацидозу

27 Современные тенденции энтерального питания ( ЭП ) новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ Раннее начало ЭП (желательно 2-3-и сутки) с минимальных количеств – «трофическое питание» Раннее начало ЭП (желательно 2-3-и сутки) с минимальных количеств – «трофическое питание» Пошаговый протокол вхождения в энтеральное питание Пошаговый протокол вхождения в энтеральное питание Грудное молоко матери – лучшее питание Грудное молоко матери – лучшее питание Использование «усилителей» грудного молока Использование «усилителей» грудного молока «Непитательное» прикладывание к груди «Непитательное» прикладывание к груди Выбор оптимального времени – строго индивидуален

28 Поэтапная трансформация режимов вскармливания недоношенного ребенка I. Парентеральное питание + минимальное энтеральное питание II. Энтеральное зондовое питание методом длительной инфузии III. Энтеральное зондовое питание порционным методом IV. Кормление из бутылочки + докорм через зонд V. Кормление из бутылочки VI. Прикладывание к груди + докорм из бутылочки VII. Грудное вскармливание

29 К основным режимам вскармливания НД относятся: - полное парентеральное питание - кормление грудным молоком - усиленное грудное молоко - смесь для недоношенных Лишь при полном отсутствии материнского молока осуществляется искусственное вскармливание недоношенных детей специализированными молочными смесями, которые отличаются по составу от обычных адаптированных молочных смесей

30 ОСОБЕННОСТИ КОРМЛЕНИЯ ГРУДНЫМ МОЛОКОМ БОЛЬНЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ специальные приспособления для кормления грудным молоком Дополнительная Мягкая ложечка Поильник Хабермана система кормления.

31 Усилитель(фортификатор) женского молока - белково-минеральные или белково-витаминно- минеральные комплексы. Пре-семп («Семпер», Швеция), S-26/SMA («Байт», США) Friso Fortifier( Нутриция, Голландия ) Human Milk Fortifier Внесение их в свежесцеженное или пастеризованное молоко позволяет восполнить дефицит ряда пищевых веществ.

32 Недоношенные дети при отсутствии грудного молока нуждаются в специальном продукте, который должен содержать: Достаточное количество белка, обладающего высокой пищевой ценностью, легким усвоением, сниженной аллергенностью; Достаточное количество белка, обладающего высокой пищевой ценностью, легким усвоением, сниженной аллергенностью; ДЦПНЖК (DHA, ARA) для оптимального развития мозга и органа зрения; ДЦПНЖК (DHA, ARA) для оптимального развития мозга и органа зрения; Жиры и углеводы в легко доступной форме; Жиры и углеводы в легко доступной форме; Достаточное количество микроэлементов и витаминов; Достаточное количество микроэлементов и витаминов;

33 Развивающие стандарты выхаживания недоношенных детей Установлено положительное влияние на: на более ранний переход от зондового кормления к грудному или из рожка, на более ранний переход от зондового кормления к грудному или из рожка, общее поведение ребёнка (статус сна, стрессового поведения при зондовом кормлении), общее поведение ребёнка (статус сна, стрессового поведения при зондовом кормлении), длительности пребывания в стационаре. длительности пребывания в стационаре. Непитательное сосание способствует Развитию сосательного поведения Энтерального питания ферментации усвоению

34 «БелЛакт Пре» (Беларусь). 400 гр. «БелЛакт Пре» (Беларусь). 400 гр. «ПреНАН» (Швейцария). 400 гр. «ПреНАН» (Швейцария). 400 гр. «Фрисопре Прематуре» (Голландия). 400 гр. «Фрисопре Прематуре» (Голландия). 400 гр. «Lasana-Пре» (Германия). 350 гр. «Lasana-Пре» (Германия). 350 гр. «Хумана 0-ГА» (Германия). 300 гр. «Хумана 0-ГА» (Германия). 300 гр. «Нутрилак-пре» (Россия). 400 гр. «Нутрилак-пре» (Россия). 400 гр. Смеси для питания маловесных и недоношенных детей

35 смесь preNAN способствует оптимальному росту и развитию НД Оптимальное количество белка. Оптимальное количество белка. Умеренно гидролизованный белок. Умеренно гидролизованный белок. 70 % сывороточных белков. 70 % сывороточных белков. Наличие в составе смеси ДЦПНЖК (DHA, ARA). Наличие в составе смеси ДЦПНЖК (DHA, ARA). 30 % жиров в виде среднецепочечных триглицеридов. 30 % жиров в виде среднецепочечных триглицеридов. Комбинированный углеводный компонент (65 % лактозы + 35 % мальтодекстрина). Комбинированный углеводный компонент (65 % лактозы + 35 % мальтодекстрина). Количество минералов, витаминов в соответствии с потребностями недоношенных детей Количество минералов, витаминов в соответствии с потребностями недоношенных детей Адекватный рост и развитие. Легкое усвоение, сниженная аллергенность. Высокая пищевая ценность. Оптимальное развитие мозга, органа зрения. Легкодоступный источник энергии. Легкое усвоение, снижение осмолярности смеси. Оптимальный рост и развитие недоношенного ребёнка.

36 Алгоритм выбора смеси для конкретного ребёнка 1. Состояние здоровья 2. Возраст ребёнка - в первые 2-3 недели предпочтительно пресные смеси, а затем сочетать с кисломолочными, целесообразно равное их соотношение в рационе 3. Степень адаптированности смеси. Чем меньше ребёнок, тем более максимально адаптированная смесь. 4. Индивидуальная переносимость смеси. 5. Наличие риска аллергических заболеваний. 6. Материальная обеспеченность семьи

37 1. Состояние здоровья ребенка здоров группа риска болен здоров группа риска болен базовые лечебно- лечебные смеси профилактические смеси смеси смеси

38 2. Срок гестации доношен недоношен возраст смеси для недоношенных начальные (0 – 3 месяцев) (0 – 5-6 месяцев) последующие ( месяцев)

39 3. Степень адаптации смеси: Адаптация белкового компонента 1. Снижение содержания белка 2. Обогащение смеси сывороточным белком 3. Добавление нуклеотидов 4. Коррекция аминокислотного состава, в частности, по таурину Адаптация жирового компонента 1.Соотношение линолевой и альфа-линоленовой кислот 8-6 : 1 2. Обогащение ДЦПНЖК – докозогексаеновая и арахидоновая кислоты 3. Обогащение L-карнитином Адаптация углеводного компонента 1. Наличие лактозы не менее 70% 2. Введение фруктоолигосахаридов : галактоолигосахаридов – 9 : 1

40 Современные молочные смеси Максимально приближены по составу к грудному молоку, Максимально приближены по составу к грудному молоку, Обработка коровьего молока направлена в первую очередь на снижение в нём белка. Обработка коровьего молока направлена в первую очередь на снижение в нём белка. В смесях увеличено количество незаменимых жирных кислот и уменьшено минеральных солей. В смесях увеличено количество незаменимых жирных кислот и уменьшено минеральных солей. Содержат все необходимые микроэлементы и витамины. Содержат все необходимые микроэлементы и витамины. Большинство смесей содержат таурин, карнитин, лецетин. Большинство смесей содержат таурин, карнитин, лецетин. Многие содержат пробиотики и пребиотики. Многие содержат пробиотики и пребиотики. Пищевая ценность молочных смесей приближается к женскому молоку. Поэтому правила вскармливания ими близки к тем, которые соблюдаются при кормлении грудью Молочные смеси подразделяются на « начальные» или «стартовые» для детей первых 4-6 мес и последующие» - для детей 2-го полугодия. Смеси которые используются на протяжении всего 1-го года

41 Классификация детских молочных смесей С учетом возраста ребенка: «начальные («стартовые»), С учетом возраста ребенка: «начальные («стартовые»), «последующие», «последующие», смеси для детей 0-12 мес. смеси для детей 0-12 мес. По консистенции: сухие и жидкие По консистенции: сухие и жидкие По характеру белкового компонента: с преобладанием сывороточных белков, с преобладанием казеина По характеру белкового компонента: с преобладанием сывороточных белков, с преобладанием казеина По характеру обработки: пресные, По характеру обработки: пресные, кисломолочные кисломолочные По наличию функциональных компонентов: с добавле- нием и без добавления функциональных компонентов По наличию функциональных компонентов: с добавле- нием и без добавления функциональных компонентов

42 Основные ошибки при искусственном вскармливании Слишком частые изменения в пище, замена смеси производиться при аллергических реакциях, прекращении нарастания массы тела, отказе ребёнка от этой смеси. Слишком частые изменения в пище, замена смеси производиться при аллергических реакциях, прекращении нарастания массы тела, отказе ребёнка от этой смеси. Перевод ребёнка на другую смесь при малейшем ухудшении стула. Перевод ребёнка на другую смесь при малейшем ухудшении стула. Назначение кисломолочных смесей в больших количествах, особенно в первые недели жизни. Назначение кисломолочных смесей в больших количествах, особенно в первые недели жизни. Перевод на лечебные смеси (соевые, на основе гидролизата белка) при незначительных аллергических проявлениях. Перевод на лечебные смеси (соевые, на основе гидролизата белка) при незначительных аллергических проявлениях.

43 Обеспечение качественной медицинской помощи – это та цель, которую перед медицинским сообществом ставит руководство страны и органы управления здравоохранением Эту же задачу всегда ставил перед собой каждый врач, фельдшер, медицинская сестра. Обязательные условия Доброжелательность Доброжелательность Общая заинтересованность в результате Общая заинтересованность в результате Работа в команде Работа в команде

44 Благодарю за внимание!