ГОУ ВПО СтГМА МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией Марченко В.И., Попов П.Н., Санникова И.В. Ставрополь 2011 г. - презентация

1 ГОУ ВПО СтГМА МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией Марченко В.И., Попов П.Н., Санникова И.В. Ставрополь 2011 г.

2 JghtВид Уровень поражения ДП РНК-вирусы Грипп типов А,В,СЛаринго-трахеит Парагрипп типов 1-4Ларингит РС-вирусБронхит, бронхиолит Вирус кориРинофарингит Риновирусы типов 1-113Ринит Вирусы Коксаки, ECHOРинофарингит Коронавирус человека, млекопитающих, птиц Ринит Реовирусы человекаРинофарингит Ротавирусы человекаЛарингит Вирусы Коксаки А типов 1-24Герпангины ДНК-вирусы Аденовирусы человека и млекопитающихФаринготонзиллит Вирусы герпеса 1 и 2 типа; цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барра Вторичная пневмония Мононуклеоз

3 Всего более 200 возбудителей ОРВИ Вирусы парагриппа Аденовирусы Реовирусы Риновирусы RS- вирус Энтеровирусы Бокавирусы Метапневмо- вирусы Вирусы гриппа типов А,В и С Коронавирусы

4 Бактериальные возбудители ОРЗ Проявления Фарингит. Ангина. Отит. Синусит. Ларингит. Трахеит, бронхит. Ларинготрахеит. Трахеобронхит. Пневмония. Возбудители Streptococcus pyogenes. Streptococcus pneumoniae. Haemophilus Influenzae. Moraxella catarrhalis. Klebsiella pneumoniae. Staphylococcus aureus и др.

5 Периодически повторяясь, грипп и ОРЗ уносят в течение всей нашей жизни суммарно около 1 года. Человек проводит эти месяцы в недеятельном состоянии, страдая: от лихорадки; общей разбитости; головной боли; боли в суставах и мышцах и др. Грипп и ОРВИ занимают первое место по частоте и количеству случаев в мире и составляют 90-95% всех инфекционных заболеваний. В России ежегодно регистрируют от 27,3 до 41,2 млн. заболевших гриппов и другими ОРВИ. Что такое грипп?

6 Почему опасен грипп? Грипп опасен осложнениями, которые подзазделяются на две группы: 1) связанные непосредственно с течением гриппа; 2) с присоединением вторичной бактериальной инфекции. I группа (1-2 сутки болезни): ОРДС, геморрагический отек легких, серозные менингиты, менингоэнцефалиты, инфекционно-токсический шок. У детей при высокой лихорадке могут возникнуть фебрильные судороги. II группа осложнений (3-5 сутки болезни): пневмонии, отиты, синуситы, гломерулонефрит, гнойные менингиты и менингоэнцефалиты, септические состояния. Бакте- риальные осложнения обычно развиваются после того, как больной почувствует себя лучше – снова поднима- ется температура, появляется кашель с мокротой, боли в груди и др. симптомы.

7 Защитные механизмы против вирусной инвазии и репликации Защитные факторы организма Антивирусные эффекты Действие вируса Слизь на поверхности эпителия Предупреждение фиксации и перемещения вируса Нейраминидаза позволяет вирусу проникать сквозь мукозальную защиту ИнтерферонОчистка организма от вируса Быстрая репликация вируса до защиты интерфероном Т-лимфоциты, макрофаги Деструкция вирус- инфицированных клеток Быстрая репликация вируса до активации клеточного имму- нитета Антитела против вирусных белков Нейтрализация вируса Антигенный дрейф

8 Этиологическая структура расшифрованных ОРВИ Этиологическая структура расшифрованных ОРВИ (ВОЗ, 2010)

9 В 2001 г. в Голландии обнаружен метапневмовирус (hMPV), который вызывает до 33% ОРВИ. В 2003 г. в Голландии обнаружен коронавирус (HCoV- NL63), а в Гонконге-SARS-CoV – возбудитель атипичной пневмонии, представители семейства Nidovirales. В 2005 г. в Швеции идентифицирован бокавирус (hBov), вызывающий до20 % ОРВИ и коронавирус CoV-HKU1 – возбудитель бронхитов и пневмонии. В 2008 г. в Китае выделен энтеровирус 71 типа. Циркуляция нового высоко патогенного штамма A/H5N1 и пандемичного штамма A/H1N1. Реальная возможность идентифицировать только 25% возбудителей ОРВИ. Рост резистентности к противовирусным препаратам.

10 Группы риска для окружающих Врачи, медицинский персонал больниц, поликлиник, учреждений по уходу за больными и инвалидами. Оказывающие помощь на дому лицам, относящимся к группам повышенного риска (социальные работники. медсестры и др.). Работники сферы обслуживания. Экономически активное население. Члены семьи больных, относящиеся к группам повышенного риска.

11 Социальное значение ОРВИ Ежегодный экономический ущерб от ОРВИ в России составляет до 77% всего ущерба от инфекционных болезней – до 11.2 млрд. руб. Случаи временной нетрудоспособности от ОРВИ составляют 12-14% от общего количества; Во время эпидемий гриппа возрастает смертность от соматических заболеваний. Покровский В.И. с соавт., 2009

12 Инфекционные заболевания дыхательных путей Инфекции верхних дыхательных путей Инфекции нижних дыхательных путей Ринит Риносинусит Назофарингит Синусит Фарингит Эпиглотитт Ларингит Трахеит Ларинготрахеит Бронхит Бронхиолит Пневмония

13 Грипп – глобальная медицинская и национальная проблема Высокая заболеваемость – 5-20% населения ежегодно болеют гриппом (каждый десятый взрослый, каждый третий ребенок). Высокая избыточная (преждевременная) смерт- ность в период эпидемий ( тыс.человек). Снижение качества жизни, временная нетрудо- способность 20-50% населения и развитие тяжелых осложнений (пневмония, ОРДС). Уже идущая, первая в XXI веке пандемия гриппа.

14 Смертность и госпитализация при гриппозных эпидемиях

15 Составляющие экономического ущерба при гриппе Ущерб от одного случая гриппа в России составляет рублей. Ущерб для больного (затраты на лекарства) рублей. На 1 рубль, вложенный в вакцинацию, экономия составляет 7,5 рубля.

16 Пандемии гриппа ГодВремяциркуляц. Тип вируса НазваниеКомментарии летH2N2 H3N8 RussiaВ Европе летальность около 360 млн летH1N1Spanish, swine Источник –птицы. В Европе летальность около 24 млн летH2N2AsianИсточник –птицы. 1968До настоящ. времени H3N2Hong-KongИсточник –птицы годH1N1swine 1977До настоящ. времени H1N1Russia Соответствует ранее циркулировавшему вирусу 1997До настоящ. времени H5N1Chicken and bird Доказана передача от птиц к человеку 2009В настоящ. время H1N1SwineПередача от человека к человеку

17 г. г.- «Испанка» погибло млн. человек В г. г. - «Азиатский грипп». В США во время этой скончалось более человек. В г. г. – «Гонконгский грипп». Чаще страдали люди старше 65 лет. Всего погибло 1 миллион человек. В г. г. легкая по тяжести пандемия, «Русского гриппа». Вирус А/H1N1 уже вызывал эпидемию в 50-х г. Поэтому в первую очередь пострадали лица, родившиеся после 1950 г. С 1580 по 1900 г.г. произошло 28 пандемий гриппа

18 Первое описание вспышки гриппоподобного заболева- ния сделано Гиппократом еще в 412 году до н.э. Пандемия «испанки", вызванная вирусом H1N1 произо- шла в г. г. От гриппа серьезно пострадало % населения земного шара. Смерть наступала крайне быстро. Человек мог быть еще абсолютно здоров утором, к полудню он заболевал и умирал к ночи. Те же, кто не умер в первые дни, часто умирали от осложнений, вызванных гриппом. Необыч- ной особенностью "испанки" было то, что она чаще поражала молодых людей (обычно от гриппа в первую очередь страдают дети, пожилые и старики). Грипп – история

19 Динамика пандемии гриппа 1918 г Source: Department of Health, UK 0% 5% 10% 15% 20% 25% Недели НачалоПодъем ПикСпад Animated slide: Please wait

20 Пандемии гриппа в ХХ веке H1N1H2N2H3N г. Испанка 40 млн погибших 1957 г. Азиатский грипп 4 млн погибших 1968 г. Гонконгский грипп > 1 млн погибших

21 Вирусы гриппа человека Свойства вируса гриппа зависят от антигенной структуры гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Известно 15 субтипов гемагглютинина (Н1-Н15) и 9 субтипов нейраминидазы (N1-N9), которые могут реас- сортировать в различных комбинациях. Четыре из них – А (H3N8, Н1N1, H2N2 и H3N2) явились возбудителями гриппозных пандемий в XX и XXI веке.

22 Характеристика вируса гриппа (Mixovirus influenzae) Семейство ортомиксовирусов, род Influenza virus; три типа: А, В, С. Семейство ортомиксовирусов, род Influenza virus; три типа: А, В, С. РНК-содержащий. РНК-содержащий. Характерна антигенная изменчи- вость (антигенный шифт и дрейф). Характерна антигенная изменчи- вость (антигенный шифт и дрейф). Способность преодолевать видовой барьер. Способность преодолевать видовой барьер. Способность сохраняться при низких температурах (от -25°С) несколько лет. Способность сохраняться при низких температурах (от -25°С) несколько лет. Тропность к эпителию респиратор- ного тракта. Тропность к эпителию респиратор- ного тракта.

23 Структура вируса гриппа А/H1N1/

24 Типы вирусов гриппа Вирус гриппа А: поражает человека и животных; высокая антигенная изменчивость; часты эпидемии и пандемии. Вирус гриппа В: циркулируют только в человеческой популяции; слабая антигенная изменчивость; описаны только локальные эпидемии. Вирус гриппа С: инфицирует только человека; слабая антигенная изменчивость; эпидемий не вызывает.

25 Основной источник инфекции – больной гриппом человек. Быстрое распространение заболевания в короткие сроки обусловлено: коротким инкубационным периодом; воздушно–капельным путем передачи; высокой восприимчивостью людей к гриппу; отсутствием иммунитета у населения к новым антигенным вариантам вируса. Наиболее значимыми с эпидемиологической точки зрения являются больные с легкими и стертыми клиническими формами заболевания. Грипп – эпидемиология

26 Дикие птицы – естественный резервуар вирусов гриппа А Дикие птицы Домашняя птица Свиньи Собаки Панды Кошки Люди Водные млекопитающие Лошади

27 «Родители» пандемичного вируса гриппа A/H1N1

28 Эволюция пандемических штаммов вируса гриппа А H7 H5 H9 * H1N1 H2N Russian influenza H2N Asian influenza H2N2 H3N Hong Kong influenza H3N2 H3N Old Hong Kong influenza H3N Spanish influenza H1N Pandemic influenza H1N1 Reproduced and adapted (2009) with permission of Dr Masato Tashiro, Director, Center for Influenza Virus Research, National Institute of Infectious Diseases (NIID), Japan. Animated slide: Press space bar H1N1 Pandemic H1N1

29 Структура популяции вирусов гриппа в России

30 Жизненный цикл вируса гриппа гриппа 1.Гемагглютинин связывается с сиаловой кислотой 2. Вирус проникает в клетку 3. Репликация РНК 4. Нейраминидаза обеспечивает выход вирусов из клетки

31 Возбудитель гриппа А/H1N1 Реассортант вируса гриппа А H1N1, Калифорния 04/09 (вирус гриппа свиней), комбинация генов которого ранее не встречалась ни свиней ни у людей. Вирус в результате мутаций изменил свои биологические свойства, приобрел эпидемичность, способность инфи- цировать людей и вызывать тяжелые формы болезни. Различают два вида изменчивости: антигенный дрейф (частичное обновление антигенных детерми- нант), с дрейфом связывается периодичность возникновения эпидемий; антигенный шифт (полная замена фрагмента генома, кодиру- ющего гемагглютинин или нейраминидазу) – возникает новый подтип вируса, что влечет за собой развитие пандемии.

32 Грипп А/H1N1 – дрейф и шифт

33 История пандемичного гриппа А/H1N1 Первый случай заболевания пандемическим грип- пом А(H1N1) был зарегистрирован в Мексике г. К середине мая 2009г. новый вариант подтипа А(H1N1) был зарегистрирован в 30 странах, и сообщено о 5251 лабораторно подтвержденном случае заболевания и о 61 летальном исходе. Середина июня 2009г. – 74 страны, 28 тыс. случаев и 144 летальных. В июле – августе 2009г. –25-30 тыс. случаев ежене- дельно. С октября 2009г. – до 29 тыс. случаев еженедельно.

34 Грипп A/H1N1 в мире и количество смертельных исходов (ВОЗ, на ) Всего от гриппа и его осложнений в мире умерло более человек

35 В РФ отмечено более случаев гриппа A/H1N1. В Ставропольском крае – 753 случая (смертность 2,3%). В мире > больных гриппом A/H1N1.

36 Данные по Ставропольскому краю ( – ) Всего зарегистрировано с подтвержденным диагнозом грипп А/H1N1– 753 человека. Количество умерших с подтвержденным диагнозом грипп А/H1N1 -17 больных (2,3%). Средний возраст умерших – 38 лет (21-52 года) День смерти – 5-12 сутки от начала заболевания. Группы риска : 8 (47 %) ожирение – (масса тела >100 кг); 3 (17,6%) – сахарный диабет; 2 (11,8%) – гипертоническая болезнь; 1 (5,9%) – беременность.

37 Патогенез К настоящему времени патогенез гриппа A/H1N1 у чело- века подробно не изучен, но предполагается, что местом репликации вируса являются не только эпителиальные клетки дыхательных путей, но и эпителиоциты кишечника (в клинической картине, наряду с катаральным синдромом, отмечается и поражение ЖКТ. Вирус не обладает собственными токсинами, поэтому интоксикация при гриппе обусловлена накоплением эндогенных биологически активных веществ (серотонина, гистамина и др.). Симптомы гриппа связаны с повышением уровня провоспа- лительных цитокинов: IFN-γ, IFN-α, IL-1,IL-2,IL-4,IL-5, и др. Действие гемагглютинина вируса проявляется поражени- ем эритроцитов, активизацией внутрисосудистого тромбо- образования с развитием ДВС-синдрома.

38 Патогенез 2 Вирус гриппа попадает на слизистые оболочки горта- ни, трахеи и бронхов с вдыхаемым воздухом. Его репликация в эпителии ВДП происходит очень быстро, что объясняет короткий инкубационный период. Под действием нейраминидазы вируса оголяются базальные клеточные мембраны, происходит дегене- рация, некроз и отторжение пораженных эпителиоци- тов, что облегчает накопление различных бактерий в слизистой дыхательных путей, способствует присоеди- нению вторичных бактериальных инфекций и усили- вает воспалительно-аллергические реакции. Уже в инкубации выявляется вирусемия, которая может продолжаться до 2 недель

39 Вирусы гриппа прикрепля- ются к клеткам ВДП и эпителиоцитам при помо- щи гемагглютинина. Нейраминидаза разруша- ет клеточные мембраны и вирус проникает внутрь клетки (эндоцитоз). Вирусная РНК проникает в клеточное ядро и клетка начинает производить вирусные белки. Патогенез 3

40 1.При попадании в верхние дыхательные пути 1-ой вирусной частицы уже через 8 час. количество потомства достигает 10 ³, а концу первых суток – 10²³. 2.Попадая в кровь вирус разносится по организму. 3.Вирус активирует систему протеолиза, поврежда- ет эндотелий капилляров, повышает проница- емость сосудов, угнетает иммунную систему, что способствует возникновению осложнений. 4.Пик концентрации вируса приходится на первые сутки заболевания, затем репликация замедля- ется (нарастание IFN-γ, IFN-α, TNF-α и интер- лейкинов в назальном секрете и крови). Патогенез 4

41 Эпидемиология гриппа Выделение вируса прекращается к 5-6 дню болезни. При пневмонии, осложнившей грипп вирус выделяется до 2-3 недель Максимальная заразность – в первые дни болезни Источник возбудителя инфекции – больной человек с острыми или стертыми формами болезни Механизм передачи – аспирационный, преобладает воздушно-капельный путь инфицирования Встречается в любое время года, чаще в холодные месяцы. Подъем – октябрь, пик – февраль, спад – апрель

42 Сезонность гриппа и ОРВИ Максимальная заболеваемость Грипп декабрь- февраль Парагрипп чащеосенью Аденовирусная инфекция сезоннос- ти нет РС инфекция зима-началовесны

43 лихорадка, озноб; головная боль; боль в области глазных яблок; боль в мышцах спины и конечностей; боль в суставах; респираторные симптомы: сухой кашель, боль в горле, ринит, охриплость, першение в горле, ложный круп (у де- тей); общая слабость, разбитость. Симптоматика гриппа

44 Основные симптомы гриппа А/H1N1 кашель 98%; лихорадка 96%; слабость 89%; головная боль 82%; боли в горле 82%; выделения из носа 82%; озноб 80%; мышечные боли 80%; тошнота 55%; боли в области желудка 50%; диарея 48%; одышка 48%; боль в суставах 46%.

45 Классификация гриппа (шифры МКБ-10) J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом: J10.0 Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифициро- ван; J10.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован; 10.8 Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован. J11 Грипп, вирус не идентифицирован: J11.0 Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован; J11.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован; J11.8 Грипп с другими проявле ниями, вирус не идентифи- цирован.

46 Клиническая классификация гриппа Типичный грипп. Типичный грипп. По тяжести течения – легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый. При оценке тяжести в первую очередь учитываются выраженность интоксикации и характер темпе- ратуры. Атипичный грипп Атипичный грипп (афебрильный, акатаральный и молниеносный). По наличию осложнений – По наличию осложнений – осложненный и не осложненный.

47 Критерии тяжести гриппа Легкое течение: Τ до 38 С, незначительные нарушение общего самочувствия и состояния, слабо выраженный катаральный синдром. Среднетяжелое течение: Τ до 39, умеренно выраженные симптомы интоксикации и геморрагических проявлений, нарушение общего самочувствия и состояния, выражен- ный катаральный синдром, наличие на рентгенограмме сосудистого полнокровия и интерстициального отека. Тяжелое течение: Т>39 С, выраженные симптомы инток- сикации, явления нейротоксикоза, геморрагические прояв- ления, катаральный синдром с тяжелым ларинго-трахеи- том, признаки интерстициального отека легких. Очень тяжелое (гипертоксическое) течение: бурно развивающиеся симптомы интоксикации без катаральных явлений, стремительное развитие геморрагического токси- ческого отека легких, высокая летальность.

48 Связь между титром вируса гриппа и выраженностью клинических симптомов

49 Молниеносные формы гриппа Очень тяжелые формы гриппа встречаются примерно в 5% случаев, характеризуются молние- носным течением с бурно развивающимися симпто- мами интоксикации, без катаральных явлений и часто заканчиваются летально. Вариантом молниеносной формы может быть стремительное развитие геморрагического токси- ческого отека легких с летальным исходом вслед- ствие развития паренхиматозной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности в случае несвоевременного оказания неотложной и специ- ализированной врачебной помощи.

50 Тяжелые клинические формы гриппа чаще отмечаются у лиц полярных возрастных групп.

51 Признаки прогрессии гриппа в тяжелую форму Проявления легочно-сердечной недостаточности – одышка, затруднения при дыхании, кровохарканье или окрашенная мокрота, боли в груди, гипотензия. Отказ ребенка от груди. Проявления осложнений со стороны ЦНС: нарушения (отсутствие) сознания, сонливость, невозможность разбудить, выраженная слабость, паралич, судороги. Стойкая репликация вируса, вторичные бактериальные инфекции, лабораторно или клинически подтвержден- ные (персистирующая лихорадка и другие симптомы свыше 3-х дней, сепсис, прогрессивное ухудшение). Тяжелая дегидратация: снижение активности, голово- кружение, летаргия, олиго/анурия.

52 Предпосылки к бактериальным осложнениям при гриппе Нейраминидаза вируса, модифицируя гликопротеины поверхности клеток, способствует созданию новых мест для адгезии бактерий Вирус снижает хемотаксис нейтрофилов и ингибирует фагоцитарную активность по уничтожению бактерий Вирус угнетает функцию макрофагов и Т-лимфоцитов Разрушенные клеточные субстраты – дополнительные источники питательных веществ для бактерий Вирус подавляет двигательную активность мерцательного эпителия и нарушает клиренс мукоцилиарного аппарата

53 Осложнения гриппа синдром послевирусной астении (СПА); бактериальные инфекции (бронхит, пневмония, отит, гайморит и др.); деструктивный и некротический процесс в легких, возникающий при ранних пневмониях; раннее развитие дыхательной недостаточности (усиление цианоза при кашле, ЧД > 30 в 1 минуту, SaO2 < 90%, РаО2 < 60 мм рт. ст.; ОРДС; инфекционно-токсический шок; геморрагический синдром; отёк лёгких и головного мозга; инфекционно-аллергический миокардит или перикардит.

54 Внелегочные осложнения гриппа Миозиты и рабдомиолиз. Миокардиты и перикардиты. Правожелудочковая недостаточность и систолическая дисфункция. Неврологические осложнения у взрослых реже, у детей – чаще (энцефалопатия, энцефалит). Эмболия легочной артерии

55 Увеличение числа госпитализаций Существенное ухудше- ние самочувствия Повышение смертности Снижение качества жизни (семья, социальная сфера и др.) Увеличение числа визитов к врачу Пропуск рабочих дней по болезни Снижение работоспособности и производительности труда Последствия гриппа

56 Медицинский персонал. Работники сферы обслуживания. Работники транспорта. Служащие учебных заведений. Воинские контингенты. Беременные. Школьники. «Организованные» дети. Лица с иммунодефицитами.

57 Группы риска по развитию осложнений гриппа A/H1N1: хронические заболевания дыхательных путей и сердечно- сосудистой системы; метаболические расстройства (диабет); хроничесие заболевания печени и почек; хронические заболевания нервной и нервно-мышечной системы; иммунокомпроментированные пациенты – любые заболе- вания с риском снижения иммунитета или функции дыхательной системы ( ВИЧ, опухоли, ожирение); дети младше 5 лет и взрослые старше 65 лет; дети и подростки, получающие длительное лечение аспирином (риск развития синдрома Рейе); беременные; пациенты домов престарелых, хосписов и др.

58 Возраст больных гриппом А/H1N1 в сезон г. г.

59 Распределение больных гриппом в Европе во возрасту и полу ( г. г.) Соотношение в %

60 Госпитализация при пневмониях в пандемию гриппа Thompson W.W. et al. JAMA,2009. На случаев

61 Иммунитет Перенесенный грипп или вакцинация против него оставляют длительный иммунитет к данной или родственным разновидностям вируса, однако антигенный дрейф или рекомбинация фрагмен- тов РНК (шифт) приводят к возникновению эпидемий и пандемий. Другие вирусы и бактериальные возбудители ОРЗ оставляют после себя недлительный иммунитет, однако обилие их серотипов вызывает частую повторную заболеваемость.

62 Диагностика гриппа

63 Клинико-дифференциалные признаки гриппа Выраженный токсико- и циркуляторные расстройства. Умеренные катаральные явления с поражением трахеи и крупных бронхов. Гиперемия и зернистость зева. Умеренный ринит. Сухость слизистых оболочек носа и глотки. Гиперемия и одутловатость лица. Выраженная инъекция сосудов конъюнктив и склер. Ларингит с болью в горле, ложный круп. Упорный, чаще сухой кашель. Охриплость, иногда афония.

64 Клинико-дифференциальные признаки аденовирусной инфекции Экссудативный характер поражения дыха- тельных путей (набухание и отёк слизистой носа и глотки). Гиперплазия лимфоидных образований глот- ки, фарингит. Ринит с обильным серозно - слизистым отде- ляемым. Увеличение и отёк миндалин. Катаральный, плёнчатый или фолликулярный конъюнктивит, чаще односторонний. Гепато-лиенальный синдром.

65 Клинико-дифференциальные признаки RС-инфекции RС-инфекция поражает все возрастные кате- гории, но наиболее яркая клиника наблюдает- ся у детей и пожилых людей. Интоксикация выражена умеренно. Ранние клинические признаки бронхита и бронхиолита Затруднение дыхания, ощущение «удушья». Сухой приступообразный кашель. Редко – поражение нервной системы (голов- ная боль, рвота, менингеальные симптомы, нарушения сна).

66 Клинико-дифференциальные признаки коронавирусной инфекции Часто ассоциируется с вирусами гриппа А, RС- и аденовирусами, что утяжеляет тече- ние (80-85% случаев) Вспышки происходят с интервалом в 2-3 года. Может протекать по типу острого гастроэнте- рита.

67 Подтверждено: Все респираторные вирусы подавляют функциональную активность иммунной системы. Респираторные инфекции провоцируют обострение хронических заболеваний. Респираторные инфекции способствуют присоединению вторичных бактериальных осложнений. Селькова Е.П. Профилактика и лечение ОРВИ. Пособие для врачей. Москва, 2008.

68 ПЦР-диагностика Мазки из ротоглотки берут стерильными зондами с ватными тампонами – с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки глотки после полоскания рта водой. Рабочую часть зонда с тампоном помещают в стерильную одноразовую пробирку с 0,5 мл 0,9 % раствора хлорида натрия. Конец зонда отламывают и плотно закрывают пробирку. Мазки из полости носа(слизь) также берут зондом. Его вводят по наружной стенке носа на 2-3 см, слегка опускают и вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину и делают вращательное движение…(см. выше).

69 ПЦР-диагностика 2 Смывы из ротоглотки. Перед сбором матери- ала необходимо предварительное полоскание рта водой. После этого проводят полоскание рото- глотки (10-15 секунд) 8-10 мл 0,9 % раствора хлорида натрия. Жидкость собирают в одну стерильную пробирку. Секционный материал. В качестве секционного материала используют ткани лёгких, трахеи, сегментарных бронхов, селезёнки. Секционный материал собирают в одноразовые полипропиле- новые флаконы с завинчивающимися крышками.

70 3 мл крови берут в асептических условиях из вены, собирают в стерильную пробирку и закры- вают резиновой пробкой. Для получения сыворотки пробирку оставляют в наклонном положении при комнатной температуре на минут, затем при температуре +4 о С – на 30 минут. После образования сгустка (соблюдая стериль- ность) необходимо произвести отбор сыворотки в стерильную пробирку. Осуществляется взятие двух проб сывороток крови с интервалом 7-14 дней. Техника взятия и первичной обработки сывороток крови

71 Сопроводительный документ к направляемым пробам В направлении необходимо указать: наименование направляющего ЛПУ; Ф.И.О. обследуемого; возраст и место жительства; предварительный диагноз; эпидемиологический анамнез; вид материала; дату заболевания и дату взятия материала; цель исследования.

72 Пробы от больного упаковывают в транспортную емкость (плотно закрывающиеся пластиковые фла- коны) и маркируют. После чего они помещаются в полиэтиленовый пакет с ватой. Пакет следует гер- метично заклеить или запаять. В другой полиэтиле- новый пакет вкладывают бланк направления. Пакеты с образцами одного пациента вместе с направлением упаковывают во второй плотный полиэтиленовый пакет. Не допускается упаковы- вание образцов материалов от разных людей в один и тот же пакет. Пакеты помещают в термо- контейнер с охлаждающими элементами и достав- ляют в лабораторию. Транспортировка проб

73 Подтверждение диагноза Подтвержденным случаем гриппа А/Н1N1 (прижизненным или посмертным) считается заболевание, при котором лабораторное тестирование дает следующие результаты: положительный результат вирусологического исследования (выделение А/Н1N1); положительные результаты ПЦР в реальном времени; положительный результат РИФ на Н1антиген с использованием Н1-моноклональных антител; 4-х кратное повышение титра специфических Н1- антител в парных образцах сыворотки от больных.

74 Грипп и ОРВИ – показания к госпитализации Больные легкой и среднетяжелой формой инфекции лечатся амбулаторно (за исключением беременных). Показания для госпитализации: тяжелое состояние; симптомы дыхательной недостаточности или отека легких, кровохарканье; появление боли в грудной клетке; острый отечный ларингит, острый синусит; бронхообструктивный синдром; присоединение пневмонии; группы риска, эпидемические и социальные показания.

75 Основные направления терапии гриппа Этиотропная – угнетение репродукции вирусов. Базисная – патогенетическая и симптоматическая. Она включает хорошее питание, постельный режим, питьё, жаропонижающие препараты и антибиотики по показаниям. Профилактика осложнений у больных, относящихся к группам риска (старшая возрастная группа - 60 лет и более, наличие сахарного диабета, обострение соматических заболеваний и др.).

76 Лечение гриппа Симптоматическая терапия – дезинтоксикация, антигистаминные, препараты, НПВС. При гипертермии следует избегать салицилатов. Этиотропная терапия. Оселтамивир – 75 мг per os 2 раза в день 5 дней (взрослая доза) наивысшая эффективность при раннем назначении; применяется профилактически по 75мг per os однократно в течение 7-и дней после контакта с больным. Детям 1-12 лет – 30мг при весе 15 кг; 45 мг при весе кг; 60 мг при весе кг; старше 13 лет доза взрослого. Занамивир –детям старше 5 лет, ингаляции 10 мг х2. Амантадин, римантадин только тип А, дети 1-9 лет – 5 мг/кг х 2, от 10 лет до 64 лет – 100мг х 2, старше 65 лет – 100 мг 1 раз в день. Рекомендован ВОЗ (сезон2009/2010 г.) в сочетании с осельтамивиром. Арбидол с 2 лет проф. доза в сутки 0,05-0,2 г, лечебная – 0,4 г Рибавирин – только при тяжёлых осложнениях ( дистресс синдром и т.д.) в аэрозоле или в/в, т.к. вызывает побочные реакции в виде анемии и поражения почек. IFN-α2 в форме аэрозоля ингибирует белки активизирующие NА. Кислородотерапия с использованием небулайзера и маски с интенсивной подачей кислорода. Антибиотикотерапия – только при вторичной инфекции.

77 Лихорадка Грипп и ОРВИ всегда протекают с повышением температуры, что является поводом для широкого и часто необоснованного применения жаропони- жающих препаратов. Лихорадка – защитная реакция: бактерии и вирусы гибнут при повышенной Т, а организм дает полно- ценный иммунный ответ: усиливается продукция Т-хелперов, интерферонов и интерлейкинов. При большинстве респираторных инфекций температура редко превышает 38,5°С, что не представляет серьезной опасности.

78 Правила назначения жаропо- нижающих препаратов При температуре тела выше 38,5°С. При выраженной мышечной боли или ломоте в суставах. При сильной головной боли или судорогах. Лицам с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов при Т 38,5°С. Детям первых 3 мес. жизни при Т 38 °С. Следует избегать курсовой дачи жаропонижающих, а повторную дозу назначать только после нового повышения температуры до указанного выше уровня.

79 Противокашлевые препараты Противокашлевые препараты показаны при сухом кашле Ненаркотические, центрального действия: Синекод, Глаувент, Тусупрекс, Седотуссин, Фервекс от сухого кашля. Наркотические препараты центрального действия: Кодеин, Кодипронт. Ненаркотические, периферического действия: Либексин, Гелацидин, Туссин плюс, Стоптуссин, Бронхолитин. Противопоказания – кашель с обильной мокротой и легочное кровотечение.

80 Муколитики уменьшают вязкость и облегчают эвакуацию мокроты Собственно муколитические препараты: Пульмозим, Мукобене, Месна, Карбоцистеин, Флювик. Наиболее приемлемы муколитики с отхарки- вающим эффектом: Бромгексин, Амброксол, Амбробене, Лазолвал. Муколитики нельзя комбинировать с противокаш- левыми средствами из за опасности «заболачива- ния» дыхательных путей при угнетении кашлевого рефлекса.

81 Коделак бронхо при кашле с затрудненным отхождением мокроты Состав Коделак бронхо – 1 таблетка содержит : 20 мг амброксола гидрохлорид 30 мг натрия глицирризината 10 мг экстракта термопсиса сухого 200 мг натрия гидрокарбоната Коделак бронхо содержит в составе амброксол – муколи- тический препарат нового поколения. Амброксол обладает секретомоторным, секретолитическим и отхаркивающим действием. В состав препарата входит глицирризиновая кислота облада- ющая выраженной противовоспалительной активностью. Схема применения – взрослым и детям старше 12 лет по 1 таблетке 3 раза в сутки.

82 Ринит – симптоматическая терапия 0,9% р-р хлорида натрия по 1-3 мл в носовые ходы. Сосудосуживающие капли: Називин, Отривин, Длянос, Галазолин, Санорин, Виброцил по 1-3 капли 3-4 раза в сутки. Оральные препараты, уменьшающие секрецию: Фервекс, Ринопронт, Клариназе. Системные антибиотики не показаны, но назначение аэрозоля Биопарокс, или Мупироцина (Бактробана) в форме геля или мази препятствует инфицированию синусов и полости среднего уха.

83 Фитоадаптогены обладают способностью стимулировать образование эндогенного интерферона. На основе сока из рудбекии пурпурной или узколистной созданы адаптогены: Иммунал, Иммунорм, Эхинацин-сироп, Доктор Тайсс, настойка эхинацеи, эхинацея, Гексал. Препараты обладают иммуномодулирующей активностью, в связи с чем особенно эффекти- вны при включении в комплексную терапию при лечения гриппа у часто болеющих.

84 Этиотропные препараты для лечения и профилактики гриппа Препарат Возрастной порог Профилактическая доза в сутки Лечебная доза в сутки Химиопрепараты Осельтамивир (Тамифлю) с 1 года75 мг150 мг Занамивир (Реленца) с 5 лет1 ингаляция2 ингаляции 2 раза в день Римантадинс 7 лет50 мг200 мг Альгиремс 1 года10-15 мг50 мг Арбидолс 2 лет0,05-0,2 г0,4 г Ингавиринс 2 лет45-90 мг1 капсула (90 мг) Препараты ИФН и его индукторы Гриппферон с момента рождения 1-3 капли интраназально до 10 капель Виферон с момента рождения 0,15 мг в свечах 0,3 мг Циклоферон с 4 лет0,15 мг per os 0,45 мг Амиксин с 7 лет0,125 г 1 раз в неделю per os 0,25 г

85 Механизм действия ингибиторов нейраминидазы Первичная инфекция Репликация вирусов Блокада Нейраминидазы Нарушение репликации и распространения вирусов гриппа NА Чем раньше начато лечение, тем лучше! NА

86 Поверхность вирусов гриппа крайне изменчива*, но: Активный участок нейраминидазы (NА) у всех типов вирусов гриппа одинаков и высоко консерва- тивен. NА играет ведущую роль в репликации вирусов гриппа. NА - идеальная мишень для противовирусного воздействия. Нейраминидаза – «ахиллесова пята» вируса гриппа. * Laver et al. 2007

87 Показания к применению осельтамивира у детей Лечение гриппа типа А и В у детей в возрасте > 1 года (капсулы/суспензия 2 раза в день в течение 5 дней). Профилактика гриппа типа А и В у детей в возрасте > 1 года: постконтактная; сезонная.

88 Тамифлю – лечение начинают в первые дни заболевания Вес тела Дозировка сутки До 15 кг30 мг 2 раза в сутки кг45 мг 2 раза в сутки кг60 мг 2 раза в сутки Больше 40 кг75 мг 2 раза в сутки Взрослые75 мг 2 раза в сутки Препарат выпускается в капсулах по 75 мг и в порошке для приготовления суспензии

89 Терапия Тамифлю при гриппе A/H5N1 и A/H1N1 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней (взрослым). В случае развития пневмонии или прогрессиро- вания заболевания осельтамивир может приме- няться в дозе 150 мг 2 раза в сутки более 5 дней. 1.World Health Organization. Clinical management of human infection with avian influenza A(H5N1) virus. August 15, Writing Committee of the Second World Health Organization Consultation on Clinical Aspects of Human Infection with Avian Influenza A (H5N1) Virus. The New England Journal of Medicine, 358;3, , 2008.

90 Лечение осельтамивиром ( титры вирусов в назальном отделяемом ) медиана log 10 TCID 50 /мл время (ч) Плацебо Осельтамивир p=0.02 терапевтическое окно Инфицирование Hayden et al. 2009

91 Противовирусная терапия беременных В США для беременных, заболевших гриппом, или с подозрением на заболевание гриппом рекомендовано лечение с использованием Осельтамивира (Tamiflu®) или Занамивира (Relenza®), которое может применяться во время любого триместра беременности. Для лечения беременных женщин с предположительным или подтвержденным гриппом Осельтамивир (Tamiflu®) более предпочтителен ввиду его системной абсорбции. Продолжительность противовирусного лечения – 5 дней. Лечение необходимо начинать как можно раньше (в течение 48 часов после начала заболевания). До 32 недель беременности лечить, позже – родоразреше- ние.

92 Ингавирин – инновационный Российский противовирусный препарат Оказывает прямое действие в отношении вирусов гриппа А,В и аденовирусов. Корректирует нарушение иммунной защиты и системы интерферона, повышает неспецифическую резистентность организма. Обладает противовоспалительным действием. Не токсичен, имеет высокий профиль безопасности. Удобная схема приема (1 капсула – 90 мг/1 раз в сутки).

93 Противогриппозные препараты на фармацевтическом рынке России

94 Если будет создан (и применен) запас противовирусных препаратов, достаточный для лечения 20-25% населения, то это приведет к снижению числа случаев, нуждающихся в госпи- тализиции на 50-77%, при этом большинство больных получит противовирусное лечение Все случаи госпитализации (если противовирусные препараты не применяются) Предотвращенные случаи госпитализации (если противовирусные препараты применяются) Gani R. et al. Potential impact of antiviral drug use during influenza pandemic. Emerg Infect Dis 2005, vol Использование противовирусных препаратов для борьбы с гриппом

95 ПНЕВМОНИЯ – острое инфекционное заболевание с лихорадкой, кашлем, отделением мокроты, одышкой, болью в груди и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких. Клинические признаки пневмонии: лихорадка и немотивированная слабость; одышка, боль в груди, кашель с отделением мокроты; укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого; локально выслушиваемое бронхиальное дыхание. усиление бронхофонии и голосового дрожания. фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации.

96 Для профилактики бронхолегочных осложнений в группе риска по возникно- вению пневмонии применяют: 1. Беродуал – бронхолитик мл на 1-2 мл физиологического раствора; 2. Лазолван – муколитик - 2 мл; 3. Флуимуцил 2 мл – противопоказан беременным; 4. Тактивин – иммуномодулятор мкг; 5. ИРС-19 – три стандартных дозы.

97 Диагностическое обследование при пневмонии Диагностическое обследование при пневмонии Общий анализ крови. Биохимические анализы: мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты. R-графия грудной клетки в двух проекциях. Микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, окрашенного по Грамму; посев мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности; посев крови на стерильность (оптимально произ- водить забор 2-х проб венозной крови из разных вен с интервалом минут).

98 Пневмония – показания к госпитализаци Клинические: частота дыхания больше 30 в минуту, АД меньше 90/60, ЧСС 125/мин и чаще, Т выше 40° или ниже 35,5°, нарушения сознания, сепсис, полиорганная недостаточность, внелегоч- ные очаги (менингит, септический артрит). Лабораторные и R-данные: L>25 или

99 Формулировка диагноза Термины «гриппозная или постгриппозная пневмо- ния» неправильны. Диагноз госпитальная (внутрибольничная) пневмония применяется в случаях, когда в течение первых двух суток пребывания в стационаре не имелось клинических или рентгенологических признаков легочного воспаления. Пример формулировки диагноза: Основн. Грипп, среднетяжелое течение. Осложн. Очаговая пневмония в нижней доле правого легкого пневмококковой этиологии (высев пневмококка из помывных вод бронхов).

100 Когда применять антибиотики? Антибиотики показаны в исключительных случаях: признаки бактериальной инфекции респираторного тракта; отсутствие эффекта от противовирусной терапии; неясный диагноз; тяжелая форма гриппа А H1N1.

101 Рекомендуемые антибиотики. ( мониторинг по г. Ставрополю ). Макролиды: Азитромицин (Сумамед, Азивок, Хемомицин), Кларитромицин и др. Цефалоспорины 2-3 поколения: Цефтриаксон и др. Защищенные пенициллины: Амоксициллин/кла- вуланат (Аугментин, Амоксиклав, Медоклав) – при госпитальной инфекции. Фторхинолоны – препараты выбора в терапии тяжелых форм инфекции: Ципрофлоксацин, Спарфлоксацин (Спарфло), Перфлоксацин (Перти), Левофлоксацин. Продолжительность терапии – трое суток после стойкого улучшения клинического состояния.

102 Принципы терапии пневмонии Этиотропную терапию при установленном диагнозе или тяжелом состоянии больного назначают незамедли- тельно. При сомнении в диагнозе у больного показано рентге- нологическое подтверждение. При возможности следует провести взятие материала для бактериологического исследования до начала этиотропной терапии. Первичный выбор антибиотика, его замена при отсутствии эффекта, практически всегда производится эмпирически. Строго соблюдать рекомендации по технологии при- менения антибиотика.

103 Критерии эффективности лечения пневмонии Полный эффект: падение температуры ниже 38 градусов через 2 суток при неосложненной и 3-4 суток при осложненной пневмонии. Уменьшение интоксикации и одышки. Положительная R-логическая динамика. Лечение продолжается. Частичный эффект: сохранение высокой температу- ры при уменьшении токсикоза, одышки. R-логическая динамика стабильна или положительная. Антибиотикоте- рапия продолжается. : Отсутствие эффекта: сохранение фебрильной температуры при ухудшении состояния и/или нарастание изменений в легких. Необходима смена антибиотика.

104 Грипп A/H1N1 – кровоизлияния на слизистой нёба

105 Легкие при пневмонии, вызванной вирусом гриппа A/H1N1

106 Грипп А/H1N1 осложненный пневмонией Грипп А/H1N1 осложненный пневмонией ( А – 1-й день; В – через 2 дня). АВ

107 Грипп А/H1N1 осложненный пневмонией. Больная П, 54 года, 5-й день болезни

108 Грипп А/H1N1 осложненный пневмонией. Больная П, 54 года, 7-й день болезни, утро.

109 Грипп А/H1N1 осложненный пневмонией. Больная П, 54 года, 7-й день болезни, вечер

110 Грипп А/H1N1 – пневмония, ОРДС. Больной С, 27 лет, 6 день болезни

111 R- данные и гистология ткани больного с летальным исходом от гриппа A/H1N1 Некроз бронхиолы Нейтрофильные инфильтраты Альвеолярное повреждение

112 Поражение легких при ОРДС Поражение легочных альвеол характерно для тяжелого гриппа A/H1N1, чаще оно наблюдается у детей, пожилых и лиц с иммунодефицитами. Разрушение базальных мембран альвеол лежит в основе развития тромбогеморрагического синдрома (геморрагического отека легких). При интоксикации и обусловленных ею нарушениях легочной вентиляции и гипоксемии нарушается микроциркуляция: замедляется скорость кровотока в венулокапиллярном отделе, увеличивается способность эритроцитов и тромбоцитов к агрегации, увеличивается проницаемость сосудов, снижается фибринолитическая активность и нарастает вязкость крови.

113 Критерии диагноза острое повреждение легких (ОПЛ, ОРДС) Острое начало. Двусторонние инфильтраты на рентгенограмме. Снижение респираторного индекса (PaO2/FiO2) 20 дых/мин или PaCO 2 < 32 мм рт.ст.; ЧСС>90 уд/мин; лейкоциты >12 тыс/мкл или 10% ; снижения PaO 2 /FiO 2 < 200 мм рт.ст.

114 Механизм повреждения легких при ОРДС – цитокиновая буря Lorraine B.W. et al, 2004

115 Рекомендуемые действия при тяжелом гриппе Непрерывный мониторинг состояния жизненно важных функций: температуры, А/Д, пульса, частоты дыхания, состояния сознания, клинических признаков обезвожива- ния или шока и насыщения организма кислородом (пульс- оксиметрия или анализ газового состава крови). Наличие кислорода и аппаратов искусственной вентиля- ции легких, а также достаточный запас седативных препа- ратов для интубированных больных. При использовании кислородной маски для лечения тяже- лой гипоксии необходима маска, снабженная мешком для резервного кислорода. Необходимо использовать интен- сивную подачу кислорода (у взрослых до л/мин), для обеспечивания высокой концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе.

116 Респираторная поддержка – алгоритм действий Поддерживать сатурацию О 2 >90%. При отсутвии возмож- ности определять сатурацию О 2 определять частоту дыхательных движений. Рассматривать уровень сатурации О 2 выше 92–95% в определенных клинических ситуациях, например для беременных ! При SpО 2

117 Оснащение палаты интенсивной терапии: функциональная кровать; дозатор лекарственных веществ; кардиомонитор или портативный электрокарди- ограф; обеспечение респираторной поддержки (аппарат ИВЛ, электроотсос, кислородная подводка, мешок Амбу); дефибриллятор; трахеостомический набор; пульсоксиметр; небулайзеры; необходимый резерв лекарственных препаратов.

118 Средства защиты медперсонала Шапочка Защитный костюм Маска/респиратор Перчатки Очки Бахилы?

119 A. Перед входом в бокс 1. Одеть бахилы. 2. Одеть маску (респиратор) 3. Одеть очки (козырек для глаз и лица) 4. Одеть медицинскую шапочку (косынку) 5. Одеть сменный халат 6. Протереть руки спиртом или слабым раствором дезинфектанта 7. Одеть перчатки 8. Войти в бокс B. После выхода из бокса 1. Снять перчатки (поместить в спецконтейнер) 2. Снять фартук, перчатки, маску, халат, шапочку 3.Снять очки (протереть 70% спиртом) 4. Снять бахилы, сбросить в отходы 5. Одноразовые маски уничтожаются 6. Протереть руки слабым раством дезинфектанта или спирта Правила защиты персонала (CDC – США)

120 Защита от гриппа и ОРВИ в предэпидемический период Комплекс санитарно – оздоровительных мероприятий (закаливающие процедуры, профилактическое УФО). Специфическая профилактика гриппа (вакцинация). Неспецифическая иммунокорригирующая профилактика ОРВИ и гриппа.

121 Экспозиционная профилактика гриппа Ограничение контактов и поездок общественным транспортом. Ношение масок членами семьи с признаками ОРВИ. Мытье рук после контакта с больным. Удлинение времени пребывания на свежем воздухе. Влажная уборка помещений, проветривание. В очагах вводится карантин сроком на 7 дней с момента изоляции последнего больного. Больные изолируются или госпитализируются.

122 Специфическая и неспецифическая профилактики гриппа и ОРВИ ИНТЕРФЕРО- НЫ Реаферон Реальдирон Роферон Чел.лейкоци- тарный ИФН Гриппферон Виферон ПРОТИВОВИРУС- НЫЕ СРЕДСТВА Тамифлю Римантадин (ремантадин) Реленза Альгирем Ингавирин Рибавирин БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЛИЗАТЫ ИРС 19 Бронхо-мунал Рибомунил Ликопид Имудон Биостим ИНДУКТОРЫ СИНТЕЗА ИФН Циклоферон Амиксин Арбидол 1. Специфическая – вакцины 2. Неспецифическая

123 Роль вакцин и антивирусных препаратов Вакцины являются лучшим средством профилактики (при условии совпадения вакцинного штамма с эпидемическим). Ограничения роли вакцин: не могут применяться для лечения; при первой волне пандемии вакцины могут отсутствовать; пандемия вызвана новым подтипом – нужно время для его идентификации и производства вакцин; маловероятно, что удастся заранее сделать запас вакцины.

124 Трудности вакцинопрофилактики Невозможно разработать вакцину заранее, пока пандемический штамм не будет выделен. Для разработки вакцины потребуется 4-6 месяцев. Недостаток производственных мощностей. Значительный ущерб от пандемии к моменту создания вакцины. WHO Writing Group. Emerg. Infect. Dis. 2006; 12 (1): Создание вакцинного штамма пандемического вируса 1-2 месяца Клиническое серийное произ- водство и испытание 1-2 месяца Производство вакцины 2 месяца ~ миллионов доз?

125 Применение вакцин в зависимости от возраста Тип вакцины Возраст, начиная с которого возможна вакцинация Цельновирионная инактивированная С 18 лет. При интрана- зальном применении – с 7 лет ЖиваяС 3-х лет Расщепленная (сплит- вакцина) С 6 месяцев СубъединичнаяС 6 месяцев

126 Противогриппозные вакцины 1. Вакцины первого поколения Живые: Живые: вакцина гриппозная аллантоисная очищенная живая сухая (Россия); вакцина гриппозная аллантоисная живая сухая интраназальная для детей 3-14 лет (Россия). Цельновирионные: Цельновирионные: вакцина гриппозная инактивированная элюатно-центрифужная жидкая (Россия); вакцина гриппозная инактивированная центрифужная жидкая (Россия); вакцина гриппозная хроматографи- ческая инактивированная жидкая(Россия).

127 Противогриппозные вакцины 2 2. Вакцины II поколения Расщепленные (сплит) вакцины: Расщепленные (сплит) вакцины: Бегривак (Германия), Ваксигрип (Франция), Флюарикс (Бельгия). 3. Вакцины III поколения Субъединичные вакцины: Субъединичные вакцины: Агриппал (Германия), Гриппол, Гриппол плюс и Гриппол нео (Россия), Инфлювак (Нидерланды).

128 Противогриппозные вакцины 3 1. Цельновирионная 2. Сплит вакцина 3. Субъединичная вакцина

129 Вакцины против гриппа, разрешенные к применению в РФ ХарактеристикаНазваниеКудаПротивопоказания Вакцина гриппозная аллантоисная Вакцина гриппозная аллантоисная интрана- зальная живая сухая В нос1.Возраст до 3 лет 2.Аллергия на куриный белок 3.Непереносимость Цельновирионные Вакцина гриппозная инактивированная жидкая В нос Расщепленные(сплит-вакцины) Бегривак Ваксигрипп Флюарикс п/к, в/м1.Возраст до 6 мес. 2.Аллергия на куриный белок 3.Непереносимость Субъединичные Агриппал Инфлювак Инфлексал п/к, в/м Субъединичныеадъювантные Гриппол Гриппол плюс Гриппол Нео п/к, в/м1.Возраст до 6 мес 2.Непереносимость Виросомальная. Виросомы усиливают иммунный ответ. Без консерванта. Инфлексал Vп/к, в/м------

130 Иммунный ответ при вакцинации от гриппа: профилактический (защитный) эффект 90%; иммунитет (типоспецифичный, длительностью 6-12 мес.) вырабатывается через суток после вакцинации; при заражении другими разновидностями вируса гриппа заболевание протекает в более легкой форме; у привитых против гриппа снижается частота других ОРВИ; необходима ежегодная вакцинация!!!

131 Экстренная профилактика гриппа (при контакте с заболевшим). Осельтамивир по 75 мг 1 раз в сутки 10 дней. Занамивир по 2 ингаляции (2x5 мг) 10 дней. Арбидол по 0,2 г в день 10 дней (при контакте), затем по 0,1 г 1 раз в день через каждые 4 дня – 3 недели. Интерфероны альфа-2b: Гриппферон (10000 МЕ/мл) интраназально по 3 капли в каждый носовой ход 1-2 раза в день до 10 дней; Альфарона (50000 ME во флаконе), чередовать с Инга- роном ( ME во флаконе) - по 2-3 капли раз в день. Профилактические мероприятия в период эпидемии – Профилактические мероприятия в период эпидемии – направлены на усиление резистентности организма: поливитамины, иммуностимуляторы (Кагоцел, Имунал, Инфагель, Амиксин, Пантокрин, Циклоферон, Неовир, Изопринозин и др.).

132