22.07.20121 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИБС : КЛАССИЧЕСКИЕ И НОВЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ: КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИБС : КЛАССИЧЕСКИЕ И НОВЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ. - презентация

1 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИБС : КЛАССИЧЕСКИЕ И НОВЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ: КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИБС : КЛАССИЧЕСКИЕ И НОВЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ: КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ: П.Ф. Литвицкий член - корр. РАМН, профессор, зав. каф. патофизиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова ВЫЗОВ КАРДИОЛОГУ ?!

2 ОБСУЖДАЕТСЯ: ИБС : ВЫЗОВ КАРДИОЛОГУ! ТКН – ЧТО ЭТО ТАКОЕ ? РКС - ОБОЮДООСТРЫЙ КЛИНОК ! МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ И АДАПТАЦИИ МИОКАРДА ПРИ ИБС. НОВЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ: НОВАЯ ЦЕЛЬ ДЛЯ КАРДИОЛОГА!

3 ИБС: медико – социальны Й вызов! ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ: > 20 % ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ: > 20 % CМЕРТНОСТЬ: ~ 70 % СРЕДИ УМЕРШИХ ОТ ССЗ! ИНВАЛИДИЗАЦИЯ при ИБС > 50 %

4 ТКН: более или менее длительноеНЕСООТВЕТСТВИЕ ПОТРЕБНОСТИ сердца в кровоснабжении его реальному уровню. ТКН: более или менее длительноеНЕСООТВЕТСТВИЕ ПОТРЕБНОСТИ сердца в кровоснабжении его реальному уровню.

5 ДИАПАЗОН РАЗНОВИДНОСТЕЙ ТКН В ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА ЖИЗНЬ = ЧЕРЕДАЭПИЗОДОВТКН Гипоксия/нормоксияобщая АКШ Стресс АПКА,СТЕНТ Тромболизис в КА ИБС ( 80%)

6 ВРАЧЕБНАЯ ПРАКТИКА: Любой эпизод коронарной недостаточности Любой эпизод коронарной недостаточности (стенокардия, инфаркт миокарда, аритмия): это эпизод смены это эпизод смены (чаще повторной!) периода ишемии миокарда периодом его РЕПЕРФУЗИИ !

7 совокупность двух синдромов: ишемического и реперфузионного! А не одного – ишемического, А не одного – ишемического, как считалось ранее ! как считалось ранее ! КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (коронарный синдром) при ИБС:

8 РЕПЕРФУЗИОННЫЙ КАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (РКС) РЕЗУЛЬТАТ: 1) РЕПАРАТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ РЕПЕРФУЗИИ 2) ПОВРЕЖДАЮЩИХ ЭФФЕКТОВ: еперфузии * постишемической реперфузии * пролонгирования и последствий ишемической альтерации сердца. ишемической альтерации сердца.

9 СТАДИИ РКС СТАДИЯ ОСТРОЙ ДЕСТАБИЛИЗАЦИИ РАССТРОЙСТВА: центральной, центральной, органно-тканевой гемодинамики,органно-тканевой гемодинамики, микроциркуляции микроциркуляции НАРАСТАНИЕ СТЕПЕНИ ГЕТЕРОГЕННОСТИ МИОКАРДА НАРАСТАНИЕ СТЕПЕНИ ГЕТЕРОГЕННОСТИ МИОКАРДА Цель терапии РКС КН: предотвращение внезапной смерти (аритмии, ОСН). РИТМАСЕРДЦАСФС ЭЛЕКТРО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СЕРДЦА БИОХИМИЧЕСКИХПАРАМЕТРОВМИОКАРДА АРИТМИЯ ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ АРИТМИЯ ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

10 СТАДИЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НОРМАЛИЗАЦИЯ ( тенденция к ней ) центральной и органно-тканевой гемодинамики,органно-тканевой гемодинамики, микроциркуляциимикроциркуляции НОРМАЛИЗАЦИЯ/ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ГЕТЕРОГЕННОСТИ МИОКАРДА Цель терапии РКС КН: *предотвращение внезапной смерти * стимуляция репаративных процессов * стимуляция репаративных процессов РИТМАСЕРДЦАСФС ЭЛЕКТРО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ СЕРДЦА БИОХИМИЧЕСКИХПАРАМЕТРОВМИОКАРДА СТАДИИ РКС

11 ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ТКН ИШЕМИЯ / РЕПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ, ПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И СТРУКТУРЫ КАРДИОЦИТОВ ДИСБАЛАНС ИОНОВ И ЖИДКОСТИ НАРУШЕНИЯ ЭНЕРГООБЕСПЕЧЕНИЯ КАРДИОЦИТОВ ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕМБРАН И ФЕРМЕНТОВ КАРДИОЦИТОВ ИЗМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ РАССТРОЙСТВА МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЦА

12 МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ЭНЕРГООБЕСПЕЧЕНИЯ МИОКАРДА ПРИ ТКН АНТ - адениннуклеотидтрансфераза КФК - креатинфосфокиназа НАРУШЕНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАРДИОМИОЦИТОВ КАРДИОМИОЦИТОВ ДЕФИЦИТ О 2 И СУБСТРАТОВ МЕТАБОЛИЗМА ПОВРЕЖДЕНИЕ И РАЗРУШЕНИЕ МЕМБРАН КЛЕТОК ПОВРЕЖДЕНИЕ И РАЗРУШЕНИЕ МИТОХОНДРИЙ НАРУШЕНИЕУТИЛИЗАЦИИ ЭНЕРГИИ АТФ ЭФФЕКТОРНЫМ АППАРАТОМ СНИЖЕНИЕ АКТИВНОСТИ И ВЫХОД ИЗ КЛЕТОК АТФаз СНИЖЕНИЕ АКТИВНОСТИ И ВЫХОД ИЗ КЛЕТОК АНТ, КФК НАРУШЕНИЕ ТРАНСПОРТА ЭНЕРГИИ АТФ К ЭФФЕКТОРНОМУ АППАРАТУ СНИЖЕНИЕ АКТИВНОСТИ И ВЫХОД ИЗ КЛЕТОК ФОСФОРИЛАЗ АЦИДОЗ ТОРМОЖЕНИЕ ТКАНЕВОГО ДЫХАНИЯ АКТИВАЦИЯ ГЛИКОЛИЗА ТОРМОЖЕНИЕ ГЛИКОЛИЗА СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ АТФ ИШЕМИЯ / РЕПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА ПРЕОБЛАДАНИЕ ХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ ВЛИЯНИЙ НА СЕРДЦЕ

13 МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕМБРАН И ФЕРМЕНТОВ КЛЕТОК МИОКАРДА ПРИ ТКН СПОЛ - свободнорадикальное перекисное окисление липидов МОДИФИКАЦИЯ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ, БИОХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА, СОСТАВА, СТРУКТУРЫ МЕМБРАН И ФЕРМЕНТОВ СТРУКТУРЫ МЕМБРАН И ФЕРМЕНТОВ ИНТЕНСИФИКАЦИЯ СПОЛ РАСТЯЖЕНИЕ И РАЗРЫВЫ МЕМБРАН ГИПЕРГИДРАТИРО- ВАННЫХ КЛЕТОК ТОРМОЖЕНИЕ ПРОЦЕССОВ РЕСИНТЕЗА ПОВРЕЖДЕННЫХ КОМПОНЕНТОВ МЕМБРАН И ФЕРМЕНТОВ, СИНТЕЗА ИХ de novo НАРУШЕНИЕ КОНФОРМАЦИИ МОЛЕКУЛ БЕЛКА ЛИПОПРОТЕИДОВ, ФОСФОЛИПИДОВ АКТИВАЦИЯ ЛИЗОСОМАЛЬНЫХ, МЕМБРАНО- СВЯЗАННЫХ И СОЛЮБИЛИЗИРО-ВАННЫХ ГИДРОЛАЗ НАКОПЛЕНИЕ ИЗБЫТКА ПРОДУКТОВ СПОЛ, ГИДРОЛИЗА ЛИПИДОВ И ФОСФОЛИПИДОВ ПАТОГЕННОЕ ДЕЙСТВИЕ ПРОДУКТОВ СПОЛ, ГИДРОЛИЗА ЛИПИДОВ И ФОСФОЛИПИДОВ ИШЕМИЯ / РЕПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА

14 ДИСБАЛАНС ИОНОВ И ЖИДКОСТИ В МИОКАРДЕ ПРИ МИОКАРДА ПРИ ТКН ОБЩЕГО СОДЕРЖАНИЯ ИОНОВ И ЖИДКОСТИ В КЛЕТКАХ И ТКАНИ МИОКАРДА ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО СООТНОШЕНИЯ И РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ИОНОВ ВНУТРИ- И ВНЕКЛЕТОЧНОГО СООТНОШЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ИОНОВ И З М Е Н Е Н И Е ИШЕМИЯ / РЕПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА

15 ПОСЛЕДСТВИЯ ДИСБАЛАНСА ИОНОВ И ЖИДКОСТИ В МИОКАРДЕ МИОКАРДА ПРИ ТКН В МИОКАРДЕ МИОКАРДА ПРИ ТКН (период ишемии и начальный этап реперфузии) (период ишемии и начальный этап реперфузии) Н А Р У Ш Е Н И Е АВТОМАТИЗМА КАРДИОЦИТОВ ПРОВОДИМОСТИ ИМПУЛЬСА ВОЗБУЖДЕНИЯ В СЕРДЦЕ ВОЗБУДИМОСТИ КАРДИОЦИТОВ ЭЛЕКТРО- МЕХАНИЧЕСКОГО СОПРЯЖЕНИЯ Р А С С Т Р О Й С Т В А РЕГУЛЯЦИИСЕРДЦА СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА РИТМАСЕРДЦА

16 ИЗМЕНЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ РЕГУЛЯЦИИ ФУНКЦИИ СЕРДЦА ПРИ РЕГИОНАРНОЙ ТКН (регуляторное ограничение сердечной деятельности при ТКН) Длительная ишемия миокарда, начальный этап его последующей РП начальный этап его последующей РП Длительная ишемия миокарда, начальный этап его последующей РП начальный этап его последующей РП Ограничение вовлечения сердца в рефлекторные реакции Ограничение вовлечения сердца в рефлекторные реакции системы кровообращения Регуляторноеснижение СФС Регуляторное снижение СФС Смена периодом преобладания холинергических Смена периода доминирования симпатергических кардиотропных эффектов периодом преобладания холинергических Ограничение эффектов прямых влияний на сердце Ограничение эффектов прямых побуждающих и тормозных влияний на сердце Уменьшение степени ишемического и реперфузионного повреждения сердца Потенцирование репаративных процессов в клетках миокарда

17 ЗАКОН РЕГУЛЯТОРНОГО ОГРАНИЧЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОВРЕЖДЁННОГО СЕРДЦА: значительное ПОВРЕЖДЕНИЕ сердца как правило, ВЫЗЫВАЕТ как правило, ВЫЗЫВАЕТ регуляторное ОГРАНИЧЕНИЕ ЕГО ФУНКЦИИ.

18 РЕГУЛЯТОРНОГО ОГРАНИЧЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОВРЕЖДЁННОГО СЕРДЦА: БИОЛОГИЧЕСКИЙ СМЫСЛ РЕГУЛЯТОРНОГО ОГРАНИЧЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОВРЕЖДЁННОГО СЕРДЦА: уменьшение степени повреждения уменьшение степени повреждения при действии альтерирующего фактора; потенцирование репаративных процессов : потенцирование репаративных процессов : при действии альтерирующего фактора, при действии альтерирующего фактора, после прекращения его действия. после прекращения его действия.

19 РПаритмии ПОСТИШЕМИЧЕСКАЯ РЕПЕРФУЗИЯ МИОКАРДА Потенцирование заживления и формирования рубца в зоне инфаркта Предотвращение инфаркта миокарда Препятствие развитию аневризмы РЕПАРАЦИЯРЕПАРАЦИЯ АЛЬТЕРАЦИЯАЛЬТЕРАЦИЯ Восстановление СФС НОРМАЛИЗАЦИЯ НОРМАЛИЗАЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ГЕМОДИНАМИКИ Острая дестабилизация гемодинамики Острое снижение СФС ВНЕЗАПНАЯСМЕРТЬ Усугубление расстройств функций органов СИНДРОМ ДВС И Ф ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФУНКЦИЙ Постишемическая Реперфузия Миокарда (ПРМ): ОБОЮДООСТРЫЙ КЛИНОК: РЕПАРАЦИЯ И/ИЛИ АЛЬТЕРАЦИЯ!8

20 КЛАССИЧЕСКИЕ КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ С ТКНКЛАССИЧЕСКИЕ КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ С ТКН * Стенокардия: стабильного течения, стабильного течения, нестабильного течения, нестабильного течения, Prinzmetal, Prinzmetal, безболевая. безболевая. * Инфаркт миокарда. * Сердечная недостаточность.

21 * с. оглушенного миокарда – stunning myocardium hit, stun and run hit, stun and run (Heindricx G. e. a., 1975) * с. гибернированного миокарда – hibernaiting myocardium myocardium (Rahimtoola S., 1982) * с. прекондиционированного миокарда: ischemic preconditioning myocardium ischemic preconditioning myocardium (Murry C. e. a., 1986) НОВЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ С ТКННОВЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ С ТКН

22 НОВЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ С ТКННОВЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ С ТКН * ИБС = совокупность большого числа клинических синдромов (Opie L., 1999) клинических синдромов (Opie L., 1999) * КН (ИБС ) = совокупность череды эпизодов ишемия - реперфузия (Литвицкий П.Ф., 1999) ишемия - реперфузия (Литвицкий П.Ф., 1999) НОВЫЕ КАРДИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ= НОВАЯ ЦЕЛЬ ДЛЯ КАРДИОЛОГА!

23 ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА (ф. ишемической адаптации миокарда, precondition myocardium): метод повышения резистентности миокарда к ишемии метод повышения резистентности миокарда к ишемии путем воздействия на него повторяющихся кратковременных эпизодов ишемии или гипоксии путем воздействия на него повторяющихся кратковременных эпизодов ишемии или гипоксии

24 ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА (precondition myocardium): КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ: уменьшение частоты и выраженности последующих эпизодов стенокардии, развивающихся: - в течение короткого отрезка времени ( у 10% пациентов); - после умеренной физической нагрузки (с. разминки – warm-up phenomen с. перешагивания – walk- through-angina с. First-effort angina (стенокардия первой нагрузки)) более благоприятный прогноз ИМ на фоне прединфарктной стенокардии уменьшение частоты и выраженности последующих эпизодов стенокардии, развивающихся: - в течение короткого отрезка времени ( у 10% пациентов); - после умеренной физической нагрузки (с. разминки – warm-up phenomen с. перешагивания – walk- through-angina с. First-effort angina (стенокардия первой нагрузки)) более благоприятный прогноз ИМ на фоне прединфарктной стенокардии

25 ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА (precondition myocardium): ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЭФФЕКТА прекондиционирования эпизодами ИшМ 5 мин.: ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЭФФЕКТА прекондиционирования эпизодами ИшМ 5 мин.: первые мин. (первое окно ПК) через час. = до 3-4 суток! (второе окно ПК) первые мин. (первое окно ПК) через час. = до 3-4 суток! (второе окно ПК)

26 ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА (precondition myocardium): МЕХАНИЗМЫ: МЕХАНИЗМЫ: накопления метаболитов (лактата, NH 3, PO 4 -,...); активности ферментов (различных путей метаболизма, АО3,...); синтеза ферментов накопления метаболитов (лактата, NH 3, PO 4 -,...); активности ферментов (различных путей метаболизма, АО3,...); синтеза ферментов

27 ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ МИОКАРДА (precondition myocardium): МЕДИАТОРЫ: МЕДИАТОРЫ: аденозин NO ацетилхолин опиоиды... аденозин NO ацетилхолин опиоиды... МЕДИАТОРЫ: МЕДИАТОРЫ: ФНО IL1 IL2 АФК серотонин ФНО IL1 IL2 АФК серотонин гистамин гистамин......

28 ИЗМЕНЕНИЯ В МИОКАРДЕ ПРИ ЕГО НАРАСТАЮЩЕЙ ИШЕМИИ И РЕПЕРФУЗИИ Преходящая повторная ИшМ до мин + РП с. прекондиционированного миокарда (~стенокардия стабильного течения, с. прекондиционированного миокарда Ischemic preconditioning myocardium): Ischemic preconditioning myocardium): ИшМОСН ИшМ АТФ, КФ СФМ СВ ОСН гликолиза АТФ, КФ минимизация: - СФМ - пластических процессов

29 МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ СЕРДЦА в условиях ischemic preconditioning myocardium ИшМ + РП G -белки G -белки Протеинкиназы С Протеинкиназы С Тирозинкиназы Тирозинкиназы МАПК МАПК ТРИГГЕРЫ: ПОСРЕДНИКИ1-го окна: ГЕНОМ: Опиоиды Опиоиды НМедиаторы НМедиаторы Са 2+ Са 2+ eNOS eNOS АФК АФК Аденозин Аденозин до 3 часов ИЗМЕНЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ

30 ИЗМЕНЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ прекондиционированный ишемией миокард прекондиционированный ишемией миокард ischemic preconditioning myocardium ischemic preconditioning myocardium прекондиционированный ишемией миокард прекондиционированный ишемией миокард ischemic preconditioning myocardium ischemic preconditioning myocardium ПОСРЕДНИКИ2-го окна: ГЕНОМ: до 3-4 суток АТФ аз : АТФ аз : - саркоплазмы - митохондрий - саркоплазмы - митохондрий БТШ ( HSP 72 ) БТШ ( HSP 72 ) iNOS iNOS СОД СОД

31 ИЗМЕНЕНИЯ В МИОКАРДЕ ПРИ ЕГО НАРАСТАЮЩЕЙ ИШЕМИИ ИшМ ~> мин; сохранение ~20% кровотока от потребного! (гибернация миокарда, hibernating myocardium, smart heart, playing dead, self preservation): (гибернация миокарда, hibernating myocardium, smart heart, playing dead, self preservation): ИшМОСН, ХСН ИшМ АТФ, КФ min СФМ ОСН, ХСН гликолиза отсутствие, min СФМ торможение пластических процессов ( 40-60% некроз 30-50% гибернация)

32 ИЗМЕНЕНИЯ В МИОКАРДЕ ПРИ ЕГО НАРАСТАЮЩЕЙ ИШЕМИИ И РЕПЕРФУЗИИ + РП ИшМ > 5-50 мин. + РП (оглушение миокарда, stunning myocardium, maimed myocardium): ИшМ + РП транзиторная дестабилизация: - СФМ СВ - системной гемодинамики НК - ритма сердца ВКС Метаболические изменения: - окисления субстратов в МТХ - гликолиза - СПОЛ

33 ФОРМЫ АДАПТАЦИИ МИОКАРДА К ИШЕМИИ И РЕПЕРФУЗИИ Адаптация миокарда к повторной кратковременной ишемии (прекондиционирование миокарда) Адаптация миокарда к повторной кратковременной ишемии (прекондиционирование миокарда) Долговременная адаптация миокарда к длительной ишемии ( гибернация миокарда, hibernating myocardium) Адаптация реперфузируемого миокарда (оглушенность миокарда, stunning myocardium, maimed myocardium) ИшМ мин. + РП ИшМ >18-40 мин. ИшМ до 3-8 мин. * Стенокардия стабильного течения Стенокардия: - стабильного течения ( 75%) - нестабильного течения ( 25%)Стенокардия: - стабильного течения ( 75%) - нестабильного течения ( 25%) ОИМОИМ СНСН * smart heart * playing dead * self preservation * Оглушенность миокарда предсердия после КВ * Кардиомиопатия после ПТ * Вазопатическая КМП * с. nо reflow * РП миокарда при ТЛТ, ТЛАП клинические клинические эквиваленты: эквиваленты:

34