Об оценке качества медицинской помощи Орлова Алёна Юрьевна заместитель начальника отдела экспертиз, реэкспертиз и управления качеством медицинской помощи. - презентация

1 Об оценке качества медицинской помощи Орлова Алёна Юрьевна заместитель начальника отдела экспертиз, реэкспертиз и управления качеством медицинской помощи

2 Государственная программа «Развитие здравоохранения» В основе отраслеобразующие законы: ФЗ 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ФЗ 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правительством Российской Федерации одобрен модернизационный сценарий развития здравоохранения Основные цели Программы: увеличение продолжительности жизни укрепление здоровья населения и снижение смертности от наиболее значимых заболеваний путем обеспечения доступности качественной медицинской помощи повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать, с одной стороны, уровню заболеваемости и потребностям населения, с другой - современным достижениям медицинской науки.

3 Государственная программа «Развитие здравоохранения» Структура и задачи Программы: обеспечение приоритета профилактики и развития первичной медико- санитарной помощи, повышение эффективности оказания всех видов специализированной медицинской помощи, развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины, повышение эффективности службы родовспоможения и детства, развитие системы реабилитации, санаторно-курортного лечения, паллиативной помощи, совершенствование лекарственного обеспечения населения, обеспечение системы здравоохранения высококвалифицированными и мотивированными к эффективной работе кадрами, обеспечение системности организации здравоохранения и управления отраслью, повышение эффективности контрольно-надзорных функций в сфере охраны здоровья.

4 Государственная программа «Развитие здравоохранения» Решение основополагающих для отрасли вопросов: формирование единой профилактической среды, повышение качества оказываемой медицинской помощи и удовлетворенности населения ее качеством, повышение уровня подготовки и квалификации медицинских кадров, повышение заработной платы медицинским работникам на основе эффективного контракта, проведение институциональных преобразований в отрасли, совершенствование медицинской инфраструктуры и информатизация здравоохранения.

5 Государственная программа «Развитие здравоохранения» Первый этап (2013–2015 годы) - завершение системных преобразований, заложенных в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: единые Порядки и стандарты медицинской помощи, полное финансовое наполнение тарифа обеспечению сбалансированности Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, в том числе в части нестраховой, оказываемой при социально-обусловленных заболеваниях, совершенствованию трехуровневой системы оказания медицинской помощи, внедрению единой электронной медицинской карты, а также развитию открытой конкурентной среды среди медицинских организаций разной формы собственности и организационно-правовой формы за работу в системе ОМС, реализации пилотных проектов лекарственного страхования, повышению квалификации медицинского персонала и обеспечению отрасли достаточным количеством врачей, средних и младших медицинских работников, оптимизации распределения рабочих мест в четком соответствии с потребностями системы оказания медицинской помощи, инновационному развитию отрасли, основанному на создании научно-образовательных кластеров вокруг ведущих медицинских университетов, формировании системы доклинической и клинической трансляционной медицины, совершенствовании деятельности федеральных научных медицинских центров. Второй этап (2016–2020 годы)-наращивание качественного потенциала здравоохранения: актуализации порядков и стандартов медицинской помощи с расширением перечней лекарств и медицинских изделий, гарантированных государством, внедрению инновационных медицинских продуктов и технологий, внедрению электронной системы управления качеством медицинской помощи, обязательной аккредитации медицинских работников, реализации стратегии лекарственного обеспечения населения

6 ДОКУМЕНТЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ОРГАНИЗАЦИЮ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ 1.Федеральный Закон от ФЗ «О обязательном медицинском страховании в РФ» 2.Приказ ФОМС от (в ред.приказа ФОМС от ) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» 3.Приложение 7 Тарифного соглашения системы ОМС Красноярского края на 2012 год «Положение о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Красноярского края» 4.Приложение 7 к «Положению о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС» Тарифного соглашения системы ОМС Красноярского края на 2012 год «Обязательства МО, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты МО штрафа на неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества». 5.Методические рекомендации «О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля (утверждены министерством здравоохранения Красноярского края, (Разработано Дополнение 1 к Методическим рекомендациям) 6.Приказ ТФОМС Красноярского края от «О координации взаимодействия субъектов контроля на территории Красноярского края» (Порядок и регламент организации работы по проведению реэкспертиз, рассмотрению претензий), в ред. приказа от

7 Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в медицинских организациях Красноярского края Анализ Причины Меры 1. Наличие регламентирующих документов на оказание медицинской помощи (лицензий, сертификатов специалистов и др.) 2. Оценка выполнения муниципального (государственного) задания по обеспечению государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи 3. Проверка доступности амбулаторно-поликлинической, стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи 4. Проведение МЭЭ (8% - КС; 8% - ДнС; 0,8% - АПП) и ЭКМП, в том числе не менее 40% тематических экспертиз (5% - КС; 3% - ДнС; 0,5% - АПП) 5. Выводы по результатам проверки и предлагаемые меры для улучшения доступности и качества медицинской помощи в МО 6. Предписания (решения) со сроками устранения выявленных нарушений

8 Экспертная деятельность в сфере ОМС Врачи-эксперты качества медицинской помощи, включенные в территориальный реестр экспертов Проведение экспертиз качества медицинской помощи Полномочия ТФОМС - обеспечивать права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п.7 ст ФЗ) в 2,8 раза в 14 раз в т.ч. СМП

9 Тематические экспертизы составили 40,8% (рекомендуемые ФОМС объемы – не менее 40%) от всех плановых экспертиз (МЭЭ и ЭКМП), проводимых по направлениям: причины перинатальных потерь, оказание медицинской помощи пациентам с хронической почечной недостаточностью (гемодиализ), оказание медицинской помощи пациентам с желчекаменной болезнью, хроническим холециститом, острым аппендицитом, лейомиомой матки, мочекаменная болезнь, ишемическая болезнь сердца (в том числе чрескожные коронарные вмешательства); оценки выполнения 6 федеральных стандартов по лечению: пневмонии, острого панкреатита, острого коронарного синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения, травм нижних конечностей, злокачественных новообразований молочной железы. Экспертная деятельность в сфере ОМС

10 Критерии оценки выполнения стандарта оказания медицинской помощи больным с пневмонией средней степени тяжести (все уровни) Обязательная услугаПримечание Отметка о выполнении Развернутый анализ крови (с лейкоцитарной формулой) Не менее 2 раз за госпитализацию, включая обследование на догоспитальном этапе (при поступлении + контроль при выписке) Биохимический анализ крови билирубин АСТ АЛТ креатинин глюкоза Не менее 1 раза за госпитализацию Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2х проекциях не менее 2х раз за госпитализацию, включая обследование на догоспитальном этапе Микроскопическое исследование мокроты 1 раз за госпитализацию при наличии мокроты Медикаментозное обеспечение Обязательные лекарственные препараты Примечание Отметка о выполнении Антибактериальные препараты не позднее 4 часов (при септическом шоке не позднее 60 мин) с момента госпитализации (установления диагноза)

11 Решением 6 Протокола комиссии по разработке территориальной программы ОМС4 от на руководителей медицинских организаций возложена обязанность организовать и проводить внутренний контроль в том числе по критериям оценки выполнения стандартов оказания медицинской помощи. Письмами Министерства здравоохранения Красноярского края, критерии направлены руководителям медицинских организаций: от /7986 – острый отечный (интерстициальным) панкреатит (все уровни) от /7988 – острый коронарный синдром от /8107 – внебольничная пневмония, ср. степени тяжести, у взрослых от /8421 – ОНМК, злокачественные новообразования молочной железы (химиотерапия) от /12030 – политравма и изолированные переломы от /14204 – для беременных и рожениц от /17417 – внебольничная пневмония, ср. степени тяжести, у детей Организация и проведение внутреннего контроля

12 Положительные результаты управленческого воздействия стандарткритерий дефекты (%) май 2012 годаоктябрь 2012 года Острый коронарный синдром без стойкого подъема биохимический анализ крови 52 назначение клопидогреля 2720 Острый коронарный синдром со стойким подъемом развернутый анализ крови20 общий анализ мочи40 кардиомониторинг60 применение ненаркотических анальгетиков 20 назначение клопидогреля20 Острый панкреатит развернутый анализ крови193,4 биохимический анализ крови237 диастаза193,4 УЗИ91 применение ненаркотических анальгетиков 123,4 Пневмония средней степени тяжести развернутый анализ крови2310 биохимический анализ крови396,5 микроскопия мокроты 346,4

13 ПРОВЕДЕНИЕ РЕЭКСПЕРТИЗ Совпадение экспертных заключений Проведение экспертизы качества с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим Необоснованное снятие СМО денежных средств с МО по результатам контроля Невыявление экспертом качества допущенных дефектов оказания медицинской помощи Результаты реэкспертизы

14 «Не замалчивать, не скрывать, обсуждать проблемы, в том числе и на высшем уровне. Нет проблем – нет путей усовершенствования работы. Проблема – это позитивно».

15 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! тел. 8 (391)