Заместитель директора Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан М.В. Мухаметзянова «Новации Федерального закона от 29.11.2010 326-ФЗ. - презентация

1 Заместитель директора Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан М.В. Мухаметзянова «Новации Федерального закона от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

2 Федеральные законы 1 января 2011 года вступают в силу федеральные законы: от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 2

3 Основные новации Субъекты обязательного медицинского страхования: застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – единый страховщик. Участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды обязательного медицинского страхования; страховые медицинские организации; медицинские организации. 3

4 Основные новации отменяется право работодателя и органов государственной власти субъектов РФ на отбор страховых медицинских организаций направление уведомления в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором СМО намерена осуществлять деятельность ведение территориальным фондом публичного реестра СМО в соответствии с Правилами ОМС наличие лицензии на ОМС на территории субъекта РФ с 2012 года минимальный уставный капитал - 60 млн. рублей 4www.fomsrt.ru Уведомительный характер участия страховой медицинской организации в обязательном медицинском страховании на территории субъекта Российской Федерации

5 Основные новации исключение: смена места жительства или прекращение действия у СМО договора с территориальным фондом форма заявления и порядок выбора (замены) СМО устанавливаются Правилами ОМС 5www.fomsrt.ru Выбор гражданином страховой медицинской организации и её замена не чаще одного раза в год до 1 ноября путем подачи заявления

6 Основные новации направление уведомления в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором планируется осуществлять деятельность ведение территориальным фондом публичного реестра медицинских организаций (наименование, адрес, перечень услуг, оказываемых в рамках ТП ОМС) в соответствии с Правилами ОМС не имеет права на выход из ТП ОМС в течение года, в котором осуществляется деятельность (исключение: ликвидация, банкротство и иные случаи, предусмотренные законодательством РФ) заключение с г. типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного МЗСР России по согласованию с Минфином России 6www.fomsrt.ru Свободное вхождение в систему ОМС для медицинских организаций любой формы собственности и индивидуальных предпринимателей, занимающихся частной медицинской деятельностью

7 Основные новации формирование объемов медицинской помощи исходя из количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским учреждениям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь при заключении договора со СМО на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС должны согласовать численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи 7www.fomsrt.ru Выбор гражданином врача и медицинской организации из участвующих в реализации ТП ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации

8 Основные новации 8www.fomsrt.ru

9 Основные новации порядок выбора (замены) страховой медицинской организации застрахованным лицом единые требования к полисам ОМС порядок выдачи полиса и временного свидетельства застрахованному лицу порядок ведения реестра СМО, участвующих в ОМС порядок ведения реестра медицинских организаций, участвующих в ОМС порядок оплаты медицинской помощи по ОМС 9www.fomsrt.ru Единые Правила обязательного медицинского страхования, утверждаемые Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

10 Основные новации порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис методика формирования тарифов на оплату медицинской помощи при ОМС положение о Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в субъекте РФ порядок утверждения для СМО дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения 10www.fomsrt.ru Единые Правила обязательного медицинского страхования, утверждаемые Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

11 Основные новации выдача полисов единого образца с 1 мая 2011 года сохранение действия полисов, выданных со сроком действия до г. и более, до замены их на полисы единого образца единые требования к полису устанавливаются Правилами ОМС изготовление организуется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования выдача временного свидетельства на период изготовления полиса единого образца в случаях и в порядке, определяемых Правилами ОМС федеральное электронное приложение в универсальной электронной карте в соответствии с Федеральным законом от ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» 11www.fomsrt.ru Введение полиса единого образца, не требующего замены при смене страховой медицинской организации и места жительства, действующего на всей территории Российской Федерации

12 Основные новации Цели персонифицированного учета: создание условий для обеспечения застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующего объема в рамках программ ОМС; создание условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС; определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ ОМС. 12www.fomsrt.ru Ведение персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования

13 Основные новации Порядок ведения персонифицированного учета определяется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Форматы обмена и регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета определяются в порядке информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утверждаемом Федеральным фондом. Ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. 13www.fomsrt.ru Ведение персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования

14 Основные новации 1)фамилия, имя, отчество; 2)пол; 3)дата рождения; 4)место рождения; 5)гражданство; 6)данные документа, удостоверяющего личность; 7)место жительства; 8)место регистрации; 9)дата регистрации; 10)страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования; 14www.fomsrt.ru Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах - сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений о застрахованных лицах

15 Основные новации 11)номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; 12)данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом; 13)дата регистрации в качестве застрахованного лица; 14)статус застрахованного лица (работающий, неработающий). Федеральный фонд ведет центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц, территориальные фонды – региональные сегменты. 15www.fomsrt.ru Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах - сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений о застрахованных лицах

16 Основные новации 1)номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; 2)медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги; 3)виды оказанной медицинской помощи; 4)условия оказания медицинской помощи; 5)сроки оказания медицинской помощи; 6)объемы оказанной медицинской помощи; 7)стоимость оказанной медицинской помощи; 8)диагноз; 9)профиль оказания медицинской помощи; 10)медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты; 16www.fomsrt.ru Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам - сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений

17 Основные новации 11)примененные медико-экономических стандарты; 12)специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь; 13)результат обращения за медицинской помощью; 14)результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, (за исключением п.14) в территориальный фонд и СМО в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета. 17www.fomsrt.ru Персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам - сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений

18 Основные новации Порядок контроля устанавливается Федеральным фондом. Осуществляется путем проведения: медико-экономического контроля (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи); 18www.fomsrt.ru Устанавливается единый порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

19 Основные новации медико-экономической экспертизы (установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации); экспертизы качества медицинской помощи (выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи). Экспертиза качества проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. 19www.fomsrt.ru Устанавливается единый порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

20 Основные новации Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико- экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. 20www.fomsrt.ru Устанавливается единый порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

21 Основные новации Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи устанавливается Федеральным фондом (приложение к Порядку организации и проведения контроля). Перечень санкций, применяемых к медицинским организациям, определяется в Порядке оплаты медицинской помощи в составе Правил ОМС, утверждаемых МЗСР. Типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утверждаемый МЗСР. 21www.fomsrt.ru Единый порядок применения санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

22 Основные новации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО направление претензии в территориальный фонд в течение 30 рабочих дней территориальный фонд организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда – обжалование этого решения в судебном порядке 22www.fomsrt.ru Обжалование медицинской организацией заключений страховой медицинской организации

23 Основные новации 1)доля средств, выделенных из нормированного страхового запаса территориального фонда в общем объеме финансирования страховой медицинской организации; 2)отсутствие в деятельности страховой медицинской организации фактов нарушений законодательства по обязательному медицинскому страхованию и нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования, своевременность предоставления страховой медицинской организацией в установленном порядке отчетности в территориальный фонд; 3)возможность курьерской доставки полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в установленных случаях; 4)возможность беспрепятственного доступа в страховую медицинскую организацию лиц с ограниченными возможностями; 5)наличие представителей страховой медицинской организации в медицинских организациях; 6)возможность диалога с застрахованными лицами на сайте (рубрика «вопрос- ответ»); 23www.fomsrt.ru Устанавливаются показатели деятельности страховой медицинской организации (проект)

24 Основные новации 7)наличие круглосуточного многоканального телефона, обеспечивающее возможность обращений граждан в режиме ожидания ответа; 8)изменение структуры поступающих жалоб: увеличение их поступления в страховые медицинские организации при одновременном снижении в территориальный фонд; 9)доля исков, удовлетворенных в досудебном и судебном порядке; 10)доля медико-экономических экспертиз от числа страховых случаев; 11)доля экспертиз качества медицинской помощи от числа страховых случаев; 12)доля экспертиз качества медицинской помощи в общем объеме проведенных экспертиз; 13)доля выявленных нарушений от общего числа экспертиз по результатам экспертизы качества медицинской помощи на застрахованных лиц; 14)доля тематических экспертиз, от общего числа экспертиз на застрахованных лиц. 24www.fomsrt.ru Устанавливаются показатели деятельности страховой медицинской организации (проект)

25 Переходные положения 25 Лица, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу Федерального закона, обладают правами застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом. Полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до 31 декабря 2010 года и более, являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца. До 1 мая 2011 года выдача полисов осуществляется в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими выдачу полисов обязательного медицинского страхования и действующими до дня вступления в силу Федерального закона.

26 Заместитель директора Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан М.В. Мухаметзянова