Фертильность после ЭМА ГКБ 1, Москва Профессор С.А.Капранов, вед.н.сотр. Б.ЮБобров Российский государственный медицинский университет, Москва ПНИЛ внутрисердечных. - презентация

1 Фертильность после ЭМА ГКБ 1, Москва Профессор С.А.Капранов, вед.н.сотр. Б.ЮБобров Российский государственный медицинский университет, Москва ПНИЛ внутрисердечных и контрастных методов Rg-исследований Российский государственный медицинский университет, Москва ПНИЛ внутрисердечных и контрастных методов Rg-исследований ЦПСиР, Москва ГКБ 31, Москва

2 Какие аспекты ЭМА влияют на фертильность? - Изменения уровня гормонов в крови - Аменорея - Изменения уровня гормонов в крови - Аменорея - Миомэктомия - Гистерорезектоскопия - Миомэктомия - Гистерорезектоскопия - Экспульсия - Некроз матки - Гистерэктомия - Экспульсия - Некроз матки - Гистерэктомия Выбор эмболизационного препарата - Выбор эмболизационного препарата Необходимость аортографии и тазовой АГ - Необходимость аортографии и тазовой АГ Облучение яичников - Облучение яичников - Маточно-яичниковые артериальные анастомозы Выбор эмболизационного препарата - Выбор эмболизационного препарата Необходимость аортографии и тазовой АГ - Необходимость аортографии и тазовой АГ Облучение яичников - Облучение яичников - Маточно-яичниковые артериальные анастомозы 4. Осложнения ЭМА 3. Комбинация с хирургическими операциями 2. Непреднамеренная эмболизация яичников 1. Техника

3 Non-surgical management of leiomyoma: impact on fertility. Olive DL, Lindheim SR, Pritts EA. Curr Opin Obstet Gynecol Jun;16(3): Review. Non-surgical management of leiomyoma: impact on fertility. Olive DL, Lindheim SR, Pritts EA. Curr Opin Obstet Gynecol Jun;16(3): Review. …использование при ЭМА частиц большего размера и более сферической формы, может снизить риск таких нежелательных последствий, как первичной недостаточности функции яичников, так же как и непреднамеренного нарушения васкуляризации эндометрия, приводящего к его атрофии и сенехиям... Выбор эмболизационного препарата

4 Вопрос: сферические или несферические частицы? Fertility after bilateral uterine artery embolization in a sheep model. Laurent A, Pelage JP, Wassef M, Martal J. Fertil Steril May;89(5 Suppl): Epub 2007 May 25. Fertility after bilateral uterine artery embolization in a sheep model. Laurent A, Pelage JP, Wassef M, Martal J. Fertil Steril May;89(5 Suppl): Epub 2007 May 25. Фертильность при использовании ПВА ниже по сравнению с микросферами 1.Трисакриловые микросферы 2.Bead Block 3.Contour SE 1.Трисакриловые микросферы 2.Bead Block 3.Contour SE

5 Comparison of particle penetration with non-spherical polyvinyl alcohol versus trisacryl gelatin microspheres in women undergoing premyomectomy uterine artery embolization. Chua GC, Wilsher M, Young MP, Manyonda I, Morgan R, Belli AM. Clin Radiol Jan;60(1): Comparison of particle penetration with non-spherical polyvinyl alcohol versus trisacryl gelatin microspheres in women undergoing premyomectomy uterine artery embolization. Chua GC, Wilsher M, Young MP, Manyonda I, Morgan R, Belli AM. Clin Radiol Jan;60(1): нм микросферы проникают глубже, чем нм несферические частицы ПВА Размер Более удовлетворительные результаты инструментального обследования и меньшее число повторных вмешательств могут быть достигнуты при использовании сферических частиц нм, по сравнению с частицами нм Acrylamido polyvinyl alcohol microspheres for uterine artery embolization: 12- month clinical and MR imaging results. Kroencke TJ, Scheurig C, Lampmann LE, Boekkooi PF, Kissner L, Kluner C, Weichert W, Hamm B, Lohle PN. J Vasc Interv Radiol Jan;19(1): Acrylamido polyvinyl alcohol microspheres for uterine artery embolization: 12- month clinical and MR imaging results. Kroencke TJ, Scheurig C, Lampmann LE, Boekkooi PF, Kissner L, Kluner C, Weichert W, Hamm B, Lohle PN. J Vasc Interv Radiol Jan;19(1): Использование микросфер размерами менее 500 нм связано с высоким риском осложнений Uterine artery embolization in sheep: comparison of acute effects with polyvinyl alcohol particles and calibrated microspheres. Pelage JP, Laurent A, Wassef M, Bonneau M, Germain D, Rymer R, Flaud P, Martal J, Merland JJ. Radiology Aug;224(2): Erratum in: Radiology 2002 Dec;225(3):923. Uterine artery embolization in sheep: comparison of acute effects with polyvinyl alcohol particles and calibrated microspheres. Pelage JP, Laurent A, Wassef M, Bonneau M, Germain D, Rymer R, Flaud P, Martal J, Merland JJ. Radiology Aug;224(2): Erratum in: Radiology 2002 Dec;225(3):923. Выбор эмболизационного препарата

6 Аортография и артериография таза: есть ли необходимость их выполнять? Аортография редко помогает выявить пациентов с выраженным резидуальным кровоснабжением матки через яичниковые артерии и является плохим предиктором его выраженности, в связи с чем показания к ней должны быть ограничены при рутинной ЭМА. Uterine fibroid embolization: the utility of aortography in detecting ovarian artery collateral supply. White AM, Banovac F, Yousefi S, Slack RS, Spies JB. Radiology Jul;244(1): Uterine fibroid embolization: the utility of aortography in detecting ovarian artery collateral supply. White AM, Banovac F, Yousefi S, Slack RS, Spies JB. Radiology Jul;244(1): …аортография предусматривает увеличение облучения, более чем на 20% от общей дозы, что в сочетании с ее незначительной клинической значимостью заставляет пересмотреть показания к ее рутинному применению при ЭМА. Patient radiation exposure during uterine fibroid embolization and the dose attributable to aortography. White AM, Banovac F, Spies JB. J Vasc Interv Radiol Apr;18(4): Patient radiation exposure during uterine fibroid embolization and the dose attributable to aortography. White AM, Banovac F, Spies JB. J Vasc Interv Radiol Apr;18(4): Предэмболизационная аортография с размещением кончика катетера на уровне почечных артерий выявляет яичниковые артериальные коллатерали только у 25% пациенток с миомой. Однако, их выявление влияет на тактику лечения только у 6% них. Utility of nonselective abdominal aortography in demonstrating ovarian artery collaterals in patients undergoing uterine artery embolization for fibroids. Binkert CA, Andrews RT, Kaufman JA. J Vasc Interv Radiol Jul;12(7): Utility of nonselective abdominal aortography in demonstrating ovarian artery collaterals in patients undergoing uterine artery embolization for fibroids. Binkert CA, Andrews RT, Kaufman JA. J Vasc Interv Radiol Jul;12(7):841-5.

7 Количество ЭМА, сопровождающейся аортографией и тазовой артериографией

8 Это необходимо отметить! …статистически значимый «обучающий эффект» по снижению дозы облучения на серии из 35 первых вмешательств. Technical success rate, peri-interventional complications and radiation exposure of the transarterial embolization for leiomyomas of the uterus Kröncke TJ, Gauruder-Burmester A, Gronewold M, Lembcke A, Fischer T, Puls R, Juran R, Scheurig C, Neymeyer J, Hamm B. Rofo Apr;176(4): German. Technical success rate, peri-interventional complications and radiation exposure of the transarterial embolization for leiomyomas of the uterus Kröncke TJ, Gauruder-Burmester A, Gronewold M, Lembcke A, Fischer T, Puls R, Juran R, Scheurig C, Neymeyer J, Hamm B. Rofo Apr;176(4): German.

9 Технические приемы и нюансы при ЭМА Резкий изгиб у устья маточной артерии Извитость ствола маточной артерии 1.Изменение конфигурации катетера Робертса 2.Использование микрокатетера 1.Изменение конфигурации катетера Робертса 2.Использование микрокатетера

10 Опыт эндоваскулярного хирурга и наработанная техника вмешательства уменьшают: 1) продолжительность ЭМА, 2) облучение яичников и, 3) объем контрастного вещества Опыт эндоваскулярного хирурга и наработанная техника вмешательства уменьшают: 1) продолжительность ЭМА, 2) облучение яичников и, 3) объем контрастного вещества Технические приемы и нюансы при ЭМА: выводы

11 ЭМА и функция яичников Ovarian function after uterine artery embolization and hysterectomy. Healey S, Buzaglo K, Seti L, Valenti D, Tulandi T. J Am Assoc Gynecol Laparosc Aug;11(3): Ovarian function after uterine artery embolization and hysterectomy. Healey S, Buzaglo K, Seti L, Valenti D, Tulandi T. J Am Assoc Gynecol Laparosc Aug;11(3): …в группе женщин репродуктивного возраста ни в ближайшем, ни в отдаленном периодах не выявлено негативного воздействия ЭМА на функцию яичников, оцененной по гормональным и ультразвуковым параметрам. Uterine artery embolization for fibroids does not have adverse effects on ovarian reserve in regularly cycling women younger than 40 years. Tropeano G, Di Stasi C, Litwicka K, Romano D, Draisci G, Mancuso S. Fertil Steril Apr;81(4): Uterine artery embolization for fibroids does not have adverse effects on ovarian reserve in regularly cycling women younger than 40 years. Tropeano G, Di Stasi C, Litwicka K, Romano D, Draisci G, Mancuso S. Fertil Steril Apr;81(4): ЭМА не имеет клинически значимого негативного воздействия на функцию яичников и может быть применена для лечения симптомной миомы у женщин пременопаузального возраста. Uterine artery embolization treatment of uterine fibroids: effect on ovarian function in younger women. Ahmad A, Qadan L, Hassan N, Najarian K. J Vasc Interv Radiol Oct;13(10): Uterine artery embolization treatment of uterine fibroids: effect on ovarian function in younger women. Ahmad A, Qadan L, Hassan N, Najarian K. J Vasc Interv Radiol Oct;13(10): Функция яичников через 6 месяцев после ЭМА, оцененная на 3 день менструального цикла по уровню ФСГ, не была повреждена после вмешательства…

12 Непреднамеренная эмболизация яичников у пациентов с анастомозами 1 типа Яичниковая артерия ЯичникЯичник

13 Как избежать непреднамеренной эмболизации яичниковых артерий 1.Дискретная инъекция эмболизационного препарата при тщательном флюороскопическом контроле 2.Использование наибольшего размера эмболизационных частиц 3.Односторонняя эмболизация в некоторых случаях (2 тип – маточная артерия изолированно кровоснабжает яичник) 4.Эмболизация анастомозов микроспиралями 1.Дискретная инъекция эмболизационного препарата при тщательном флюороскопическом контроле 2.Использование наибольшего размера эмболизационных частиц 3.Односторонняя эмболизация в некоторых случаях (2 тип – маточная артерия изолированно кровоснабжает яичник) 4.Эмболизация анастомозов микроспиралями

14 Сморщивание и (в некоторых случаях) изменение топографии Лапароскопическая миомэктомия Type 2 Type 0A Субсерозные миомы: ЭМА + миомэктомия Type 1

15 Экспульсия (42) Экспульсия (42) 20 – спонтанная с/без госпитализации 20 – спонтанная с/без госпитализации 22 – госпитализация, трансвагинальное извлечение 22 – госпитализация, трансвагинальное извлечение 40 – восстановление архитектуры полости матки 40 – восстановление архитектуры полости матки Экспульсия (42) Экспульсия (42) 20 – спонтанная с/без госпитализации 20 – спонтанная с/без госпитализации 22 – госпитализация, трансвагинальное извлечение 22 – госпитализация, трансвагинальное извлечение 40 – восстановление архитектуры полости матки 40 – восстановление архитектуры полости матки Субмукозная миома

16 Пациентки, заинтересованные в беременности – 784 Нет информации/Отказались от обследования Нет постоянного сексуального партнера Контрацепция (менее 1 года после ЭМА) Беременность 67 Нет информации/Отказались от обследования Нет постоянного сексуального партнера Контрацепция (менее 1 года после ЭМА) Беременность 67 Отдаленные результаты ЭМА Общее количество ЭМА ( ) – 2063 Сроки наблюдения - 3 – 72 (mean 24,3) ms Общее количество ЭМА ( ) – 2063 Сроки наблюдения - 3 – 72 (mean 24,3) ms

17 Роды - 31 Дети – 32 (бихорионическая двойня – 1 случай) Кесарево сечение – 70% (только из-за перенесенной ЭМА) Вес – гр. По Апгар – 6-9 б. Роды - 31 Дети – 32 (бихорионическая двойня – 1 случай) Кесарево сечение – 70% (только из-за перенесенной ЭМА) Вес – гр. По Апгар – 6-9 б. Отдаленные результаты ЭМА Аборт 9 Эктопическая беременность 2 Развивающаяся беременность 25 Аборт 9 Эктопическая беременность 2 Развивающаяся беременность 25

18 Заключение У всех пациенток, заинтересованных в беременности, техника ЭМА должна способствовать уменьшению дозы облучения и предотвращению непреднамеренной эмболизации яичников У всех пациенток, заинтересованных в беременности, техника ЭМА должна способствовать уменьшению дозы облучения и предотвращению непреднамеренной эмболизации яичников ЭМА должна использоваться в комбинации с миомэктомией ЭМА должна использоваться в комбинации с миомэктомией Отдаленные результаты ЭМА требуют дальнейшего изучения Отдаленные результаты ЭМА требуют дальнейшего изучения У всех пациенток, заинтересованных в беременности, техника ЭМА должна способствовать уменьшению дозы облучения и предотвращению непреднамеренной эмболизации яичников У всех пациенток, заинтересованных в беременности, техника ЭМА должна способствовать уменьшению дозы облучения и предотвращению непреднамеренной эмболизации яичников ЭМА должна использоваться в комбинации с миомэктомией ЭМА должна использоваться в комбинации с миомэктомией Отдаленные результаты ЭМА требуют дальнейшего изучения Отдаленные результаты ЭМА требуют дальнейшего изучения