Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Макаров О.В. Климактерический синдром Докладчик: Кердода А. Г., - презентация

1 Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Макаров О.В. Климактерический синдром Докладчик: Кердода А. Г., V курс, лечебный факультет

2 Периоды жизни женщины

3 Схема женского репродуктивного цикла

4 Предменопаузальный период Десенситизация рецепторных систем к стероидным половым гормонам в органах-мишенях (половых органах). Десенситизация рецепторных систем к стероидным половым гормонам в органах-мишенях (половых органах). Уменьшение количества созревающих фолликулов в яичниках. Уменьшение количества созревающих фолликулов в яичниках. Снижение выработки эстрогенов. Снижение выработки эстрогенов. Изменение соотношения эстрадиол\эстрон. Изменение соотношения эстрадиол\эстрон. Уменьшается образование ингибина. Уменьшается образование ингибина. Увеличение количества ФСГ, ЛГ позже и в меньшей степени. Увеличение количества ФСГ, ЛГ позже и в меньшей степени. Увеличение количества ановуляторных циклов за счет отсутствия пред овуляторного выброса ЛГ и ФСГ. Увеличение количества ановуляторных циклов за счет отсутствия пред овуляторного выброса ЛГ и ФСГ. Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, отсутствие выработки прогестерона. Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, отсутствие выработки прогестерона. Строма сохраняет гормональную функцию, продуцируя андростендион и тестостерон. Строма сохраняет гормональную функцию, продуцируя андростендион и тестостерон.

5 Постменопаузальный период Исчезновение фолликулов в яичниках. Исчезновение фолликулов в яичниках. Основной эстроген – эстрон. Основной эстроген – эстрон. Биосинтез эстрогенов идет в строме абдоминальной жировой ткани и тканях молочных желез из андрогенов. Биосинтез эстрогенов идет в строме абдоминальной жировой ткани и тканях молочных желез из андрогенов. Постепенно прекращается образование ингибина. Постепенно прекращается образование ингибина. Максимальный подъем ФСГ и ЛГ через 2-3 года после наступления менопаузы. Максимальный подъем ФСГ и ЛГ через 2-3 года после наступления менопаузы. Снижение уровня ФСГ и ЛГ через 5-10 лет после наступления менопаузы. Снижение уровня ФСГ и ЛГ через 5-10 лет после наступления менопаузы. Достижение границ нормы через лет постменопаузы. Достижение границ нормы через лет постменопаузы. Надпочечники – «вторая половая железа». Надпочечники – «вторая половая железа». Прогестерон синтезируется только надпочечниками. Прогестерон синтезируется только надпочечниками.

6 Другие гормональные изменения в перименопаузальном периоде Снижение опиоидэргической активности (р-эндорфины) и изменение функции серотонинергической системы. Снижение опиоидэргической активности (р-эндорфины) и изменение функции серотонинергической системы. Преобладание симпатоадреналовых реакций. Преобладание симпатоадреналовых реакций. Нарушение взаимодействия и активности лимбико- ретикулярного комплекса, гипоталамических структур. Нарушение взаимодействия и активности лимбико- ретикулярного комплекса, гипоталамических структур. Повышение АКТГ, ТТГ, гонадотропных гормонов. Повышение АКТГ, ТТГ, гонадотропных гормонов. Нарушение ритмичности выброса гипоталамических и гипофизарных гормонов. Нарушение ритмичности выброса гипоталамических и гипофизарных гормонов. Нарушается реакция периферических эндокринных органов: повышаются уровни кортизола, альдостерона, тестостерона, трийодтиронина. Нарушается реакция периферических эндокринных органов: повышаются уровни кортизола, альдостерона, тестостерона, трийодтиронина.

7 Проявления климактерического синдрома 1 – ранние симптомы: 1 – ранние симптомы: - вазомоторные (приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония, сердцебиение) - вазомоторные (приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония, сердцебиение) - эмоционально-психические (раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо) - эмоционально-психические (раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо) 2 – средне временные: 2 – средне временные: - урогенитальные – сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи. - урогенитальные – сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи. - кожа и её придатки – сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос. - кожа и её придатки – сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос. 3 – поздние обменные нарушения: сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз. 3 – поздние обменные нарушения: сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз.

8 Основные изменения показателей гемостаза в постменопаузе Прокоагуляционная и антифибринолитическая направленность. Прокоагуляционная и антифибринолитическая направленность. Дисфункция эндотелия с нарушением выработки им биологически активных веществ. Дисфункция эндотелия с нарушением выработки им биологически активных веществ. Проатерогенная дислипидемия, снижение активности эндогенных антиоксидантов. Проатерогенная дислипидемия, снижение активности эндогенных антиоксидантов. Увеличение образования эндотелина 1 и тромбоксана А 2 Увеличение образования эндотелина 1 и тромбоксана А 2 Повышение сосудистого тонуса и усиление вазоспастических реакций. Повышение сосудистого тонуса и усиление вазоспастических реакций. Повышение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и активности фактора VIII Повышение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и активности фактора VIII Увеличение уровня фибриногена, фактора VII, антитромбина III, протеина С Увеличение уровня фибриногена, фактора VII, антитромбина III, протеина С

9 Яичники Уменьшаются объем и масса. Склерозирование и гиалиноз. Единичные фолликулы, которые исчезают через 2-3 года после наступления менопаузы.

10 Маточные трубы Истончаются за счет уменьшения мышечного слоя. Истончаются за счет уменьшения мышечного слоя. Укорачиваются. Укорачиваются. Просвет их суживается. Просвет их суживается. Эпителий атрофируется. Эпителий атрофируется. Реснички исчезают. Реснички исчезают.

11 Матка Уменьшение размеров. Уменьшение размеров. Уменьшение мышечной массы. Уменьшение мышечной массы. Увеличение количества соединительной ткани. Увеличение количества соединительной ткани. Соотношение матки и шейки матки 1:1 Соотношение матки и шейки матки 1:1 Атрофия эндометрия. Атрофия эндометрия. Возможность развития гиперплазии эндометрия. Возможность развития гиперплазии эндометрия.

12 Шейка матки Сливается со стенками влагалища. Сливается со стенками влагалища. Атрофия. Атрофия. Сужение цервикального канала. Сужение цервикального канала. Облитерация в области истмуса. Облитерация в области истмуса. Железы не функционируют. Железы не функционируют. Исчезновение слизистой пробки. Исчезновение слизистой пробки.

13 Влагалище Уменьшение в диаметре и длине. Уменьшение в диаметре и длине. Бледно-розовый оттенок слизистой вследствие недостаточной васкуляризации. Бледно-розовый оттенок слизистой вследствие недостаточной васкуляризации. Сухость влагалища. Сухость влагалища. Изменение клеточного состава: больше парабазальных, чем поверхностных клеток. Изменение клеточного состава: больше парабазальных, чем поверхностных клеток. Минимальная продукция гликогена. Минимальная продукция гликогена. Уменьшение числа или полное исчезновение палочек Дедерлейна. Уменьшение числа или полное исчезновение палочек Дедерлейна. Повышение рН влагалища. Повышение рН влагалища. Рост стрептококков, стафилококков и др. Рост стрептококков, стафилококков и др.

14 Молочные железы Регрессия железистой ткани. Регрессия железистой ткани. Некоторые части молочных желез сохраняют нормальное дольчатое строение. Некоторые части молочных желез сохраняют нормальное дольчатое строение. Некоторые части содержат лишь собирательные протоки или остаточные микрокисты. Некоторые части содержат лишь собирательные протоки или остаточные микрокисты. Паренхима активно метаболизирует эстрогены. Паренхима активно метаболизирует эстрогены.

15 Процентное соотношение жировой, соединительно тканной и железистой ткани молочных желез в разные возрастные периоды жизни женщины 1 - жировая ткань; 2 - соединительная ткань; 3 - железистая ткань

16 Нормальная инволютивная молочная железа (женщина 62 лет)

17 Лечение патологии перименопаузального периода 1 этап – соблюдение рационального режима труда и отдыха, использование физиотерапии, диетотерапии, психотерапии. 1 этап – соблюдение рационального режима труда и отдыха, использование физиотерапии, диетотерапии, психотерапии. 2 этап – наряду с мероприятиями первого этапа, используются фармакологические средства, способствующие нормализации функционального состояния ЦНС и вегетативной нервной системы, коррекции нарушения ЭКГ и т.д. 2 этап – наряду с мероприятиями первого этапа, используются фармакологические средства, способствующие нормализации функционального состояния ЦНС и вегетативной нервной системы, коррекции нарушения ЭКГ и т.д. 3 этап – использование гормональных средств дополнительно к выше перечисленным методам. 3 этап – использование гормональных средств дополнительно к выше перечисленным методам.

18 Основные положения ЗГТ: Использование лишь натуральных эстрогенов и их аналогов. Использование лишь натуральных эстрогенов и их аналогов. Дозы эстрогенов низкие и соответствуют уровню эндогенного эстрадиола в ранней фазе пролиферации у молодых женщин. Дозы эстрогенов низкие и соответствуют уровню эндогенного эстрадиола в ранней фазе пролиферации у молодых женщин. Сочетание эстрогенов с прогестагенами или (редко) с андрогенами. Сочетание эстрогенов с прогестагенами или (редко) с андрогенами. При удаленной матке может быть назначена монотерапия эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме. При удаленной матке может быть назначена монотерапия эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме. Продолжительность гормонов профилактики и гормонотерапии от 2-3 месяцев до 10 лет и более. Продолжительность гормонов профилактики и гормонотерапии от 2-3 месяцев до 10 лет и более.

19 Все женщины должны быть информированы по следующим вопросам: о возможном влиянии краткосрочного дефицита эстрогенов, а именно о возникновении ранних типичных симптомов КС, и о последствиях продолжительного дефицита половых гормонов - остеопорозе, сердечно- сосудистых заболеваниях и др.; о возможном влиянии краткосрочного дефицита эстрогенов, а именно о возникновении ранних типичных симптомов КС, и о последствиях продолжительного дефицита половых гормонов - остеопорозе, сердечно- сосудистых заболеваниях и др.; о положительном влиянии ЗГТ, которая может облегчить и устранить ранние климактерические симптомы, а также реально провести профилактику остеопороза и сердечно- сосудистых заболеваний; о положительном влиянии ЗГТ, которая может облегчить и устранить ранние климактерические симптомы, а также реально провести профилактику остеопороза и сердечно- сосудистых заболеваний; о противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ. о противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ.

20 Показания к заместительной терапии эстрогенами Ранняя (40-45 лет) и преждевременная менопауза (возраст до 40 лет). Ранняя (40-45 лет) и преждевременная менопауза (возраст до 40 лет). Приливы. Приливы. Атрофический вагинит. Атрофический вагинит. Атрофический цистит и уретрит, недержание мочи при напряжении. Атрофический цистит и уретрит, недержание мочи при напряжении. Высокий риск остеопороза (остеопороз у родственников, курение, низкий вес, признаки остеопороза по данным радиологических исследований). Высокий риск остеопороза (остеопороз у родственников, курение, низкий вес, признаки остеопороза по данным радиологических исследований). Высокий риск атеросклероза (ИМ или стенокардия в анамнезе, АГ, ССЗ у родственников, курение). Высокий риск атеросклероза (ИМ или стенокардия в анамнезе, АГ, ССЗ у родственников, курение).

21 Противопоказания к заместительной терапии эстрогенами Абсолютные: Беременность. Беременность. Кровотечения из половых органов неясной этиологии. Кровотечения из половых органов неясной этиологии. Острый тромбоз. Острый тромбоз. Желчнокаменная болезнь. Желчнокаменная болезнь. Заболевания печени. Заболевания печени.Относительные: Тромбоз вен ног или ТЭЛА в анамнезе. Тромбоз вен ног или ТЭЛА в анамнезе. Рак молочной железы в анамнезе. Рак молочной железы в анамнезе. Рак тела матки в анамнезе. Рак тела матки в анамнезе. Эндометриоз, миома матки. Эндометриоз, миома матки. Меланома. Меланома.

22 Положительное действие ЗГТ Устранение приливов. Устранение приливов. Снижение риска остеопороза. Снижение риска остеопороза. Снижение риска ССЗ. Снижение риска ССЗ. Снижение уровня общего холестерина и ЛПНП. Снижение уровня общего холестерина и ЛПНП. Повышение уровня ЛПВП Повышение уровня ЛПВП

23 Отрицательное действие ЗГТ Увеличение риска возникновения рака молочной железы. Увеличение риска возникновения рака молочной железы. Повышение риска гиперплазии эндометрия и рака тела матки. Повышение риска гиперплазии эндометрия и рака тела матки. Повышение риска желчнокаменной болезни. Повышение риска желчнокаменной болезни. Повышение риска тромбозов вен ног. Повышение риска тромбозов вен ног. Высокие дозы эстрогенов повышают АД Высокие дозы эстрогенов повышают АД

24 Осложнения при ЗГТ Кровянистые выделения из половых органов. Кровянистые выделения из половых органов. Боль в молочных железах. Боль в молочных железах. Изменения настроения. Изменения настроения. Прибавка веса и задержка жидкости. Прибавка веса и задержка жидкости.

25 Обязательными обследованиями являются: измерение АД; измерение АД; определение уровня глюкозы, липопротеидов, ФСГ, Е2 в сыворотке крови, ТТГ, Т3, Т4; определение уровня глюкозы, липопротеидов, ФСГ, Е2 в сыворотке крови, ТТГ, Т3, Т4; гинекологическое исследование с онкоцитологией (РАР - мазок с шейки матки); гинекологическое исследование с онкоцитологией (РАР - мазок с шейки матки); УЗИ эндометрия с обязательной оценкой его толщины; УЗИ эндометрия с обязательной оценкой его толщины; Пальпация молочных желез и маммография Пальпация молочных желез и маммография

26 При толщине эндометрия: до 5 мм - ЗГТ не противопоказана; до 5 мм - ЗГТ не противопоказана; до 8 мм - можно назначить прогестагены в течение дней (Дюфастон 20 мг/сут, МПА 30 мг/сут, норколут или премолют- нор 5 мг/сут) и провести повторное УЗИ на 5-й день менструации; до 8 мм - можно назначить прогестагены в течение дней (Дюфастон 20 мг/сут, МПА 30 мг/сут, норколут или премолют- нор 5 мг/сут) и провести повторное УЗИ на 5-й день менструации; более 8 мм - показаны гистероскопия и диагностическое выскабливание матки. более 8 мм - показаны гистероскопия и диагностическое выскабливание матки.

27 По показаниям проводят: ЭКГ; ЭКГ; консультацию невропатолога, кардиолога, терапевта, уролога, эндокринолога консультацию невропатолога, кардиолога, терапевта, уролога, эндокринолога

28 Два основных режима назначения ЗГТ: Монотерапия эстрогенами. Монотерапия эстрогенами. Эстрогены в комбинации с гестагенами рекомендуются женщинам с интактной маткой. Эстрогены в комбинации с гестагенами рекомендуются женщинам с интактной маткой.

29 Кратковременные и долговременные показания для ЗГТ Кратковременные показания Терапевтическое воздействие на симптомы: Нейровегетативные Нейровегетативные Косметические Косметические Психологические Психологические Урогенитальные Урогенитальные Долговременные показания Профилактика: Профилактика: Остеопороз Остеопороз ИБС ИБС Депрессия Депрессия Болезнь Альцгеймера Болезнь Альцгеймера

30 Эстрогены и прогестагены, используемые для ЗГТ Натуральные эстрогены Прогестагены Человеческие: эстрадиол эстрадиол эстриол эстриол эстрон эстрон Эфиры: эстрадиол-валерат эстрон-сульфат пиперазин эстрон-сульфат Конъюгированные: эстрон-сульфат натрия эквилин-сульфат натрия Медроксипрогестерон НорэтистеронНоргестрел Прогестерон

31 Заместительная гормональная терапия Монотерапия эстрогенами Монотерапия эстрогенами 3-4 недели с 5-7 дневными перерывами (прогинова, овестин 1-2 мг\сут) или в непрерывном режиме. Эстрогены в комбинации с гестагенами Эстрогены в комбинации с гестагенами Клиогест – эстрадиол (2 мг) и норэтистерон ацетат (1 мг). Ливиал – 2,5 мг активного вещества тиболона. Клиогест и ливиал назначаются в непрерывном режиме. Дивитрен – представлен эстрадиол-валератом в течение 70 дней и в последние 14 дней добавлен гестаген – медроксипрогестерона ацетат. Дивитрен – представлен эстрадиол-валератом в течение 70 дней и в последние 14 дней добавлен гестаген – медроксипрогестерона ацетат. Монотерапия эстрогенами с добавлением (10-14 дней) прогестагенов каждый второй и третий месяц Монотерапия эстрогенами с добавлением (10-14 дней) прогестагенов каждый второй и третий месяц

32 Способы введения препаратов ЗГТ Оральный путь введения Оральный путь введения Парентеральное введение: внутримышечное, чрезкожное (пластырь), подкожное и накожное (мазь). Парентеральное введение: внутримышечное, чрезкожное (пластырь), подкожное и накожное (мазь).

33 Наблюдение за пациентками, получающими ЗГТ Маммография возрасте лет при неотягощенном личном и семейном анамнезе 1 раз в 2 года; возрасте лет при неотягощенном личном и семейном анамнезе 1 раз в 2 года; при отягощенном – ежегодно; при отягощенном – ежегодно; после 50 лет – ежегодно. после 50 лет – ежегодно. Исследование свертывающей системы крови Определение липидного профиля Измерение АД, проведение ЭКГ Первый контроль через 3 месяца, в последующем - каждые 6 месяцев.

34 Спасибо за внимание!