Таиров М.Ш., 1-Центр "подготовки ВОП", БухМИ Артериальная гипертония. - презентация

1 Таиров М.Ш., 1-Центр "подготовки ВОП", БухМИ Артериальная гипертония.

2 Частота АГ среди населения

3

4

5 –Не существует специфических симптомов АГ и только повышение АД подтверждает наличие АГ

6 Диагноз артериальной гипертензии (АГ) устанавливается, если АД составляет или превышает 140/90 мм рт. ст. в результате не менее двух измерений в течение двух визитов. Диагноз артериальной гипертензии (АГ) устанавливается, если АД составляет или превышает 140/90 мм рт. ст. в результате не менее двух измерений в течение двух визитов.

7 Классификация АГ по уровню артериального давления и поражению органов мишеней (ВОЗ и МОГ, 1999 г.). Категория Систолическое АД Диастолическое АД Повышенное нормальное АД Степень (мягкая) Степень (умеренная) Степень (тяжелая) Более 180 Более 110 Изолированная систолическая гипертензия Выше 140 Менее 90

8 Классифицируйте гипертонию как по уровню систолического, так и диастолического артериального давления

9 Рекомендации по проведению повторного осмотра (измерения АД) для установления диагноза у пациентов с разными уровнями АД после первичного осмотра Уровень АД при первом осмотре (мм.рт.ст.)* Сроки проведения последующего измерения АД САДДАД < 130 < 85 Повторите измерение АД в течение 2-5 лет (пациенты старше 75 лет должны осматриваться ежегодно) Повторите измерение АД через год Повторите измерение АД в течение 2-х месяцев Повторите измерение АД в течение одного месяца > 180 > 110 Повторите измерение в тот же день или в течение недели в зависимости от клинической ситуации

10 По классификации ВОЗ/МОАГ 1999 г. выделяют 4 степени риска: Низкий - риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет менее 15% Низкий - риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет менее 15% Средний - риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет 15-20% Средний - риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет 15-20% Высокий - риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет более 20% Высокий - риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет более 20% Очень высокий - риск развития сердечно- сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет более 30%. Очень высокий - риск развития сердечно- сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет более 30%.

11 Критерии стратификации риска. Основные факторы риска Поражение органов- мишеней Ассоциированные клинические состояния Мужчины старше 55 лет Мужчины старше 55 лет Женщины старше 65 лет Женщины старше 65 лет Курение Курение Холестерин > 6,5 ммоль/л Холестерин > 6,5 ммоль/л Семейный анамнез ранних сердечно- сосудистых заболеваний (у женщин моложе 65 лет и мужчин моложе 55 лет) Семейный анамнез ранних сердечно- сосудистых заболеваний (у женщин моложе 65 лет и мужчин моложе 55 лет) Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенография) Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенография) Протеинурия и/или креатининемия (105,6 – 176 мкмоль/л) Протеинурия и/или креатининемия (105,6 – 176 мкмоль/л) Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки Церебро-васкулярные заболевания Ишемический инсульт Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Геморрагический инсульт Транзиторные ишемические атаки Транзиторные ишемические атаки Заболевания сердца Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда Стенокардия Стенокардия Застойная сердечная недостаточность Застойная сердечная недостаточность Сахарный диабет Заболевания почек Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность с креатининемией >176 мкмоль/л Заболевания сосудов Расслаивающая аневризма аорты Клинически выраженное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия Геморрагии или экссудаты Отек соска зрительного нерва

12 Критерии принадлежности к группам риска: 1. Низкий риск Мужчины и женщины моложе 55 лет Мужчины и женщины моложе 55 лет АГ степени 1 АГ степени 1 Нет основных факторов риска, поражения органов- мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний Нет основных факторов риска, поражения органов- мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний 2. Средний риск Есть факторы риска и/или АГ степени 2-3 Есть факторы риска и/или АГ степени 2-3 Нет поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний Нет поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний 3. Высокий риск Есть поражения органов мишеней при АГ степени 1-3 Есть поражения органов мишеней при АГ степени 1-3 Наличие факторов риска необязательно Наличие факторов риска необязательно 4.Очень высокий риск Есть ассоциированные заболевания и/или сахарный диабет при АГ степени 1-3 Есть ассоциированные заболевания и/или сахарный диабет при АГ степени 1-3

13 Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений. Факторы риска и заболевания Степень АГ Мягкая гипертония САД или ДАД Умеренная гипертония САД или ДАД Тяжёлая гипертония САД180 или ДАД110 Нет других факторов рискаНИЗКИЙ*РИСКСРЕДНИЙРИСКВЫСОКИЙРИСК Один или два фактора риска СРЕДНИЙРИСКСРЕДНИЙРИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК Три и более факторов риска или поражение органов-мишеней или сахарный диабет ВЫСОКИЙРИСКВЫСОКИЙРИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК Наличие сопутствующих заболеваний ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК РИСК РИСК

14 Схема обследования больных Исследование Группа низкого риска Группа среднего риска Группа высокого и очень высокого риска Измерение АД Каждые 6 месяцев Каждые 3 месяца Каждый месяц Белок в моче 1 раз в год Каждые 6 месяцев Каждые 3 месяца Сахар крови 1 раз в год Каждые 6 месяцев ЭКГ 1 раз в год Каждые 6 месяцев Исследование глазного дна 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год Консультация кардиолога 1 раз в год Каждые 6 месяцев Консультация невропатолога 1 раз в год Определение креатинина, мочевой кислоты, холестерина плазмы крови 1 раз в 2 года 1 раз в год 2 раза в год

15 Причины вторичной гипертонии Эндокринные Эндокринные –синдром Кушинга (повышение АД, ожирение, «лунообразное» лицо, олиго-аменорея) –феохромоцитома (повышение АД, тахикардия, «покраснение» лица, потливость)

16 Эндокринные (продолжение) –первичный гиперальдостеронизм (повышение АД, аритмия, мышечная слабость) –гипертиреоз (повышение АД, тахикардия, экзофтальм, увеличение щитовидной железы) –акромегалия (повышение АД, суставные боли, увеличение конечностей, макроглоссия)

17 Почечные Почечные –хроничекий гломерулонефрит (повышение АД, протеинурия, отёки) –вазоренальная гипертония (АД>180/110мм.рт.ст. с отёком диска зрительного нерва, олиго-анурия, отёки) –поликистоз почек (по данным УЗИ)

18 Гемодинамические Гемодинамические –коарктация аорты (АД на руках выше, чем на ногах, «похолодание» стоп, отсутствие пульса на бедренной артерии)

19

20

21 Основные механизмы повышения АД Уровень АД определяется тремя основными гемодинамическими показателями: Уровень АД определяется тремя основными гемодинамическими показателями: 1. Величиной сердечного выброса (МО), который в свою очередь зависит от сократимости миокарда ЛЖ, ЧСС, величины преднагрузки и других факторов. 1. Величиной сердечного выброса (МО), который в свою очередь зависит от сократимости миокарда ЛЖ, ЧСС, величины преднагрузки и других факторов.

22 2. Величиной общего периферического сопротивления (ОПСС), зависящей от тонуса сосудов мышечного типа (артериол), выраженности структурных изменений их сосудистой стенки, жесткости артерий эластического типа (крупных и средних артерий, аорты), вязкости крови и других параметров. 2. Величиной общего периферического сопротивления (ОПСС), зависящей от тонуса сосудов мышечного типа (артериол), выраженности структурных изменений их сосудистой стенки, жесткости артерий эластического типа (крупных и средних артерий, аорты), вязкости крови и других параметров. 3. Объемом циркулирующей крови (ОЦК). 3. Объемом циркулирующей крови (ОЦК).

23 Контроль за соотношением трех гемодинамических показателей и уровнем АД обеспечивается сложной многоступенчатой системой регуляции, которая представлена следующими ее компонентами: центральным звеном регуляции (вазомоторным центром); центральным звеном регуляции (вазомоторным центром); артериальными баро- и хеморецепторами; артериальными баро- и хеморецепторами; симпатической и парасимпатической нервными системами, включая клеточные α- и β-адренорецепторы, М-холинорецепторы и т.д.; симпатической и парасимпатической нервными системами, включая клеточные α- и β-адренорецепторы, М-холинорецепторы и т.д.; ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС); ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС); предсердным натрийуретическим фактором (ПНУФ); предсердным натрийуретическим фактором (ПНУФ); калликреин-кининовой системой; калликреин-кининовой системой; эндотелиальной системой местной регуляции сосудистого тонуса, включая NО, ЭГПФ, РGI2, эндотелин, АII и др. эндотелиальной системой местной регуляции сосудистого тонуса, включая NО, ЭГПФ, РGI2, эндотелин, АII и др.

24 Наиболее значимые механизмы регуляции АД, изучавшиеся в ХХ веке (по Dickinson, в модификации) Наиболее значимые механизмы регуляции АД, изучавшиеся в ХХ веке (по Dickinson, в модификации)

25 Стойкое и длительное повышение АД обусловлено изменением соотношения трех гемодинамических показателей: ростом ОПСС; ростом ОПСС; увеличением сердечного выброса (МО); увеличением сердечного выброса (МО); увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК). увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК).

26 Наиболее важными патогенетическими звеньями формирования и прогрессирования эссенциальной АГ (ГБ) являются: · активация САС (реализуется преимущественно через a1- адренорецепторы сосудов); · активация РАС (почечной и тканевой); · повышение продукции минералкортикоидов (альдостерона и др.), инициируемое, в частности, гиперактивацией почечной РААС; · чрезмерная выработка АДГ; · нарушение мембранного транспорта катионов (Nа+, Са2+, К+, Н+); · нарушение экскреции Nа+ почками; · дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций (тканевого АII, эндотелина) и снижением выработки депрессорных соединений (брадикинина, NО, ЭГПФ, PGI2 и др.); · структурные изменения средних и мелких артерий (гипертрофия, гиалиноз и т.д.); · нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД.

27 Рекомендуемые обязательные виды обследования всем пациентам с АГ: Осмотр глазного дна при помощи офтальмоскопии Осмотр глазного дна при помощи офтальмоскопии Снятие ЭКГ в 12 отведениях Снятие ЭКГ в 12 отведениях Общий анализ мочи на содержание белка для определения поражения почек Общий анализ мочи на содержание белка для определения поражения почек Определение уровня глюкозы в крови для диагностики сахарного диабета Определение уровня глюкозы в крови для диагностики сахарного диабета

28 Анамнез 1. Уточнить генез АГ 2. Оценить состояние органов- мишеней (стенокардия, ИМ и инсульт в анамнезе, признаки дисциркуляторной энцефалопатии, нарушения зрения, признаки ХПН и т.п.). 3. Оценить наличие факторов риска АГ: 4. Оценить эффективность предыдущего антигипертензивного лечения. 5. Оценить наличие осложнений АГ (инсультов, ИМ, ХПН, сердечной недостаточности и т.п.).

29 Физикальное исследование Осмотр Осмотр –Положение больного –Ожирение –Отеки нижних конечностей –Цвет кожи Неврологическое исследование. Неврологическое исследование. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца Осмотр, пальпация и перкуссия сердца Аускультация сердца Аускультация сердца Артериальный пульс Артериальный пульс АД АД Исследование других органов Исследование других органов –Аускультация легких –Исследование почек –Исследование органов брюшной полости

30 Принципы немедикаментозной терапии. Прекращение курения. Прекращение курения. Снижение избыточной массы тела. Снижение избыточной массы тела. Уменьшение употребления поваренной соли до 4,5 г/сут. Уменьшение употребления поваренной соли до 4,5 г/сут. Уменьшение потребления алкоголя. Уменьшение потребления алкоголя. Диета, богатая калием, магнием и кальцием. Диета, богатая калием, магнием и кальцием. Увеличение физической активности. Увеличение физической активности.

31 Целевые уровни АД при лечении пациентов с АГ (Рекомендации ВОЗ-МОАГ, 1999) 130/85мм.рт.ст. - для пациентов молодого и среднего возраста, больных сахарным диабетом 130/85мм.рт.ст. - для пациентов молодого и среднего возраста, больных сахарным диабетом АД 140/90 - для пожилых пациентов АД 140/90 - для пожилых пациентов

32 Гипотензивные средства первой линии (Рекомендации ВОЗ-МОАГ, 1999) Диуретики Диуретики -блокаторы -блокаторы Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ Антагонисты рецепторов ангиотензина II Антагонисты рецепторов ангиотензина II Антагонисты кальция Антагонисты кальция -блокаторы -блокаторы

33 Эффективные комбинации препаратов: Диуретики + бета-адреноблокаторы Диуретики + бета-адреноблокаторы Диуретики + ингибиторы АПФ Диуретики + ингибиторы АПФ Бета-адреноблокаторы + Дигидропиридиновая (нифедипин) подгруппа антагонистов кальция Бета-адреноблокаторы + Дигидропиридиновая (нифедипин) подгруппа антагонистов кальция Бета адреноблокаторы + альфа- адреноблокаторы Бета адреноблокаторы + альфа- адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы + прямые вазодилятаторы Бета-адреноблокаторы + прямые вазодилятаторы Антагонисты кальция + ингибиторы АПФ Антагонисты кальция + ингибиторы АПФ Антагонисты рецепторов ангиотензина-II + диуретики. Антагонисты рецепторов ангиотензина-II + диуретики.

34 Принципы лекарственной терапии АГ Основным показанием для начала медикаментозного лечения является принадлежность пациента к определенной группе риска, а не степень повышения АД. Основным показанием для начала медикаментозного лечения является принадлежность пациента к определенной группе риска, а не степень повышения АД. В группах высокого и очень высокого риска, наряду с немедикаментозным методом лечения, лекарственную терапию следует начинать немедленно. В группах высокого и очень высокого риска, наряду с немедикаментозным методом лечения, лекарственную терапию следует начинать немедленно. В группе среднего и низкого риска до начала медикаментозной терапии следует оценить эффективность немедикаментозного лечения, в группе среднего риска до 6 мес., а в группе низкого риска – до 12 мес. В группе среднего и низкого риска до начала медикаментозной терапии следует оценить эффективность немедикаментозного лечения, в группе среднего риска до 6 мес., а в группе низкого риска – до 12 мес. Ранняя медикаментозная терапия показана больным с высоким нормальным АД ( /85- 89), у которых имеются сахарный диабет, почечная и/или сердечная недостаточность Ранняя медикаментозная терапия показана больным с высоким нормальным АД ( /85- 89), у которых имеются сахарный диабет, почечная и/или сердечная недостаточность

35 Преимущественное использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Преимущественное использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Начало лечения с минимальной дозы одного препарата. Начало лечения с минимальной дозы одного препарата. Переход к препаратам других классов осуществлять при недостаточном эффекте увеличенной дозы первого препарата или вследствие плохой его переносимости. Переход к препаратам других классов осуществлять при недостаточном эффекте увеличенной дозы первого препарата или вследствие плохой его переносимости.

36 Принципы индивидуального выбора препаратов Сохранение хорошего качества жизни. Сохранение хорошего качества жизни. Выбор препарата осуществляется среди 6 основных классов. Выбор препарата осуществляется среди 6 основных классов. При не осложненной АГ рекомендуется начинать лечение с бета-адреноблокаторов или диуретиков, для которых доказана способность снижать частоту сердечно-сосудистых осложнений и летальность. Преимуществ у какого-либо класса в отношении степени снижения АД не выявлено. При не осложненной АГ рекомендуется начинать лечение с бета-адреноблокаторов или диуретиков, для которых доказана способность снижать частоту сердечно-сосудистых осложнений и летальность. Преимуществ у какого-либо класса в отношении степени снижения АД не выявлено. Препарат выбора должен не только снижать АД, но и улучшать (не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний. Препарат выбора должен не только снижать АД, но и улучшать (не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний. Следует учитывать доступность препарата для пациента. Следует учитывать доступность препарата для пациента.

37 Для снижения ДАД ниже 80 мм.рт.ст. большинству (74%) пациентов требуется комбинированная терапия. Для снижения ДАД ниже 80 мм.рт.ст. большинству (74%) пациентов требуется комбинированная терапия. При недостаточном эффекте препарата препаратом второго ряда обычно является диуретик, так как он усиливает действие других антигипертензивных средств. При недостаточном эффекте препарата препаратом второго ряда обычно является диуретик, так как он усиливает действие других антигипертензивных средств. При АГ степени 2-3 рациональные комбинации препаратов в низких дозах могут быть использованы уже на начальном этапе медикаментозной терапии. При АГ степени 2-3 рациональные комбинации препаратов в низких дозах могут быть использованы уже на начальном этапе медикаментозной терапии.

38 Дополнительные группы антигипертензивных препаратов. ПРЕПАРАТЫ Суточная доза в мг 1. Агонисты центральных альфа-2-адренорцепторов Клодинин (гемитон, клофелин, катапрессан) Клодинин (гемитон, клофелин, катапрессан) Метилдопа (альдомет, допегит) Метилдопа (альдомет, допегит) Гуанфации (эстулик, тенекс) Гуанфации (эстулик, тенекс)1-3 2.Симпатолитики Гуанетдин (исмелин, изобарин) Гуанетдин (исмелин, изобарин) Резерпин (рауседил) Резерпин (рауседил) Прямые вазодилататоры Гидралазин (апрессин) Гидралазин (апрессин) Миноксидил (лопитен, минона) Миноксидил (лопитен, минона) Калийсберигающие диуретики Амилорид (мидомор) Амилорид (мидомор)5-20 Триамтерен (дайтек) Триамтерен (дайтек) Спироналактон (верошпирон, альдактон) Спироналактон (верошпирон, альдактон)50-150

39 Измерение АД Измерение АД Врач, проводящий измерение должен быть хорошо обучен технике проведения исследования Врач, проводящий измерение должен быть хорошо обучен технике проведения исследования Должен учитываться средний результат двух попыток измерения АД (вторая попытка как минимум через 2 мин. после первой) Должен учитываться средний результат двух попыток измерения АД (вторая попытка как минимум через 2 мин. после первой) Если АД при первом измерении >140/90мм.рт.ст., проведите второе измерение в конце консультации [C] Если АД при первом измерении >140/90мм.рт.ст., проведите второе измерение в конце консультации [C] Наложите манжету на руку, которая находится на уровне сердца, и соедините его с манометром Наложите манжету на руку, которая находится на уровне сердца, и соедините его с манометром Пропальпируйте пульс на плечевой артерии в области локтевого сгиба и быстро накачайте воздух в манжету на 20мм.рт. ст. выше значения АД, при котором исчезает пульс на артерии Пропальпируйте пульс на плечевой артерии в области локтевого сгиба и быстро накачайте воздух в манжету на 20мм.рт. ст. выше значения АД, при котором исчезает пульс на артерии Быстро выпустите воздух из манжеты и отметьте значение, при котором пульс появляется вновь – это приблизительное значение систолического АД Быстро выпустите воздух из манжеты и отметьте значение, при котором пульс появляется вновь – это приблизительное значение систолического АД Опять накачайте воздух на 20мм.рт.ст. выше значения, при котором исчезает пульс Опять накачайте воздух на 20мм.рт.ст. выше значения, при котором исчезает пульс Приложите стетоскоп к плечевой артерии и убедитесь в плотном контакте с кожей и отсутствии одежды между ними Приложите стетоскоп к плечевой артерии и убедитесь в плотном контакте с кожей и отсутствии одежды между ними Медленно со скоростью 2мм.рт.ст. в секунду выпускайте воздух из манжеты и выслушивайте фазы тонов Короткова Медленно со скоростью 2мм.рт.ст. в секунду выпускайте воздух из манжеты и выслушивайте фазы тонов Короткова –Фаза I: Появление первых слабых тонов, с постепенно усиливающейся интенсивностью – отметьте систолическое АД –Фаза II: Короткий период смягчения интенсивности тонов Иногда тоны могут полностью исчезнуть – «аускультативный провал» Иногда тоны могут полностью исчезнуть – «аускультативный провал» –Фаза III: Кратковременное усиление интенсивности тонов –Фаза IV: Прерывистые затихающие тоны, мягкие и «дующие» –Фаза V: Полное исчезновение тонов – отметьте диастолическое АД

40 Определение ГК (ВОЗ, 1999) Определение ГК (ВОЗ, 1999) Гипертонический (гипертензивный) криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения. Гипертонический (гипертензивный) криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения.

41 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Диагностические критерии Внезапное начало. Внезапное начало. Высокий (относительно привычных цифр) подъем АД. Высокий (относительно привычных цифр) подъем АД. Церебральные, кардиальные и вегетативные симптомы. Церебральные, кардиальные и вегетативные симптомы. EBM, 2002

42 Субъективнысимптомы Объективные симптомы - Головная боль - Тошнота, рвота - Ухудшение зрения (фотопсии) - Кардиалгии - Сердцебиение - Одышка - Нарушение эмоционального статуса (возбуждение, заторможенность) - Тремор конечностей - Приходящие симптомы очаговых нарушений ЦН - Тахикардия (> 100 в мин.), брадикардия ( 100 в мин.), брадикардия (< 60 в мин.) - Возможно: акцент и расщепление II тона над аортой - Признаки систолической перегрузки левого желудочка на ЭКГ

43 КЛАССИФИКАЦИЯ А/ В зависимости от особенностей центральной гемодинамики выделяют: кризы Б/ По клиническому течению выделяют: неосложненные и осложненные неосложненные и осложненные гиперкинетическиегипокинетические кликните

44 Классификации ГК

45 Классификация ГК От нескольких часов до нескольких дней До 3-4 ч Продолжительность криза Нормальная или брадикардия Тахикардия ЧСС СосудистыйКардиальный Осн. механизм криза ПостепенноеОстрое Развитие криза Чаще, поздняяЧаще, ранняя Стадия АГ, на которой возникает ГК ГипокинетическийГиперкинетический

46 Лечение ГК: доказательная медицина Обязательно применение антигипертензивных препаратов (А) Обязательно применение антигипертензивных препаратов (А) –никардипин 30 мг внутрь (А) –клонидин внутрь (А) - медленнее и продолжительнее снижает АД, чем нифедипин, но чаще вызывает значительную седатацию –эналаприлат 0,625 в/в (С) или каптоприл 25 мг с/л (А) –нифедипин 5 мг per os (D) –лабеталол внутрь (D) (при феохромомцитоме показания к парентеральной терапии другими средствами (обычно короткодействующими и легко титруемыми) не определены, предполагается их использование при выраженном поражении органов-мишеней (D) показания к парентеральной терапии другими средствами (обычно короткодействующими и легко титруемыми) не определены, предполагается их использование при выраженном поражении органов-мишеней (D) EBM, 2002 кликните

47 Перечень лекарственных препаратов, необходимых для лечения гипертонического криза. Неосложненный гипертонический криз Неосложненный гипертонический криз п ероральные препараты: - Нифедипин * - Каптоприл - Пропранолол - Метопролол - Клонидин Осложненный гипертонический криз Осложненный гипертонический криз Парентеральные препараты - Эналаприлат - Нитроглицерин - Фуросемид - Сульфат магния - Дибазол -Диазепам * Может также применяться и при осложненном гипертоническом кризе

48 При ГК I типа с нейровегетативными проявлениями (возбуждение, дрожь, сердцебиение, частые позывы к мочеиспусканию, относительно больший прирост* систолического АД с увеличением пульсового) неотложную терапию целесообразно начинать с внутривенного или внутримышечного введения транквилизаторов - 2 мл 0,5% раствора диазепама (реланиума, седуксена), нейролептиков (2-4 мл 0,25% раствора дроперидола), р-адреноблокаторов (5 мл 0,1% пропранолола/обзидана) в 20 мл физиологического раствора внутривенно, медленно или дибазола (10-15 мл 1% раствора внутривенно). При ГК I типа с нейровегетативными проявлениями (возбуждение, дрожь, сердцебиение, частые позывы к мочеиспусканию, относительно больший прирост* систолического АД с увеличением пульсового) неотложную терапию целесообразно начинать с внутривенного или внутримышечного введения транквилизаторов - 2 мл 0,5% раствора диазепама (реланиума, седуксена), нейролептиков (2-4 мл 0,25% раствора дроперидола), р-адреноблокаторов (5 мл 0,1% пропранолола/обзидана) в 20 мл физиологического раствора внутривенно, медленно или дибазола (10-15 мл 1% раствора внутривенно).

49 При выраженных общемозговых симптомах (тошнота, рвота, оглушенность) и АД выше 200/120 мм рт. ст. следует использовать внутривенное или внутримышечное введение 1-2 мл 0,01% клонидина (клофелина) на мл физиологического раствора. Препарат противопоказан в случаях выраженной синусовой брадикардии, синдрома слабости синусового узла, атриовентрикулярных блокад II и III ст. При выраженных общемозговых симптомах (тошнота, рвота, оглушенность) и АД выше 200/120 мм рт. ст. следует использовать внутривенное или внутримышечное введение 1-2 мл 0,01% клонидина (клофелина) на мл физиологического раствора. Препарат противопоказан в случаях выраженной синусовой брадикардии, синдрома слабости синусового узла, атриовентрикулярных блокад II и III ст.

50 При ГК II типа с отечным синдромом (вялость, сонливость, лицо бледное, веки отечны, нарастающая головная боль, тошнота, рвота, очаговые мозговые симптомы, относительно большой прирост диастолического АД с уменьшением пульсового) целесообразно начать лечение с сублингвального приема 10 мг нифедипина (адалата, коринфара, фенигидина) или 12,5-25 мг каптоприла (капотена, тензиомина). Эффективен также клонидин (клофелин, катапресан) сублингвально (0,15 мг), внутривенно или внутримышечно. При ГК II типа с отечным синдромом (вялость, сонливость, лицо бледное, веки отечны, нарастающая головная боль, тошнота, рвота, очаговые мозговые симптомы, относительно большой прирост диастолического АД с уменьшением пульсового) целесообразно начать лечение с сублингвального приема 10 мг нифедипина (адалата, коринфара, фенигидина) или 12,5-25 мг каптоприла (капотена, тензиомина). Эффективен также клонидин (клофелин, катапресан) сублингвально (0,15 мг), внутривенно или внутримышечно. С целью дегидратации назначается фуросемид (лазикс), 2- 4 мл 1 % раствора внутривенно медленно. С целью дегидратации назначается фуросемид (лазикс), 2- 4 мл 1 % раствора внутривенно медленно.

51 При угрожающих симптомах отека мозга (резкая головная боль, тошнота, рвота, зрительные расстройства) препаратом выбора является нитропруссид натрия (нанипрус, ниприд, нипрутон), 30 мг в 200 мл физиологического раствора с начальной скоростью 5-10 капель в 1 мин. Также может использоваться а- и р- адрено-блокатор лабеталол (трандат), мг в 20 мл физиологического раствора внутривенно медленно или 200 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно со скоростью 2 мг в 1 мин. Максимальная доза мг в сутки. Артериальное давление следует снижать постепенно, на протяжении 2-3 ч до уровня систолического АД мм рт. ст. Обязательно внутривенное введение 4-6 мл 1% раствора фуросемида (лазикса). При угрожающих симптомах отека мозга (резкая головная боль, тошнота, рвота, зрительные расстройства) препаратом выбора является нитропруссид натрия (нанипрус, ниприд, нипрутон), 30 мг в 200 мл физиологического раствора с начальной скоростью 5-10 капель в 1 мин. Также может использоваться а- и р- адрено-блокатор лабеталол (трандат), мг в 20 мл физиологического раствора внутривенно медленно или 200 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно со скоростью 2 мг в 1 мин. Максимальная доза мг в сутки. Артериальное давление следует снижать постепенно, на протяжении 2-3 ч до уровня систолического АД мм рт. ст. Обязательно внутривенное введение 4-6 мл 1% раствора фуросемида (лазикса).

52 Если диагностируется острый ишемтеский инсульт (гемиплегия, гемипарез, афазия и т. д.) и выраженный гипертензивный синдром (диастолическое АД 120 мм рт. ст.), показан антагонист кальция нимодипин (нимотоп) в дозе 10 мг (50 мл 0,02% раствора) внутривенно капельно со скоростью 1-2 мг в час либо нифедипин, мг per os или сублингвально. Если диагностируется острый ишемтеский инсульт (гемиплегия, гемипарез, афазия и т. д.) и выраженный гипертензивный синдром (диастолическое АД 120 мм рт. ст.), показан антагонист кальция нимодипин (нимотоп) в дозе 10 мг (50 мл 0,02% раствора) внутривенно капельно со скоростью 1-2 мг в час либо нифедипин, мг per os или сублингвально.

53 При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние (сильная головная боль, ригидность мышц затылка, горизонтальный нистагм, анизокория, потеря сознания, судороги) гипотензивная терапия рекомендуется в том случае, если систолическое АД выше 190 мм рт. ст. Препарат выбора - нитропруссид натрия. Также могут использоваться лабеталол внутривенно капельно и гидралазин (апрессин), мг в 20 мл физиологического раствора внутривенно струйно, при необходимости каждые мин, или капельно со скоростью 5 мг/мин. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние (сильная головная боль, ригидность мышц затылка, горизонтальный нистагм, анизокория, потеря сознания, судороги) гипотензивная терапия рекомендуется в том случае, если систолическое АД выше 190 мм рт. ст. Препарат выбора - нитропруссид натрия. Также могут использоваться лабеталол внутривенно капельно и гидралазин (апрессин), мг в 20 мл физиологического раствора внутривенно струйно, при необходимости каждые мин, или капельно со скоростью 5 мг/мин.

54 При гипертоническом кризе, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легких), препаратами выбора являются нитраты, быстродействующие диуретики, дроперидол При гипертоническом кризе, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легких), препаратами выбора являются нитраты, быстродействующие диуретики, дроперидол

55 Для купирования судорожного синдрома применяются диазепам, 2- 4 мл 0,5% раствора внутривенно и магния сульфат, 10 мЛ 25% раствора внутривенно медленно или внутримышечно на 0,5% растворе новокаина. Для купирования судорожного синдрома применяются диазепам, 2- 4 мл 0,5% раствора внутривенно и магния сульфат, 10 мЛ 25% раствора внутривенно медленно или внутримышечно на 0,5% растворе новокаина.

56 В тех случаях, когда острый гипертензивный синдром развивается на фоне нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда, показано введение 2-4 мл 1% раствора нитроглицерина, или мл 0,1% изосорбида динитрата (изокета) в мл физиологического раствора со скоростью капель в 1 мин, нитропруссида натрия в указанной ранее дозировке под контролем АД. В тех случаях, когда острый гипертензивный синдром развивается на фоне нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда, показано введение 2-4 мл 1% раствора нитроглицерина, или мл 0,1% изосорбида динитрата (изокета) в мл физиологического раствора со скоростью капель в 1 мин, нитропруссида натрия в указанной ранее дозировке под контролем АД.

57 Алгоритм выбора терапии при ГК Рекомендации American College of Cardiology, 1999 Гипертонический криз Без клинических признаков поражения органов-мишеней и неврологической симптоматики Состояние пациента не вызывает опасений. Терапия пероральными гипотензивными ЛС* Контроль через часов Неврологическая симптоматика, Ретинопатия (нарушение зрения), Боль в груди, Отек легких, Эклампсия, Катехоламиновый криз, Почечная недостаточность. Состояние пациента тяжелое Неотложная в/в терапия * * Госпитализация * Нифедипин, каптоприл * * эналаприлат

58

59 Пути госпитализации при ГК Все остальные пациенты могут быть госпитализированы в общетерапевтические и кардиологические отделения

60 Классификация гипертонических кризов (ВОЗ-МОАГ 1999) Тип 1 - жизнеугрожающий (синонимы: критический, экстренный, осложнённый) Тип 1 - жизнеугрожающий (синонимы: критический, экстренный, осложнённый) Тип 2 - нежизнеугрожающий (синонимы: некритический, неотложный, неосложненный) Тип 2 - нежизнеугрожающий (синонимы: некритический, неотложный, неосложненный)

61 Жизнеугрожающие состояния: Нестабильная стенокардия Нестабильная стенокардия Острый инфаркт миокарда Острый инфаркт миокарда Острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких Острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких Расслоение аорты Расслоение аорты Эклампсия Эклампсия Гипертоническая энцефалопатия Гипертоническая энцефалопатия

62 Нежизнеугрожающие кризы – не сопровождаются острым развитием поражения органов- мишеней и могут лечиться в амбулаторных условиях. В этой ситуации применяются пероральные препараты с быстрым развитием гипотензивного эффекта. Нежизнеугрожающие кризы – не сопровождаются острым развитием поражения органов- мишеней и могут лечиться в амбулаторных условиях. В этой ситуации применяются пероральные препараты с быстрым развитием гипотензивного эффекта.

63 Первоначальная цель – снижение АД в пределах / мм.рт.ст. в течение 2-х часов и ниже 160/100 в течение 6 часов. Необходимо избегать чрезмерного снижения АД, которое может привести к развитию сердечной, церебральной и почечной ишемии. Первоначальная цель – снижение АД в пределах / мм.рт.ст. в течение 2-х часов и ниже 160/100 в течение 6 часов. Необходимо избегать чрезмерного снижения АД, которое может привести к развитию сердечной, церебральной и почечной ишемии.

64 Диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, метилдопа можно применять по отдельности или в комбинации. Диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, метилдопа можно применять по отдельности или в комбинации. Нежелательно применять подъязычно нифедипин быстрого действия. Нежелательно применять подъязычно нифедипин быстрого действия.

65 Препараты для лечения некритических состояний при артериальной гипертонии ПрепаратДозаНачало/ продолжительнос ть действия Примечания Клонидин мг per os, при необходимости - повторный прием каждый час до суммарной дозы 0.6 мг мин/8-16 чВыраженные побочные эффекты - вялость, сухость во рту Каптоприл25 мг per os или сублингвально per os мин/6-8 ч; сублингвально мин/2-6 ч Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии, почечной недостаточности, при двустороннем стенозе почечных артерий Лабеталол мг per os, повторно - через 2-3 ч 30 мин-2 ч/2-12 чВозможно развитие АВ-блокады, бронхообструкции, препарат противопоказан при застойной СН

66 Показания к госпитализации больных АГ: АД выше 220/120 (измеренное не менее двух раз во время двух визитов) АД выше 220/120 (измеренное не менее двух раз во время двух визитов) Острая левожелудочковая недостаточность, нестабильная стенокардия, Острая левожелудочковая недостаточность, нестабильная стенокардия, Сохранение стойкой гипертензии, несмотря на применение комбинированной антигипертензивной терапии Сохранение стойкой гипертензии, несмотря на применение комбинированной антигипертензивной терапии Беременность Беременность Положительный результат лабораторного анализа на содержание белка в моче Положительный результат лабораторного анализа на содержание белка в моче Положительный результат анализа на содержание глюкозы в моче (при недиагностированном или неконтролируемом диабете). Положительный результат анализа на содержание глюкозы в моче (при недиагностированном или неконтролируемом диабете).

67 Гипертензия во время беременности Гипертензия во время беременности

68 Классификация гипертензивных нарушений при беременности: Хроническая гипертензия (диагностированная до 20 недель беременности или сохраняющаяся через 6 недель после родов) Хроническая гипертензия (диагностированная до 20 недель беременности или сохраняющаяся через 6 недель после родов) Хроническая гипертензия с присоединившейся протеинурией (присоединившаяся преэклампсия) Хроническая гипертензия с присоединившейся протеинурией (присоединившаяся преэклампсия) Протеинурия, вызванная беременностью (гестационная протеинурия). Протеинурия, вызванная беременностью (гестационная протеинурия). Гипертензия, вызванная беренностью, без протеинурии (гестационная гипертензия). Гипертензия, вызванная беренностью, без протеинурии (гестационная гипертензия). Преэклампсия (гестационная гипертензия с протеинурией). Преэклампсия (гестационная гипертензия с протеинурией). Эклампсия.(генерализованные судороги, не связанные с эпилепсией или другой известной патологией) Эклампсия.(генерализованные судороги, не связанные с эпилепсией или другой известной патологией) Неуточненная (неклассифицированная) гипертензия и/или протеинурия Неуточненная (неклассифицированная) гипертензия и/или протеинурия

69 Гипотензивные средства короткого действия Гидралазин при внутривенном вливании расширяет артерии и тем самым уменьшает сопротивление току крови. Гидралазин при внутривенном вливании расширяет артерии и тем самым уменьшает сопротивление току крови. Назначается в виде инъекций, обычно в виде солевого инфузионного раствора. Назначается в виде инъекций, обычно в виде солевого инфузионного раствора. Отмечаются побочные явления приблизительно в 50% случаев (сильная головная боль, тахикардия, беспокойство, чувство страха), могут имитироваться симптомы надвигающейся преэклампсии. Отмечаются побочные явления приблизительно в 50% случаев (сильная головная боль, тахикардия, беспокойство, чувство страха), могут имитироваться симптомы надвигающейся преэклампсии. Нифедипин (блокатор каналов кальция) также снижает артериальное давление и его можно применять перорально. Нифедипин (блокатор каналов кальция) также снижает артериальное давление и его можно применять перорально. К сожалению, он вызывает головные боли значительно чаще, чем гидралазин. К сожалению, он вызывает головные боли значительно чаще, чем гидралазин. Лабетолол вводится в/в и является средством, альтернативным нифедипину (меньше побочных эфектов) Лабетолол вводится в/в и является средством, альтернативным нифедипину (меньше побочных эфектов)

70 Гипотензивные препараты замедленного действия Метилдопа подавляет гипертензивную активность симпатической нервной системы и регулирует повышенное кровяное давление в течение 6-12 часов. Метилдопа подавляет гипертензивную активность симпатической нервной системы и регулирует повышенное кровяное давление в течение 6-12 часов. –вызывает чрезмерную сонливость в первые 48 часов, –вызывает чрезмерную сонливость в первые 48 часов, –метилдопа эффективен и является единственным гипотензивным препаратом, который не оказывает значительного влияния на ребенка после начального седативного эффекта. –метилдопа эффективен и является единственным гипотензивным препаратом, который не оказывает значительного влияния на ребенка после начального седативного эффекта. Бета-блокаторы, такие как окспренохол, лабеталол и атенолол, сдерживают активность симпатической нервной системы и вызывают меньше побочных явлений, чем метилдопа. Бета-блокаторы, такие как окспренохол, лабеталол и атенолол, сдерживают активность симпатической нервной системы и вызывают меньше побочных явлений, чем метилдопа. Клонидин во многом аналогичного с метилдопой действия, единственное отличие – начинает действовать раньше (примерно через 30 минут) Клонидин во многом аналогичного с метилдопой действия, единственное отличие – начинает действовать раньше (примерно через 30 минут)

71 При беременности противопоказано: Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина

72 ЭКГ при гипертрофии левого желудочка