РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РОМАНОВ Борис Константинович, доктор медицинских наук, профессор каф. фармакологии фарм.ф-та ПЕРВЫЙ МГМУ имени И.М.Сеченова Кафедра. - презентация

1 РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РОМАНОВ Борис Константинович, доктор медицинских наук, профессор каф. фармакологии фарм.ф-та ПЕРВЫЙ МГМУ имени И.М.Сеченова Кафедра фармакологии фармацевтического факультета

2 АРТРОЗ норма Самое частое ревматическое заболевание (дегенеративно-деформирующее) Чаще всего поражаются: - нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные) - суставы позвоночника - суставы кистей и стоп. «Расплата» за прямохождение

3 Хондропатия, синовит «Шипы» и субхондральный остеопороз Сужение суставной щели АРТРОЗ - патоморфология Суставные «мыши»

4 Классификация артрозов - топическая М 15. Полиартроз М16. Коксартроз М17. Гонартроз М18. Артроз первого запястно-пястного сустава М19. Другие артрозы М40-М54. Дорсопатии М42. Остеохондроз позвоночника М47. Спондилез М54. Дорсалгия (Класс XIII МКБ-10 - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. M15-М19+М40-54)

5 АРТРОЗ клиническая классификация Первичный (мультифакторный) артроз Локальный (поражено < 3 групп суставов) Генерализованный (поражение 3-х и > различных суставных групп) Вторичный артроз (посттравматический, развивающийся в результате эндокринологических, метаболических и других заболеваний)

6 АРТРОЗ - этиопатогенез Артроз Генетич. предрасп. Избыт. вес Возраст Биомех. нарушения Профессия, избыт. нагрузка деградации матрикса (металлопротеазы: TIMP; Цитокины IL-1, TNF- ) синтеза матрикса (IGF-1, TGF- ) Изменения субхондраль- ной кости Увеличение костного обмена Субхонд. скле- роз, остеофиты БОЛЬ + СПАЗМНарушение функции Периартикулярные изм. Психо-социальные ф-ры

7 АРТРОЗ - КЛИНИКА Боль (4-6 баллов по 8 бальной ВАШ) - слабая корреляция между степенью структурных нарушений и выраженностью боли (Creamer et al. 1999) - усиливается при физической нагрузке, движении + к концу дня + ночные боли (периостит + субхондральные микропереломы) Мышечный спазм Уменьшение объема движений в суставе –Минимальная утренняя скованность (

8 Особенность болевого синдрома при артрозах – «порочный круг» боли Повреждающий фактор: БОЛЬ Усиление мышечного спазма Мышечный спазм Усиление боли

9 У пациентов старше 60 лет: Коленные суставы - 84,3% Тазобедренные суставы - 53% Суставы позвоночника - 36,5% Шейный отдел позвоночника - 13% Грудной отдел позвоночника - 12,2% Поясничный отдел позвоночника - 7,8% Крестцовый отдел позвоночника - 3,5% Пальцы рук - 20% Плечевые суставы - 11,3% Суставы стопы - 7% Суставы запястий - 6,1% Голеностопные суставы - 5,2% Локтевые суставы - 4,3% Москва, локализация поражения суставов при ОА

10 Москва, 05 - сопутствующая патология при ОА Сердечно-сосудистая - 91 % Гипертоническая болезнь - 46% Атеросклероз и ИБС - 35% Цереброваскулярная б-нь - 30% Гастродуоденопатия - 66 % Хронический гастрит - 46% ЯБЖ и 12-п.к. - 20% Заболевания почек - 19% Заболевания печени - 18% Непереносимость НПВС - 15% Бронхиальная астма - 9% Аллергия - 3% Часто - сахарный диабет, ожирение

11 Артроз - методы лечения Нефармакологические –Коррекция образа жизни (нагрузок) –Физиотерапия – Биологическая терапия – Хирургические методы лечения Фармакологические Ограничение ОСЕВЫХ нагрузок

12 БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 1.Рекультивация стволовых клеток. 2.Стимуляция стволовых клеток: Тканевые стимуляторы Гомотоксикология Гомеопатия

13 Хирургическое лечение Эндопротезирование (III-IV стадия) Корригирующая остеотомия Артродез Артроскопия санационная Хондропластика – пересадка хондроцитов Артропластика Проблемы: 1.Рецидивы. 2.Нестабильность имплантанта.

14 Фармакотерапия ОА у пожилых НПВП Селективные 1. ЛОКАЛЬНАЯ 2. СИСТЕМНАЯ Не навреди ! Рекомендации и стандарты: 1.Шевченко Ю.Л. 2.Воробьев П.А. 3.Чучалин А.Г. 4.ЖВНЛ 5.ДЛО

15 Препараты при артрозе 1. ННА и НПВС – несколько тысяч (13 групп) 2. Хондропротекторы – десятки (2 группы) 3. Миорелаксанты – 8 (4 группы) 4. Антиостеопорозные – десятки (12 групп) ЧТО ВЫБРАТЬ ? Аптека – коммерческое предприятие, продаст что угодно Источники информации: 1.Регистр Лекарственных Средств России – 2007 год. 2.Клинические рекомендации (Нац.Формуляр) – 2007 год. 3.Фармэксперт (таможня; розница) – 2007 год.

16 Принципы отбора 1. Эффективные (Патогенетические + подагра. А или В класс EBM. Поколение II и выше. Селективные/комбинации. Не БАД). 2. Безопасные ( Относительный риск - по PSUR + НЯ. Широкое «терапевтическое окно» - по возрасту и дозе. Возможность длительного амбулаторного приема). 3. Доступные - Имеются в аптеках (нет аптечной дефектуры); - Не > 100 (минимум) (максимум) руб./курс; - Удобство в применении (внутрь, наружно). 4. Известные (> 5 лет в России; регистрация нескольких форм; публикации в рецензируемых СМИ специалистов-практиков). 5. Стабильно качественные (не посерийный контроль МЗ) 6. Не подделываемые (нет в перечне ДЛО, в списке УДП; подделка невозможна технологически – мягкая капсула, и др., или нецелесообразна - оборот не > $ в год). 7. Открытость GMP-производства (история поставок). 8. Совместимость компонентов лечения (комплекс) © Романов Б.К., 2007

17 Курс лечения артроза (все – по 1 упаковке) 1 ступень. Программа минимум (при боли) – Нимулид ЛТ (2 таб.утром + 1 вечером) или Нимулид Гель (мазать на область суставов). + Тизанил (по 1 таб. 2 раза в день) – если спина. 2 ступень. Разумная профилактика (себе, своим ….): + КОНДРОнова капсулы (2 капс. х 2 р.д.), затем КОНДРОнова мазь («мазать суставы») + Альфадол-Са (по 1 капсуле на ночь) © Романов Б.К., 2007

18 НПВС (БОЛЬ)-НИМУЛИД Первый избирательный ингибитор ЦОГ-2 в мире (1976 г.), и в России (1995 г.). С 2003 г. признан наиболее безопасным НПВС в Европе (EULAR) Широко распространен в ЕС, на 4-м месте среди НПВС по объему продаж в мире. Лучший анальгетик при высоком риске осложнений от назначения традиционных средств (аллергоз, астма, нефроз, нефрит, гастрит, коагулопатия), при хронических плохоразрешающихся воспалительных процессах, мигрени, др. Отличия от других селективных НПВП: Компактный размер молекулы (быстрое развитие эффекта, неаллергенен) Ингибитор экспресии ЦОГ-2 (PRAR- -блокатор – длительный стойкий эффект) Ингибитор Zn-металлопротеаз (хондропротектор, капилляропротектор) Ингибитор фосфодиэстеразы IV типа (активатор кортиз. рецепторов, спазмолитик) рКа=6,5 (легко всасывается без раздражающего действия, кристаллурии и нефропатии). МНН: нимесулид Дифференциальный выбор: 1.ННА - Парацетамол, Кетолролак (нет ПВД, >30% НЯ) 2.Арилацетаты - Диклофенак (Вольтарен), Ацеклофенак (Аэртал) - (>30% НЯ, хондротоксичность !) 3.Пропионы - Ибупрофен (Нурофен), Кетопрофен (Кетонал), Декскетопрофен (Дексалгин) 4.Мелоксикам (Мовалис, Мелокс) 5.Коксибы (Целебрекс) 6.Нимесулиды (Нимулид, Найз, Нимесил)

19 Первый в России комбинированный (глюкозамин и хондроитин) хондропротектор для приема внутрь. Показания остеоартроз крупных и мелких суставов I-III степени (включая межпозвонковый остеохондроз) Способ применения По 2 капсулы х 2 раза в день за 20 мин.до еды (при массе тела свыше 70 кг. – по 2 капсулы х 3 раза в день) Эффект - у 90% пациентов через 2-3 недели Курс лечения: 1-2 месяца (!) Последействие: 1-3 месяца. «Хруст» - КОНДРОнова 112 руб. 204 руб. Дифференциальный выбор: 1.Глюкозамин сульфат - ДОНА 2.Хондроитин сульфат – Структум, Хондроксид 3.Глюкозамин и Хондроитин сульфат - Кондронова 4. Гиалуроновая кислота – Синвиск и др. 5. Глюкозамин хлорид (?) + Хондроитин сульфат – Инолтра, Артра, Терафлекс, Флексалис, Хонда 6. Растительные препараты виноград / лопух

20 Спазм - миорелаксанты Средства лечения болезненного мышечного гипертонуса и спастичности Баклофен (BX01) Толперизон (BX04) Тизанидин (BX02) Хлорзоксазон (BX03) (Миолгин) Хлоракон, Дантролен и др.

21 Баклофен (BX01) Толперизон (BX04) Тизанидин (BX02) Пять третичных атомов азота - N «Самый селективный» из центральных миорелаксантов Периферические миорелаксанты (курареподобные) – четвертичный атом азота ФАРМАКОКИНЕТИКА ГАМК Каудальные отделы РФ Лидокаин мидокалм

22 Баклофен Толперизон Тизанидин ФАРМАКОДИНАМИКА 1.Каудальная часть ретикулярной формации. 2.Спинной мозг Вставочные нейроны спинного моза Каудальная часть ретикулярной формации. 2 мг/сут

23 Механизм обезболивания - СПИНАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ 1. Активация альфа 2 -адренорецепторов. 2. Подавление высвобождения возбуждающих АМК 3. Угнетение NMDA-рецепторов во вставочных нейронах Механизм миорелаксации - подавление полисинаптической передачи возбуждения (отвечающей за избыточный мышечный тонус) в спинном мозге При спазме - по 2-4 мг 3 раза в день

24 Единственный в России активный метаболит D 3 c кальцием Показания: Остеопороз (профилактика и лечение) СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ: Профилактика остеопороза (1 -2,5 ) : по 1 капсуле 1 раз в день (вечером). Лечение остеопороза (> 2,5 ): по 1 капсуле 2 раза в сутки (утро-вечер). Боль ночная - АЛЬФАДОЛ-Са (Альфадол-Кальций) 180 руб. Дифференциальный выбор: 1.Неактивные без кальция – Тахистин, А.Т.10 2.Неактивные метаболиты с кальцием– Кальций- Д3-Никомед, Натекаль. 3.Активные без кальция – Рокальтрол, Остеотриол, Альфа-D 3 -Тева, Этальфа 4.Активный D 3 с кальцием – Альфадол-Са 5.Бифосфонаты («дронаты») - Фосамакс 6.Кальцитонин (Миакальцик)

25 ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА Кальций + Активный витамин D З ЗГТ Бисфосфонаты Кальцитриол Кальцитонин