Актуальность Побочные реакции являются нередким следствием применения лекарств. Одним из видов побочных действий является аллергическая реакция [1]. Риск. - презентация

1 Актуальность Побочные реакции являются нередким следствием применения лекарств. Одним из видов побочных действий является аллергическая реакция [1]. Риск развития аллергических реакций для большинства медицинских препаратов составляет от 1 до 3% [2]. Несмотря на то, что среди аллергических побочных реакций на лекарства одним из наиболее редких и труднодиагностируемых осложнений являются ANCA- ассоциированные васкулиты, в структуре всех васкулитов по распространенности они занимают первое место. АНЦА-ассоциированные васкулиты (ААВ) разновидность васкулитов при которых в крови определяются антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA являются специфичными антителами к антигенам цитоплазмы, содержащимся в гранулах нейтрофилов и лизосомах моноцитов). К группам препаратов, приводящих к развитию ААВ относятся: антибиотики, анти- ФНО препараты, антипсихотические препараты (клозапин, тиоридазин), другие препараты (аллопуринол, Д-пеницилламин, сульфасалазин и т.д.)[3]. Первые упоминания о развитии ANCA-ассоциированных васкулитов на фоне приема аллопуринола появились в зарубежной прессе в конце 90х годов[4], что объясняет малую известность данного заболевания среди врачей. Описание случая У пациента П. в 1992 году в возрасте 48 лет впервые развился артрит первого плюснефалангового сустав (ПФС) справа. При проведении амбулаторного обследования выявлена гиперурикемия. Выполнена RG-графия стоп, диагностирован подагрический артрит. Назначена терапия аллопуринолом в дозе 100 мг/сутки, на фоне приема которого болевой синдром был купирован, признаки артрита регрессировали, после чего пациент самостоятельно прекратил прием препарата. С 1992 по 2011 год пациент за медицинской помощью не обращался. При рецидивах артрита принимал аллопуринол и НПВП (диклофенак, вольтарен) с положительным эффектом на фоне удовлетворительного самочувствия появилась боль в первом ПФС, правом коленном и тазобедренном суставах; прием аллопуринола, диклофенака и вольтарена не сопровождался снижением интенсивности болевого синдрома, более того, присоединилась выраженная миалгия, приведшая к полной обездвиженности пациента. На фоне обездвиженности сформировались пролежни в крестцовой и пяточных областях был госпитализирован в терапевтическое отделение ГКБ12. Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Кафедра госпитальной терапии 2 лечебного факультета Дудко С.В., Гендлин Г.Е., Мелехов А.В. Случай развития лекарственно-индуцированного ANCA васкулита на фоне приема аллопуринола Литература 1. А.В. Мурзич, М.А. Голубев, А.Д. Кручинин. Лекарственная Аллергия - Южно- Российский медицинский журнал, 2, De Swarte R.D., Drug allergy. In: Patterson R., Grammer L.C., Greenberger P.A., Zeiss C.R. Allergic Diseases Diagnosis and Management, 4th ed p M. Radi´c, D. Martinovi´c, Kaliterna, J. Radi´c. Drug-induced vasculitis: a clinical and pathological review. TNJOM, 1, vol. 70, Choi HK, Merkel PA, Niles JL. ANCA-positive vasculitis associated with allopurinol therapy. Clin Exp Rheumatol, 16 (6) : 743-4, Преднизолон 60 мг/сутки Метотрексат 7,5 мг/неделю Аллопуринол 75 мг/сутки По данным биопсии изменений сосудов, патогномоничных для узелкового полиартериита, выявлено не было. При исследовании биопсийного материала обращала на себя внимание лимфо-гистиоцитарная инфильтрация вокруг капилляров и выраженная фуксинофилия дермы. При исследовании иммунологического статуса выявлено повышение ANA, ANCA- PR3 до 3х N (на фоне терапии глюкокортикоидами). Сочетание клиники, повышение уровня ANCA АТ, временная связь между возникновением симптомов и началом приема аллопуринола позволило диагностировать ANCA-ассоциированный лекарственный васкулит. Пациенту был отменен аллопуринол, начата терапия преднизолоном(60 мг/сутки), метотрексатом (7,5 мг/неделю). На фоне терапии болевой синдром регрессировал, пациент стал самостоятельно передвигаться, началась стремительная грануляция раневой поверхности. Снизился до нормальных значений уровень креатинина, СОЭ, лейкоцитов. Пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии, терапия стероидами и метотрексатом продолжается. Самочувствие пациента остается удовлетворительным К жалобам пациента присоединилась интенсивная боль в яичках, в связи с чем пациент был осмотрен урологом. Проводилось обследование (УЗИ почек, мочевого пузыря, мошонки, определен уровень PSA), однако кроме ДГПЖ патологии со стороны мочеполовой системы выявлено не было. К произошло инфицирование пролежней, что потребовало проведения этапной некрэктомии, антибактериальной терапии. Сочетание артрита, миалгии, лихорадки, некротического поражения кожи, нарастания уровня креатинина и болей в мошонке позволило заподозрить у пациента узелковый полиартериит, в связи с чем была выполнена биопсия кожи и подкожной жировой клетчатки, проведено исследование уровня аутоантител и начата терапия глюкокортикостероидами ex juvantibus. Таким образом, мы столкнулись с редким осложнением лекарственной терапии аллопуринолом – ANCA-ассоциированным васкулитом. Установлению правильного диагноза способствовало внимательное отношение к анализу последовательности появления жалоб пациента, тщательная оценка не типичной клинической картины заболевания и своевременное применение иммунологических и гистологических методов. Динамика показателей клинического анализа крови у пациента П. на фоне лечения Рентгенограмма и внешний вид стоп пациента при поступлении в стационар. Грануляция раневой поверхности крестцовой области после назначения преднизолона. В лабораторных данных обращали на себя внимание умеренный лейкоцитоз, диспротеинемия, повышение уровня креатинина до 135 мкмоль/л, отсутствие гиперурикемии, урикозурии. Состояние было расценено, как острый приступ подагры, в связи с чем проводилась соответствующее лечение (диклофенак, найз, компрессы с димексидом, аллопуринол 75 мг в сутки). Несмотря на проводимую терапию выраженность болевого синдрома не уменьшалась, двигательная активность не восстанавливалась. Рентгенограмма кистей пациента П. Нетипичность клинической картины подагры, отсутствие гиперурикемии и гиперурикозурии, тофусов, отсуствие эффекта от лечения заставляли исключать другие причины суставного синдрома. Заподозрен паранеопластический артрит, с целью онкопоиска были выполнен ряд исследований. При ЭГДС выявлен хронический гастродуоденит. УЗИ брюшной полости – умеренная гепато- и спленомегалия, конкременты в желчном пузыре. При УЗИ почек – двусторонний нефросклероз, конкременты обеих почек. Рентгенография органов грудной клетки патологии не выявила. При сцинтиграфии костей скелета обнаружены признаки дегенеративных изменений в позвоночнике, дегенеративно-воспалительных изменений в суставах. Для исключения поражения ЦНС, как причины обездвиженности пациента, выполнялась компьютерная томография головного мозга, на которой данных за очаговый процесс получено не было. Несмотря на лечение нарастали лейкоцитоз и СОЭ, появилась нормохромная нормоцитарная анемия, в биохимическом анализе крови уровень креатинина вырос со 135 до 196 мкмоль/л. Показатели Значения Норма Общий белок г/л Альбумин 20,4 33,3-57,1 г/л Альфа 1-глобули 3,5 1,3-4,2 г/л Альфа 2-глобули 10,3 3,8-9,2 г/л Бета-глобулин 15 5,8-11,8 г/л Гамма-глобулин 32,8 7,7-16,8 г/л Белковый спектр пациента П. при поступлении в стационар