НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН Основные фармакодинамические эффекты: Основные фармакодинамические эффекты: Антиадгезивное, антиагрегационное действие. Антиадгезивное, - презентация

1

2 НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН Основные фармакодинамические эффекты: Основные фармакодинамические эффекты: Антиадгезивное, антиагрегационное действие. Антиадгезивное, антиагрегационное действие. Антикоагулянтный эффект: гепарин + антитромбин III Антикоагулянтный эффект: гепарин + антитромбин III - задержка активации IX,X,XI,XII и II (протромбин) факторов свертывания; особенно X - задержка активации IX,X,XI,XII и II (протромбин) факторов свертывания; особенно X (низкомолекулярные гепарины) и II (высокомолекулярные гепарины) (низкомолекулярные гепарины) и II (высокомолекулярные гепарины) - блокирует протеолитическую активность тромбина и фактора XII - блокирует протеолитическую активность тромбина и фактора XII (фибринстабилизирующего), т.е. превращение фибриногена в фибрин и его (фибринстабилизирующего), т.е. превращение фибриногена в фибрин и его стабилизацию стабилизацию Антисклеротическое действие (активирует липопротеинлипазу, Антисклеротическое действие (активирует липопротеинлипазу, триглицеридов в плазме крови). триглицеридов в плазме крови). Антитоксическое действие. Антитоксическое действие. Сосудорасширяющий эффект (сердце, почки, легкие, мозг ). Сосудорасширяющий эффект (сердце, почки, легкие, мозг ). Улучшение легочной вентиляции. Улучшение легочной вентиляции. Противовоспалительное действие (блокирут выброс гистамина, блокирует реакцию антиген-антитело, активирует гистаминазу). Противовоспалительное действие (блокирут выброс гистамина, блокирует реакцию антиген-антитело, активирует гистаминазу). Иммунодепрессивное действие ( блокирует продукцию антител). Иммунодепрессивное действие ( блокирует продукцию антител). Антигистаминное действие (блокирут выброс гистамина). Антигистаминное действие (блокирут выброс гистамина).

3 МОДЕЛЬ СИСТЕМЫ КОАГУЛЯЦИИ КРОВИ

4 НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН Основные фармакодинамические эффекты: Основные фармакодинамические эффекты: Антикоагулянтный эффект. Антикоагулянтный эффект. Антиагрегационное действие. Антиагрегационное действие. Антисклеротическое действие (активирует липопротеинлипазу, Антисклеротическое действие (активирует липопротеинлипазу, триглицеридов в плазме крови). триглицеридов в плазме крови). Антитоксическое действие. Антитоксическое действие. Сосудорасширяющий эффект (сердце, почки, легкие, мозг). Сосудорасширяющий эффект (сердце, почки, легкие, мозг). Улучшение легочной вентиляции. Улучшение легочной вентиляции. Иммунодепрессивное действие (блокирует продукцию антител). Иммунодепрессивное действие (блокирует продукцию антител). Антигистаминное действие (блокирут выброс гистамина). Антигистаминное действие (блокирут выброс гистамина).

5 НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН Фармакокинетика Связывание с белками плазмы - очень высокое. Связывание с белками плазмы - очень высокое. Биотрансформация в печени при участии гепариназы. Биотрансформация в печени при участии гепариназы. Элиминация через почки, чаще в виде метаболитов. Элиминация через почки, чаще в виде метаболитов. Период полувыведения (Т1/2) часов. Период полувыведения (Т1/2) часов. Основные показания к применеиию гепарина в кардиологии Острая ТЭЛА (лечение); нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда (лечение); тромбоз глубоких вен нижних конечностей (профилактика и лечение); балонная коронарная ангиопластика и экстаркорпоральное кровообращение при операциях на сердце (про-филактика); другие артериальные и венозные тромбозы (лечение и профилактика) и т.д. Острая ТЭЛА (лечение); нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда (лечение); тромбоз глубоких вен нижних конечностей (профилактика и лечение); балонная коронарная ангиопластика и экстаркорпоральное кровообращение при операциях на сердце (про-филактика); другие артериальные и венозные тромбозы (лечение и профилактика) и т.д.

6 НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН Побочные эффекты Кровотечения из ЖКТ и МПТ; гиперчувствительность; остеопороз; алопеция, тромбоцитопения, снижение устойчивости к инфекциям. Кровотечения из ЖКТ и МПТ; гиперчувствительность; остеопороз; алопеция, тромбоцитопения, снижение устойчивости к инфекциям.Противопоказания Острое внутреннее кровотечение; недавнее (в течение 10 дней) серьезное кровотечение из ЖКТ и МПТ; геморрагический инсульт; недавняя травма ЦНС и операции на головном мозге (в течение 2 мес.). Острое внутреннее кровотечение; недавнее (в течение 10 дней) серьезное кровотечение из ЖКТ и МПТ; геморрагический инсульт; недавняя травма ЦНС и операции на головном мозге (в течение 2 мес.). Способ введения и дозы в/в боллюс по ЕД, затем в/в кап. по ЕД/ч в теч. суток. в/в боллюс по ЕД, затем в/в кап. по ЕД/ч в теч. суток. в/в струйно по ЕД 4 раза/сут. в/в струйно по ЕД 4 раза/сут. п/к в обл. живота ЕД 2 раза в сут. п/к в обл. живота ЕД 2 раза в сут.

7 ОСНОВНЫЕ НЕДОСТАТКИ ГЕПАРИНА КАК АНТИКОАГУЛЯНТА (по J. Hirsh, 1991) Отсутствие достоверной прямой связи между величиной дозы и выраженностью эффекта. Отсутствие достоверной прямой связи между величиной дозы и выраженностью эффекта. Необходимость частых повторных определений показателей гемостаза. Необходимость частых повторных определений показателей гемостаза. Отсутствие клинически значимого действия на тромбин, связанный с тромбом. Отсутствие клинически значимого действия на тромбин, связанный с тромбом. Зависимость эффекта от активности антитромбина III в плазме крови. Зависимость эффекта от активности антитромбина III в плазме крови. Возможность развития послеоперационных кровотечений. Возможность развития послеоперационных кровотечений. Реакции повышенной чувствительности, в которых гепарин играет роль аллергена. Реакции повышенной чувствительности, в которых гепарин играет роль аллергена.

8 СРАВНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА (НФГ) И НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ (НМГ) ХАРАКТЕРИСТИКИ РАЗЛИЧИЯ КОММЕНТАРИИ НФГНМГ Молекулярная масса Антикоагулянтный профиль Отношение активности против фактора Ха и Па Отношение активности против фактора Ха и Па1:1 2:1 - 4:1 НМГ в меньшей степени инактивируют тромбин, меньше влияют на сосудистую проницаемость, что снижает риск кровотечений. Связывание с белками плазмы с белками плазмы значительное нет или минимальное Белки плазмы снижают антитромботическую активность гепаринов. с тромбоцитами с тромбоцитами с клетками эндотелия с клетками эндотелияумеренное нет или минимальное Взаимодействие с тромбоцитами и клетками эндотелия способствует возникновению кровотечения. Биодоступность, % Высокая биодоступность позволяет назначать НМГ п/к для лечения и профилактики. Период полувыведения, ч 1, Благодаря значительной продолжительности действия НМГ назначают 1-2 раза в день. Осложнения Синдром отмены, тромбоцитопения, остеопороз Тромбоцитопения В первые дни гепаринотерапии ежедневно определяют число Тц и Эц. Лечение прекращают при снижении числа Тц > в 1 мм 3.

9 Сулодексид (Вессед Дуэ Ф) Состав: экстракт из слизистой оболочки тонкого к-ка свиней, содержит 80% гепариноида. Состав: экстракт из слизистой оболочки тонкого к-ка свиней, содержит 80% гепариноида. Ф. эффекты: Ф. эффекты: антиадгезивное д-е (усиливает синтез простациклина); антиадгезивное д-е (усиливает синтез простациклина); антикоагулянтное (подавляет активность ф-ра Ха и нарушает переход протромбина в тромбин, снижает уровень фибриногена в плазма); антикоагулянтное (подавляет активность ф-ра Ха и нарушает переход протромбина в тромбин, снижает уровень фибриногена в плазма); стимулирует фибринолиз (повышает уровень тканевого активатора плазминогена, снижает уровень его ингибитора); стимулирует фибринолиз (повышает уровень тканевого активатора плазминогена, снижает уровень его ингибитора); ангиопротекторное (восстанавливает функцию эндотелиальных клеток); ангиопротекторное (восстанавливает функцию эндотелиальных клеток); снижает вязкость крови снижает вязкость крови Показания: ангиопатии с повышенным риском тромбообразования Показания: ангиопатии с повышенным риском тромбообразования Побочные эффекты: диспептические явления, боль в эпигастрии, аллергические реакции, гематомы на месте введения. Побочные эффекты: диспептические явления, боль в эпигастрии, аллергические реакции, гематомы на месте введения. Способ применения и дозы: внутрь, в/в, в/м, ежедневно по 650 ЛЕ Способ применения и дозы: внутрь, в/в, в/м, ежедневно по 650 ЛЕ

10 ВАРФАРИН Основные фармакодинамические эффекты Основные фармакодинамические эффекты Антикоагулянтный эффект за счет блокады синтеза витамин -К - зависимых факторов свертывания крови в печени (II, VII, IX, X). Эффект развивается через 0,5 - 3 дня, длительность антикоагулянтного действия дня. Антикоагулянтный эффект за счет блокады синтеза витамин -К - зависимых факторов свертывания крови в печени (II, VII, IX, X). Эффект развивается через 0,5 - 3 дня, длительность антикоагулянтного действия дня. Фармакокинетика Фармакокинетика Связывание с белками 99%. Связывание с белками 99%. Биотранформация в печени в неактивные метаболиты. Биотранформация в печени в неактивные метаболиты. Элиминация - почками экскретируются метаболиты; неизмененный препарат элиминируется через печень с последующей энтеропеченочной циркуляцией. Элиминация - почками экскретируются метаболиты; неизмененный препарат элиминируется через печень с последующей энтеропеченочной циркуляцией. Период полувыведения (Т1/2) - 50 часов. Период полувыведения (Т1/2) - 50 часов. Показания к применению Показания к применению Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА; профилактика артериальных и венозных эмболий кардиогенного происхождения. Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА; профилактика артериальных и венозных эмболий кардиогенного происхождения. Побочные эффекты Побочные эффекты Аллергические и анафилактические реакции; диспептические расстройства; кровотечения; тератогенное действие ("варфариновый" синдром). Аллергические и анафилактические реакции; диспептические расстройства; кровотечения; тератогенное действие ("варфариновый" синдром). Противопоказания Противопоказания Острое внутреннее кровотечение; недавнее (в течение 10 дней) серьезное кровотечение из ЖКТ и МПТ; геморрагический инсульт; недавняя операция или травма ЦНС (последние 2 мес.); беременность. Острое внутреннее кровотечение; недавнее (в течение 10 дней) серьезное кровотечение из ЖКТ и МПТ; геморрагический инсульт; недавняя операция или травма ЦНС (последние 2 мес.); беременность. Способ приема и дозы Способ приема и дозы Внутрь по мг/сут в течение дней, затем по мг/сут под контролем протромбинового индекса. Таблетки по 1; 2; 2.5; 4; 5; 7.5; 10 мг. Внутрь по мг/сут в течение дней, затем по мг/сут под контролем протромбинового индекса. Таблетки по 1; 2; 2.5; 4; 5; 7.5; 10 мг. Внутримышечно или внутривенно по мг/сут в течение дней, затем по мг/сут под контролем протромбинового индек-са. Ампулы содержащие 50 мг сухого вещества. Внутримышечно или внутривенно по мг/сут в течение дней, затем по мг/сут под контролем протромбинового индек-са. Ампулы содержащие 50 мг сухого вещества.

11 ТРОМБОЛИТИКИ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ Плазмин Плазмин (фибринолизин) (фибринолизин) НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ Стрептокиназа Стрептокиназа Стрептодеказа Стрептодеказа Урокиназа Урокиназа Проурокиназа Проурокиназа Альтеплаза Альтеплаза

12

13 ДИАГНОСТИКА ПЕРЕДОЗИРОВКИ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ЭКСТРЕННАЯ ТЕРАПИЯ Группа Лабораторные тесты Терапия Антиагреганты Увеличение времени кровотечения (норма 4 мин.), отсутствие агрегации тромбоцитов. 1. Отмена препарата. 2. В/в или в/м мг этамзилата. 3. В тяжелых случаях переливание тромбоцитарной массы. Прямые антикоагулянты Время свертывания крови не определяется (норма 5-10 мин), резкое увеличение тромбинового времени (норма сек). 1. Отмена препарата. 2. В/в или в/в мг 5% р-ра протамина сульфата. Непрямые антикоагулянты Протромбиновый индекс

14 СТИМУЛЯТОРЫ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ Соли кальция: Соли кальция: Кальция добезилат Кальция добезилат Кальция хлорид Кальция хлорид Этамзилат Этамзилат Карбазохром (Адроксон) Карбазохром (Адроксон) Серотонина адипинат Серотонина адипинат

15 КОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ Тромбин Тромбин Фибриноген Фибриноген Губка желатиновая Губка желатиновая и др. и др. НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ Витамин К1 Витамин К1 Викасол Викасол Фитоменадион Фитоменадион

16 ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА ЕСТЕСТВЕННЫЕ ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ – АНТИФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЕСТЕСТВЕННЫЕ ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ – АНТИФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Апротинин (трассилол, контрикал, гордокс) Апротинин (трассилол, контрикал, гордокс) СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Аминокапроновая к-та Аминокапроновая к-та Аминометилбензойная к-та (амбен) Аминометилбензойная к-та (амбен) Транексамовая к-та Транексамовая к-та

17 СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ ПРОНИЦАЕМОСТЬ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ Аскорбиновая к-та Аскорбиновая к-та Рутин Рутин Фитопрепараты Фитопрепараты

18 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ТРОМБОЛИТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ДАДАДАДА КРОВОТЕЧЕНИЕ КАК ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ ДАДАДАДА РИСК РАЗВИТИЯ ГИПОТОНИИ НЕТДАНЕТДА АНТИГЕННЫЕ СВОЙСТВА УМЕРЕННАЯМИНИМАЛЬНАЯУМЕРЕННАЯМИНИМАЛЬНАЯ ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ АК- ТИВНОСТЬ В ОТНОШЕ-НИИ ФИБРИНА ПРЯМОЕНЕПРЯМОЕПРЯМОЕНЕПРЯМОЕ СВЯЗЫВАНИЕ С ПЛАЗМИНОГЕНОМ 4 – Т1/2, МИН. АЛЬТЕПЛАЗААНИСТРЕПЛАЗАУРОКИНАЗАСТРЕПТОКИНАЗАПОКАЗАТЕЛЬ