ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ. - презентация

1 ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

2 Статья 87. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности 1. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах: 1) государственный контроль; 2) ведомственный контроль; 3) внутренний контроль. 2. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: 1) соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации; 2) определения показателей качества деятельности медицинских организаций; 3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании; 4) создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг; 5) создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности. Федеральный закон от ФЗ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

3 К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИКАЗ от 1 декабря 2010 г. N 230 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

4 Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Цели контроля: 1. обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; 2. защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами; 4. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования; 5. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи; 6. оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

5 Страховые взносы на ОМС неработающего населения Схема движения финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования в 2013 году на базовую программу ОМС Федеральный фонд ОМС ТФОМС работодатели, индивидуальные предприниматели работодатели, индивидуальные предприниматели СМО МО Основание: Федеральный закон от г. 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 5,1 % от фонда оплаты труда - Субвенции на выполнение Территориальной программы ОМС Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики Территориальная программа ОМС (базовая)

6 6

7 Финансирование Территориальной программы ОМС за счет всех источников на 2013 год территориальные нормативы объемов на 1-го застрахованного абсолютные значения объемов помощи территориальн ые нормативы стоимости подушевой норматив, руб финансирование, тыс. руб. всего 7039,88 841,6 - скорая медицинская помощь (вызовы) 0, ,5309,2388,4 - амбулаторная помощь (посещения) 8, ,42 557,43 211,9 - стационарная помощь (койко- дни) 1, ,33 663,34 600,7 - в дневных стационарах (пациенто-дни) 0, ,4405,8509,7 АУП в сфере ОМС 104,1130,8

8 Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Состав: - представители органа испол- нительной власти субъекта; - представители ТФОМС; - представители СМО; - представители МО; - представители профсоюзов. Состав: - представители органа испол- нительной власти субъекта; - представители ТФОМС; - представители СМО; - представители МО; - представители профсоюзов. Формирование годовых согласованных объемов соответствии с Федеральным Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Анализ выполнения объемов медицинской помощи в разрезе СМО и МО -количество и половозрастная структура застрахованных лиц; -количество прикрепленных лиц к МО; - потребность застрахованных лиц в медицинской помощи Расчет территориальных нормативов объемов медицинской помощи -Минздравсоцраз- вития Чувашии; - ТФОМС ЧР -Минздравсоцраз- вития Чувашии; - ТФОМС ЧР Договора на оказание медицинской помощи по ОМС между СМО и МО Формирование годовых согласованных объемов медицинской помощи Договора о финансовом обеспечении между ТФОМС и СМО

9 Потребность населения в медицинской помощи Программа госгарантий Тарифная политика в системе ОМС Чувашской Республики Использование максимально эффективных видов медицинской помощи Предсказуемость затрат Финансовая устойчивость системы ОМС

10 1.Заинтересованность в уменьшении уровня госпитализации и сокращении длительности лечения в круглосуточном стационаре 2.Заинтересованность в максимально эффективном использовании имеющихся ресурсов, в том числе путем сокращения неиспользуемых мощностей учреждений здравоохранения и кадрового потенциала 3.Предсказуемость расходов на здравоохранение 4.Взаимосвязь спроса и предложения медицинской помощи Оплата за пролеченного больного (законченный случай) Характеристики (критерии) системы здравоохранения, определяющие выбор способа оплаты медицинской помощи в системе ОМС Чувашской Республики

11 Способы оплаты медицинской помощи в Чувашской Республике Амбулаторная помощь Стационарная помощь Медицинская помощь в дневных стационарах Оплата комплексных услуг - посещение врача с г. – оплата по законченным случаям лечения – случай поликлинического обслуживания Оплата комплексных услуг - посещение врача с г. – оплата по законченным случаям лечения – случай поликлинического обслуживания Оплата расходов пролеченного больного – законченный случай Обеспечение доступности и качества оказываемой медицинской помощи Стимулирование развития приоритетных направлений государственной политики в сфере здравоохранения Повышение эффективности использования и оптимизация государcтвенных ресурсов Учет согласованных объемов медицинской помощи

12 Формирование тарифов на стационарную помощь Базовая ставка финансового обеспечения стационарной медицинской помощи (норматив финансовых затрат единицы объема медицинской помощи на стационарную помощь в соответствии с Территориальной Программой госгарантий ) Базовая ставка финансового обеспечения стационарной медицинской помощи (норматив финансовых затрат единицы объема медицинской помощи на стационарную помощь в соответствии с Территориальной Программой госгарантий ) Средняя длительность госпитализации в разрезе нозологических форм МКБ 10 пересмотра Средняя длительность госпитализации в разрезе нозологических форм МКБ 10 пересмотра Относительный коэффициент стоимости одного койко-дня для взрослых и детей, дифференцированный по профилям и уровням оказания медицинской помощи Относительный коэффициент стоимости одного койко-дня для взрослых и детей, дифференцированный по профилям и уровням оказания медицинской помощи Коэффициент сложности нозологической формы В 2013 году койко-дней ( законченных случаев при средней длительности госпитализации 9,7 дней) на сумму 4 600,7 млн.руб. при средней стоимости 1-го койко-дня 2 105,3 руб. I уровень II уровень III уровень 1 категория2 категория3 категория

13 Относительные коэффициенты стоимости койко-дня госпитализации в системе обязательного медицинского страхования, действующие на территории Чувашской Республики. п/п Профиль Относительные коэффициенты стоимости I (клинического) уровня Относительные коэффициенты стоимости III (муниципального) и II (межрайонного) уровней ДетиВзрослыеДетиВзрослые 1 Кардиологический 1,15841,11780,92710, Ревматологический 1,19491,22030,94540, Гастроэнтерологический 1,2172 0,95350, Пульмонологический 1,2021,23550,9890, Эндокринологический (т) 1,2031,3304 0, Нефрологический (т) 1,18991, Гематологический 1,44951,42621,11991,062 8 Аллергологический 1,27811,31360,97890, Педиатрический 1,1838 0, Терапевтический 1,133 0, Патология новорожденных 1,5986 1, Травматологический 1,32271,28921,00421, Ортопедический 1,30141,24771,01031, Урологический 1,43631,2691,04780, Нейрохирургический 1,4821,36841,14011, Ожоговый 1,9577 1, Челюстно-лицевой хирургии 1,37241,42110,92811, Торокальный 1,8745 1,4871, Проктологический 1,2882 1, Кардиохирургический 2,823 2, Сосудистой хирургии 1,7447 1, Хирургический (о) 1,46471,39881,11681, Онкологический 1,57831,66961, Гинекологический 1,2213 1,03361, Отоларингологический 1,24161,22330,98290, Офтальмологический 1,31261,32681,06611, Неврологический 1,24261,22230,920, Дерматологический 1,05391,09140,91290, Инфекционный 1,40391,21931,08540, Для беременных и рожениц 3,473 1,77 31 Патология беременности 1,5114 1, Для производства абортов 1,0722

14 14 ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ Страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (статья 39 Федерального закона).

15 Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Регулируется статьей 40 Федерального закона от ФЗ Осуществляется путем: медико-экономического контроля; медико-экономической экспертизы; экспертизы качества медицинской помощи. (приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован Минюстом России , 19614) 15

16 Медико-экономический контроль (МЭК) Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) -установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи; -охватывает 100 % случаев оказания медицинской помощи, проводится в автоматизированном режиме. -установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; - проводится специалистом- экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. -выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно- следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи; - проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. КОНТРОЛЬ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, проводимого ТФ ОМС ЧР и СМО 16

17 МЭК При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях: 1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования; 2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика); 3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи: а) территориальной программе обязательного медицинского страхования; б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; 4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

18 ЛПУ ТФОМС других территорий ФОМС ЛПУ СМО ЛПУ МО ТФОМС ЧР ОПФРЗАГСФСС Министерство здравоохранения и социального развития ЧР Нормативно-справочная информация 2.Запрос списка застрахованных лиц, подлежащих снятию с учета в связи с регистрацией их смерти 3.Списки застрахованных лиц, подлежащих снятию с учета в связи с регистрацией их смерти 4.Сведения о работающих на территории ЧР 5.Обезличенные счета, реестры счетов и протоколы их обработки 6.Счета и реестры счетов 7.Сведения о застрахованных лицах 8.Сведения о застрахованных лицах, работающих на территории ЧР 9.Сведения о застрахованных лицах, умерших на территории ЧР 10.Сведения о застрахованных лицах, с травмами, полученными на производстве Чувашская Республика РИС ОМС - информационное взаимодействие ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА В СИСТЕМЕ ОМС ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ 11.Сведения о лицах, не выбравших СМО 12.Сведения о медпомощи с данными об оплате и результатах экспертизы качества медицинской помощи 13.Сведения об оплате медицинской помощи 14.Реестры счетов за оказанную медицинскую помощь 15.Счет на оплату за оказанную медицинскую помощь 16.Обмен сведениями о неработающих застрахованных лицах 17.Обмен сведениями о застрахованных лицах, работающих на территории ЧР 18.Сведения о лицах, умерших на территории ЧР 19.Счета и реестры счетов по межтерриториальным расчетам 20.Протоколы обработки счетов и реестров счетов по межтерриториальным расчетам, сведения об оплате 18

19 Медико-экономический контроль – 1 этап Цель – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинскими организациями медицинской помощи данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг. Медицинская организация направляет реестры счетов (ПО УСТАНОВЛЕННОЙ ФОРМЕ) В страховые медицинские организации ТФОМС проводит МЭК: - при межтерриториальных расчетах - осуществляет контроль за СМО Специалист СМО/ТФОМС проводит МЭК в соответствии с Договором на оказание и оплату мед.помощи, территориальной Программой ОМС, тарифным соглашением, способами и порядком оплаты (контроль объемов, сроков медицинской помощи, идентификация застрахованного к СМО) Да, правильно Оплата медицинской организации Мед услуг Нет, неправильно МЭЭ, ЭКМП Отклонение СМО счетов мед организации от оплаты (полная, частичная)

20 Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты медико- экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

21 МЭЭ Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде: а) целевой медико-экономической экспертизы; б) плановой медико-экономической экспертизы. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях: а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации; б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи; в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

22 Объем проверок при плановой медико-экономической экспертизе от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС должен составлять не менее: 8 % - стационарной медицинской помощи; 8% - стационарзамещающей медицинской помощи; 0,8% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

23 Экспертиза качества медицинской помощи В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно- следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде: а) целевой экспертизы качества медицинской помощи; б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

24 Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях: а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; б) летальных исходов при оказании медицинской помощи; в) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; г) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; д) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно- поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации; е) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

25 При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации). Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей. Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

26 Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

27 Объем проверок при плановой экспертизе качества медицинской помощи от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС должен составлять не менее: ЭКМП 5 % - стационарной медицинской помощи; 3 % - стационарзамещающей медицинской помощи; 0,5 % - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

28 Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

29 Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности: а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей; б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач: а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе; б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.

30 Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица. При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии с законодательством Российской Федерации.

31 Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи. В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

32 Работники, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона медико- экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Основными задачами специалиста-эксперта являются: а) контроль соответствия предоставленной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации; б) участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества.

33 Основными функциями специалиста-эксперта являются: а) выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи; б) отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовка документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи; в) подготовка материалов используемой методической базы для экспертизы качества медицинской помощи (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и другое); г) обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертом качества медицинской помощи, участие в подготовке акта установленной формы или подготовка акта установленной формы; д) подготовка предложений по предъявлению претензий или исков к медицинской организации по возмещению вреда, причиненного застрахованным лицам, и санкций, применяемых к медицинской организации; е) ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи; ж) обобщение и анализ результатов контроля, подготовка предложений по осуществлению целевых и тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи; з) оценка удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями и качеством оказанной медицинской помощи.

34 Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи: а) использует медицинские документы, содержащие описание лечебно- диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов; б) предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи; в) соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы качества медицинской помощи или в медицинскую организацию; г) при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи.

35 Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля в субъекте Российской Федерации, и является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи. Ведение территориального реестра экспертов качества медицинской помощи осуществляется территориальными фондами обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 9 части 7 статьи 34 Федерального закона на основе единых организационных, методологических и программно-технических принципов. Ответственность за нарушения в ведении территориального реестра экспертов качества медицинской помощи несет директор территориального фонда обязательного медицинского страхования. В соответствии с пунктом 11 части 8 статьи 33 Федерального закона Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи, являющийся совокупностью электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи.

36 Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Чувашской Республике Всего 116 специалистов, из них: 36

37 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико- экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. Объем реэкспертиз (повторных экспертиз), проводимых ТФОМС, составляет не менее 10% от числа всех экспертиз, проведенных СМО за соответствующий период времени

38 Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи. Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста- эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

39 Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией. В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов.

40 В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией. В соответствии с указанным договором в случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд обязательного медицинского страхования использует меры, применяемые к страховой медицинской организации в соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования или признает применяемые страховой медицинской организацией к медицинской организации меры необоснованными.

41 В случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико- экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи. Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования проводит анализ обращений застрахованных лиц, их представителей и других субъектов обязательного медицинского страхования по результатам контроля, проводимого страховой медицинской организацией.

42 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

43 При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи. В соответствии с частью 8 статьи 40 Федерального закона медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию. Работники, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством Российской Федерации. На основании статьи 42 Федерального закона решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования. О результатах решения спорных и конфликтных вопросов, о нарушениях в организации и проведении контроля, в оказании медицинской помощи в медицинской организации комиссия информирует заинтересованные стороны и орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

44 Схема информационного взаимодействия в системе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС предоставление медицинской помощи застрахованному гражданину МО Акт реэкспертизы осуществление контроля за деятельностью СМО, проведение реэкспертизы (повторной МЭЭ, ЭКМП) по заключениям экспертов СМО ТФОМС осуществление контроля, проведение МЭК, МЭЭ, ЭКМП СМО При выявлении нарушений, пропущенных СМО, МО возвращает средства в бюджет ТФОМС реестр пролеченных больных Акты МЭК, МЭЭ, ЭКМП При выявлении дефектов – финансовые санкции (неоплата, неполная оплата, штраф) результаты контроля Акт реэкспертизы При выявлении нарушений со стороны СМО – финансовые санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС 44

45 Учет и использование результатов контроля Отчеты о результатах проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования ведут учет актов контроля. Учетными документами могут являться реестры актов медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию. Возможно ведение электронного документооборота между субъектами контроля с использованием электронно-цифровой подписи. В случае, когда акт доставляется в медицинскую организацию лично представителем страховой медицинской организации/территориального фонда обязательного медицинского страхования, на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. При отправке акта по почте, указанный документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением. Акт может быть направлен в медицинскую организацию в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений. Руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования. При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

46 Порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля На основании части 1 статьи 41 Федерального закона сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком. Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

47 Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

48 За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания, содержащего: а) заголовочную часть (номер и дата предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф); б) содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты актов контроля); в) предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи; г) заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством Российской Федерации, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль). При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее большие финансовые санкции.

49 При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Средства, поступившие в результате применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, расходуются в соответствии с Федеральным законом.

50 Код дефектаПеречень дефектов, нарушений Санкции Сумма, не подлежащая оплате, уменьшения оплаты, возмещения Размер штрафа Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц 1.1. Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе: KOD=1 на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; -сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год KOD=2 на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации; -сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год KOD=3 нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке. -сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год Приложение 12 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Чувашской Республике Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества Для случаев оказания медицинской помощи в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара

51 1.2.Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе: KOD=4 не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; -сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год KOD=5 повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания. возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, 1.3.Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе: KOD=6 не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; -сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год KOD=7 повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания. возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, 1.4. KOD=8 Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования. сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, сто процентов возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом KOD=9 Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», «Формуляр лечения стационарного больного», согласованный и утвержденный в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи. пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, сто процентов возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом -

52 Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения 2.1. KOD=10 Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети «Интернет». -двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год 2.2.Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» следующей информации: KOD=11 о режиме работы медицинской организации;-двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год KOD=12 об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; -двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год KOD=13 о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации; -двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год KOD=14 о показателях доступности и качества медицинской помощи; -двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год KOD=15 о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; -двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год KOD=16 о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50- процентной скидкой со свободных цен. -двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год 2.3. KOD=17 Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях. -двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год

53 2.4.Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации: KOD=18 о режиме работы медицинской организации;-двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год KOD=19 об условия оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; -двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год KOD=20 о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации; -двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год KOD=21 о показателях доступности и качества медицинской помощи; -двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год KOD=22 о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; -двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год KOD=23 перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50- процентной скидкой со свободных цен. -двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год

54 Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи 3.1. KOD=24 Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц). -сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год 3.2.Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи: KOD=25 не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; десять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=26 приведшее к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); десять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи KOD=27 приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания KOD=28 приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год KOD=29 приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год

55 3.3.Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий: KOD=30 приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица; десять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи KOD=31 приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания KOD=32 Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения). пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=33 Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения). сто процентов стоимости за каждый случай первичного оказания медицинской помощи KOD=34 Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания -

56 3.7. KOD=35 Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=36 Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям. пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=37 Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко- дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи. десять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи KOD=38 Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях. сто процентов стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно KOD=39 Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания). сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год KOD=40 Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения. двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=41 Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством. -пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год KOD=42 Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи -

57 Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации 4.1 KOD=43 Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин. сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=44 Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи). десять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=45 Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях. десять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=46 Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания). сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=47 Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.). сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи -

58 4.6.Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: KOD=48 включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко- дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией; сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, не подтвержденный первичной медицинской документацией KOD=49 несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета; сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=491 несоответствие диагноза, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица диагнозу, указанному в реестре счета. пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи -

59 Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов 5.1.Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: KOD=50 наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=51 сумма счета не соответствует итоговой сумме представленной медицинской помощи по реестру счетов; сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=52 наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению; сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=53 некорректное заполнение полей реестра счетов (требуется уточнение количества УЕТ, флагов, формулы зуба, сроков лечения); сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=54 заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку); сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=55 дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты. сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи -

60 5.2.Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: KOD=56 включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией; сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=57 введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.); сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=58 включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ; сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=59 наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах (детализация в примечании сведений о проведении медико- экономического контроля: реквизиты полиса ОМС по данным СМО указываются в случаях несоответствия одного из полей (фамилия, имя, отчество, дата рождения, номер полиса)); сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=60 включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ. сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи -

61 5.3.Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС: KOD=61 включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС; сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=62 предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы; сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=63 включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования). сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь: KOD=64 включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении; сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=65 включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении KOD=651 включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении. сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=652 изменение тарифа на лечение путем установления диагноза, не соответствующего данным клинического, инструментального и лабораторного обследования. пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=653 необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи -

62 5.5.Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности: KOD=66 включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации (в т.ч. заболевание не входит в Перечень заболеваний ВОП (приказ МЗСР ЧР от ); сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=67 представление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации; сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=68 представление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов). сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=69 Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи; сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи -

63 5.7.Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: KOD=70 позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, который был оплачен ранее); сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=71 дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре; сто процентов стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно KOD=72 стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией; сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенных в реестр счетов необоснованно KOD=73 стоимость услуги включена в норматив финансирования обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных в системе ОМС; сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи KOD=74 включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи, в поликлинике без рекомендации лечащего врача, при оказании стоматологической помощи); - пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях); сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр необоснованно KOD=75 включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения. сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр необоснованно -

64 Код дефектаПеречень дефектов, нарушений Санкции Сумма, не подлежащая оплате, уменьшения оплаты, возмещения Размер штрафа Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц 6.1. Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи: от 50 до 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий KOD=76 не повлекшее за собой причинение вреда здоровью, не создавшее риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавшее риска возникновения нового заболевания; десять процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=77 повлекшее за собой причинение вреда здоровью, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания. сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания более 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий KOD=78 не повлекшее за собой причинение вреда здоровью, не создавшее риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавшее риска возникновения нового заболевания; пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=79 повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания. сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания - II. Для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации

65 6.2.Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (устанавливается по обращениям застрахованных граждан или их представителей), в том числе: KOD=80 не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; -сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год KOD=81 повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке); возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год KOD=82 приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке). Пятьсот процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год 6.3.Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе: KOD=83 не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; -сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год KOD=84 повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания; возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год KOD=85 приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке). Пятьсот процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год

66 6.4.Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную скорую медицинскую помощь: KOD=86 предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования; сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи, сто процентов возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом KOD=87 при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи, сто процентов возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом - Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения 6.5.Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» следующей информации: KOD=88 об условиях оказания скорой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания скорой медицинской помощи; -двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год KOD=89 о показателях доступности и качества скорой медицинской помощи. -двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи 6.6.Доказанные в установленном порядке: KOD=90 нарушение врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц); -сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год KOD=91 разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, установленное по обращению застрахованного лица путем проведения административного расследования администрацией медицинской организации или мер, принятых компетентными органами; сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год KOD=92 несоблюдение врачебной тайны, в том числе конфиденциальности персональных данных, используемых в медицинских информационных системах, установленное компетентными органами по обращению застрахованного лица. сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год

67 6.7.Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи: KOD=93 не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; десять процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=94 приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания KOD=95 приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год 6.8.Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий: KOD=96 приведшее к удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица; десять процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=97 приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания KOD=98 приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год

68 6.9.Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения) KOD=99 не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; десять процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=100 приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания KOD=101 приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год KOD=102 Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за оказанием скорой медицинской помощи по поводу того же заболевания в течение 24 часов. сто процентов стоимости за каждый случай первичного оказания скорой медицинской помощи KOD=103 Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания). сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи, возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год KOD=104 Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения. двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=105 Наличие расхождений диагноза основного заболевания (травмы) скорой медицинской помощи и клинического диагноза, установленного в приемном отделении медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь на госпитальном этапе. десять процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи -

69 Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации KOD=106 Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу скорой медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин. сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=107 Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению медико- экономической экспертизы и / или экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления скорой медицинской помощи). десять процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=108 Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и / или лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания). сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи Несоответствие данных медицинской документации данным счета и реестра счетов на оплату скорой медицинской помощи, в том числе: KOD=109 включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов случаев, не подтвержденных медицинской документацией; сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи, не подтвержденный первичной документацией KOD=110 несоответствие сроков лечения, согласно медицинской документации, срокам, указанным в реестре счета; сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=111 несоответствие диагноза, согласно медицинской документации, диагнозу, указанному в реестре счета. пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи - Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов 6.18.Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: KOD=112 наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=113 сумма счета не соответствует итоговой сумме представленной медицинской помощи по реестру счетов; сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=114 наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению; сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=115 некорректное заполнение полей реестра счетов;сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=116 заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку); сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=117 дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты. сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=118 несоответствие кода услуги диагнозу, полу, возрасту, профилю отделения. сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи -

70 6.19.Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: KOD=119 включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией; сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=120 введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.); сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=121 включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ; сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=122 включение в реестры счетов случаев оказания скорой медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ. сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=123 Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь. сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=124 Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи; сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: KOD=125 позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, который был оплачен ранее); сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи KOD=126 дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре. сто процентов стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно -

71 Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля В соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу. Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

72 Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

73 Комиссия ТФОМС Чувашской Республики по вопросам организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию решение спорных вопросов, возникающих между МО и СМО по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП рассмотрение ТФОМС Чувашской Республики результатов проведенной реэкспертизы, выявление нарушений в организации и проведении МЭЭ и / или ЭКМП по результатам проведенного контроля за деятельностью СМО и направление претензии в СМО рассмотрение поступивших в ТФОМС Чувашской Республики письменных обращений граждан о нарушении их прав на получение бесплатной медицинской помощи в сфере ОМС 73