НИКОНОВ Вадим Владимирович ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. - презентация

1 НИКОНОВ Вадим Владимирович ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

2 ПАТОГЕНЕЗ ИЭ ТРАНЗИТОРНАЯ БАКТЕРЕМИЯ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК НАРУШЕНИЕ ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА (ТРОМБОЦИТЫ– ОСНОВНОЙ КОМПОНЕНТ ВЕГЕТАЦИЙ) ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ИНВАЗИВНОСТЬ МИКРООРГАНИЗМОВ (Streptococcus, Staphylococcus aureus, Enterococcus – 80%) ИММУНОКОМПЛЕКСНЫЕ НАРУШЕНИЯ

3 ОСОБЫЕ ФОРМЫ НОЗОКОМИАЛЬНЫЙ ИЭ АНГИОГЕННЫЙ СЕПСИС ГРАМ+ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У НАРКОМАНОВ ЗОЛОТИСТЫЙ СТАФИЛОКОКК (МЕТИЦИЛЛИН РЕЗИСТЕНТНЫЙ) ЗОЛОТИСТЫЙ СТАФИЛОКОКК (МЕТИЦИЛЛИН РЕЗИСТЕНТНЫЙ) ЗЕЛЕНЯЩИЙ СТРЕПТОКОКК ГРАМ - ИНТОКСИКАЦИЯ И ПОРАЖЕНИЯ ПРАВОГО СЕРДЦА И ЛЕГКИХ ИНТОКСИКАЦИЯ И ПОРАЖЕНИЯ ПРАВОГО СЕРДЦА И ЛЕГКИХ ИЭ – СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ

4 РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ 1. ПЕРВИЧНЫЙ – НЕИЗМЕНЕННЫЕ КЛАПАНЫ 2. ВТОРИЧНЫЙ – ПРЕДШЕСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ КЛАПАНОВ или СОСУДОВ 2. ВТОРИЧНЫЙ – ПРЕДШЕСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ КЛАПАНОВ или СОСУДОВ 3. НОЗОКОМИАЛЬНЫЙ и ИЭ У НАРКОМАНОВ ОСТРЫЙ – ДО 2 МЕСЯЦЕВ (ВЫСОКО-ВИРУЛЕНТНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ), ВЫРАЖЕННЫЕ СЕПТИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ГНОЙНЫЕ ОТСЕВЫ, ЧАСТО «ВТОРАЯ БОЛЕЗНЬ», КАК ОСЛОЖНЕНИЕ СЕПСИСА или МАНИПУЛЯЦИЙ, НОЗОКОМИАЛЬНЫЙ АНГИОГЕННЫЙ СЕПСИС ПОДОСТРЫЙ – БОЛЕЕ 2 МЕСЯЦЕВ МАЛОВИРУЛЕНТНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ, НЕДОСТАТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ, ИНОГДА ПЕРЕХОД ОСТРОГО В ПОДОСТРЫЙ По Виноградовой Т.Л г. ОСТРЫЙ ИЭ – сепсис с явлениями вальвулита, ПОДОСТРЫЙ ИЭ – эндокардит (вальвулит)с септицемией ВЫЗДОРОВЕВШИМ СЛЕДУЕТ СЧИТАТЬ ПАЦИЕНТА ЧЕРЕЗ 1 ГОД ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЕСЛИ НЕТ СОЭ И ВОЗБУДИТЕЛЯ, НОРМАЛЬНАЯ t ТЕЛА ВЫЗДОРОВЕВШИМ СЛЕДУЕТ СЧИТАТЬ ПАЦИЕНТА ЧЕРЕЗ 1 ГОД ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЕСЛИ НЕТ СОЭ И ВОЗБУДИТЕЛЯ, НОРМАЛЬНАЯ t ТЕЛА

5 КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА (Т.Л. Виноградова, 1996) ОСНОВНЫЕДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОЗ ПИЭ ПРЕДЛАГАЕТСЯ СЧИТАТЬ

6 БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ МАЛЫЕ КРИТЕРИИ УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА С НЕУСТАНОВЛЕННЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ В.П. ТЮРИН, 2002 г.

7 ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗАТЯЖНОЙ СУБФЕБРИЛИТЕТ, КОТОРЫЙ БЫСТРО СМЕНЯЕТСЯ ЛИХОРАДКОЙ НЕПРАВИЛЬНОГО ИЛИ ГЕКТИЧЕСКОГО ТИПА ЗАТЯЖНОЙ СУБФЕБРИЛИТЕТ, КОТОРЫЙ БЫСТРО СМЕНЯЕТСЯ ЛИХОРАДКОЙ НЕПРАВИЛЬНОГО ИЛИ ГЕКТИЧЕСКОГО ТИПА «БЕСПРИЧИННЫЕ» ОДНОДНЕВНЫЕ (чаще 2-3 часовые) ПОДЪЕМЫ t ТЕЛА ДО ФЕБРИЛЬНЫХ ЦИФР С ОЗНОБАМИ И ПРОЛИВНЫМ ПОТОМ, ЗАТЕМ УЧАЩЕНИЕ ТАКИХ «СВЕЧЕК» С РАЗВИТИЕМ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ В ТЕЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДА (1-3 месяца) НАБЛЮДАЮТСЯ ЛИХОРАДОЧНЫЕ ВОЛНЫ С ДЛИТЕЛЬНЫМИ ПЕРИОДАМИ АПИРЕКСИИ, ВО ВРЕМЯ КОТОРЫХ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ, В ДАЛЬНЕЙШЕМ УЧАЩЕНИЕ ЭТИХ ВОЛН И РАЗВИТИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ

8 ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ОБЩАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ОЗНОБЫ БЛЕДНОЖЕЛТУШНАЯ или БЛЕДНАЯ ОКРАСКА КОЖНЫХ ПОКРОВОВ ПОТЛИВОСТЬ АНЕМИЯ ЛЕЙКОЦИТОЗ ИЛИ ЛЕЙКОПЕНИЯ ВЫСОКОЕ СОЭ ТЕМПЕРАТУРА ВЫШЕ 37,5 О ; СУТОЧНЫЕ КОЛЕБАНИЯ, НЕРЕДКО, ПРЕВЫШАЮТ 1 О С ИЗМЕНЕНИЕ ТОНОВ СЕРДЦА и ПОЯВЛЕНИЕ или ИЗМЕНЕНИЕ ХАРАКТЕРА ШУМОВ В ПРОЕКЦИИ КЛАПАНОВ МИОКАРДИТ УПОРНАЯ ТАХИКАРДИЯ ЭМБОЛИИ, ИНФАРКТЫ ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ОБЩАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ОЗНОБЫ БЛЕДНОЖЕЛТУШНАЯ или БЛЕДНАЯ ОКРАСКА КОЖНЫХ ПОКРОВОВ ПОТЛИВОСТЬ АНЕМИЯ ЛЕЙКОЦИТОЗ ИЛИ ЛЕЙКОПЕНИЯ ВЫСОКОЕ СОЭ ТЕМПЕРАТУРА ВЫШЕ 37,5 О ; СУТОЧНЫЕ КОЛЕБАНИЯ, НЕРЕДКО, ПРЕВЫШАЮТ 1 О С ИЗМЕНЕНИЕ ТОНОВ СЕРДЦА и ПОЯВЛЕНИЕ или ИЗМЕНЕНИЕ ХАРАКТЕРА ШУМОВ В ПРОЕКЦИИ КЛАПАНОВ МИОКАРДИТ УПОРНАЯ ТАХИКАРДИЯ ЭМБОЛИИ, ИНФАРКТЫ ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

9 (на 2 сут)

10 КЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА СХЕМА 1СХЕМА 2 ОСТРОЕ ТЕЧЕНИЕ ОКСАЦИЛЛИН+АМИНОГЛИКОЗИДТАРГОЦИД!АМИНОГЛИКОЗИД ПОДОСТРОЕТЕЧЕНИЕ ЗАЩИЩЕННЫЕ ПОЛУСИНТЕТИКИ +АМИНОГЛИКОЗИДВАНКОМИЦИН +АМИНОГЛИКОЗИД +РИФАМПИЦИНВАНКОМИЦИНТАРГОЦИД!илиЦЕФТРИАКСОН +АМИНОГЛИКОЗИД В/ВЕННАЯ НАРКО- МАНИЯ ОКСАЦИЛЛИН +АМИНОГЛИКОЗИДТАРГОЦИД +АМИНОГЛИКОЗИД

11 : ВОЗМОЖНА МОНОТЕРАПИЯ: ТАРГОЦИДОМ, ЛЕВОФЛОКСАЦИНОМ, ИМЕПЕНЕМОМ, МЕРОПЕНЕМОМ, ЦЕФАЛОСПОРИНАМИ III-IV ПОКОЛЕНИЙ, АМОКСИКЛАВОМ, АЗЛОЦИЛЛИНОМ, ПИПЕРАЦИЛЛИНОМ (20 г.)

12 СТРЕПТОКОККИЭНТЕРОКОККИ ПЕНИЦИЛЛИН до 18 мил. ЕД/сут ЦЕФТРИАКСОН 2–3 г в/в – в/м 1 раз в сутки ВАНКОМИЦИН 1 г 90 мин. инфузия х 12 часов ТАРГОЦИД СТАФИЛОКОККИ ОКСАЦИЛЛИН 2 г в/в х 4 часа РИФАМПИЦИН 400–600 мг в/в капельно ч–з 12 час. ВАНКОМИЦИН – 1 г 60 мин. инфузия х 12 час. ТАРГОЦИД СИНЕГНОЙНАЯПАЛОЧКА ПЕНИЦИЛЛИНЫ – с антипсевдомонадной + активностью АМИНОГЛИКОЗИДЫ КАРБАПЕНЕМЫ – от 500 мг 2 р. в/м до 500 мг 3 – 4 р. в/в

13 ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ТЕЙКОПЛАНИНА ТЯЖЕЛЫЕ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМИ К Т. ГРАМПОЗИТИВНЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ, в том числе РЕЗИСТЕНТНЫМИ К МЕТИЦИЛЛИНУ, ЦЕФАЛОСПОРИНАМ И КАРБАПЕНЕМАМ ТЯЖЕЛЫЕ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМИ К Т. ГРАМПОЗИТИВНЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ, в том числе РЕЗИСТЕНТНЫМИ К МЕТИЦИЛЛИНУ, ЦЕФАЛОСПОРИНАМ И КАРБАПЕНЕМАМ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ СЕПСИС / СЕПТИЦЕМИЯ ОСТЕОМИЕЛИТ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПЕРИТОНИТ, АССОЦИИРУЮЩИЙСЯ С ХРОНИЧЕСКИМ ПЕРИТОНИАЛЬНЫМ ДИАЛИЗОМ ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ (ВНУТРЬ) ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ СЕПСИС / СЕПТИЦЕМИЯ ОСТЕОМИЕЛИТ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПЕРИТОНИТ, АССОЦИИРУЮЩИЙСЯ С ХРОНИЧЕСКИМ ПЕРИТОНИАЛЬНЫМ ДИАЛИЗОМ ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ (ВНУТРЬ)

14 КЛЮЧЕВЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ТАРГОЦИДА (ТЕЙКОПЛАНИНА) ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ «ПРОБЛЕМНЫХ» РЕЗИСТЕНТНЫХ ГРАМ+ ПАТОГЕНОВ (MRSA, CNS) УНИКАЛЬНАЯ ФАРМАКОКИНЕТИКА ОДНОКРАТНОЕ ВВЕДЕНИЕ В СУТКИ ВОЗМОЖНОСТЬ В/В и В/М ВВЕДЕНИЯ ОТЛИЧНЫЙ ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ (НИЗКАЯ НЕФРО- ТОКСИЧНОСТЬ, НЕ ВЫЗЫВАЕТ «СИНДРОМ КРАСНОГО ЧЕЛОВЕКА», НИЗКАЯ ОТОТОКСИЧНОСТЬ НЕТ НУЖДЫ В МОНИТОРИНГЕ ПЛАЗМЕННЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ ВОЗМОЖНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ОТЛИЧНО ПРОНИКАЕТ ВНУТРЬ КЛЕТОК (НЕЙТРОФИЛОВ) ВОЗМОЖНО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НА ДОМУ ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ «ПРОБЛЕМНЫХ» РЕЗИСТЕНТНЫХ ГРАМ+ ПАТОГЕНОВ (MRSA, CNS) УНИКАЛЬНАЯ ФАРМАКОКИНЕТИКА ОДНОКРАТНОЕ ВВЕДЕНИЕ В СУТКИ ВОЗМОЖНОСТЬ В/В и В/М ВВЕДЕНИЯ ОТЛИЧНЫЙ ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ (НИЗКАЯ НЕФРО- ТОКСИЧНОСТЬ, НЕ ВЫЗЫВАЕТ «СИНДРОМ КРАСНОГО ЧЕЛОВЕКА», НИЗКАЯ ОТОТОКСИЧНОСТЬ НЕТ НУЖДЫ В МОНИТОРИНГЕ ПЛАЗМЕННЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ ВОЗМОЖНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ОТЛИЧНО ПРОНИКАЕТ ВНУТРЬ КЛЕТОК (НЕЙТРОФИЛОВ) ВОЗМОЖНО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НА ДОМУ

15 КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕЙКОПЛАНИНА СЕПСИС: % (в среднем 82%) ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ: % ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ: % ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ S. aureus (MSSA, MRSA): 18 СРАВНИТЕЛЬНЫХ И 46 НЕКОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ; 3161 БОЛЬНОЙ ПОЛУЧАЛ Т. ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ S. aureus (MSSA, MRSA): 18 СРАВНИТЕЛЬНЫХ И 46 НЕКОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ; 3161 БОЛЬНОЙ ПОЛУЧАЛ Т. КЛИНИЧЕСКАЯ И БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ: В СРАВНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ – 81,8% и 84,6% В НЕКОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ – 88,1% и 87,5% КЛИНИЧЕСКАЯ И БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ: В СРАВНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ – 81,8% и 84,6% В НЕКОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ – 88,1% и 87,5%

16 ДОЗИРОВКА ТЕЙКОПЛАНИНА ПРИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: НИКАКИХ КОРРЕКТИРОВОК ДОЗ до 4-го ДНЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: НИКАКИХ КОРРЕКТИРОВОК ДОЗ до 4-го ДНЯ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ и ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ, ВЫЗВАННОМ S. aureus, ПОДДЕРЖИВАЮЩУЮ ДОЗУ РЕКОМЕНДУЕТСЯ УВЕЛИЧИТЬ ДО 12 мг/кг ( 800 мг/сут ) У БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ и ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ, ВЫЗВАННОМ S. aureus, ПОДДЕРЖИВАЮЩУЮ ДОЗУ РЕКОМЕНДУЕТСЯ УВЕЛИЧИТЬ ДО 12 мг/кг ( 800 мг/сут ) 1-й день: 6 мг /кг (400 мг) 2 раза в сутки со 2-го дня: 400 мг 1 раз в сутки ВЗРОСЛЫЕ:

17 МИРА ВАМ, БЛАГОПОЛУЧИЯ МИРА ВАМ, БЛАГОПОЛУЧИЯ