Особенности метаболической детоксикации при вирусных гепатитах Доктор медицинских наук Шкурба Андрей Викторович кафедра инфекционных болезней Национального. - презентация

1 Особенности метаболической детоксикации при вирусных гепатитах Доктор медицинских наук Шкурба Андрей Викторович кафедра инфекционных болезней Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца

2 Фульминантный гепатит - это крайне тяжелый вариант течения любого вирусного гепатита у человека с ранее интактной печенью с развитием печеночно-клеточной недостаточности в срок от 1 до 8 недель от начала болезни Однако довольно часто острые вирусные гепатиты возникают на фоне предшествовавшего или одновременного дополнительного повреждения печени различными факторами (метаболического, токсического, другими возбудителями, в том числе, и другими вирусами, вследствие нарушения кровообращения и др.) Такие случаи мы также предлагаем трактовать как фульминантные гепатиты, потому что тактика ведения больных при этом практически не отличается от «чистых» фульминантных гепатитов

3 Именно фульминантные варианты течения определяют уровень летальности при острых вирусных гепатитах

4 Ведущими синдромами фульминантного гепатита, определяющими тяжесть состояния и прогноз развития заболевания, являются острая печеночная энцефалопатия и геморрагический синдром

5 Хронические вирусные гепатиты сопровождаются постепенным развитием печеночной энцефалопатии и геморрагического синдрома Скорость развития этих проявлений связана с особенностями этиологии процесса, иммунного ответа, с наличием или отсутствием сопутствующих гепатотоксических факторов

6 Теории патогенеза печеночной энцефалопатии

7 Печень: 80% Мышцы 20% Мочевина Глутамин Аммиак в кишечнике Печень - центральный орган обмена аммиака Токсическая теория развития печеночной энцефалопатии

8 Ложнотрансмиттерная составляющая генеза печеночной энцефалопатии Аминокислотный дисбаланс – одна из причин печеночной энцефалопатии Аминокислоти с разветвленной боковой цепью утилизируются мускулатурой независимо от состояния печени Ароматические аминокислоты подлежат утилизации в печени. Их метаболизм прекращается при печеночной недостаточности Нарастание относительной концентрации ароматических аминокислот в крови Продукция ложных нейротрансмиттеров. Печеночная энцефалопатия.

9 Усиленная ГАМК-ергическая передача в генезе ОПЭ* * возможно, имеет меньшее значение при фульминантном течении ВГ

10 Все эти теории имеют «за» и «против» и, скорее всего, патогенез печеночной энцефалопатии обуславливает сочетание факторов, составляющих основу указанных теорий

11 Направления в лечении фульминантного гепатита Борьба с геморрагическим синдромом ГКС Неинвазивная детоксикация Инвазивная детоксикация Экстракорпоральная Ренальная Метаболическая* Другие * новые препараты создали возможности для проведения метаболической детоксикации, ранее ограниченной из-за глубокого поражения печени

12 Борьба с геморрагическим синдромом Вместе с плазмаферезом назначение ингибиторов протеолитических ферментов является основой профилактики и лечения геморрагического синдрома Ингибиторы протеаз назначались внутривенно в дозе не менее 12 тыс. МЕ/кг/сутки в пересчете на контрикал, обычно 4-5 суточным курсом.

13 Отношение к глюкокортикостероидам Хотя в настоящее время применение ГКС при фульминантном гепатите вызывает все больше вопросов, мы считаем необходимым введение ГКС сохранить. Они, к тому же являются мощным позитивным «правовым» средством для последующих возможных разбирательств случая – с ними «сделано было все». Назначали эти препараты в такой ситуации в суточной дозе 4-5 мг/кг из расчета на преднизолон внутривенно в среднем 5-7 суток

14 Необходимые неинвазивные детоксикационные мероприятия На время ограничение или прекращение поступления белка в кишечник Для уменьшение всасывания NH 4 + из кишечника: высокие щелочные сифонные клизмы не менее 2-х раз в сутки лактулоза мл х 3-4 р/сут

15 Ренальная инвазивная детоксикация

16 Экстракопоральное направление инвазивной детоксикации - плазмаферез

17 L-орнитина-L-аспартат (ОРНИТОКС)

18 РЕАЛЬНЫЙ ШАНС НА СПАСЕНИЕ ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ L-орнитина-L-аспартат (Орнитокс) 0,5 г (ампулы по 10 мл, 1 мл) Обладает детоксикационным, метаболическим, анаболическим и антиоксидантым действием Способствует быстрому обезвреживанию токсинов Усиливает и возобновляет функции печени Восполняет ослабленный организм энергией для быстрого восстановления

19 ОРНИТОКС ( L-орнитина-L-аспартат) стимулирует оба механизма утилизации аммиака: Обезвреживание с образованием мочевины не только в печени, но также образованием глутамина в печени, мышцах и мозге Уменьшение образование аммиака (снижение катаболизма белка в мышцах)

20

21 Орнитокс при фульминантном гепатите – до 8 ампул (40 г) в сутки внутривенно медленно на мл физ. раствора в течение 7-14 дней Длительность инфузии и продолжительность лечения зависят от состояния пациента. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ОРНИТОКСА В АМПУЛАХ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ

22 Эффективность L-ОРНИТИНА-L-АСПАРТАТА (ОРНИТОКСА) Эффективность L-ОРНИТИНА-L-АСПАРТАТА (ОРНИТОКСА) в комплексном лечении фульминантной печеночной недостаточности в клинике инфекционных болезней НМУ Динамика биохимических показателей крови На фоне инфузии Орнитокса происходит улучшение дезинтоксикационной и белково-синтетической функции печени

23 Детоксикационные возможности Орнитокса при фульминантной печеночной недостаточности Применения L-орнитина- L-аспартата (Орнитокса) в комплексной терапии ОПЭ благоприятно влияет на дезинтоксикационную функцию печени и улучшает прогноз

24 Цели лечения хронического вирусного поражения печени на примере HCV-инфекции Устойчивый вирусологический ответ Предотвращение или снижение гистологического прогресса до стадии цирроза печени Предотвращение печеночной недостаточности Профилактика гепатоцеллюлярной карциномы

25 Метаболическое действие L-ОРНИТИНА-L-АСПАРТАТА (ОРНИТОКСА) Регулирует метаболизм в гепатоцитах Обеспечивает клетки энергией, участвуя в процессах энергетического обмена Принимает участие в синтезе глутатиона Активирует пролиферацию и функциональную активность лимфоцитов и макрофагов в лимфоидной ткани Регулирует процессы апоптоза Усиливает высвобождение инсулина и соматотропного гормона, нормализует уровень липидов Регулирует метаболизм в гепатоцитах Обеспечивает клетки энергией, участвуя в процессах энергетического обмена Принимает участие в синтезе глутатиона Активирует пролиферацию и функциональную активность лимфоцитов и макрофагов в лимфоидной ткани Регулирует процессы апоптоза Усиливает высвобождение инсулина и соматотропного гормона, нормализует уровень липидов Накопление энергии в гепатоцитах для синтеза белков, жиров и углеводов Профилактика канцерогенеза Иммунопротектор, повышает активность Т-клеточного иммунитета (киллеров) Нормализация уровня инсулина и холестерина в крови, снижение содержания ЛПНП

26 L- ОРНИТИНА-L-АСПАРТАТА (ОРНИТОКСА) Антиоксидантное действие L- ОРНИТИНА-L-АСПАРТАТА (ОРНИТОКСА) Аргинин - предшественник NO (оксида азота)- эндотелий-релаксирующего фактора снижает уровень продуктов перекисного окисления липидов и повышает защитную функцию эндогенной антиоксидантной системы уменьшение интенсивности ПОЛ и устранение цитолиза (мембраностабилизирующее действие) улучшение микроциркуляции уменьшение гипоксии и воспаления

27 L- ОРНИТИНА-L-АСПАРТАТА (ОРНИТОКСА) Анаболическое действие L- ОРНИТИНА-L-АСПАРТАТА (ОРНИТОКСА) Ингибирует катаболизм белка в мышцах Катализирует синтез полиаминов (спермин, спермидин, путресцин), которые регулируют синтез белка, рост и дифференцировку клеток L-аспартат является предшественником синтеза незаменимых аминокислот Способствует продукции инсулина и соматотропного гормона Ингибирует катаболизм белка в мышцах Катализирует синтез полиаминов (спермин, спермидин, путресцин), которые регулируют синтез белка, рост и дифференцировку клеток L-аспартат является предшественником синтеза незаменимых аминокислот Способствует продукции инсулина и соматотропного гормона Предотвращает распад собственных белков и усиливает синтез новых белков в организме Увеличивает мышечную массу тела Стимулирует секрецию гормона роста Способствует окислению жирных кислот и потере жировой ткани Повышает адаптацию к физическим нагрузкам Восполняет организм энергией и помогает восстановлению организма после болезни

28 15 г внутривенно капельно в 400 мл физиологического раствора натрия хлорида в течение 2 дней 20 г внутривенно капельно в 400 мл физиологического раствора натрия хлорида в течение 4-5 дней г внутривенно капельно в 400 мл физиологического раствора натрия хлорида от 5 до 10 суток( до 14 дней) Длительность инфузии и продолжительность лечения зависят от состояния пациента. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ОРНИТОКСА В АМПУЛАХ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ Для инфузии необходимо развести содержимое ампул в мл изотонического раствора NaCl, глюкозы либо воды для инъекций. Вводят внутривенно капельно со скоростью 4-8 капель в минуту. Максимальная рекомендованная скорость внутривенного введения - 40 капель в минуту

29 Динамика биохимических показателей крови после лечения L-орнитина-L-аспартатом Л.Ю.Ильченко, О.Н.Топчеева, Е.В.Винницкая, Н.А.Шапошникова, С.Ю.Сильвестрова, А.В.Петраков. Клинические аспекты печеночной энцефалопатии у больных хроническими заболеваниями печени. – Гастроэнтерология, 1, 2007 г. На фоне инфузии орнитина происходит снижение цитолитического синдрома ( АЛТ), холестатического синдрома( ЩФ), воспалительной реакции организма( АСТ, СОЭ) улучшения белково-синтетической функции печени ( альбуминов), снижение биллирубина ЭФФЕКТИВНОСТЬ L-ОРНИТИНА-L-АСПАРТАТА

30 ЭФФЕКТИВНОСТЬ L-ОРНИТИНА-L-АСПАРТАТА (ОРНИТОКСА) В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВГ ЭФФЕКТИВНОСТЬ L-ОРНИТИНА-L-АСПАРТАТА (ОРНИТОКСА) В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВГ

31 Автор благодарит все сотрудников кафедры инфекционных болезней и клинических баз за помощь в работе