Вирусные гепатиты Доц. Горишная И.Л.. План лекции 1. Этиопатогенез острых вирусных гепатитов у детей. 2. Класификация острых вирусных гепатитов. 3. Клиника, - презентация

1 Вирусные гепатиты Доц. Горишная И.Л.

2 План лекции 1. Этиопатогенез острых вирусных гепатитов у детей. 2. Класификация острых вирусных гепатитов. 3. Клиника, диагностика и профилактика вирусного гепатита А. 4. Клинико-диагностические критерии вирусного гепатита В, профилактика. 5. Особенности клиники вирусного гепатита С. 6. Лечение острых вирусных гепатитов у детей.

3 Вирусные гепатиты Это группа инфекционных заболеваний, которые вызываются первично- гепатотропными вирусами, с фекально- оральным и гемо-контактным механизмом передачи, которые характеризуется преимущественным поражением печени

4 Острый вирусный гепатит продолжительный воспалительный процесс в печени, проявляющийся повышенным уровень печеночных трансаминаз, который длится 6 месяцев или больше и сопровождающийся болевым, диспептическим, интоксикационным и холестатическим синдромами.

5 Этиология Вирусный гепатит А (ВГА) HAV – пикорнавирус (РНК- вирус) Вирусный гепатит В (ВГВ) HBV – гепаднавирус (ДНК- вирус) Вирусный гепатит С (ВГС) HCV - фланивирус Вирусный гепатит Е (ВГЕ) HEV - кальцивирус (вирусоподобная частица) Вирусный гепатит Д (ВГД) HDV – дельтавирус (РНК- содержащий вирус паразит) Вирусный гепатит G HVG – фланивирус (ДНК-вирус)

6 Патогенез вирусных гепатитов Внедрение вируса - заражение. Вирусная фиксация на гепатоцитах, внутриклеточная локализация. Синдром цитолиза (HAV) Размножение и выделение вируса на поверхности гепатоцитов и в крови (HBV) Активация иммунной системы. Изменения в других органах и системах. Иммунный ответ, устранение вируса или хронизация процесса.

7 Морфололгия печени при гепатите

8 Классификация Форма болезни 1. Типичный Периоды болезни: - Инкубациионный - Преджелтушный - Желтушный - Постжелтушный - Востановительный (реконвалисценции) 2. Нетипичный –безжелтушный гепатит –субклинический (инапарантный) гепатит –холестатический гепатит

9 Классификация (продолжение) По тяжести - легкая форма - среднетяжелая форма - тяжелая форма - злокачественная форма (ВГВ, ВГС) По течению - острое – 1-2 месяца - затяжное – 4-6 месяцев - хроническое (ВГВ, ВГС) – более 6 месяцев

10 Преджелтушный период Триада Carolis –головная боль –сыпь (часто в ВГВ) –артралгии «Гриппоподобный синдром (не характерен для ВГВ) Потеря аппетита Диспептический синдром (тошнота, рвота) Абдоминальный синдром (боль в правом подреберье, эпигастрии, гепатомегалия, В конце периода – гипохолия стула (светло- коричневый) и потемнение цвета мочи Поднятие Alt, Ast, положительные специальные маркеры гепатита.

11 обесцвечивание кала

12 Темный цвет мочи

13 Желтушный период Желтушность слизистых оболочек, склер, и кожи. Гепатомегалия, болезненность печени, легкий дефанс Выспания на коже Геморррагический синдром (тяжелое течение) Спленономегалия Гипербилирубинемия (повышение уровня прямого билирубина). Повышение активности трансаминаз (незначительно при ВГВ, ВГД, ВГЕ) Изменение показателей тимоловой пробы: увеличение – при ВГА, ВГЕ, умеренно повышается – при ВГС, ВГД Уробилинурия, билирубинурия.

14

15

16

17

18 Постжелтушный период Хорошее самочувствие детей Желтушность кожи исчезает Моча становится светлее Более темный стул Уменьшается активность Alt, Ast, тимоловой пробы Уменьшение размеров печени Нормальные размеры селезенки

19 Лабораторные тесты Для гепатита – анти М. HAV Ig, анти Г HAV Ig в сыворотке. Для гепатит B – HBs Ag, HBe Ag, HBc Ag, анти HBe, анти М. HBe Ig и Г Ig, вирусная ДНК, полимераза ДНК. Для гепатит C – анти HCV, вирусный РКН. Неспецифические тнсты общий анализ крови – умеренная лейкопения, лимфоцитоз гипербилирубинемияза счет прямого билирубина, повышение уровня желчных пигментов, уробилина в моче увеличение активности трансаминаз при холестазе повышение уровня ЛФ. холестерина.

20 Легкая форма –Субфебрильная температура –Слабо выраженные симптомы интоксикации –Незначительная желтушность –Незначитеное печени –Общий билирубин повышается до 85 мкмоль/л, –Незначительное увеличение тимоловой пробы –Активность трансаминаз повышается в 5-10 раз –Течение болезни циклическое и доброкачественное –Продолжительность желтушной фазы 7-10 дней –Размеры печени нормализуют за дней

21 Среднетяжелая форма –Умеренные симптомы интоксикации (до дня болезни) –Желтушность кожи – от умеренной до значительной (2-3 недели) –Увеличенная печени (+2-5 см), болезненная, край плотный –Часто увеличение селезенки –Уменьшение диуреза –Общий билирубин мкмоль/л, непрямой до 50 мкмоль/л –Протромбиновый индекс снижен (60-90 %) –Увеличение тимоловой пробы –Поднятие активности трансаминаз в раз –Функция печени нормализуют на день болезни

22 Тяжелая форма –Выраженные симптомы интоксикации (апатия, заторможенность, анорексия, рвота, брадикардия) –Выраженая желтуха (интоксикация может наростать) –Увеличенная, болезненная печень, расширение селезенки –Геморрагические высыпания сыпь –Уменьшение диуреза –Общий билирубин больше 200 мкмоль/л, непрямой больше 50 мкмоль/л –Протромбиновый индекс снижен до % –Повышение активности Alt, Ast в раз –Продолжительность желтушной фазы 2-3 недели –Размеры печени нормализуют за дней

23 Безжелтушная форма У 20% случаев ВГА Отсутствует желтушность кожи Острое увеличение печени, ее болезненность Повышение уровня Alt, Ast, тимоловой пробы Иногда повышение в 1.5 – 2 раза

24 Субклиническая (инапарантная) форма Полностью отсутствуют клинические проявления (чаще при ВГА) Обследование контактных с больным вирусным гепатитом Повышение активности Alt, Ast Обнаружение антител класса Ig M к соответствующему вирусу

25 Холестатическая форма Синдром механической желтухи Желтуха длительная (30-40 дней) с зеленоватым или шафрановым цветом кожи Зуд кожи(иногда преобладает над желтухой) Интоксикация не выражена Печень увеличена не значительно. Моча темная, кал обесцвечен Повышение уровня билирубина значительно Активность Alt, Ast в норме или незначительно повышена

26 Злокачественная форма (фульминантная) 1. Сокращение продромального периода 2. Резкое ухудшение состояния ребенка при появлении желтухи –выраженный интоксикационный синдром –геморрагический синдром (рвота «кофейной гущей») –тихикардия –эмоциональные нарушения: сонливость днем, безсонница ночью –в стадии прекомы – нарушения ориентации, сопор, психомоторное возбуждение –в стадии комы – ступор 3.Уменьшение размеров печени 4.Лабораторные тесты: анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, ускорение СОЕ, гипербилирубинемия, билирубин-ферментная диссоциация,снижение протромбина, фибриногена

27 Острый вирусный гепатит А Распространенное заболевание детского возраста (60-80%), в основном в возрасте лет. Дети до 1 года не болеют Спорадическая или эпидемические вспышки Характерны сезонность и периодичность

28 Эпидемиология. Патогенез Источник – только человек (больной или вирусоносительноситель) Типичная кишечная инфекция Вирус содержится в фекалиях, моче, крови (в испражнениях появляется задолго до клинических проявлений, наибольше – в преджелтушном периоде) Вирус имеет прямое цитопатическое действие на паренхиму печени – синдром цитолиза

29 Клинические особенности (по периодам заболевания) Инкубационный – дней Преджелтушный – «гриппоподобный» синдром, диспептический, болевой – длится 3-5 дней Желтушный (2-3 недели)– нарастание желтухи на протяжении 2-3 дней, уменьшение интоксикации, болей Постжелтушный (2-3 недели)– удерживается гепатомегалия и повышение активности ферментов Восстановительный (2-3 мес.) – полное восстановление размеров и функции печени - на протяжении 4-8 мес.

30 Диагностика Эпиданамнез Клинические проявления Лабораторные показатели; 1. Специфические - определение антител анти-ВГА IgM (ИФА) до 2-3 мес. - антитела класса IgG (сохраняются у переболевшего пожизненно) 2. Неспецифические - уровень билирубина, - активность Alt, Ast, ЩФ, - показатели белковосинтетической функции печени

31 УЗИ-картина при с-ме холестаза

32 Профилактика Нейтрализация источника Обследование контактных: определение Ast и анти- ВГА IgM каждые дней Иммунопрофилактика: - титрованный иммуноглобулин – детям от 1 года до 14 лет, беременным ( в течении 7-10 дней после выявления 1-го случая заболевания) Вакцинопрофилактика

33 Вирусный гепатит Е Широко распространенное заболевание во многих развивающихся странах с жарким климатом Источник – больной человек (носительство не описано) Путь передачи – фекально-оральный через инфицированную воду, продукты, бытовой котакт Чаще болеют лица лет.

34 Вирусный гепатит Е Возбудителем является вирусоподобная частица, имеющая антигенную общность с ВГА Механизм поражения не известен

35 Клиника гепатита Е Инкубационный период дней Преджелтушный период (1-10 дней) – интоксикация, диспепсия, боли, без гипертермии Желтушный период (2-3 нед.) – нарастает желтуха на протяжении 2-3 дней, интоксикация на уменшпется -повышение уровня билирубина в 2-10 раз, ферментов в 5-10 раз -тимоловая проба – в норме или > в 1,5-2 раза Течение – как правило острое. Через 2-3 мес. как правило полное выздоровление

36 Профилактика ВГЕ Изоляция на 30 дней с момента начала заболевания Сообщение в СЕС В группе карантин на 45 дней Наблюднение за контактными

37 Вирусный гепатит В Острое или хроническое заболевание печени протекающее в различных клинико- морфологических вариантах: от «здорового носительства» до злокачественных форм. Хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцилюлярной карциномы. Острый гепати В с дельта-агентом и печеночной комой Острый гепати В с дельта-агентом без печеночной комы Острый гепатит В без дельта-агента с печеночной комы Острый гепати В без дельта-агента без печеночной комы

38

39 Эпидемиология. Патогенез Источник – только человек (больной или вирусоносительноситель) В мире есть 300 млн. вирусоносителей. Путь передачи – парентеральный (последние 2-6 мес.) - кровь и ее препараты, - медицинские манипуляции, - половой, - вертикальный (40%), во время родов

40

41

42 Клиника вирусного гепатита В Инкубационный период месяцев Преджелтушный период - длительный(5-7дн. – 3 нед) - чаще постепенное начало, но может быть и острое. - артралгии, астено-вегетативный синдром, смешанный вариант Желтушный период (2-3 нед.) – желтуха с наростанием явлений интоксикациина (2-3 нед.), - повышение билирубина в 2-10 раз, ферментов в раз -тимоловая проба – в норме или > в 1,5-2 раза Течение – как правило острое. Через 2-3 мес. возможен преход в хроническую форму.

43 Профилактика Обследование доноров, беременных Строгое соблюдение асептики (одноразовые мед. инструменты, дез растворы) Строгие показания к гемотрансфузии Предупреждение профессионального заражния Пассивная иммунизация – введение Ig Активная иммунизация – введение генно- инжинерной вакцины (0, 1, 6 мес.)

44 Вирусный гепатит С Источник – только человек (больной или вирусоносительноситель) В мире есть 300 млн. вирусоносителей. Путь передачи – парентеральный (препараты крови, инвазивные вмешательства, бытовые микротравмы, трансплацентарно, во время родов, при контаминации ребенка кровью матери). Возможен половой путь. В Западной Европе и США до 95% всех случаев посттрансфузионного и парентерального гепатита. Патогенез – цитолиз гепатоцитов.

45 Вирусный гепатит С Инкубационный период – 7-8 недель - чаще постепенное начало -астено-вегетативный синдром, диспептические проявления -потемнение мочи и обесцвечивание кала -увеличение печени у всех, иногда селезенки – желтуха появляется редко в 15-40% больных, - повышение ферментов, у части больных - билирубина -тимоловая проба – в норме или > в 1,5-2 раза Течение – как правило острое. В 20-30% возможен преход в хроническую форму.

46 Новорожденный ребенок больной вирусным гепатитом С

47 Зона распростанения гепатита С

48 Лечение 1.Базисная терапия - режим - постельный до исчезновения симптомов интоксикации; - полупостельный до нормализации самочуствия, уменьшения желтухи и нормализации лабораторны показателей - диетотерапия – стол 5, 5а

49 Лечение (легкая форма) Базисная терапия

50 Лечение (среднетяжелая форма) 1.Базисная терапия 2.Пероральная дезинтоксикация в обеме мл/кг (5% р-р глюкозы, мин. вода) с обязательным контролем водного баланса 3.Энетросорбенты – 1-2 недели (при холестатическом варианте) 4.В период реконвалисценции – желчегонные препараты: cholagon, allocholum, cholenzynum, galstena, hepabene.

51 Сырье для желчегонных препаратов

52 Лечение (тяжелая форма без гепатодистрофии) 1.Базисная терапия 2.Дезинтоксикация в/в крапельное введения растворов в обеме мл/кг (5% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl, альбумин 5 мл/кг) 3.Энетросорбенты – 2-3 недели 4.Препараты лактулозы – в возрастной дозе дней 5.При наличии холестаза – дезоксихолиевая кислота 10г/кг, препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк) мг/кг и Гептрал (20-25 мг/кг) 2- 3 недели (при затяжном течении 3-6 мес) 6.Преднизолон – при угрозе развития фульминантной формы и у детей 1 года (неблогоприятных) в дозе 1-3 мг/кг/с в 4 приема на протяжении 7-10 дней

53 Лечение (фульминантная форма) 1.Режим – строгий постельный 2.Диета 5, 5а с ограничением белков до 40% в сутки 3.Катетеризация сосудов и назначение: Преднизолона мг/кг/с каждые 4 часа без ночного перерыва 1.Дезинтоксикационная терапия в обеме мл/кг (5% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl, альбумин) под контролем диуреза 2.Экстракорпоральные методы детоксикации при неэффективности терапии (плазмофорез) 3.Гипербарическая оксигенация

54 Лечение (фульминантная форма) 4.При отечно-асцитическом синдроме – коррекция электролитного баланса и белкового состава крови 5.Калий-сохраняющие диуретики (верошпирон, триампур, спиринолактон) 6.Свежезамороженная плазма 10 мл/кг (источник факторов сворачиваемости крови) 7.Гепарин ЕД/кг при угрозе ДВС-синдрома 8.Ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс) в возрастных дозах при развитии ДВС- синдрома

55 Лечение (фульминантная форма) 9. Антибактериальная терапия (предупреждение инфекционных осложнений 10. Промывание желудка и высокая очистительная клизма 11. Препараты лактулозы

56 Исход заболевания –Выздоровление с полным восстановлением структуры и функции печени –Остаточный фиброз (постгепатитная гепатомегалия) –Желчная дискинезия –Хронический холецистит и холецистохолангит –Формирование первично-хронического гепатита (ВГВ, ВГС, ВГД) –Цирроз (ВГВ, ВГС, ВГД) –Карцинома печени (ВГВ, ВГС, ВГД)

57 Пальмарная эритема

58 Телеангиэктазии при хронических заболеваниях печени

59 Расширение подкожных вен при циррозе

60 Варикозное расширение вен пищевода

61 Асцит, проведение лапароцентеза

62 Берегите свое здоровье