Опыт применения противомалярийных препаратов при лечении больных тропической малярией Главный военно-медицинский клинический центр (ГВКГ) Клиника инфекционных. - презентация

1 Опыт применения противомалярийных препаратов при лечении больных тропической малярией Главный военно-медицинский клинический центр (ГВКГ) Клиника инфекционных заболеваний п-к м.с., к.м.н. Трихлеб В.И.

2 Температурный лист больного К.И.В., 29 лет (Алжир, Эфиопия, Танзания) Токсический гепатит ОпочНед Выраж.измен.миок., неполн.а.V.блок. Токсич. энцефалопатия Делагил 0,5 в/с Р-р делагила 5%-10,0; 30,0; 10,0; 10,0 Сульфален 0,6 1р в/с внутрь Тиндурин 25мг 1р в/с Хинина гидр. 0,65*3 р в/с внутрь Хин-н.диг. 0,85 в/в Доксиц.0,2 per os Pl.falcip Диурез й день болезни

3 Температурный лист больного К.И.В., 29 лет Билир АлТ Мочев. Креатин , , , , , , ,9 842 Эритр Гемогл Лейк Тромб ,2 68 4, , ,3 - 3, ,5 87 3, ,5 - 2, ,7 91 2, ,9 55

4 Температурн ы й лист больного М.М.А., 30 лет Токсичний гепатит ОпочНед Кома 1 Pl.falcip в поле зрения - Диурез день болезни холецистектомия -- одиночные деформиров одиночные деформиров Меронем 1гр Ванкомицин 1000мг 2 р/д Хинин дигидр. 1800мг/д Артесунат 400мг Лариам 6т Коломицин 4 млн ОД/д Цефепим 4гр/д Метрагил 1,5г/д Салофальк 3г/д Флуконазол 200мг Ванкомицин 2г/д Гемодиализ 10 сеансов Пневмония Псевдомембр.колит трахеостомия ИВЛ Ps.aeruginosa ИВЛ

5 Температурн ы й лист больного М.М.А., 30 лет день болезни Эритр Гемогл Лейк Тромб Билир АлТ Мочев. Креатин. 4, , , , ,2 98 2, , ,2 72 7, , , , , , , , , , , , , , , , , Тромбомасса Св.зам.плазм. Эритроц.масса

6

7 Температурный лист больного Б.А., 36 лет, тропич. малярия, ОПочНед, ОССнед., токсич.гепат, анемия, пневмония Делагил по схеме Ампициллин 4г в/с Мочевина 10,034,438 Эритр Гем Бил АлТ 3, , , день бол Прав.н/дол.пневмония О.почечн.недостат ОССнед

8 Температурный лист больного Л.А.В., 39 лет, тропическая малярия, тяжелое течение й день Билир АлТ Мочев. Креатин , , ,2 84 Эритр Гемогл Лейк Делагил 1.5 в/с Палюдрин 1,8 в/с-1 сут 0,9-2-е Хинина гидр.0,65*3 Тиндурин по 0,025 2р Халфан 6т сут Хинина гидр.0,65*3 Доксициклин 0,2

9 Температурный лист больного М.Д.Д., 47 лет, микст малярия (Pl.falcip.+Pl.vivax) ср.тяж.течение, миокардиодистрофия 1 день забол Хинин 0,65*3р в/с Доксициклин 0,2 Делагил 0,25 6т в/с Эритр Гем Бил АлТ Мочев

10 В настоящее время отмечается появление резистентности плазмодиев к стандартным препаратам. В настоящее время отмечается появление резистентности плазмодиев к стандартным препаратам. Хлорохин и фансидар уже неэффективны во многих областях, особенно на юго-востоке Азии. Также отмечается устойчивость и к мефлохину, что ограничивает его применение с артемизином. Хлорохин и фансидар уже неэффективны во многих областях, особенно на юго-востоке Азии. Также отмечается устойчивость и к мефлохину, что ограничивает его применение с артемизином.

11 Препараты, рекомендуемые ВОЗ, для лечения неосложненной Р. falciparum малярии (2010г.) Комбинации препаратов на основе артемизинина: Комбинации препаратов на основе артемизинина: Aртеметер плюс люмефантрин (3 дня, по 2р в/с, мг/кг artemether и мг/кг lumefantrine), артесунат плюс амодиахин (3дня, 2-10 мг/кг/день artesunate и амодиахин на мг/кг), артесунат плюс мефлохин (4 мг/кг/день artesunate за 1р в/д 3 дн и 25 мг/кг mefloquine за 2 дня 15 мг/кг + 10 мг/кг или 3 дня по 8.3 мг/кг/день 1р в/д; ср.терап.доза 2-10 мг/кг/сут artesunate и 7-11 мг/кг/сут mefloquine), артесунат плюс сульфадоксин- пириметамин (4 мг/кг/день artesunate 1р в/д 3 дн и 1р 25/1.25 сульфадоксин-пириметамин мг/кг; ср.терап.доза 2-10 мг/кг/дн artesunate и 25-70/ мг/кг сульфадоксин-пириметамин. Aртеметер плюс люмефантрин (3 дня, по 2р в/с, мг/кг artemether и мг/кг lumefantrine), артесунат плюс амодиахин (3дня, 2-10 мг/кг/день artesunate и амодиахин на мг/кг), артесунат плюс мефлохин (4 мг/кг/день artesunate за 1р в/д 3 дн и 25 мг/кг mefloquine за 2 дня 15 мг/кг + 10 мг/кг или 3 дня по 8.3 мг/кг/день 1р в/д; ср.терап.доза 2-10 мг/кг/сут artesunate и 7-11 мг/кг/сут mefloquine), артесунат плюс сульфадоксин- пириметамин (4 мг/кг/день artesunate 1р в/д 3 дн и 1р 25/1.25 сульфадоксин-пириметамин мг/кг; ср.терап.доза 2-10 мг/кг/дн artesunate и 25-70/ мг/кг сульфадоксин-пириметамин. В случае отсутствия эффекта в течение 14 дней (1-7%) рекомендуются препараты второй линии: В случае отсутствия эффекта в течение 14 дней (1-7%) рекомендуются препараты второй линии: Артесунат плюс тетрациклин или доксициклин, или клиндамицин артесунат (2 мг/кг один раз в день), тетрациклин (4 мг/кг 4р/дн), доксициклин (3.5 мг/кг один раз в день), клиндамицин (10 мг/кг 2 р/д) - 7 дн; Артесунат плюс тетрациклин или доксициклин, или клиндамицин артесунат (2 мг/кг один раз в день), тетрациклин (4 мг/кг 4р/дн), доксициклин (3.5 мг/кг один раз в день), клиндамицин (10 мг/кг 2 р/д) - 7 дн; Хинин плюс тетрациклин или доксициклин, или клиндамицин - 7 дней. Хинин плюс тетрациклин или доксициклин, или клиндамицин - 7 дней.

12 Препараты, рекомендуемые ВОЗ, для лечения тяжелой малярии Для взрослых, артесунат в/в или вм: Для взрослых, артесунат в/в или вм: альтернатива Хинин - если парентеральный артесунат, не доступен. альтернатива Хинин - если парентеральный артесунат, не доступен. Парентеральные противомалярийные средства в лечении тяжелой малярии даются как минимум 24 часов, после этого пероральные препараты: Парентеральные противомалярийные средства в лечении тяжелой малярии даются как минимум 24 часов, после этого пероральные препараты: артесунат плюс клиндамицин или доксициклин; хинин плюс клиндамицин или доксициклин. артесунат плюс клиндамицин или доксициклин; хинин плюс клиндамицин или доксициклин. Альтернативные препараты: ректальный артесунат, хинин в/м, артесунат в/м, артеметер в/м. Альтернативные препараты: ректальный артесунат, хинин в/м, артесунат в/м, артеметер в/м. Внутривенная форма артесуната в/в должна использоваться в предпочтении к хинину. Внутривенная форма артесуната в/в должна использоваться в предпочтении к хинину.

13 Лечение неосложненной тропической малярии (А.М.Бронштейн, Н.А.малышев, 2007) ПрепаратСхема, дозировка Мефлохин 15мг или 25 мг основания/кг на курс лечения: - 15мг/кг в 2 приема с инт 6-8ч - 15мг/кг в 2 приема с интерв. 6-8ч, через 6-24ч- 100мг основания/кг в 1 прием Сульфадоксин- пириметамин (500мг сульфадоксина+25мг пириметамина) Старше 14 лет – 3 таб Хинин 8мг основания/кг на прием – 3р в день, 7 дней При резистентности к хинину: сочетание его с доксициклином по 100мг в день – 7д; с тетрациклином по 250 мг 4 р в д. 7д; с клиндамицином 10мг/кг в сут. в 2 приема 7д

14 Лечение неосложненной тропической малярии (А.М.Бронштейн, Н.А.малышев, 2007) ПрепаратСхема, дозировка Галофантрин24мг/кг в 3 приема с интервалом 6 ч. Артемизинины: Артесунат-А) 1-й день - 4мг/кг в сут в 2 приема 2-5 дни – 2мг/кг в сут в 2 приема Б) 4мг/кг в сут в 2 приема в течение 3дн После окончания лечения им – мефлохин по схеме Артеметр-лумефантрин (20мг артеметра+120мг лумефантрина). По 4 таб 2 р в д.- 3 дня (6 доз). На курс – 9,6мг/кг артеметра и 57,9 мг/кг лумефантрина.

15 Лечение тяжелой тропической малярии (А.М.Бронштейн, Н.А.Малышев, 2007) ПрепаратСхема, дозировка Артесунат суппозитории 200мг ректально-каждые 12 ч по 6 доз. Затем мефлохин – 25 мг основания/кг в 2 дозы через 8 и 24 часа. Артемизин суппозиторий 40 мг/кг ректаьно, затем 20мг/кг через 24, 48 и 72ч. Затем мефлохин 25мг основания/кг в 2 дозы через 8 и 24ч. Хинидин глюконат 15мг основания на 1кг массы тела в течение 4 ч. Через 8ч от начала введения 1-й дозы – по 7,5мг основания на 1 кг массы тела в/в в течение 4ч до тех пор, пока пациент не сможет принимать таблетки хинина. Курс 7дн.

16 Лечение тяжелой тропической малярии (А.М.Бронштейн, Н.А.Малышев, 2007) ПрепаратСхема, дозировка Хинин 20мг соли дигидрохлорида хинина на 1кг массы тела (20мг/кг) на физ.р-ре медленно, через 8ч от начала 1-й дозы перейти по 10мг/кг ввести в течение 4ч, в последующем по 10мг/кг в/в каждые 8ч., затем перейти на таблетированные формы Артесунат 2,4 мг/кг в/в (60мг в амп. Раствор. В 0,6мл 5% бикарбонатаа натрия, довести до 3-5 мл 5% глюкозой, в/в струйно). Через 12-24ч по 1,2 мг/кг-1р в день 6 дней. Если глотает, можно перорально. Затем мефлохин 25 мг основания/кг 2 дозы через 8 и 24ч. Артеметр 3,2мг/кг в/м, затем по 1,6 мг/кг в/в-1р в день в течение 6дн. Если глотает – перорально. Затем мефлохин 25 мг основания/кг в 2 дозы через 8 и 24ч.

17

18 Схемы, применяемые для лечения малярии (при пребывании в Африке)

19 Сроки санации у 120 больных при помощи хинина гидрохлорида по 1800мг и доксициклина 0,2г в сутки Сроки санации (дней) Более 10 дней Число больных

20 Сроки санации у 182 больных тропической малярией легкого и среднетяжелого течения с момента дачи дополнительных препаратов (фансидара или артесуната, или амодиахина, или халфана ) к проводимой стандартной схеме при помощи хинина гидрохлорида по 1800мг + доксициклина по 0,2г в/с

21 Следующие схемы и сроки санации (Хинина гидрохлорид 1800мг + доксициклин 0,2) + артесунат по 2т (таблетки по 100мг, т.е. по 200мг) * 2р первые сутки (4,7-5,0 мг на кг массы тела – суточная доза), на протяжении 6 последующих дней по 1т*2р. (2,3-2,5 мг на кг массы тела – суточная доза) – средний срок санации после добавления - 2,3 суток; (Хинина гидрохлорид 1800мг + доксициклин 0,2) + артесунат по 2т (таблетки по 100мг, т.е. по 200мг) * 2р первые сутки (4,7-5,0 мг на кг массы тела – суточная доза), на протяжении 6 последующих дней по 1т*2р. (2,3-2,5 мг на кг массы тела – суточная доза) – средний срок санации после добавления - 2,3 суток; (Хинина гидрохлорид 1800мг + доксициклин 0,2) + фансидар по 3т в течении 3 дн – средний срок санации после добавления - 1,6 суток; (Хинина гидрохлорид 1800мг + доксициклин 0,2) + фансидар по 3т в течении 3 дн – средний срок санации после добавления - 1,6 суток; (Хинина гидрохлорид 1800мг +доксициклин 0,2) + фансидар 3т - 1 сутки – средний срок санации после добавления 1,6 суток; (Хинина гидрохлорид 1800мг +доксициклин 0,2) + фансидар 3т - 1 сутки – средний срок санации после добавления 1,6 суток; (Хинина гидрохлорид 1800мг +доксициклин 0,2) + артесунат 4т (400мг) *2р 1 сутки (9, мг на кг массы тела – суточная доза), в течение последующих 6 дней по 2 т *2р (4,7-5,0 мг на кг массы тела – суточная доза) –– средний срок санации после добавления - 1,3 суток; (Хинина гидрохлорид 1800мг +доксициклин 0,2) + артесунат 4т (400мг) *2р 1 сутки (9, мг на кг массы тела – суточная доза), в течение последующих 6 дней по 2 т *2р (4,7-5,0 мг на кг массы тела – суточная доза) –– средний срок санации после добавления - 1,3 суток; (Хинина гидрохлорид 1800мг +доксициклин 0,2) + амодиахин по 3т (таб по 200мг, т.е. по 600мг) в сутки в течение 3 дн (по 7,05 мг препарата на кг массы тела в сутки ) – средний срок санации после добавления - 2,5 суток; (Хинина гидрохлорид 1800мг +доксициклин 0,2) + амодиахин по 3т (таб по 200мг, т.е. по 600мг) в сутки в течение 3 дн (по 7,05 мг препарата на кг массы тела в сутки ) – средний срок санации после добавления - 2,5 суток; (Хинина гидрохлорид 1800мг +доксициклин 0,2) + 6т халфана (таблетки по 250 мг, т.е. по 1500 мг в сутки, 17,6 – 18,75 мг препарата на кг массы тела) на протяжении суток – средний срок санации после добавления - 1,5 суток; (Хинина гидрохлорид 1800мг +доксициклин 0,2) + 6т халфана (таблетки по 250 мг, т.е. по 1500 мг в сутки, 17,6 – 18,75 мг препарата на кг массы тела) на протяжении суток – средний срок санации после добавления - 1,5 суток;

22 Сроки санации у 85 паразитоносителей плазмодиев тропич. малярии при помощи мефлохина (лариама, по 6 таб в сутки, т.е ,75 мг/кг на курс, длительность которого – 1 сутки.

23 Сроки санации у 21 пациента при помощи мефлохина (Лариама) по 6т в/с в сочетании с доксициклином по 0,1 2 раза в/с

24 Сроки санации при следующей комбинации: 18 больных получали вначале мефлохин (Лариам) по 6т в сутки + доксициклин по 0,1 2 раза в сутки 3 дн, затем с 3-4 сут назначали артесунат по 2т 2р. в/с -1й день, в последующем по 1т 3 р. в/с Сроки санации при следующей комбинации: 18 больных получали вначале мефлохин (Лариам) по 6т в сутки + доксициклин по 0,1 2 раза в сутки 3 дн, затем с 3-4 сут назначали артесунат по 2т 2р. в/с -1й день, в последующем по 1т 3 р. в/с

25 Суммарные данные по срокам санации паразитоносителей плазмодиев тропической малярии с применением мефлохина ( в виде монотерапии и комбинации с другими препаратами)

26 Выводы : Выводы : - в мире отмечается рост числа регионов с наличием плазмодиев, полирезистентных к имеющимся противомалярийным препаратам, поэтому необходимо лицензирование современных эффективных препаратов, необходимых для профилактики и лечения (хинина дигидрохлорида, артесуната, халфана, малярона, коартема и др.); - в мире отмечается рост числа регионов с наличием плазмодиев, полирезистентных к имеющимся противомалярийным препаратам, поэтому необходимо лицензирование современных эффективных препаратов, необходимых для профилактики и лечения (хинина дигидрохлорида, артесуната, халфана, малярона, коартема и др.); - в настоящее время туристами, рабочими, моряками, летчиками завозится преимущественно трехдневная и тропическая малярия; завозится она на протяжении всего периода года; - в настоящее время туристами, рабочими, моряками, летчиками завозится преимущественно трехдневная и тропическая малярия; завозится она на протяжении всего периода года; - в связи с тем, что к сожалению имеется низкая настороженность населения и врачей в отношении малярии, и в связи с этим довольно часто регистрируется поздняя обращаемость больных и поздняя диагностика малярии, необходимо активизировать информационную работу среди населения и подготовку врачей по диагностике тропических инфекций; - в связи с тем, что к сожалению имеется низкая настороженность населения и врачей в отношении малярии, и в связи с этим довольно часто регистрируется поздняя обращаемость больных и поздняя диагностика малярии, необходимо активизировать информационную работу среди населения и подготовку врачей по диагностике тропических инфекций;

27 Выводы: У больных тропической малярией (инфицированных в западных экваториальных государствах Африки), при лечении хинином в сочетании с доксициклином у большинства больных санация происходила в сроки познее чем 7 дней; добавление к стандартной данной схеме терапии других препаратов (фансидара, артесуната, амодиахина, халфана) или переход на них способствует более быстрой санации; У больных тропической малярией (инфицированных в западных экваториальных государствах Африки), при лечении хинином в сочетании с доксициклином у большинства больных санация происходила в сроки познее чем 7 дней; добавление к стандартной данной схеме терапии других препаратов (фансидара, артесуната, амодиахина, халфана) или переход на них способствует более быстрой санации; У большинства больных (паразитоносителей) санация при помощи мефлохина (лариама) наступает в течение 4-х суток. У большинства больных (паразитоносителей) санация при помощи мефлохина (лариама) наступает в течение 4-х суток.

28