Панкреатическая недостаточность Рациональный подход к заместительной ферментной терапии Ткачёв Александр Васильевич, д.м.н., профессор, Зав. кафедрой пропедевтики. - презентация

1 Панкреатическая недостаточность Рациональный подход к заместительной ферментной терапии Ткачёв Александр Васильевич, д.м.н., профессор, Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета

2 Хронические панкреатиты Определение Хронические панкреатиты – группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе поджелудочной железы, образованием кист и конкрементов и различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций Хронические панкреатиты – группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе поджелудочной железы, образованием кист и конкрементов и различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций

3 Хронические панкреатиты Практически при всех этиологических формах панкреатитов со временем развивается синдром внешнесекреторной недостаточности, который обусловлен целым рядом факторов: уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы органа в результате ее атрофии и фиброза уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы органа в результате ее атрофии и фиброза нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку вследствие блокирования выводящих протоков поджелудочной железы конкрементом, опухолью или густым и вязким секретом нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку вследствие блокирования выводящих протоков поджелудочной железы конкрементом, опухолью или густым и вязким секретом

4 Хронические панкреатиты развитием дистрофических, а затем атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, проявляющихся нарушением продукции секретина и холецистокинина. развитием дистрофических, а затем атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, проявляющихся нарушением продукции секретина и холецистокинина. Дефицит эндогенного секретина приводит к повышению давления в двенадцатиперстной кишке, спазму сфинктера Одди, увеличению давления в панкреатических протоках, снижению объема секреции бикарбонатов и панкреатического секрета за счет жидкой части, что приводит к его сгущению и повышению в нем концентрации белка, вызывая в итоге увеличение его вязкости и снижение скорости оттока

5 Хронические панкреатиты уменьшение секреции бикарбонатов приводит к снижению рН в двенадцатиперстной кишке, что в свою очередь способствует инактивации липазы и усугубляет нарушение переваривания жира уменьшение секреции бикарбонатов приводит к снижению рН в двенадцатиперстной кишке, что в свою очередь способствует инактивации липазы и усугубляет нарушение переваривания жира

6 Хронические панкреатиты Первым этапом в развитии внешнесекреторной недостаточности у пациентов с хроническим панкреатитом является снижение выработки липазы, возникающее примерно через 10 лет после возникновения заболевания

7 Хронические панкреатиты Наиболее частыми признаками липазной недостаточности поджелудочной железы служат Наиболее частыми признаками липазной недостаточности поджелудочной железы служат –увеличение объема стула (полифекалия) > 200 мг –частоты стула (диарея) до 2–4 раз в сутки; –при значительном дефиците выработки липазы отмечается своеобразный «панкреатический стул» большого объема, зловонный, сероватого оттенка большого объема, зловонный, сероватого оттенка

8 Хронические панкреатиты Поверхность каловых масс может быть покрыта тонкой пленкой жира, что придает ей своеобразный блестящий характер, Поверхность каловых масс может быть покрыта тонкой пленкой жира, что придает ей своеобразный блестящий характер, каловые массы плохо смываются со стенок унитаза. В фекалиях нередко отмечается наличие непереваренных кусочков пищи каловые массы плохо смываются со стенок унитаза. В фекалиях нередко отмечается наличие непереваренных кусочков пищи

9 Хронические панкреатиты В ряде случаев выявляются симптомы нарушенной моторики как верхних, так и нижних отделов ЖКТ: тошнота, рвота, раннее насыщение, тошнота, рвота, раннее насыщение, выраженное вздутие живота, урчание в животе. выраженное вздутие живота, урчание в животе. В результате нарушения всасывания в кишечнике развивается синдром трофологической недостаточности, характеризующийся прогрессирующим похуданием.

10 Хронические панкреатиты При длительном течении хронического панкреатита и тяжелых формах заболевания развиваются проявления белковой и витаминной недостаточности: анемия, снижение тургора кожи, гипотония; анемия, снижение тургора кожи, гипотония; в углах рта образуются трещины, в углах рта образуются трещины, кожа становится сухой и шелушащейся, кожа становится сухой и шелушащейся, возникает повышенная кровоточивость десен. возникает повышенная кровоточивость десен.

11 Хронические панкреатиты В биохимических анализах сыворотки крови выявляется снижение показателей сывороточного белка и альбумина, сывороточного белка и альбумина, гемоглобина. гемоглобина. При тяжелых проявлениях полиферментной недостаточности поджелудочной железы больные могут предъявлять жалобы на оссалгии вследствие развития остеопороза при нарушении всасывания кальция

12 Хронические панкреатиты Для диагностики экзокринной функции поджелудочной железы применяются Инвазивные тесты (требующие введения кишечного зонда) Инвазивные тесты (требующие введения кишечного зонда) –Прямой зондовый метод –Непрямой зондовый метод (тест Лунда) Неинвазивные (беззондовые) тесты Неинвазивные (беззондовые) тесты

13 Хронические панкреатиты Инвазивные (зондовые) тесты Прямой зондовый метод Прямой зондовый метод –Основан на оценке прироста секреции на фоне введения секретина и холецистокинина –Чувствительность и специфичность составляет > 90% –Невозможно провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями поджелудочной железы, поскольку при раке, муковисцидозе и других заболеваниях поджелудочной железы в 75–90% регистрируются патологические результаты

14 Хронические панкреатиты Инвазивные (зондовые) тесты Непрямой зондовый метод (тест Лунда) Непрямой зондовый метод (тест Лунда) –Основан на сборе тонкокишечного содержимого с помощью интубации после приема стандартного пробного завтрака. –Чувствительность теста колеблется от 66 до 94%. –Большинство авторов сообщают о низкой чувствительности данного теста на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности. –Ложноположительные результаты могут фиксироваться у больных с целиакией, гастриномой, сахарным диабетом

15 Хронические панкреатиты Неинвазивные (беззондовые) тесты Неинвазивные (беззондовые) тесты –Бентирамидный тест (NBT-PABA-тест) –Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой –Качественное копрологическое исследование –Количественное определение жира в кале –Определение фекальной эластазы-1

16 Хронические панкреатиты Бентирамидный тест (NBT-PABA-тест) Бентирамидный тест (NBT-PABA-тест) –N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойная кислота (NBT) гидролизуется химотрипсином до р-аминобензойной кислоты (PABA) –PABA всасывается, конъюгируется в печени и экскретируется с мочой, где ее и определяют –Уровень PABA в моче отражает количество экскретируемого поджелудочной железой химотрипсина –Чувствительность теста составляет 83%, специфичность 89% –Ложноположительные результаты отмечаются примерно у 1/4 больных с заболеваниями тонкой кишки

17 Хронические панкреатиты Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой –При стимуляции секретином или церулеином поджелудочная железа поглощает из плазмы крови большое количество аминокислот, необходимых для синтеза панкреатических ферментов –Чувствительность метода составляет 69–96% –Специфичность 54–100%

18 Хронические панкреатиты Качественное копрологическое исследование Качественное копрологическое исследование Общими критериями внешнесекреторной недостаточности считаются Общими критериями внешнесекреторной недостаточности считаются –повышенное содержание нейтрального жира и мыл при малоизмененном уровне желчных кислот –Увеличение содержания непереваренных мышечных волокон –Присутствие в кале крупных фрагментов непереваренной пищи

19 Хронические панкреатиты Количественное определение жира в кале Метод основан на том, что после приема 100 г жира с пищей происходит выделение с калом до 7 г нейтрального жира и жирных кислот за сутки Метод основан на том, что после приема 100 г жира с пищей происходит выделение с калом до 7 г нейтрального жира и жирных кислот за сутки Увеличение его количества свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира Увеличение его количества свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира

20 Хронические панкреатиты Определение фекальной эластазы-1 Эластаза-1 – гликопротеин, участвующий в протеолизе Эластаза-1 – гликопротеин, участвующий в протеолизе Чувствительность метода 90–100% Чувствительность метода 90–100% Специфичность 83–96% (при тяжелой внешнесекреторной недостаточности) Специфичность 83–96% (при тяжелой внешнесекреторной недостаточности) У пациентов с незначительными функциональными нарушениями концентрация эластазы в кале может быть в пределах нормы У пациентов с незначительными функциональными нарушениями концентрация эластазы в кале может быть в пределах нормы В настоящее время – самый информативный из неинвазивных методов диагностики В настоящее время – самый информативный из неинвазивных методов диагностики

21 Хронические панкреатиты Определение фекальной эластазы-1 Оценка внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы В норме: 200 – 500 мкг /г кала Умеренная–легкая степень 100 –200 мкг /г кала Тяжелая степень

22 Хронические панкреатиты Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы включает в себя Диетические рекомендации Диетические рекомендации В ряде случаев этиотропную терапию, В ряде случаев этиотропную терапию, Заместительную ферментную терапию Заместительную ферментную терапию Применение средств, влияющих на моторику кишки Применение средств, влияющих на моторику кишки

23 Хронические панкреатиты Диетические рекомендации включают в себя отказ от приема алкоголя и табакокурения отказ от приема алкоголя и табакокурения высокое содержание белка в рационе (до 150 г/сут) высокое содержание белка в рационе (до 150 г/сут) снижение на 50% от нормы содержания в пище жиров снижение на 50% от нормы содержания в пище жиров включение в рацион витаминно-минеральных комплексов включение в рацион витаминно-минеральных комплексов Больным с развитием трофологической недостаточности целесообразно назначать парентеральное, энтеральное или комбинированное питание парентеральное, энтеральное или комбинированное питание

24 Показания проведения заместительной терапии Заместительная ферментная терапия у больных с внешнесекреторной недостаточностью проводится в следующих случаях Заместительная ферментная терапия у больных с внешнесекреторной недостаточностью проводится в следующих случаях –потере с калом более 15 г жира в сутки –прогрессирующей трофологической недостаточности –стойком диарейном синдроме и диспептических жалобах Основная цель заместительной терапии – обеспечение достаточной активности липазы в двенадцатиперстной кишке Основная цель заместительной терапии – обеспечение достаточной активности липазы в двенадцатиперстной кишке

25 Группы полиферментных препаратов Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (Абомин, Ацидинпепсин) Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (Абомин, Ацидинпепсин) Панкреатические ферменты, представленные амилазой, липазой и трипсином Панкреатические ферменты, представленные амилазой, липазой и трипсином Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в комбинации с компонентами желчи, гемицеллюлозой и прочими дополнительными компонентами (фестал, энзистал, панкреофлат) Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в комбинации с компонентами желчи, гемицеллюлозой и прочими дополнительными компонентами (фестал, энзистал, панкреофлат)

26 Группы полиферментных препаратов Растительные ферменты, представленные папаином, грибковой амилазой, протеазой, липазой и другими ферментами (пепфиз, ораза) Растительные ферменты, представленные папаином, грибковой амилазой, протеазой, липазой и другими ферментами (пепфиз, ораза) Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим) Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим) Дисахаридазы (тилактаза) Дисахаридазы (тилактаза)

27 заместительной ферментной терапии Патофизиологические основы заместительной ферментной терапии Выделение ~ 2,0 л секрета в сутки с содержанием ферментов в 10 раз больше, чем необходимо для адекватного пищеварения Выделение ~ 2,0 л секрета в сутки с содержанием ферментов в 10 раз больше, чем необходимо для адекватного пищеварения Физиологическая гиперсекреция НормаНорма Для развития мальабсорбции уровень секреции должен снизиться более, чем на 90% от исходного Для развития мальабсорбции уровень секреции должен снизиться более, чем на 90% от исходного Экзокринная недостаточность ПатологияПатология DiMagno E.P. et al., 1973; Ihse I. et al., 1977; Lankisch P.G. et al., 1984

28 Патофизиология экзокринной недостаточности поджелудочной железы Уменьшение массы функционирующей экзокринной паренхимы Уменьшение массы функционирующей экзокринной паренхимы Атрофия, фиброз, неоплазия паренхимы pancreas Атрофия, фиброз, неоплазия паренхимы pancreas Блок выводных протоков поджелудочной железы конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом Блок выводных протоков поджелудочной железы конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом Нарушение оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку Нарушение оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку Первичная внешнесекреторная недостаточность АбсолютнаяОтносительная

29 Экзокринная панкреатическая недостаточность ПЕРВИЧНАЯПЕРВИЧНАЯВТОРИЧНАЯВТОРИЧНАЯ Хронический панкреатит Муковисцидоз Рак pancreas Липоматоз Резекция поджелудочной железы Панкреатэктомия Синдром Швахмана Синдром Йохансона-Близзарда Агенезия и гипоплазия pancreas Атрофия слизистой тонкой кишки ( секреции холецистокинина и секретина ) Гастринома( инактивация ферментов ПЖ ) Резекция желудка, гастрэктомия Врожд. недостаточность энтерокиназы ЖКБ, ПХЭС, цирроз печени ( дефицит желчных кислот, асинхронизм поступления желчи и панкреатического сока в 12-ти перстную кишку ) Типы экзокринной панкреатической недостаточности

30 Коррекция экзокринной недостаточности: почему акцент на липазу? Regan P.T. et al., 1979; Layer P.. et al., 1990; DiMagno E.P., 2001 Дефицит липазы развивается раньше и выражен сильнее. Дефицит липазы развивается раньше и выражен сильнее. Липаза по сравнению с амилазой и протеазами в большей степени подвергается протеолитическому гидролизу. Липаза по сравнению с амилазой и протеазами в большей степени подвергается протеолитическому гидролизу. Недостаточность панкреатических протеаз может быть компенсирована кишечными протеазами, панкреатической амилазы – амилазами слюны и кишечника. Недостаточность панкреатических протеаз может быть компенсирована кишечными протеазами, панкреатической амилазы – амилазами слюны и кишечника. Компенсаторные возможности слюнной и желудочной липаз значительно ниже и не могут предотвратить появление стеатореи при панкреатической недостаточности. Компенсаторные возможности слюнной и желудочной липаз значительно ниже и не могут предотвратить появление стеатореи при панкреатической недостаточности.

31 Действующее начало (панкреатин) должно достигать точки приложения (ДПК), не подвергаясь разрушению, и проявлять свою активность только в кишечнике Действующее начало (панкреатин) должно достигать точки приложения (ДПК), не подвергаясь разрушению, и проявлять свою активность только в кишечнике Эффект препарата должен развиваться с началом поступления пищи в ДПК Эффект препарата должен развиваться с началом поступления пищи в ДПК Фармакологические основы лечения экзокринной недостаточности поджелудочной железы M.W. Buchler et al.,2002

32 Группы препаратов Доказательная база РКИ* Сравнительные исследования Комментарии Энтеросолюбильные таблетки панкреатина Нет! Слабый эффект Недоказанная эффективность, инактивация препарата Энтеросолюбильные таблетки панкреатина + компоненты желчи Нет! Слабый эффект Недоказанная эффективность, широкий спектр противопоказаний Ферменты растительного происхождения Нет!Нет! Отсутствие эффекта Микротаблетки, мини-микросферы ДаДа Даже высокодозовая монотерапия может быть недостаточно эффективна! I. Экзокринная недостаточность *РКИ – рандомизированные контролируемые исследования Фармакологические аспекты заместительной полиферментной терапии

33 Препараты IV поколения - минимикросферы Meyer J.H. et al., 1988; Norregaard P. et al % радиоактивности в желудке Время, мин Размер сфер является наиболее важным фактором, определяющим скорость и своевременность их эвакуации из желудка Размер сфер является наиболее важным фактором, определяющим скорость и своевременность их эвакуации из желудка Диаметр сфер должен составлять 1,4±3 мм, чтобы обеспечить их одновременное прохождение с пищей через пилорический сфинктер Диаметр сфер должен составлять 1,4±3 мм, чтобы обеспечить их одновременное прохождение с пищей через пилорический сфинктер Минитаблетки (2 мм в диаметре, несферическая форма) не обеспечивают идеальный пассаж Минитаблетки (2 мм в диаметре, несферическая форма) не обеспечивают идеальный пассаж

34 КРЕОН - IV поколение ферментных препаратов для заместительной терапии Оптимальный размер 1,25 mm 1,25 mm Растворимая в кишечнике оболочка 2,0 мм % минимикросфер определенного диаметра

35 Постпрандиальная экскреция липазы ~ 140 тыс ЕД липазы/ час в течение 4-х часов Постпрандиальная экскреция липазы ~ 140 тыс ЕД липазы/ час в течение 4-х часов мальабсорбция не развивается при поступлении в 12-ти перстную кишку более 5% от физиологически секретируемой липазы ЕД липазы в течение 4 ч постпрандиального периода ЕД липазы в течение 4 ч постпрандиального периода 1 капсула Креона на прием пищи 1 капсула Креона на прием пищи 12 таблеток мезим форте на прием пищи 12 таблеток мезим форте на прием пищи редукция или уменьшение стеатореи Фармакологические аспекты заместительной полиферментной терапии Для заместительной терапии необходимы полиферментные препараты с достаточным количеством липазы! ?

36 Оценка безопасности длительной терапии панкреатическими ферментами (двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование) 12 мужчин (средний возраст 27,0 лет) рандомизация креон плацебо ЕД липазы / сутки 4 недели За период наблюдения не отмечено достоверных признаков нарушения эндо- и экзокринной функции поджелудочной железы, а также морфологических изменений поджелудочной железы За период наблюдения не отмечено достоверных признаков нарушения эндо- и экзокринной функции поджелудочной железы, а также морфологических изменений поджелудочной железы В здоровой поджелудочной железе не происходят функциональные приспособительные реакции на фоне ферментной терапии панкреатина в больших дозах В здоровой поджелудочной железе не происходят функциональные приспособительные реакции на фоне ферментной терапии панкреатина в больших дозах ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ Friess H. et al., Int.J.Pancreatol., 1998

37 Рекомендации по подбору дозы полиферментного препарата Группы Данные теста эластазы-1 (мкг/г) Рекомендуемая доза препарата (ЕД FIP липазы в сутки) Нормальная экзокринная функция ПЖ Более (1к. Креона – 5раз в день или Креона р. в день) Умеренно выраженная экзокринная недостаточность (1к. Креона – 4 раза в день или Креона р. в день) Выраженная экзокринная недостаточность Менее (1к. Креона – 6 раза в день или Креона р. в день) Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2008

38 Стратегия заместительной ферментной терапии ЕД липазы на основной прием пищи ЕД липазы на основной прием пищи ЕД липазы на промежуточный прием пищи («перекус») ЕД липазы на промежуточный прием пищи («перекус») суточные дозы – более 120 – ЕД липазы суточные дозы – более 120 – ЕД липазы

39 Дозы микрокапсулированного панкреатина для коррекции экзокринной панкреатической недостаточности (рекомендации Немецкой гастроэнтерологической ассоциации) ЕД липазы Завтрак (основной прием пищи) 25,000-40,000 1-й перекус 10,000-20,000 Обед (основной прием пищи) 25,000-40,000 2-й перекус/кофе 10,000-25,000 Ужин (основной прием пищи) 25,000-40,000 3-й перекус 10,000-20,000 Итого: – ЕД липазы / сут Layer, P. & Keller, J. Lipase supplementation therapy: standards, alternatives, and perspectives. Pancreas 2003

40 Алгоритм назначения заместительной ферментной терапии при хроническом панкреатите с экзокринной недостаточностью Микрокапсулированный панкреатин ЕД липазы /прием пищи диетологические рекомендации Микрокапсулированный панкреатин ЕД липазы /прием пищи диетологические рекомендации Специфическая терапия Оценка комплайенса Увеличение дозы в 2-3 раза Проверка адекватности назначаемой дозы ферментного препарата посредством анализа фекальной эластазы или химотрипсина Уточнение диагноза (целиакия, гастринома, лямблиоз) Дополнительное подавление кислотообразования в желудке и/или снижение количества жира в диете + не эффективно не информативно

41 Стоимость одного дня лечения разными формами КРЕОНА ЭКОНОМИЯ ДО 1500 РУБЛЕЙ В МЕСЯЦ экономия 35-47%

42 Возможные причины неэффективности заместительной терапии и пути решенияПричиныХарактеристика Пути решения Неадекватное назначение препарата: - назначение низкой дозы - неадекватный выбор препарата, который из-за больших размеров таблетки / гранул поступает в ДПК не одновременно с пищей Правильный выбор препарата (Креон) и стартовой дозы ЕД в основные приемы пищи Несоблюдение больным схемы приема препаратов - снижение кратности приема - прием в неправильное время: до или после еды Прием во время каждого приема пищи, в т.ч. в «перекусы» Оценка комплаентности Стеаторея внепанкреатического происхождения Целиакия, лямбиоз, СИБР могут имитировать или усугублять имеющуюся экзокринную панкреатическую недостаточность, например у больных ХП Аглютеновая диета и др. Тинидазолы Альфа-нормикс Нарушение (усиление) моторики кишечника Инкреторная недостаточность ПЖ с нарушением иннервации кишечника, состояние после ваготомии, СИБР Дюспаталин Ацидификация ДПКНаблюдается при гастриноме, выраженном снижении объемного секрета желчи и панкреатических бикарбонатов ИПП

43 Оценка эффективности дюспаталина у больных хроническим панкреатитом с тяжелой экзокринной недостаточностью в амбулаторных условиях Больные с ХП Эластазный тест копрология Тяжелая экзокринная недостаточность 36 больных со средним возрастом 57,3 года Креон /сут Дюспаталин 400 мг/сут Креон /сут Лечение в течение 6 мес n=19n=17 Дискомфорт в животе Болевой синдром Диарея Стабилизация веса Увеличение веса Обострение ХП 31,6% 21,1% 26,3% 15,8% 63,2% 0% 94,1%* 58,8%* 35,3% 17,6% 64,7% 5,8% *р

44 Фиброз ПЖ, Креон и противорецидивное действие У больных ХП обнаружены большие концентрации трансформирующего фактора роста (TGF- ) в панкреатическом соке; У больных ХП обнаружены большие концентрации трансформирующего фактора роста (TGF- ) в панкреатическом соке; TGF- стимулирует пролиферацию фибробластов, снижает секрецию коллагеназы и стромолизина, стимулирует образование соединительной ткани TGF- стимулирует пролиферацию фибробластов, снижает секрецию коллагеназы и стромолизина, стимулирует образование соединительной ткани Через 12 недель от начала обострения отмечается пиковое повышение TGF-, сопровождающиеся морфологическими изменениями в ПЖ (развитие фиброза), с максимально выраженным фибротическим процессом к 16 неделе от начала обострения; Через 12 недель от начала обострения отмечается пиковое повышение TGF-, сопровождающиеся морфологическими изменениями в ПЖ (развитие фиброза), с максимально выраженным фибротическим процессом к 16 неделе от начала обострения; Иммуногистохимия, ХП Двойное окрашивание Коллаген - красный -SMA (фибробласты) коричневый P. Haber, et al. 1999; S.B. Su et al., 2000

45 Динамика TGF- у больных ХП после редукции клинико- инструментальных явлений обострения на фоне поддерживающей терапии Креоном 1 группа (n=39) с сохранной экзокринной функцией ПЖ 2 группа (n=53) с умеренной экзокринной недостаточностью 3 группа (n=25) с тяжелой экзокринной недостаточностью подгруппы А – получали Креон ЕД Пирогова А.И., Маев И.В., 2003 В подгруппах А отмечена достоверная тенденция к плазменных конц. TGF-. В подгруппах Б, напротив, уровень экспрессии TGF- достоверно увеличился к 3 и 6 мес., когда прирост средних значений TGF- составил 19, 23 и 38% в 1Б, 2Б, 3Б группах соответственно. Уровень экспрессии TGF- был достоверно более низким во всех подгруппах А по сравнению с соответствующими подгруппами Б начиная с 3 месяца и далее в течение всего периода исследования. * * * * * * * * *р

46 Креон vs дженерики микросфер: так ли они одинаковы? Частицы, которые содержатся в капсуле дженерика, практически невозможно назвать сферами, так как они имеют неправильную форму, к тому же значительно крупнее минимикросфер Креона. Частицы, которые содержатся в капсуле дженерика, практически невозможно назвать сферами, так как они имеют неправильную форму, к тому же значительно крупнее минимикросфер Креона. Около половины частиц дженерика уже разрушены и превратились в порошок и обломки. Около половины частиц дженерика уже разрушены и превратились в порошок и обломки. Следовательно, часть панкреатина, превращенная в порошок, будет инактивирована в желудке сразу же после растворения капсулы. Следовательно, часть панкреатина, превращенная в порошок, будет инактивирована в желудке сразу же после растворения капсулы. Н.Б. Губергриц, 2008

47 Заключение Для заместительной ферментной терапии экзокринной панкреатической недостаточности должны использоваться только современные оригинальные препараты панкреатина IV поколения в виде минимикросфер (Креон) Для заместительной ферментной терапии экзокринной панкреатической недостаточности должны использоваться только современные оригинальные препараты панкреатина IV поколения в виде минимикросфер (Креон) Препарат должен приниматься во время любого приема пищи, содержащего белок и жиры Препарат должен приниматься во время любого приема пищи, содержащего белок и жиры Стартовые дозы должны составлять ЕД липазы в основные приемы пищи Стартовые дозы должны составлять ЕД липазы в основные приемы пищи Длительная (пожизненная) терапия ферментами безопасна, не вызывает привыкания и является залогом противорецидивного лечения ХП Длительная (пожизненная) терапия ферментами безопасна, не вызывает привыкания и является залогом противорецидивного лечения ХП Миф о целесообразности применения таблетированного энтеросолюбильного панкреатина для купирования панкреатической боли, несостоятелен Миф о целесообразности применения таблетированного энтеросолюбильного панкреатина для купирования панкреатической боли, несостоятелен