Основные принципы планирования экспертной деятельности службы качества медицинской помощи страховой медицинской организации Заместитель генерального директора. - презентация

1 Основные принципы планирования экспертной деятельности службы качества медицинской помощи страховой медицинской организации Заместитель генерального директора ОАО «ГСМК» Окунев Павел Юрьевич

2 Основные нормативные документы, регламентирующие деятельность службы КМП ОАО «ГСМК» Положение о службе КМП в страховой медицинской организации Санкт-Петербурга (утв. приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга 265-А от ) Приказ генерального директора ОАО «ГСМК» о создании службы КМП (в составе отдела по защите прав застрахованных) и назначении руководителя службы (заместитель директора); Положение о службе КМП ОАО «ГСМК»; Положение о секторе экспертизы КМП ОАО «ГСМК»; Положение о секторе мед.-эк. экспертизы ОАО «ГСМК»; Должностные инструкции сотрудников службы КМП ОАО «ГСМК»

3 Метод экспертизы КМП, используемый экспертной службой ОАО «ГСМК» Для проведения вневедомственной экспертизы КМП в системе ОМС Санкт-Петербурга применяется «Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи» (АТЭ КМП) (п Положения о вневедомственной экспертизе КМП в системе ОМС Санкт-Петербурга, утв. приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга 190-А от ) Служба КМП ОАО «ГСМК» обеспечена одной единицей аппаратно-программного комплекса АТЭ КМП Обучено методу АТЭ КМП (организатор экспертизы) 5 сотрудников СМО, в т. ч. – руководитель службы КМП; – начальник отдела защиты прав застрахованных граждан; – руководитель сектора экспертизы КМП; – руководитель сектора мед.- экономич. экспертизы; – главный специалист сектора экспертизы КМП

4 Положение о вневедомственной экспертизе КМП в системе ОМС Санкт-Петербурге (утв. пр. ТФ ОМС Санкт-Петербурга 190-А от ) Экспертиза КМП отдельного случая оказания помощи (целевая экспертиза) проводится при – письменном обращении гражданина (его представителя) с жалобой на ненадлежащее КМП; – в процессе приёма-сдачи работ по результатам медико-экономической экспертизы. Плановая (тематическая) экспертиза КМП в совокупности случаев, анализ результатов которой является основой для принятия управленческого решения.

5 Основные принципы планирования экспертной деятельности службы КМП Городской страховой медицинской компании Преобладание плановых (тематических) экспертиз КМП При выборе вида болезней приоритетными являются – социально значимые заболевания (перечень утв. постановлением Правительства РФ 715 от ); – «управляемые» заболевания, при которых надлежащее КМП позволяет снизить риск развития осложнений и/или обострения течения болезни; – наиболее ресурсоёмкие (затратные) для системы ОМС заболевания.

6 Ресурсоёмкость отдельных видов заболеваний жителей Адмиралтейского района Санкт-Петербурга в 2007 году ЗаболеваниеАмбулаторное лечение Врачебные посещения (кол-во) Доля от общего числа врачебных посещений (%) Сумма оплачен- ных счетов (тыс. руб.) Доля от общей суммы оплаченных счетов (%) Артериальная гипертония и её осложнения , ,5 Сахарный диабет и его осложнения ,07112,1 Хронические обструктивные болезни лёгких , ,3

7 Ресурсоёмкость отдельных видов заболеваний жителей Адмиралтейского района Санкт-Петербурга в 2007 году ЗаболеваниеСтационарное лечение Случаи стационар. лечения (кол-во) Доля от общего числа случаев стационар. лечения (%) Сумма оплачен- ных счетов (тыс. руб.) Доля от общей суммы оплаченных счетов (%) Артериальная гипертония и её осложнения , ,8 Сахарный диабет и его осложнения 610,84760,9 Хронические обструктивные болезни лёгких 2853,93, ,05,0

8 Преимущества выбора темы ЭКМП на основе критериев соц. значимости, «управляемости» и ресурсоёмкости болезней Возможность повышения КМП для большинства застрахованных граждан Возможность уменьшения издержек на медицинскую помощь ненадлежащего качества (амбулаторную и стационарную) Возможность минимизации расходов на организацию и проведение экспертизы КМП Возможность сосредоточить усилия врачей по улучшению КМП на тех мероприятиях, которые обеспечат количественные изменения результатов

9 Структура экспертиз КМП, организованной ОАО «ГСМК» в 2007 году Целевых экспертиз – 119 шт. (27,5%), в т.ч. – по жалобам граждан – 17 шт.; – в процессе приёма-сдачи работ – 102 шт. Плановых (тематических) экспертиз – 314 шт. (72,5%), в т.ч. – качество амбулаторной мед. помощи больным с ГБ – 173 шт. в 6 мед. учр-ях Адмиралтейского и Приморского р-нов; – качество дисп. наблюдения детей 1-го года жизни – 120 шт. в 3 детск. поликлин. отд-ях Кировского р-на (2 этапа); – КМП при о. хир. патологии живота (панкреатиты) – 11 шт.; – КМП при родовспоможении – 10 шт. Последние две тематические экспертизы проводились в рамках совместного контроля экспертных служб страховщиков – членов Ассоциации СМО Санкт-Петербурга

10 Приоритетные направления взаимодействия ОАО «ГСМК» с отделами здравоохранения по созданию районной службы КМП «Централизованная» модель формирования районной службы КМП предусматривает – оснащение отдела здравоохранения 1-ой единицей АТЭ КМП; – подготовку 1-го специалиста организатора экспертизы КМП на уровне отдела здравоохранения (штатный/внештатный); – подготовку врачей-экспертов КМП по 4-ём основным врачебным специальностям (терапия, педиатрия, хирургия, акушерство и гинекология). Затраты ОАО «ГСМК» на этом этапе составили – 128 тыс. руб.

11 Приоритетные направления взаимодействия ОАО «ГСМК» с отделами здравоохранения по созданию районной службы КМП На этапе развития «распределенной» модели районной службы КМП предусматривается – оснащение всех мед. учреждений (юр. лица - 24), оказывающих мед. помощь в рамках ОМС в Адмиралтейском (7 лиц), Кировском (8 лиц) и Приморском (9 лиц) р-нах ; – подготовка организаторов экспертизы КМП для всех мед. учреждений (юр. лица - 24), оказывающих мед. помощь в рамках ОМС в Адмиралтейском (7 лиц), Кировском (8 лиц) и Приморском (9 лиц) р-нах; – подготовка врачей-экспертов КМП по специальностям, наиболее востребованными в мед. учреждениях, оказывающих мед. помощь в рамках ОМС в Адмиралтейском, Кировском и Приморском р-нах ; Затраты ОАО «ГСМК» на этом этапе составят 764 тыс. руб.