Шкалы оценки состояния и прогноза больных: возможности и ограничения Б.Р.Гельфанд, А.И.Ярошецкий, Е.Б.Гельфанд, Д.Н.Проценко, П.А. Кириенко Российский. - презентация

1 Шкалы оценки состояния и прогноза больных: возможности и ограничения Б.Р.Гельфанд, А.И.Ярошецкий, Е.Б.Гельфанд, Д.Н.Проценко, П.А. Кириенко Российский Государственный медицинский университет Городская клиническая больница 1 им.Н.И. Пирогова Городская клиническая больница 7

2 2 Зачем нужна интегральная оценка тяжести состояния? Для объективной оценки тяжести состояния больных Для прогнозирования результата Для обоснования тактики лечения Для оценки эффективности хирургического и лекарственного лечения Для экономической оценки медицинских вмешательств Для создания обоснованных программ и стратегии здравоохранения

3 3 ПРОГНОЗ групповой индивидуальный Универсальные системы-шкалы (APACHE, SAPS, SOFA,MODS, MPI, TRISS) Специальные интегральные системы Оценка тяжести состояния Интегральные шкалы-системы

4 4 Применение интегральных шкал в неотложной хирургии

5 Клиническая характеристика абдоминального сепсиса Клиника факультетской хирургии РГМУ, Клинический синдромAPACHE IIMODSЛетальность ССВР 39,3±3,34,3±0,413,3% Сепсис (ССВР 4)13,6±2,86,3±1,231,6% Тяжелый сепсис18,4±2,19,1±1,637,8% Септический шок21,2±2,58,7±1,961,7%

6 Групповой прогноз летальности при абдоминальном сепсисе APACHE II, баллы Летальность, % Клиника факультетской хирургии РГМУ,

7 7 Мангеймский индекс перитонита (MPI) Фактор рискаОценка тяжести, баллы Возраст старше 50 лет5 Женский пол5 Наличие органной недостаточности 7 Наличие злокачественной опухоли 4 Продолжительность перитонита более 24 часов 4 Толстая кишка как источник перитонита 4 Перитонит диффузный6 Экссудат (только один ответ) - прозрачный - мутно-гнилостный - калово-гнилостный M. Linder et al., 1992

8 8 Мангеймский индекс перитонита Групповой прогноз Значение MPIЛетальность, % Менее 21 балла2, баллов22,3 Более 29 баллов59,1 M. Linder et al., 1992

9 9 Прогностический индекс релапаротомии КритерииБаллы Выполнение первой операции по экстренным показаниям3 Дыхательная недостаточность2 Почечная недостаточность2 Парез кишечника спустя 72 часа после операции4 Боль в животе спустя 48 часов после операции5 Инфекционные осложнения в области операции8 Нарушения сознания2 Патологические симптомы, возникающие спустя 96 часов после операции 6 ПИР > 20 баллов - абсолютное показание к релапаротомии J.F. Pusajo et al., 1993

10 10 Антибактериальная терапия в абдоминальной хирургии Абдоминальные инфекции средней тяжести (APACHE II до 13 баллов) Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим (+метронидазол или клиндамицин) ЦС III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон +метронидазол или клиндамицин, цефоперазон/сульбактам) Фторхинолоны (пефлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) + метронидазол

11 11 Антибактериальная терапия в абдоминальной хирургии Абдоминальные и экстраабдоминальные инфекции (тяжёлые: APACHE II более 13 баллов) Защищённые пенициллины (тикарциллин/ клавуланат, пиперациллин/тазобактам) ±аминогликозиды Цефоперазон/сульбактам Цефалоспорины IV поколения (цефепим) +метронидазол Карбапенемы (имипенем, меропенем)

12 12 APACHE II, SAPS – для оценки тяжести состояния больных и динамики патологического процесса SOFA и MODS – для динамической оценки тяжести полиорганной дисфункции и эффективности лечебных мероприятий MPI – для интраоперационной оценки поражения брюшины и органов брюшной полости ПИР – целесообразно использовать в качестве прогностического критерия повторных оперативных вмешательств

13 13 Применение интегральных шкал в травматологии

14 14 Чувствительность 1,00,80,60,40,20,0 1 - Специфичность 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Не могут использоваться для прогноза при тяжелой травме, так как при площади под характеристической кривой менее 0.8 достоверный прогноз невозможен APACHE II ( SAPS II) (AUROC = 0,717) APACHE II/ SAPS II при тяжелой травме – только групповой прогноз Истинноположительные результаты Ложноположительные результаты

15 Тяжелая травма Летальность в зависимости от тяжести состояния больных (групповой прогноз) APACHE II, баллы Летальность, % Курс анестезиологии-реаниматологии РГМУ, ГКБ 7, 2005

16 16 Тяжелая травма Не могут использоваться для прогноза при тяжелой травме, так как при площади под характеристической кривой менее 0.8 достоверный прогноз невозможен ШкалаAUROC GCS 1 0,791 SOFA 1 0,724 MODS 1 0,708

17 17 Тяжелая травма Индивидуальный прогноз (оценка в первые сутки) Результаты многофакторного регрессионного анализа Прогностический индекс первых суток тяжелой травмы (Multiple Trauma Prognostic Index 1- MTPI 1 ): MTPI 1 = 1,8-0,07826GCS 1 - 0,0795MODS ,009864возраст + 0,134пол (2-муж,1-жен) Б.Р. Гельфанд, А.И.Ярошецкий, 2006

18 18 Тяжелая травма Индивидуальный прогноз (оценка в первые сутки) Чувствительность 1,00,80,60,40,20,0 1 - Специфичность 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 MTPI 1 AUROC = 0,862 Может быть использован при прогнозировании в первые сутки (площадь под характеристической кривой более 0.8)

19 19 Тяжелая травма Индивидуальный прогноз (оценка в первые сутки) Летальность, % MTPI 1, баллы Чувствительность 90%, Специфичность 73% Б.Р. Гельфанд, А.И.Ярошецкий, 2006

20 20 Стратификация пациентов в первые сутки Прогностический индекс первых суток тяжелой травмы MTPI 1

21 21 Прогнозирование исходов Динамический прогностический индекс тяжелой травмы Динамический прогностический индекс тяжелой травмы (Multiple Trauma Prognostic Index dyn - MTPI dyn ): MTPI dyn = 1,56 - 0,06907 * GCS 1 - 0,121 * MODS 1 + 0,005 * возраст + 0,0792 * пол + 0,08225 * SOFA max Б.Р. Гельфанд, А.И.Ярошецкий, 2006

22 22 Прогнозирование исходов Динамический прогностический индекс тяжелой травмы Чувствительность 1,00,80,60,40,20,0 1 - Специфичность 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 MTPI dyn AUROC = 0,928 H-L=9,68 p=0,29 R=0,616 Adj R 2 =0,373 Может быть использован при прогнозировании в динамике (AUROC > 0.9, H-L< 15)

23 23 Прогноз длительности ИВЛ и продолжительности лечения в ОРИТ Длительность ИВЛ = 22,298 – 0,873GCS 6 (AUROC = 0,883) Продолжительность лечения в ОРИТ = 19,937+1,575MODS 16 (AUROC = 0,823) Оценка по шкале Глазго на 6-е сутки и оценка по шкале MODS на 16-е сутки с высокой точностью позволяет предсказать длительность ИВЛ и продолжительность лечения в ОРИТ

24 24 Широко распространенные интегральные шкалы (APACHE II, SOFA, MODS) обладают низкой чувствительностью, высокой специфичностью и низкой разрешающей способностью для индивидуального прогнозирования Эти шкалы могут быть использованы для группового прогноза и стратификации пациентов и выбора режима стартовой терапии Разработанные специализированные шкалы с высокой разрешающей способностью позволяют применять их для индивидуального прогноза и изменения проводимой терапии

25 25 Применение шкал в анестезиологии Классификация физического состояния по ASA Оценка операционно-анестезиологического риска (В.А. Гологорский) Классификация операционно-анестезиологического риска МНОАР Оценка риска трудной интубации (Mallampati S.R.) Шкала прогнозирования синдрома ПОТР (Apfel C.C.) Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений (Goldman L.) Европейская система оценки риска кардиохирургических операций Euro SCORE Расчет осложнений и летальности по физическому статусу пациента и сложности оперативного вмешательства POSSUM Индекс риска инфекционных осложнений в области операции

26 26 …Искусство врачевания - не шаблон, не стандарт, а сложнообозримый спектр индивидуальных реакций, индивидуальных вариантов течения болезни. В.Ф. Войно-Ясенецкий