Шойко Сергей Валентинович, директор ГУ ТФОМС граждан Иркутской области. - презентация

1 Шойко Сергей Валентинович, директор ГУ ТФОМС граждан Иркутской области

2 Система обязательного медицинского страхования Иркутской области Государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области Страховых медицинских организаций - 5 Медицинских организаций - 162

3 Распределение страхового поля между СМО в системе ОМС по территории Иркутской области на г.

4 Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию Структура страхового поля ОМС на территории Иркутской области

5 Структура медицинских организаций, работающих в системе ОМС Иркутской области в 2012 году (2013 г.) МБУЗ – 16МБУЗ – 16 МАУЗ – 9МАУЗ – 9 Муниципальные – 25 (104) Федеральные - 11 (10) ГБУЗ, ОГБУЗ – 89ГБУЗ, ОГБУЗ – 89 ОГАУЗ, ГАУЗ - 17ОГАУЗ, ГАУЗ - 17 Областные – 106 (16) Частные - 21 Негосударственные - 12

6 Исполнение плана по доходам бюджета ТФОМС за 2012 г. Показатель План 2012 согласно закону о бюджете от г ОЗ, тыс. руб. Факт 2012, тыс. руб. Уровень исполнения плана %тыс. руб. 1234=гр.3/гр.2*100%5=гр.3-гр.2 Налоговые и неналоговые доходы , ,7104, ,1 - налоговые поступления , ,3141, ,6 - прочие неналоговые доходы , ,699, ,8 - прочее (денежные взыскания (штрафы))10 425, ,0117,01 773,5 Субвенции из ФОМС (на выполнение полномочий в сфере ОМС ) , ,2105, ,6 Средства на реализацию нацпроекта "Здоровье" , ,684, ,2 - субсидии бюджетам ТФОМС на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации , ,898,5-317,6 - субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан , ,897, ,6 - средства на выплаты медицинскому персоналу участковой службы , ,083, ,0

7 Исполнение плана по доходам бюджета ТФОМС за 2012 г. Показатель План 2012 согласно закону о бюджете от г. 137-ОЗ, тыс. руб. Факт 2012, тыс. руб. Уровень исполнения плана %тыс. руб =гр.3/гр.2* 100% 5=гр.3-гр.2 Средства на реализацию региональной программы модернизации здравоохранения , ,0116, ,0 - субсидии на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ в части укрепления мат-тех.базы мед.учреждений , ,5180, ,0 - субсидии на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ в части внедрения стандартов мед.помощи, повышение доступности амб. мед. помощи ,3 100,00,0 - субсидии на реализацию региональных программы модерн здравоохранения субъектов РФ в части внедрения современных инф.систем в здравоохранение в целях перехода на полисы омс единого образца , ,2107, ,0 Единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам , ,0110,59 000,0 Прочие безвозмездные поступления в ТФОМС от бюджетов субъектов РФ (дополнительное финансирование в части амбулаторного гемодиализа) ,0 100,00,0 Возврат средств от СМО в части внедрения стандартов 4 969,4 100,00,0 Доходы бюджета территориального фонда омс от возврата остатков субсидий, субвенций и иных мбт, имеющих целевое назначение прошлых лет 6 359,6 100,00,0 Прочее (возвраты остатков субсидий) , ,1--87,3 Всего доходов , ,6107, , год ,984,7

8 Сведения по регрессным искам за 2012 год Муниципальные образования Регрессные иски 2012г. Ангарск30 Братск, Братский район54 Саянск21 Тулун18 Куйтунский район8 Усолье-Сибирское42 Чунский район14 Нижнеудинск17 Тайшет1 Шелехов4 Иркутск6 Усть-Уда2 Усть-Илимск14 Черемхово18 Усть-Орда5 Усть-Кут26 ИТОГО280 Полученная сумма возмещения средств ОМС по регрессным искам за 2012г ,3 руб. Полученная сумма возмещения средств ОМС по регрессным искам за 2012г ,3 руб.

9 Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Иркутской области за 2012 год исполнена по доходам в сумме ,7 млн. руб., что составляет 105,8 % от финансирования Программы ОМС, утвержденной Постановлением Правительства Иркутской области от г 427-пп, «О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Иркутской области на 2012 год». Выполнение Территориальной программы ОМС за 2012 год

10 В расчете на 1 жителя: План 4 950,2 руб. Факт 5 236,6 руб. Выполнение Территориальной программы ОМС за 2012г. (по доходам) Утвержден дефицит стоимости ТП ОМС 2011 г. – 37,1% Дефицит стоимости ТП в 2012 г. – 23,7 % Утвержден дефицит стоимости ТП ОМС 2011 г. – 37,1% Дефицит стоимости ТП в 2012 г. – 23,7 % млн.руб.

11 Структура стоимости по видам медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС Примечание: ** - из доклада Министра Здравоохранения по итогам работы учреждений здравоохранения в 2002 году от г.

12 Исполнение нормативов объемов медицинской помощи за 2012 год (на 1000 застрахованных)

13 Доля расходов медицинских организаций Иркутской области на оказание медицинской помощи по Территориальной программе ОМС за 2012г. ( по данным формы 14-Мед) Муниципальные образования Расходы ЛПУ на оказание медицинской помощи по территориальной программе ОМС в том числе стационар 59,72 дневной стационар всех типов поликлиникастоматология Боханский район100,082,143,1412,212,51 Аларский район100,077,973,5015,772,75 Баяндаевский район100,075,422,5018,004,07 Осинский район100,070,573,8421,993,60 Качугский район100,067,473,4026,872,27 Мамско-Чуйский район100,067,0712,1219,131,67 Нукутский район100,067,077,3022,603,04 Бодайбинский район100,066,653,0928,771,49 Киренский район100,065,4611,8518,933,76 г. Иркутск100,065,192,8127,734,27 г.Тайшет100,062,797,9223,385,90 Эхирит-Булагатский район100,061,823,2429,575,38 Нижнеудинский район100,061,035,2129,244,51 Братский район100,060,894,7131,652,75 г. Тулун100,060,764,5631,263,42 Шелеховский район100,060,394,5428,047,03 г. Усолье-Сибирское100,060,374,9722,9711,69 г. Черемхово100,060,3316,4020,123,15 г.Зима100,060,179,7524,115,97 Катангский район100,059,220,0039,371,42 г. Братск100,057,825,6931,754,73 Куйтунский район100,056,671,9337,883,52 Слюдянский район100,056,385,7129,678,24

14 ( по данным формы 14-Мед) Муниципальные образования Расходы ЛПУ на оказание медицинской помощи по территориальной программе ОМС в том числе стационар 59,72 дневной стационар всех типов поликлиникастоматология г. Саянск100,056,019,7227,107,17 г. Усть-Кут и район100,055,336,7732,415,49 г. Усть-Илимск100,053,156,9834,944,93 Жигаловский район100,053,075,3539,901,68 Нижнеилимский район100,051,787,9332,677,62 Заларинский район100,051,636,0840,262,03 Казачинско-Ленский район100,051,229,1435,554,09 Чунский район100,050,542,7440,616,11 г.Ангарск и район100,048,805,6638,497,05 г. Свирск100,045,8615,7031,986,47 Тайшетский район100,043,5438,2213,464,78 Ольхонский район100,042,154,0546,577,24 Усть-Удинский район100,040,511,1754,194,13 Балаганский район100,038,198,9949,113,71 Черемховский район100,037,1914,1044,164,55 Тулунский район100,036,9811,9349,541,55 Иркутский район100,032,931,2960,135,65 Усольский район100,027,2026,1742,324,32 Зиминский район100,024,4619,9652,463,12 Усть-Илимский район100,07,144,8082,066,00 Всего по области100,059,725,0730,215,01 Доля расходов медицинских организаций Иркутской области на оказание медицинской помощи по Территориальной программе ОМС за 2012г.

15 Динамика оказания медицинской помощи в Центрах здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака, за период с г. по г.

16 Сводный реестр по территории оказания медицинской помощи на года

17 Сводный реестр по территории оказания медицинской помощи за январь-декабрь 2012 года N п/п Территория проживания Всего оказано мед.услуг в том числе: Оказано мед.услуг в МО района Оказано мед.услуг на др.тер-ях области Оказано мед. услуг на др. тер-ях РФ руб. % % % 1 Жит.др.терр. Ирк.обл % % 2 Тулунский район % ,60%338 0,40% 3 Усть-Илимский район % % % 4 Иркутский район % % % 5 Усольский район ,30% % ,70% 6 Зиминский район % % % 7 Черемховский район ,40% ,30% ,30% 8 Свирск г % % % 9 Ольхонский район % % % 10 Боханский район % % % 11 Заларинский район % ,40% ,60% 12 Усть-Удинский район % ,60% ,40% 13 Баяндаевский район % % ,00% 14 Куйтунский район % ,50% ,50% 15 Балаганский район ,30% ,30% ,40% 16 Качугский район % % % 17 Жигаловский район % ,60% ,40% 18 Катангский район % % % 19 Слюдянский район % % % 20 Осинский район % % % 21 Аларский район % % % 22 Эхирит-Булагатский р-он % % % 23 Нукутский район % % % 24 Чунский район ,70% ,60% ,70%

18 Сводный реестр по территории оказания медицинской помощи за январь-декабрь 2012 года N п/п Территория проживания Всего оказано мед.услуг в том числе: Оказано мед.услуг в ЛПУ района Оказано мед.услуг на др.тер-ях области Оказано мед. услуг на др. тер-ях РФ руб. % % % 25 Братский район % % % 26 Шелехов г. и р-он ,60% % ,40% 27 Усолье-Сибирское г ,90% ,60% ,50% 28 Мамско-Чуйский район % % % 29 Нижнеудинск г. и р-он % % % 30 Тайшет г.и р-он % % % 31 Тулун г % % % 32 Зима г ,80% ,80% ,40% 33 Нижнеилимский район % % % 34 Казаченско-Ленский р-н % % % 35 Бодайбо г. р-он % % % 36 Черемхово г ,60% % ,40% 37 Ангарск г. и р-он % % % 38 Усть-Кут г. и р-он % % % 39 Саянск г % % % 40 Киренский район % % % 41 Братск г % % % 42 Усть-Илимск г % % % 43 Иркутск г % % % Всего ,6% ,2% ,2%

19 Территория%тыс.руб. Взаиморасчеты с другими территориями РФ (перечислено за больных, пролеченных на других территориях РФ в разрезе территорий) 20,3 21,2 27,3

20 Территория%тыс.руб. Взаиморасчеты с другими территориями РФ (получено за пролеченных жителей других территорий) 9,4 14,8 48,0

21 Структура обоснованных жалоб граждан в СМО и ТФОМС Всего обоснованных жалоб: 2011 г г из них: Всего обоснованных жалоб: 2011 г г из них:

22 Жалобы и причины обоснованных обращений граждан за 2012 год Наименование муниципального образования Обосно- ванных жалоб Количество обоснован- ных жалоб на 10 тыс. застрахо- ванных Органи- зация работы ЛПУ Этика и деонто- логия Качество мед. помощи Лекар- ственное обеспече- ние Отказ в мед. помощи Взимание денеж-ных средств Кол-во жалоб, с матери- альным возме- щением Сумма возме- щения (в руб.) На 10 тыс. застрахованного населения Шелеховский район 162,61,3 0,7 0, г. Саянск 102,30,5 0,2 1, Жигаловский район 22 2 Мам.-Чуйский р- он 1 1,9 Братский район 50,9 0,3 0, Куйтунский район 30,9 0,3 0, г. Черемхово 50,90,4 0,5 0,2 Аларский район 20,9 0, Баяндаевский район 10,9 Город Тулун 40,8 0, г. Ангарск 190,7 0,4 0,080, Нижнеилимск. р- он 40,7 0,1 0, Усть-Удинск. район 1 0,7 г. Иркутск 380,60,1 0,2 0,060, г. Зима 30,6 0, Киренский район 1 0,5 Усть-Кутск. район 30,50, Казач.-Ленск.й р-он 10,5

23 Жалобы и причины обоснованных обращений граждан за 2012 год Наименование муниципального образования Обосно- ванных жалоб Количество обоснован- ных жалоб на 10 тыс. застрахо- ванных Органи- зация работы ЛПУ Этика и деонто- логия Качество мед. помощи Лекар- ственное обеспече- ние Отказ в мед. помощи Взимание денеж-ных средств Кол-во жалоб, с матери- альным возме- щением Сумма возме- щения (в руб.) На 10 тыс. застрахованного населения г. Братск 80,30,08 0,2 0,04 г. Усолье-Сибирск. 30,3 0,1 Тайшетский район 20,25 0, Иркутский район 1 0,2 Слюдянский район 10,2 Нижнеудинский район 1 0,1 761 г. Усть-Илимск 10,1 Чунский район Бодайбинский район Катангский район Зиминский район Балаганский район Заларинский район Тулунский район Усольский район Усть-Илимск. р-он Черемховск. район г.Свирск Качугский район Ольхонский район Боханский район Нукутский район Осинский район Эхирит-Булуг.р-он Всего1360,50,10,050,20,0040,050,

24 Динамика проведения МЭЭ, проведенной СМО

25 Структура основных дефектов (нарушений) выявленных при проведении медико-экономической экспертизы (МЭЭ) страховыми медицинскими организациями за 2012 год

26 Динамика количества ЭКМП, проведенной СМО

27 Структура основных дефектов (нарушений) выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) страховыми медицинскими организациями 2012 год

28 Объем проведенных ЭКМП в процентах от числа законченных случаев лечения за гг.

29 ТФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем проведения повторных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи (реэкспертиз). Результаты реэкспертизы, проведенной за 2012 год. ТФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем проведения повторных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи (реэкспертиз). Результаты реэкспертизы, проведенной за 2012 год. Количество реэкспертиз МЭЭ – % Количество реэкспертиз КМП – % Количество реэкспертиз по документальной проверке – % Количество реэкспертиз по претензии – 408 2% Количество реэкспертиз – (11% от экспертиз, проведенных СМО) Норматив ФФОМС не менее 10% % от общего количества реэкспертиз

30 Показатели контрольно-ревизионной деятельности

31 2012 г. – 25, в т.ч.: 1 - по обращению отдела МВД РФ по Иркутскому району 22 - по обращению Прокуратуры 2 – проверки СМО в связи с прекращением деятельности Совместные и иные внеплановые проверки, в том числе по обращениям органов прокуратуры

32 Информационное обеспечение системы обязательного медицинского страхования Формирование отчетных форм медицинской статистики Формирование счетов реестров и отчетности по ОМС Проверка действительности полисов ОМС Выписка и учет льготных рецептов Формирование заявки на ЛС по ОНЛС Ведение баз данных по оказанным услугам Ведение электронной амбулаторной карты Ведение электронной истории болезни Программное обеспечение в медицинских организациях Ведение базы данных застрахованных Ведение базы прикрепленного населения Прием реестров из МО, проверка правильности расчетов на основе утвержденного тарифа Контроль выполнения муниципального заказа Формирование заявок на изготовление полисов ОМС единого образца Программное обеспечение в страховых медицинских организациях Формирование единого регистра застрахованных граждан области Формирование базы прикрепленного населения Учет, контроль, экспертиза объемов и качества мед. помощи Контроль выполнения объемов медицинской помощи Формирование регистра льготников Взаиморасчеты с другими территориями Формирование отчетов Программное обеспечение в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования

33 Состояние сайтов медицинских организаций (статья 20 Федерального закона от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ; Распоряжение Министерства здравоохранения Иркутской области от г мр «О создании сайтов») Всего медицинских организаций 175 Количество МО, у которых есть сайт154 - в т.ч. без замечаний51 Количество МО, у которых нет сайта21

34 Муниципальное образованиеВсего застрахованных Кол-во граждан, обеспеченных полисами единого образца в т.ч. электронными полисами % Всего Эхирит-Булагатский Свирск г Аларский Усть-Удинский район Мамско-Чуйский район Братск г Чунский район Казаченско-Ленский район Зиминский район Братский район Шелехов г Слюдянский район Шелеховский район Усть-Кут г Ангарск г Баяндаевский Усольский район Иркутский район Черемхово г Зима г Иркутск г Усть-Кутский район Ольхонский район Заларинский район Обеспечение полисами ОМС единого образца граждан Иркутской области

35 Муниципальное образованиеВсего застрахованных Кол-во граждан, обеспеченных полисами единого образца в т.ч. электронными полисами % Ангарский район Киренский район Черемховский район Тулунский район Осинский Качугский район Усть-Илимский район Усолье-Сибирское г Куйтунский Бодайбинский район Жигаловский район Бодайбо г Нижнеилимский район Тулун г Саянск г Усть-Илимск г Боханский Нукутский Балаганский район Тайшет г Тайшетский район Нижнеудинск г Нижнеудинский район Катангский район Другие территории Обеспечение полисами ОМС единого образца граждан Иркутской области

36 Основные задачи ГУ ТФОМС граждан Иркутской области на 2013 год 1.Реализация положений Федеральных законов от г. 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», от г ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Базовой и Территориальной программ ОМС, в том числе в части введения преимущественно одноканального финансирования. 2.Участие в реализации Долгосрочной целевой Программе развития здравоохранения Иркутской области на годы и Плана мероприятий («Дорожная карта») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения» (Распоряжение Правительства РФ от г з). 3.Осуществление организационно-финансовой поддержки мероприятий по проведению профилактических осмотров, диспансеризации определенных групп взрослого и детского населения: 3.1. Проведение профилактических медицинских осмотров (Приказ МЗ РФ от г. 1011н) Проведение диспансеризации определенных групп взрослого населения Проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей- сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Постановление Правительства РФ от г. 116, Указ Президента РФ от г. 1688). 4.Совершенствование механизмов обеспечения и защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в рамках обновленной нормативной правовой базы. 5.Проведение комплексных мер по контролю за соблюдением законодательства по ОМС, включая целевой характер использования средств страховыми медицинскими и медицинскими организациями.

37 Спасибо за внимание