Опыт исследования биохимических маркёров воспаления в коронарном синусе при эндоваскулярном лечении заболеваний коронарных артерий. В.С Демидова, А.У. - презентация

1 Опыт исследования биохимических маркёров воспаления в коронарном синусе при эндоваскулярном лечении заболеваний коронарных артерий. В.С Демидова, А.У. Хуснетдинова, Е.М. Пивоварова, Несук О.М., Цыганков В.Н. ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России

2 Для изучения состояния коронарных сосудов используют метод коронарографии, который позволяет определить точное местоположение атеросклеротических бляшек и степень сужения просвета артерии.

3 Хирургические методы лечения атеросклероза В настоящее время для лечения атеросклероза и его последствий используют очень эффективные хирургические методы. Одним из современных эндоваскулярных методов лечения пораженных артерий сердца является ангиопластика и стентирование. Наименее травматичный из них баллонная ангиопластика (расширение просвета суженого сосуда с помощью внутрисосудистого баллончика).Она может дополняться установкой стента специальной металлической вкладки, удерживающей просвет сосуда в расширенном состоянии).

4 До стентированияПосле стентирования Стентирование, бифуркационная ангиопластика левой коронарной артерии

5 ПРОБЛЕМА ключевой проблем интервенционной кардиологии является рестеноз после успешно проведенной ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

6 В патогенезе развития атеросклероза ведущая роль принадлежит повреждению эндотелия, обусловленному химическими, микробными или физическими воздействиями. В зоне атеросклеротической бляшки, являющейся объектом хирургического воздействия, эндотелий деструктурирован, им утеряна морфологическая однородность и упорядоченность клеток монослоя. Это, в свою очередь, приводит к активации эндотелиальных клеток, которые начинают синтезировать и экспрессировать на поверхности плазматической мембраны, обращенной в кровоток, рецепторы для адгезии моноцитов, нейтрофилов и лейкоцитов.

7 В просвет сосуда эндотелий секретирует цитокины, ускоряющие локальное накопление и миграцию клеток крови через эндотелий в интиму. В интиму активированный эндотелий секретирует такие соединения, как - ФНО ( TNF), интерлейкин-6 и интерлейкин-1, ядерный фактор каппа-В. Эти сигнальные молекулы активируют макрофаги интимы. В свою очередь, активированные макрофаги интимы секретируют в субэндотелиальное пространство набор цитокинов, вызывающих дальнейшую активацию эндотелия (интерлейкины 1, 6, 8, 10 и - ФНО. Активация эндотелия со стороны кровотока и субэндотелия вызывает усиление проницаемости к атерогенным липопротеидам низкой плотности (ЛПНП), с образованием «пенистых» клеток, потерей межклеточных контактов, разрушением клеток, переполненных липидами, и ростом атеросклеротической бляшки. Таким образом, в области атеро- склеротической бляшки изначально происходят процессы тромбогенного, митогенного и воспалительного характера.

8 Имплантация сосудистого стента может дополнительно повредить эндотелий, что повлечет за собой дополнительные морфологические изменения в сосудистой стенке такие как отек, воспаление, очаговая деструкция интимы и медии.

9 В результате многочисленных клинических исследований, разработана стандартная лекарственная терапия, позволяющая избежать ряд осложнений. Однако, по нашим наблюдениям, у части пациентов, подвергшихся стентированию коронарных артерий, в ближайшем послеоперационном периоде наблюдается повышение температуры тела, лейкоцитоз, острый тромбоз. А в отдаленные сроки, спустя полгода и более, - рестеноз стентированного сосуда. Не исключено, что такое различное развитие событий в области установки стента может быть обусловлено различиями в исходном про- и антивосполительном статусе пациентов, как локально - в коронарном русле, так и в сосудистом русле - в целом.

10 Это диктует необходимость определения исходного уровня маркеров воспаления и выявления индивидуальных отличий этих показателей Цель исследования: Оценить динамику изменений маркеров воспаления в крови, взятой из коронарного синуса и периферической вены, у пациентов, подвергшихся ангиопластике и стентированию.

11 Материалы и методы В исследование были включены пациенты, страдающие ишемической болезнью сердца с ангиографически документированным атеросклерозом коронарных артерий, подвергшихся баллонной ангиопластике и стентированию пораженных артерий. Средний возраст пациентов составил 55,5 лет. Образцы крови были получены из коронарного синуса «до» и непосредственно «после» установки стента в коронарную артерию. Кровь из периферической вены бралась «до» и «после» установки стента, а также через 24 часа и 5 суток после вмешательства. Все пациенты дали добровольное письменное согласие на дополнительные процедуры взятия крови.

12 МЕТОДЫ В образцах крови, иммуноферментным методом с использованием наборов реагентов фирмы BenderMedSystems, определяли: IL-1β, IL-8, IL-10, фактор некроза опухолей альфа (TNF- α), маркер окислительного стресса миелопероксидазу (MPO), маркер антиокидантной защиты- супероксиддисмутазу (Cu/Zn SOD) растворимый рецептор фактора роста эндотелия сосудов (sVEGF-R1/sFLT-1). С-реактивный белок – в широком диапазоне концентраций и высокочувствительный (hsCRP) иммунотурбидиметрия

13 Исходя из постулата развития воспаления в результате повреждения эндотелия и учитывая возможность механического слущивания молекул с плазматических мембран эндотелия при проведении стента через кровеносный сосуд и при его установке в коронарную артерию мы выбрали растворимый рецептор фактора роста эндотелия сосудов в качестве маркера повреждения эндотелия.

14 sVEGF-R1(sFLT-1) – как маркер повреждения сосудистого эндотелия У здоровых доноров не обнаруживается

15 При повреждении тканей происходит активация (экспрессия) гена IL-1 IL-1 - ( фактор, активирующий лимфоциты, или эндогенный пироген) является одним из основных индукторов острофазного ответа гепатоцитов,эндотелиоцитов, стимулирует синтез острофазных белков

16 У здоровых доноров не обнаруживается

17 TNF – медиатор воспаления и мощный пироген У здоровых доноров не обнаруживается

18 TNF-α вызывает секрецию IL-8/ NAP-1 нейтрофил-активирующего пептида-1, который усиливает миграцию нейтрофилов к месту повреждения.

19

20 IL-10 – плейотропный цитокин: супрессор функций макрофагов с противовоспалительной активностью У здоровых доноров не обнаруживается

21 Провоспалительные цитокины интерлейкин-1 (IL-1 ), интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухолей- альфа (TNF- ) стимулируют в клетках эндотелия и печени синтез и секрецию С-реактивного белка (СРБ), который в свою очередь является высокочувствительным маркёром воспаления и повреждения.

22

23 МРО-продукт активированных ПЯНЛ, маркёр окислительного стресса и воспаления в сосудистой стенке.

24 Медиаторы оксидативного стресса вызывают экспрессию гена Cu/Zn SOD мы определяли его продукт Cu/Zn SOD – основной фермент антиоксидантной защиты.

25

26 Предварительные выводы: После установки стента у пациентов повышаются концентрации маркёров провоспалительного статуса, как локально в коронарном синусе, так и в периферической крови. Локально (в коронарном синусе) уровни исследованных маркеров воспаления несколько выше таковых в периферической крови. Наиболее выраженное воспаление наблюдается в первые сутки после установки стента. К 5 суткам остается повышенным уровень hsCRP

27 ЗАКЛЮЧЕНИЕ У пациентов, нуждающихся в баллонной ангиопластике и стентировании коронарных сосудов, исходно повышен провоспалительный статус В процессе имплантации стента в коронарную артерию у большинства повреждается эндотелий, что сопровождается: - значительным слущиванием рецепторов фактора роста эндотелия сосудов с поверхности плазматических мембран эндотелия, - выраженным оксидативным стрессом, - развитием воспалительного процесса.

28 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !