Сахарный диабет – проблема XXI века Г.Р. Галстян ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздрав РФ Екатеринбург, июнь 2013 г. - презентация

1 Сахарный диабет – проблема XXI века Г.Р. Галстян ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздрав РФ Екатеринбург, июнь 2013 г.

2 Pаспространенность СД в мире в 2011 г. 366 млн. 20% 14 – 20% 10 – 14% % 6 – 8% 4 - 6% < 4% 2011 Миллионы 1990 г г млн. за 10 лет 2009 г г млн. за 2 года From Diabetes Atlas, 4 th ed., IDF, 2009 From Diabetes Atlas, 5 th ed., IDF, г. 552

3 Двигательная активность Relative risk Физическая активность в неделю (часы) Hu et al, N Engl J Med 2001;345: Риск сахарного диабета 2 типа Вес (ИМТ) Relative risk Индекс массы тела (кг/м 2 )

4 Oжирение среди взрослых в США, BRFSS 1990 (1) (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

5 Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 1991 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

6 Oжирение среди взрослых в США, BRFSS 1992 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

7 Oжирение среди взрослых в США, BRFSS 1993 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

8 Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 1994 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

9 Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 1995 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

10 Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 1996 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

11 Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 1997 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

12 Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 1998 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

13 Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 1999 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

14 Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2000 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

15 Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2001 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

16 Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2002 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

17 Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2003 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

18 Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2004 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

19 Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2005 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

20 Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2006 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

21 Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2007 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

22 Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2008 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

23 Obesity Trends* Among U.S. Adults, BRFSS 2009 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data

24 Распространенность ожирения и сахарного диабета в США среди лиц старше 18 лет Older Ожирение (ИМТ 30 кг/м 2 ) Сахарный диабет No Data

25 Последствия ожирения Болезни органов дыхания Неалкагольный стеатогепатоз ИБС Диабет Метаболический синдром Гинекологические заболевания Артрозы Кожа Желчекаменная болезнь Рак Флебит ХВБ Артрит Идиопатическая интракраниальная гипертензия Инсульты Катаракта Панкреатит Депрессия

26 Регуляция прима пищи Мозг NPY AGRP galanin Orexin-A Dynorphin ECB Стимуляция α-MSH CRH/UCN GLP-I CART NE 5-HT Подавление Сигналы Глюкоза CCK, GLP-1, Apo-A, Aмилин Вагус Инсулин Грелин, PYY Лептин Кортизол Периф. сигналы Периф.органы ЖКТ Жировая ткань Прием пищи Надпочечники Внешние Эмоции Состав пищи Поведение Окружающая среда

27 Пищевые привычки Увеличение приемов пищи вне дома

28

29 Изменение образа жизни Двигательная активность

30 2.0 млн млн Рост числа людей сахарным диабетом в России за период 2000 – 2012 гг. 2,182 2,833 Данные Гос. Регистра больных СД , млн млн

31 Распространенность сахарного диабета в России (по данным Госрегистра больных СД) На : Все население России – человек Зарегистрировано больных СД Возрастные группы СД 1 типа СД 2 типа Всего Дети Подростки Взрослые Итого

32

33 Более 50% пациентов не знают о своем заболевании!

34

35 Число людей с сахарным диабетом в Российской Федерации ~ Число людей с сахарным диабетом в Российской Федерации ~ СД выявлен у у нет диагноза диагноза Численность населения РФ

36 Ежегодно: 4.8 млн. больных - умирают от осложнений 1,2 млн. больных - ампутируют нижние конечности 700 тыс. больных - теряют зрение 500 тыс. больных - нуждаются в начале диализной терапии Source: American Diabetes Association Atlas IDF, 5-th Edition. Dec. 2011

37 Зависимость смертности при СД от затрат на лечение пациентов

38 Экспертные оценки количества лиц с сахарным диабетом и средних расходов на 1 человека с диабетом в странах Восточной Европы (IDF Diabetes Atlas, 5 th edition, 2012 update) Страна Число лиц с диабетомСредние расходы на 1 человека с диабетом (USD) ОбщееНедиагностировано Азербайджан Армения Беларусь Грузия Казахстан Киргизстан Молдова Россия Таджикистан Туркменистан Узбекистан Украина

39 Годы функция b-клеток (% ) Adapted from UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44: Проблема поздней диагностики СД 2 Микроангиопатии Не выявленный СД 2 -5 Макроангиопатии Предиабет -10 Выявленный СД 2 0 HbA1c > 6.5% HbA1c 5.7 – 6.4 %

40

41 UKPDS 35: Уменьшение риска осложнений при снижении уровня HbA1c на 1% при СД 2 типа Micro- vascular disease PVDMIStrokeCHFCataract extraction Death related to diabetes P

42 Тщательный контроль гликемии снижает риск ССЗ исследование DCCT / EDIC Нефатальный ИМ, Инсульт, СС смертность Суммарные CСЯ 57% P= % P=0.02 CСЯ=сердечно-сосудистые явления; DCCT=Diabetes Control and Complications Trial; EDIC=Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications; ИМ=инфаркт миокарда Adapted from Nathan DM, et al. N Engl J Med. 2005; 353: 2643–2653. N=1422 пациентов с 1983 по 1993 (в среднем 6.5 лет наблюдений); 1340 пациентов, продолживших наблюдение до 01 февраля 2005 (в среднем 17 лет). Средний возраст к концу анализа, 45 ± 7 лет Relative Risk Reduction (%)

43 Контроль гликемии – HbA1с ADA (US) 1 HbA 1c < 7% IDF (Europe) 3 HbA 1c 6.5% CDA (Canada) 4 HbA 1c 7% NICE (UK) 5 HbA 1c 6.5–7.5% AACE (US) 2 HbA 1c 6.5% ALAD (Latin America) 6 HbA 1c < 6 – 7% APPG (Asia Pacific) 7 HbA 1c < 6.5% Australia 8 HbA 1c 7% 1 American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1):S15–S34. 2 American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002; 8 (Suppl. 1):40–82. 3 European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16:716– Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S National Institute for Clinical Excellence Available at: 6 ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; Suppl Asian-Pacific Policy Group. Practical Targets and Treatments (3rd Edition). 8 NSW Health Department

44 Что важнее контроль гликемии, давления или липидов при лечении СД 2 типа? = Гликемический контроль Контроль липидов Контроль давления Рекомендации The Global Partnership: Интенсивные меры по нормализации как уровня гликемии, как липидов так и артериального давления = HbA 1c ГН ОХ ЛНП ЛВП ТГ САД ДАД Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.

45 Individuals achieving treatment goals (%) HbA 1c < 6.5% Total cholesterol < 175 mg/dL Triglycerides < 150 mg/dL Systolic BP < 130 mmHg Diastolic BP < 80 mmHg 15% 72% 46% 72% 58% Что проще контролировать HbA 1c или липиды или давление? Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393.

46 46 1 Xingbao C. Chinese Health Economics 2003; 2 Ling T. China Diabetic Journal Braga M, et al. Presented at ADA 68 th Scientific Sessions; 2008: Abstract 1212-P. 4 Lopez Stewart G, et al. Rev Panam Salud Publica 2007;22:12–20. 5 Saydah SH, et al. JAMA 2004;291:335– Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45:S23–S28. US (NHANES) 5 HbA 1c

47 Почему в России больные СД 2 типа не достигают целевого НвА1с ? Медицинские проблемы Организационные проблемы Поздняя диагностика СД 2 Прогрессирующий характер заболевания Поздняя интенсификация терапии Побочное действие интенсивной терапии: - гипогликемии - прибавка массы тела Некомплаентность больных Необученность больных Другие ……………. Кадровый вопрос – недостаточно эндокринологов Лимит времени на приеме эндокринолога Низкая вовлеченность терапевтов Низкая обеспеченность средствами самоконтроля Низкая доступность скнининга на НвА1с Другие ………………………

48 Федеральная целевая программа «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ» 1.Организация диабетологической службы. 2.Обеспечение сахароснижающими препаратами и средствами контроля. 3.Профилактика сахарного диабета. 4.Развитие санаторно-реабилитационной помощи больным сахарным диабетом. 5.Научное обеспечение. I этап гг. II этап гг. III этап – 2007 – 2012 гг. Региональные программы «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ» Как решить организационные проблемы?

49 Структура диабетологической службы в России На г. Региональные диабетологические центры 71 Региональные центры регистра СД 84 Кабинеты «диабетическая стопа» 195 Кабинеты лазерфото- Коагуляции сетчатки 121 Количество больных на диализе > 3000 Кабинеты «Диабет и беременность» 53 Школы обучения больных СД 1120

50 Совет экспертов РАЭ: Дедов И.И. Шестакова М.В. Аметов А.С. Анциферов М.Б. Галстян Г.Р. Майоров А.Ю. Мкртумян А.М. Петунина Н.А. Сухарева О.Ю. «Сахарный диабет» 2011, 4, с

51 Общие положения консенсуса РАЭ по инициации и интенсификации терапии СД Определение индивидуального целевого значения контроля гликемии по уровню НbА1с. При исх. HbA1c % - старт с монотерапии При исх. HbA1c %: - старт с комбинированной терапии ССП При исх. HbA1c > 9.0% - инсулинотерапия (изолированная или в комбинации с ССП) 2. Стратификация индивидуальной терапевтической тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c. Мониторинг эффективности каждые 3 мес. Интенсификация терапии при неэффективности не позднее, чем через 6 мес. 3. Принятие решения об изменении (интенсификации) ранее назначенной терапии. Сахарный диабет 2011, 4, с

52 Изменение стратегии лечения СД 2 типа по мере появления новых средств Глитазоны Агонисты ГПП-1 Время с момента диагноза диабета Диагноз СД 2 Снижение функции β-клеток Инсулин Сульфомочевина Метформин Ингибиторы ДПП-4 Диета, физические нагрузки, снижение веса

53 Изменение стратегии лечения СД 2 типа по мере появления новых средств Глитазоны Время с момента диагноза диабета Диагноз СД 2 Снижение функции β-клеток Инсулин Сульфомочевина Метформин Ингибиторы ДПП-4 Диета, физические нагрузки, снижение веса Агонисты ГПП-1

54 Эффективность Безопасность (СС и гипо !) Индивидуальный подход Приоритеты в выборе тактики лечения СД 2: Сахарный диабет 2011, 4, с

55

56

57

58 Благодарю за внимание!