ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГЕСТОЗЕ У БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ д.м.н. ВЕТРОВ ВЛАДИМИР ВАСИЛЬЕВИЧ Родильный дом 10, г.Санкт-Петербург. - презентация

1 ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГЕСТОЗЕ У БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ д.м.н. ВЕТРОВ ВЛАДИМИР ВАСИЛЬЕВИЧ Родильный дом 10, г.Санкт-Петербург

2 Рисуют схемы хитрые умы, Чем дальше, тем воинственней и круче, А смерть проста, как к карцере тюрьмы, В разгуле жизни, в запахах могучих. В.Ветров

3 На сегодня можно выделить три модели организации ( вернее – неорганизации ) эфферентной терапии в акушерстве и гинекологии в Российской Федерации Первая модель ( чаще всего) – в многопрофильной больнице - после перевода из родильного дома женщины со сформированной полиорганной недостаточностью (ПОН): При проведении больным гемофильтрации и др. методов летальность составляет 40-60% (Назаров А.В. и др., 2008; Шукевич Д.Л. и др., 2008). Потеря времени, здоровья,жизни…

4 Вторая модель(сравнительно редкая) - при выезде к больной в родильный дом бригады специалистов эфферентной терапии: В данных случаях летальность больных зависит от времени начала эфферентной терапии (чаще – плазмообмен) % ( при начале лечения на 1-3 сутки от манифестации клиники полиорганной недостаточности) и % ( при позднем начале) (Ковалев В.Ф. и др., 1997; Кулаков В.И. и др., 2001). Особенности при первой и второй моделях организации эфферентной терапии: - как правило, лечению подлежат больные, перенесшие гестоз и его осложнения; - выжившие женщины обычно остаются инвалидами ( болезни легких, почек и др.), и без детородного органа, который удаляется как очаг инфекции из-за присоединившегося сепсиса. Потеря времени, здоровья, жизни…

5 3 Модель (очень редкая) – в организованном кабинете (отделении) эфферентной терапии родильного дома, в частности, в родильном доме 10 г.Санкт- Петербурга (проходит ежегодно 10-я часть всех родов). За 11 лет ( гг.) пролечено беременных и родильниц ( в неотложном состоянии – 424 ) - с помощью отечественного оборудования выполнено операции плазмафереза, плазмосорбции и гемосорбции в сочетании с УФО крови.

6 Два основных отличия 3-й организационной модели от первых двух моделей – а/в сроках начала ( рано); б/ в результатах лечения: Летальности среди пациенток отделения не было. За гг. показатель материнской смертности в учреждении составил составил - 5,1 на живорожденных детей ( погибли 2 женщины, которым эфферентная терапия, к сожалению, не назначалась) – в 4 раза ниже, чем в среднем за эти же годы в г.Санкт-Петербурге и в 7 раз ниже, чем в среднем по России. Регистрация послеродовых септических заболеваний в 7 раз ниже, чем в среднем по г.С.Петербургу. Потребность в удалении матки ( очаг инфекции), в переводе больных женщин в специализированные стационары возникает крайне редко по той причине, что больные рано получают этиопатогенетическую помощь на месте.

7 Установки по гестозу в России Согласно приказа МЗСоцразвития РФ 267 от г « Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с гипертензией со значительной протеинурией, вызванной беременностью» гемосорбция, плазмаферез и УФО крови входят в стандарт обязательного лечения при гестозе. Кулаков В.Н. и др., 1998 – «ЭТ следует назначать только при неэффективности традиционных средств»; только при тяжелом гестозе лишь при развитии осложненийСавельева Г.М. и др., Метод. Указания 99/80 - «плазмаферез - только при тяжелом гестозе и только до 34 недель беременности и только при отсутствии эффекта от традиционной терапии»; После родов - лишь при развитии осложнений (ОПН, ОППН, ОРДС) - ГФ, ГД и прочие методы; Айламазян Э.К. и др., 2008 – в национальном руководстве по акушерству в главе, посвященной гестозу, нет ни слова ни про эндотоксикоз, ни про эфферентную терапию

8 ЦИТАТЫ: При эклампсии сыворотка крови больных с эклампсией токсичнее, чем у здоровых беременных ( Ludwig et Savor, 1895). При эклампсии содержание кетоновых тел в интерстициональной жидкости в три раза выше, чем в крови ( Бакшт Г.А., 1929) Иными словами - организм беременной с эклампсией отравлен и наибольшее количество эндотоксинов находится в тканях, а содержание токсинов в крови – лищь вершина айсберга!!!

9 У беременных с гестозом имеет место эндотоксикоз и на сегодня доказано: -- Выраженность эндотоксикоза у женщин имеет прямую зависимость от отягощенного соматического анамнеза ( в первую очередь – ль наличия заболеваний органов систем естественной детоксикации), осложнений и заболеваний при беременности, заболеваний плода, плаценты и других неблагоприятных факторов ( экология, стрессы и пр.); -- Включение в курс лечения беременных и родильниц с эндотоксикозом методов эфферентной терапии дает более значительный детоксикационный и клинический эффект, более выраженный, чем при одной традиционной терапии.

10 Cодержание МСМ в плазме крови у женщин вне беременности(1), у здоровых в конце беременности (2), при гестозе легкой (3), средней (4) и тяжелой (5) степени тяжести Усл.ед.

11 Клубочковая фильтрация вне беременности, при «норме» беременных, при гестозе различной степени у беременных и после осложненных родов До гестации 1 триместр 2 триместр 3 триместр Г е с т о з 1ст. 2ст. 3ст. НОРМА ВНЕ и ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Восстановление функции После родов Ухудшение функции - ОПН

12 ГИБЕЛЬ КЛЕТОК: АПОПТОЗ (естественная гибель) – клетка делится на сохраняющие внешнюю мембрану фрагменты, которые перевариваются макрофагами. Отличие от некроза – содержимое клеток никогда не попадает в окружающие ткани, воспаления нет. НЕКРОЗ (насильственная гибель): а/ При воздействии неблагоприятных факторов (ЭТС) внешняя мембрана разрушается и клетка разваливается. Токсичное содержимое клеток попадает в ткани, в которых всегда развивается воспаление

13 Схема развития реакций при поражении клетки - « чем тяжелее воздействие, тем тяжелее ответные реакции организма» Повреждающий клетки фактор (инфекция, гипоксия и пр.) Защитная реакция ткани -воспаление Усиление, (ухудшение) функции органов СЕД Вторичные ЭТС Клетки Соседние и отдаленные клетки Накопление в тканях первичных токсинов при повреждении, гибели клеток

14 Основные синдромы при формировании СПОН (независимо от нозологической причины, в т.ч. при гестозе) СЭИ ССВО ДВС СПОН

15 вторичны, как и последующие рефлекторный спазм артериол ( возможен паралич), гипоксемия… Прогрессирующие с увеличением степени тяжести гестоза (СЭИ, ССВО, ДВС-крови, СПОН) гиповолемия, гипопротеинемия, интерстициальный отек жизненно важных органов, нарушение реологии крови, повреждение эндотелия и других клеток организма вторичны, как и последующие рефлекторный спазм артериол ( возможен паралич), гипоксемия… ИСХОД - при отсутствии адекватного лечения процессы аутоагрессии прогрессируют.

16 ЦИТАТЫ: Клиническая картина СПОН зависит от места расположения неполноценных и погибающих клеток (Семенов В.Н. и Пасечник И.Н., 2003); Смерть организма в целом является суммой необратимых состояний ( т.е. смертей) отдельных систем организма, критического числа погибших клеточных конгломератов ( Рябов Г.А., 1999).

17 Правила по материнской смертности при гестозе: МС чаще наступает в послеродовом, послеабортном периоде и чаще (до 90%) после оперативного прерывания беременности. «Сказки» акушеров о «чистом гестозе» несостоятельны - у погибших женщин всегда имеются сочетания факторов риска ( исходная генитальная и соматическая патология, осложнения беременности, наркоз, операционная травма, кровопотеря, курение и пр.) способствующих повреждению клеток из-за развития микроциркуляторных нарушений, гипоксии в жизненно важных органах. Несмотря на героические лечебные меры ( в том числе « бережное» родоразрешение) у ряда больных прогрессируют СЭИ, ССВО, ДВС-крови и СПОН) с активацией (присоединением ) инфекции.

18 Перспективы методов эфферентной терапии при гестозе Методы ЭТ являются истинно патогенетическими по двум причинам: -положительно воздействуют на все три ведущих синдрома при формировании СПОН (детоксикация, купирование воспалительного ответа организма и ДВС крови); -протезируют функции систем естественной детоксикации и жизнеобеспечения. Запоздалое подключение ЭТ ведет к потере драгоценного времени, запущенности болезни…

19 Основные лечебные эффекты методов ЭТ Детоксикация – выведение и биотрансформация ЭТС + усиление ( протезирование) функции СЕД; Реокоррекция – за счет удаления токсинов - продуктов деградации фибриногена, продуктов патологического протеолиза. Проявляется снижением вязкости крови, ОПСС,улучшением микроциркуляции и агрегационных характеристик клеток крови ( эритроцитов и тромбоцитов); Иммунокоррекция – за счет удаления антигенов, антител, ЦИК, избытка цитокинов, БАВ.

20 Дополнительные эффекты плазмафереза: При гемоэксфузии « рывок жидкости» из интерстиция в сосудистое русло для восполнения ОЦК (В.А.Воинов, 1997); Привлечение белок-, токсинсодержащей жидкости в кровь при возврате эритромассы (гематокрит - 60 %); Тот же эффект при вливании заменителей плазмы ( коллоиды, донорская СЗП, альбумин, наше предложение – 200 мл 10% раствора глюкозы, по показаниям - очищенная аутоплазма). Т.О. отмечается отчетливый противоотечный и нормоволемический эффекты – дренирование интерстиция и клеточной массы от токсинов

21 Выделяют основные ( гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез и пр.) и вспомогательные ( УФОК, ЛОК и др.) методы ЭТ, при сочетанном их применении лечебные эффекты усиливаются. Во всем мире в 90% случаев среди всех методов ЭТ занимает плазмаферез, который открыли в 1913 году ученые из ВМА г.Санкт-Петербурга Вадим Александрович Юревич и Николай Константинович Розенберг

22 Техническое исполнение плазмафереза Центрифужный ( гравитационный, дискретный) : - Ручной (забор крови в пластикатные контейнеры, центрифугирование крови, удаление плазмы, возврат эритромассы, инфузионная поддержка); -Аппаратный ( забор крови,центрифугирование крови, удаление плазмы происходит в замкнутом экстракорпоральном контуре); -Мембранный – выделение плазмы происходит в экстракорпоральном контуре, при пропускании крови больной через плазмофильтр. Основное отличие центрифужного и мембранного способов – в объемах забираемой крови у больной

23 Мембранный плазмофильтр ПФМ-800

24 Схема мембранного плазмафереза Преимущества: а) объем ЭК –60 мл, взятие и возврат крови в систему – 9 мл; б) за час выделяется около 1 литра плазмы; в) можно сочетать с гемо-, плазмосорбцией; Просто, компактно, безопасно! Плазма Плазмофильтр Растворы цитрата натрия и гепарина

25 Схема плазмосорбции (плазмофильтр ПФМ-800, пр-во ЗАО « Плазмофильтр», Санкт-Петербург; аппарат « Гемос-ПФ» пр-ва НПО «Биотех-М», Москва) Полученная АП возвращается в сосудистое русло – снимается проблема гипопротеинемии и применения донорской СЗП 1- апп.»Гемос»; 2- плазмофильтр ПФМ-800; 3-гемосорбент; 4-емкость с очищенной плазмой, 5-раствор гепарина; 6-раствор натрия цитрата

26 Схема гемосорбции на апп. «Гемос-ПФ» ( НПО «Биотех-М»,г.Москва) В ЭК около мл крови больной. Объем перфузии крови 1-2 ОЦК

27 Сочетание ГС и МПА ( гемоплазмосорбция) на апп.«Гемос-ПФ» (НПО «Биотех-М», г.Москва) Достоинства: 1/сочетание эффектов ГС и ПА при малом объеме перфузии Крови – О,5 - 0,7 ОЦК; 2/полученная АП сразу возвращается больной

28 Работа на аппарате «Гемос-ПФ»

29 Показания для центрифужного плазмафереза при гестозе (центр перинатологии РАМН, г.Москва): отсутствие эффекта от проводимой терапии; рецидивирование клиники гестоза; экстрагенитальная патология ( б-ни печени, почек, гипертония и пр.); нарушения жирового обмена; аутоиммунные нарушения (АФС и др.) длительно существующая инфекционная патология в анамнезе. - Курс из 3 процедур с интервалом через день; -Эксфузия за сеанс % плазмы; -Плазмовозмещение - растворы крахмала (ГЭК, Инфукол, Рефортан и др.) в сочетании с физиологическим раствором на 20-30% больше по общему объему плазмоэксфузии; -При исходной гипопротеинемии - в конце каждой процедуры вливается 100 мл 10% раствора альбумина; -При отсутствии эффекта, рецидиве гестоза курс ПА повторно.

30 Противопоказания для дискретного плазмафереза у беременных ( центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН РФ, г.Москва) Абсолютные противопоказания: Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем; Анемия ( Нт менее 30%); Гипопротеинемия ( общий белок менее 55 г/л); Гипокоагуляция. Относительные противопоказания: Отсутствие венозного доступа; Флебиты в стадии обострения; Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые растворы

31 Мы отмечаем два абсолютных противопоказания для плазмафереза ( при наличии в стационаре мембранно- гемосорбционных технологий): Необратимые изменения со стороны жизненно важных органов; Неостановленное кровотечение Эта точка зрения совпадает мнением хозяев настоящей конференции ( Чайка В.К. и др., 2004).

32 Противопоказания для фотомодификации крови у беременных Опухолевые образования ( в т.ч. миома матки, кисты яичников); Повышенная чувствительность к свету.

33 Виды основных операций в гг. в кабинете ЭТ ( операции у пациенток) Плазмаферез – ( 99,4%), в том числе : - центрифужный – ; - мембранный – 452, в том числе с гемосорбционной очисткой плазмы – 272; Гемосорбция - 86 ( 0,6%), в том числе в сочетании с мембранным ПА ( в одном контуре) -26; Прочие (городская выездная бригада - гемофильтрация и др.) -7 ( 3 больных); В 96% случаев основные операции ЭТ сочетались с ультрафиолетовым облучением крови на апп. « Изольда» в дозе 2 мл/кг массы тела.

34 Пациентки, получавшие лечебный курс эфферентной терапии ПациенткиК-во пациенток В т.ч. с Гестозом К-во процедур на Курс Беременные (33,0%)3,5 Родильницы (69,0%)1,8 Всего ( 48,3%)2,8

35 Показания для лечебного курса эфферентной терапии у беременных (n =3182) 33% 19% 8% 10% 30% 1049 беременных с гестозом в возрасте 17 – 45 лет

36 Тяжесть гестоза у беременных (n =1049) Легкая степень 689 женщин ( 65,7%) Средняя степень 295 женщин (28,1%) Тяжелая степень 65 женщин (6,2%) Оценивали по Г.М.Савельевой и соавт. ( 2000)

37 Особенности анамнеза у беременных с гестозом (n =1049) Средний возраст 26,5 лет У всех женщин были те, или иные экстрагенитальные заболевания; У каждой второй в анамнезе – местные или общие воспалительные заболевания гениталий; В каждом третьем случае – обострение урогенитальных инфекций при настоящей беременности, ЗВУР плода; У каждой пятой – другие неблагоприятные факторы – курение, аллергия, профвредности. Чем тяжелее протекал гестоз, тем больше было сочетанных неблагоприятных факторов.

38 Цели эфферентной терапии у беременных и родильниц с гестозом У беременных: Купирование симптомов гестоза и пролонгирование беременности до сроков жизнеспособного плода; Лечение фоновых заболеваний и осложнений беременности ( пиелонефрит и пр.); У родильниц: Лечение и профилактика гнойно- септических осложнений; Купирование остаточных явлений гестоза; Лечение фоновых заболеваний и осложнений беременности ( пиелонефрит и пр.).

39 Подготовка больных к процедурам У компенсированных больных беременных и родильниц подготовка к процедурам не требуется; При тяжелом гестозе у беременных – премедикация седуксеном 2,0 в/в, традиционная гипотензивная, инфузионная терапия; При тяжелом состоянии у родильниц – премедикация седуксеном 2,0 в/в, при аллергии, ССВО – преднизолон мг в/в + традиционная инфузионная и симптоматическая терапия

40 Особенности эфферентной терапии у беременных и родильниц с гестозом Раннее включение в базовый курс лечения; Преимущественно малые объемы операций; Сочетание плазмафереза с фотомодицикацией крови (УФОК), по показаниям - с гемо-, плазмосорбцией; Плазмовозмещение – физ. раствор натрия хлорида мл 10% раствора глюкозы + (по показаниям – анемия и гипопротеинемия) аутоплазма, очищенная на гемосорбенте ( СКН, Симплекс и др.); Донорская СЗП, альбумин, синтетические коллоиды практически не используются

41 Результаты модификации аутоплазмы Очищающий эффект для плазмы по различным ингредиентам ( МСМ, билирубин, АЛТ и пр.) составляет : при гемосорбционной обработке %; при гепаринкриопреципитации %; при простом замораживании %; при сорбционной очистке+ замораживание – на 35-50% Разработанные методики обработки аутоплазмы позволяют почти полностью исключить использование донорской СЗП при курсах ЭТ и в родах, в т. ч. - оперативных; Осложнений при более чем 4000 переливаниях АП не наблюдали

42 НАША ТОЧКА ЗРЕНИЯ: Дополнительный важный эффект плазмафереза - активное дренирование интерстиция от ЭТС и улучшение условий для жизнедеятельности клеток при повторных операциях. При этом у плановых больных важнее не большие объемы эксфузий плазмы (опасность рикошетных реакций, вред удаления нужных матери и плоду ингредиентов гомеостаза), а кратность малообъемных процедур; У неотложных больных - тактика ( выбор операции, объемы и т.д.) избирательная и зависит от конкретной клинической ситуации, но обязательны - сочетанность процедур, максимальное использование аутоплазмы, при необходимости – усиление ЭТ и всегда, по получении лечебного эффекта, – перевод на малообъемные процедуры.У неотложных больных - тактика ( выбор операции, объемы и т.д.) избирательная и зависит от конкретной клинической ситуации, но обязательны - сочетанность процедур, максимальное использование аутоплазмы, при необходимости – усиление ЭТ и всегда, по получении лечебного эффекта, – перевод на малообъемные процедуры.

43 Алгоритм эфферентной терапии у беременных с гестозом Первая операция: при гестозе легкой и средней степени тяжести - – малообъемный (эксфузия 15-20% от ОЦП) центрифужный плазмаферез; - при тяжелом гестозе - – 1-2 операции мембранного среднеобъемного плазмафереза с плазмосорбцией, или операция ГС (при сочетании с гепатозом); Последующие сеансы: сеанса малообъемного плазмафереза с эксфузией 15-20% плазмы от ОЦП; Затем, при пролонгировании беременности, - поддерживающие сеансы 1 раз в дней; Всем на роды запасается аутоплазма (при ее нормальных визуальных свойствах)

44 Результаты эфферентной терапии у беременных с гестозом Значительное клиническое улучшение у женщин; По данным анализов - дезинтоксикационный, противоанемический, противовоспалительный, нормоволемический эффекты, улучшение показателей коагулограмм, иммунограмм и пр.; По данным УЗИ, допплерометрии, кардиотокографии - улучшение маточно- плацентарного кровотока с развитием компенсаторных процессов в плаценте и улучшением состояния плода; В итоге - нормализующий эффект для всех показателей гомеостаза в системе мать - плод и возможность пролонгирования беременности и успешного родоразрешения.

45 Уровень молекул средней массы и показатели функции почек у беременных с гестозом до и после курса плазмафереза и УФОК

46 Показатели функции печени у беременных с гестозом до и после курса плазмафереза и УФОК

47 Некоторые показатели фетоплацентарного комплекса при гестозе у беременных ПоказательПолучали ЭТНе получали ЭТ Воспалительные изменения в последе, % 3682 (в 2,3 раза чаще) Хроническая плацентарная недостаточность, в т.ч. Компенсированная, % (в 2,3 раза чаще) 51( в 1,8 раза реже) Оценка плода по шкале Апгар 8-9 баллов,% 8747( в 1,9 раза реже)

48 Исходы гестации при гестозе у беременых Клиническое ухудшение и срочное родоразрешение – 0,7%; Пролонгирование беременности -99,3%; Плановое родоразрешение после курса лечения –68,7%, в т.ч. каждая вторая женщина – путем Кесарева сечения; Выписка домой – 30,6%; Поддерживающие амбулаторные сеансы ПА и УФОК в течение 3-8 недель с последующим плановым родоразрешением – 102 человека (9,7%); Осложнения в родах – не чаще, чем в общей популяции женщин стационара; Послеродовые нетяжелые воспалительные осложнения - 2,8%, в три раза реже, чем среди пациенток стационара; Перинатальной смертности не было; В отдаленном периоде после родов погибли трое глубоко недоношенных детей

49 Особенности анамнеза у родильниц с гестозом (n =1628) - Возраст больных чаще старше 30 лет ( 69,7%); - У 72,1% пациенток в анамнезе были гинекологические, чаще воспалительные, заболевания; - У 95 % была соматическая патология ( ожирение, заболевания почек и пр.), при этом у каждой второй было по несколько болезней; - 14,6% женщин - хронические курильщицы; - 12% страдали аллергией различного генеза; - У 7,4% имелись профессиональные вредности.

50 Особенности родов и раннего послеродового периода у родильниц с гестозом (n =1628) Оперативные роды -850 человек ( 822 – 50,5% - кесарево сечение; 28 – 1,7% - акушерские щипцы). В остальных случаях при самопроизвольных родах, как правило, были осложнения и врачебные пособия – слабость родовых сил, травмы мягких тканей и пр.; ОСОБЕННОСТИ: а/ Патологическая кровопотеря и гемотрансфузия – 412 (25,3%); б/ Различные виды шока ( геморрагический, эндотоксический, анафилактический) в родах и сразу после родов перенесли человек (19,3%); в/ У этих же женщин были проявления синдрома ДВС крови; г/ Формирование тяжелого ССВО и декомпенсированной недостаточности и/или несостоятельности функции жизненно важных органов ( кома, ОРДС, ОПН и пр.) было отмечено – у 154 (9,5%) родильниц; ОЧЕНЬ ВАЖНАЯ ОСОБЕННОСТЬ: Неотложные состояния возникали у женщин (424), не получавших при беременности эфферентную терапию, то есть, – эта терапия у беременных с гестозом способствует профилактике материнской смертности!!!

51 Другие особенности проявлений СЭИ, ССВО и СПОН у родильниц с гестозом Как правило у больных были жалобы на слабость, потливость, головные боли и пр., Изменения в анализах крови были на фоне активной антибиотикотерапии, начатой при беременности, или в родах; Нарушения функции печени и почек выявлено соответственно у 21,1% и у 9,7% больных; В каждом десятом случае ( 9,6%) после оперативных родов имела место клиника стойкого пареза кишечника

52 Тесты, подтверждавшие эндотоксикоз у родильниц с гестозом (%)

53 Основные критерии синдрома системного воспалительного ответа организма у родильниц с гестозом (по Bone R.C.et all.,1992) У всех родильниц были из этих признаков

54 Основной курс плановой эфферентной терапии у родильниц в компенсированном состоянии состоит из процедур малообъемного дискретного ПА ( плазмоэксфузия % за сеанс) в сочетании с УФО крови, которые проводятся с 1-2 дня после родов ежедневно-через день с выпиской домой на 6-9 сутки. У неотложных больных тактика несколько иная - лечение начинается немедленно, на фоне интенсивной терапии ( ИВЛ, гемотрансфузии и пр.).

55 1 ЭТАП : а) При нормопротеинемии Среднеобъемный дискретный или (чаще) - мембранный ПА + УФОК; плазма замораживается и возвращается больным при последующих процедурах по 200 мл При сохранении тяжелого эндотоксикоза, поражении печени, феномене рикошета на другой день процедуры повторяются в тех же режимах, или ( чаще) усиливаются - ГС ( 1 ОЦК) + УФОК, или ( в одном контуре) мембранный ПА + ГС ( ,7 ОЦК) + УФОК б) При гипопротеинемии, тяжелой анемии Среднеобъемный мембранный ПА + ПС + УФОК с обязательным возвратом плазмы При сохранении тяжелого эндотоксикоза, поражении печени, феномене рикошета на другой день процедуры повторяются в тех же режимах, или усиливаются - ГС ( 1 ОЦК) + УФОК, или ( в одном контуре) мембранный ПА + ГС ( ,7 ОЦК) + УФОК 2 ЭТАП : При компенсации состояния больные переводятся на центрифужный малообъемный ПА

56 Клинические эффекты эфферентной терапии родильниц с гестозом А/Дезинтоксикационный, противоанемический, противовоспалительный, нормоволемический, противоотечный и др. клинические эффекты; Б/ Быстрое обратное развитие проявлений эндотоксикоза, ССВО, органных дисфункций при лечебном курсе ЭТ; В/ Сокращение сроков лечения, потребления лекарств, в том числе антибиотиков (на 25-30%); Д/ Качественная последующая жизнь с сохраненной лактацией, восстановлением менструальной и др. функций.

57 Результаты опроса 100 родильниц, лечившихся в ПИТ, через месяцев после родов Нарушение лактации Нарушение Менстр. цикла Повторная госпитализация Контроль – аналогичные пациентки из другого роддома

58 Некоторые показатели родильного дома 10 и г.Санкт-Петербурга в среднем за г. Материнская смертность и регистрация ГСЗ была у не получавших ЭТ женщин Ни разу за 11 лет не удаляли матку как очаг инфекции Перинатальной смертности у беременных с гестозом не было

59 Клиническое наблюдение совместно с проф. В.А.Воиновым (б-я с эклампсией, тяжелым ОРДС) Показатель4 сутки, до ГС (1,5 ОЦК) + ЛОК 5 сутки (ПО+ЛОК) 6 сутки7 сутки СознаниеНет(ИВЛ) Температура ,5 ЧСС,мин Гемоглобин,г.л Общий белок г.л ЛИИ,усл.ед.19,428,212,67,8 Тромбоциты, тыс. Рентген легких 55 Усиление лег.рисунка за счет сосуд.комп. Корни расширены, умер.расш. объемов сердца 52 То же 57 Просветление 62 То же С 5 суток- снижение функции печени (повышение АЛТ и АСТ), почек ( сниж. диуреза, умер.повышение креатинина, мочевины; Матка (УЗИ) – без особенностей.

60 ВЫВОДЫ 1.Методы эфферентной терапии просты, доступны и безопасны ( неугрожаемые жизни матери и плода осложнения за 11 лет были в 58 случаях на операции - 0,4%); 2. Раннее включение эфферентной терапии в базовый курс лечения беременных и родильниц с гестозом улучшает исходы гестации для матери и плода; 3. В крупных родильных домах необходима организация кабинетов эфферентной терапии, так как их функционирование позволяет значительно улучшать показатели родовспомогательной службы

61 С П А С И Б О З А В Н И М А Н И Е!