Проф. Ахмадеева Лейла Ринатовна (medic@agidel.ru)medic@agidel.ru Башкирский медицинский университет (Уфа) Четвертая Ежегодная Летняя Школа по проблемам. - презентация

1 Проф. Ахмадеева Лейла Ринатовна Башкирский медицинский университет (Уфа) Четвертая Ежегодная Летняя Школа по проблемам общественного здоровья ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ, ПЕРЕНЕСШИМ ИНСУЛЬТ

2 Смертность в Европе от инсультов От 63.5 на (мужское население Швейцарии) До на (женское население в России)

3 Россия Молдова Украина Беларусь Армения Азербайджан Грузия < > 250 Нет данных Смертность Asplund, 2004

4 Франция Япония Aвстралия США Швеция Румыния Россия Болгария Sarti & al. Stroke 2000:31:1588 ДИНАМИКА ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ИНСУЛЬТАХ МУЖЧИНЫ % изменений Asplund, 2004

5 Стоимость 1 инсульта Подсчитана в различных Европейских странах От первого у данного пациента инсульта до его смерти в среднем Евро (Швеция)

6 Russia Mold. Ukraine Belarus Arm. Смертность от инсультов. Валовый нац. продукт (в долларах США на чел.) Россия Польша Португалия Латвия Норвегия Франция Румыния Болгария R 2 =0.68 СМЕРТНОСТЬ ОТ ИНСУЛЬТОВ В ЕВРОПЕ: СООТНОШЕНИЕ С ЭКОНОМИЧЕСКИМ СТАТУСОМ Asplund, 2004

7 Г-н Н., 72 лет, проснувшись в 8 утра, обнаружил, что у него не двигаются правые рука и нога и существенно затруднена речь. Супруга Н. тут же вызвала бригаду «скорой помощи», врач которой предположил ишемический инсульт. Действия врача: –А. Тут же начать в/в капельное введение нейропротекторов на 5% р-ре глюкозы, прописать постельный режим и наблюдение –Б. Сразу госпитализировать –В. Вести гепарин подкожно и рекомендовать антиконвульсанты для профилактики судорог

8 Г-н Н., 72 лет, проснувшись в 8 утра, обнаружил, что у него не двигаются правые рука и нога и существенно затруднена речь. Супруга Н. тут же вызвала бригаду «скорой помощи», врач которой предположил ишемический инсульт. Действия врача: –А. Тут же начать в/в капельное введение нейропротекторов на 5% р-ре глюкозы, прописать постельный режим и наблюдение –Б. Сразу госпитализировать !!! –В. Вести гепарин подкожно и рекомендовать антиконвульсанты для профилактики судорог

9 Рекомендации European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003 Guidelines for Early Management of Patients With Ischemic Stroke (American Heart Association) Management of Patients with Stroke – A National Clinical Guideline recommended for the use in Scotland National Clinical Guidelines for Stroke (Royal College of Physicians, USA)

10 Рекомендации AGREE instrument (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation) Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств Перевод и адаптация опросника на русский язык по заказу Российского отделения Североевропейского Центра Кокрановского Сотрудничества

11 Рекомендации European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management –Cerebrovascular Diseases 2004; 17(S2): – Данные 5-го Всемирного Конгресса по инсультам (Ванкувер, Канада, июня 2004г.)

12 Уровни достоверности IНаивысший –Первичные результаты рандомизированных клинических испытаний с достаточным количеством наблюдений –Мета-анализ выдающихся качественных исследований

13 Уровни достоверности IIСредний –Малые рандомизированные клинические испытания –Предварительные результаты больших рандомизированных клинических испытаний

14 Уровни достоверности IIIНизкий –Проспективные серии наблюдений со сравнением с «историческим» контролем» –Вторичный анализ больших рандомизированных клинических испытаний

15 Уровни достоверности IVНеопределенный –Небольшие серии исследований без контрольной группы –Общепринятые мнения, не основанные на доказательствах

16 Успех помощи зависит от 4 «звеньев цепи» Быстрое распознавание возможных признаков инсульта Немедленный вызов «скорой помощи» (III) Оповещение больницы, куда пациент будет доставлен, и быстрая его транспортировка (I) Качественная диагностика и лечение в специализированном инсультном блоке (I)

17 Клинический осмотр Врачи отделения неотложной помощи (США) правильно диагностировали инсульт у 152 из 176 пациентов с инсультом (чувствительность 86.4%) и отсутствие инсульта у 1818 из 1835 пациентов (специфичность 99.1%) Von Arbin M. et al J Chonic Dis. 1980; 33:

18

19 Помощь должна оказываться в специализированном инсультном блоке (I) Оказание помощи мультдисциплинарной бригадой, включающей врачей и средних мед.работников, прошедших обучение работе с инсультными больными (I)

20 Диагноз Лабораторные исследования Наблюдение невролога и кардиолога Осмотр Наблюдение Дыхание Пневмония Водный баланс Питание / глотание Эмболия Тромбоз глубоких вен Инфекции мочевыводящих путей Септицемия Лечение Жидкость (не глюкоза), л/день Инсулин (если сахар > 12 ммоль/л) Антигипертензивные (по показаниям) Гепарин (только при высоком риске тромбирования глубоких вен) Кислород (если низкая сатурация) Антипиретики при лихорадке Антибиотики при инфекциях Тромболизис rtPA (по показаниям) Перевод в отделение интенсивной терапии при нарушении жизненных ф.) Связанные с инсультом состояния Диабет Гипертензия Эпилепсия Недостаточная секреция антидиуретического гормона Сердечная недостаточность КТ УЗДГ Cerebrovasc Dis 1996; 6:

21 Диагностические процедуры Компьютерная томография головного мозга для дифференциации между кровоизлиянием и ишемией (I) Возможность быстрого проведения (IV) –визуализации сосудов (ангиография, УЗ), –определения сердечных функций (ЭКГ, пульс-оксиметрия, рентген грудной клетки) –общих и биохимических анализов крови

22 Кровоизлияние визуализируется на КТ сразу после его возникновения

23 Признаки ишемического инсульта через 8 часов от развития гемиплегии и афазии

24 Лечение острого инсульта: 5 принципов Поддержание жизненных функций Специфическая терапия, направленная на ограничение очага Профилактика и лечение осложнений Ранняя вторичная профилактика Ранняя реабилитация

25 Противопоказаны

26 Противопоказаны Все гипотонические растворы (NaCl 0.45% или 5% раствор глюкозы) чтобы избежать отека мозга из-за снижения осмолярности плазмы

27 Показаны

28 Специфическая терапия (эффективные методы) Тромболизис (I) или Аспирин (I) Ранняя мобилизация (IV) Для лечения судорог – антиконвульсанты – клоназепам 2 мг в/в или диазепам (10-20 мг в/в), затем фенитоин или карбамазепин per os (III)

29 Неэффективные методы, рассматриваемые ранее как методы лечения инсультов Гепарин, низкомолекулярные гепарины или гепариноиды после ишемического инсульта (I) Гемодилюция (I) Нейропротекторы (I) Антиконвульсанты профилактически

30 Тромболизис в/в (I) Эффективен ТОЛЬКО в течение первых 3 часов после первых симптомов инсульта Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rtPA – Alteplsa) Необходимо исключить любые геморрагические проявления Доза – 0.9 мг/кг (максимум 90мг) Метод введения: в/в 10% болюсно, остальное – капельно в течение 60 мин.

31 Ангиограммы до и после тромболизиса (тромб в основной артерии)

32 Аспирин (I) Доза 100 – 300 мг/сут. в течение 48 часов Противопоказан, если планируется тромболизис Противопоказан в течение 24 часов после тромболизиса