Боль в спине. Особенности диагностики и терапии Ларикова Т.И. Кафедра неврологии ФПК и ППС. - презентация

1 Боль в спине. Особенности диагностики и терапии Ларикова Т.И. Кафедра неврологии ФПК и ППС

2 Боли в спине: работа над ошибками

3 Боли в спине = Остеохондроз ?

4 нет жалоб на боли в спине

5 МРТ

6 дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике ! МРТ нет жалоб на боли в спине

7 дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике ! МРТ старше 60 лет нет жалоб на боли в спине60% Возраст от 60 лет

8 дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике ! МРТ старше 60 лет нет жалоб на боли в спине возраст лет 60% 35% Возраст от 60 лет

9 грыжи дисков Норм диск Протрузия диска Грыжа диска нет жалоб на боли в спине 30-40% 30-40% КТ, МРТ, миелография

10 Нет прямой корреляции

11 При ОА наблюдается слабая связь между рентгенологическими изменениями, болями и нарушением функции суставов Болезнь «Рентгенологический» ОА 30% взрослого населения Страдание Боль 10%

12 Вертеброгенные боли в спине 1.Неспецифические боли в спине – 85% А 15% - это что?

13 Вертеброгенные боли в спине 1.Неспецифические боли в спине – 85% 2.Радикулопатия – 7% 3.Специфические боли - 8%

14 Вертеброгенные боли в спине 1.Неспецифические боли в спине – 85% 2.Радикулопатия – 7% 3.Специфические боли - 8% (что это?)

15 «ДОРСОПАТИИ» (М40-М54) Деформирующие дорсопатии (М40-М42): кифоз и лордоз; сколиоз; остеохондроз позвоночника (болезни Кальве - асептический некроз тела нижнегрудного или верхнепоясничного позвонка и болезнь Шейермана-Мау - безболезненное врожденное снижение высоты среднегрудных позвонков). Деформирующие и воспалительные дорсопатии (М43-М48): - спондилолиз; - спондилолистез; - спондилез; - анкилозирующие и другие воспалительные спондилопатии. Спондилопатии (М49): - туберкулез позвоночника (А18); - бруцеллезный спондилит (А23);

16 «Красные флаги» Факторы, настораживающие в отношении специфической патологии Усиление боли ночью Лихорадка и необъяснимая потеря веса Возраст моложе 20 лет или старше 50 лет Недавняя травма Онкологический процесс в анамнезе Тазовые нарушения Прогрессирующий неврологический дефицит Нарушение походки Факторы риска спинальной инфекции

17 Диагностический клинический процесс самооценка боли пациентом (анкетирование), уточнение анамнеза, осмотр пациента: исследование функции мышц, суставно-связочного аппарата позвоночника и таза, корешков спинного мозга и нервов.

18 1 шаг Исключить заболевания внутренних органов.

19 Боль в спине Сбор анамнеза, обследование Красные флажки Дорсалгия нетесть Спондилография, КТ, МРТ, лабораторное исследование, консультации специалистов Подтверждение «серьезного» заболевания Алгоритм диагностики боли в спине Патология внутр органов.

20

21 аневризма нисходящего отдела аорты Пальпация,аускультация,УЗИ-диагностика Разница АД на верхних конечностях Бледность кожи Требует ургентной хирургической помощи

22 2 шаг Исключить специфические причины вертеброгенной патологии.

23 Боль в спине Сбор анамнеза, обследование Красные флажки Дорсалгия нетесть Онко- или воспалительное заболевание Спондилография, КТ, МРТ, лабораторное исследование, консультации специалистов Подтверждение «серьезного» заболевания Алгоритм диагностики боли в спине Патология внутр. органов

24 Что нас насторожило в анамнезе?

25 Воспалительное, опухолевое поражение Симптомы Боль не связана с движением Боль в ночное время Беспричинное снижение веса Лихорадка Ночной пот

26 Воспалительное, опухолевое поражение Рекомендации Общий анализ крови Общий анализ мочи PSA (при необходимости) Рентгенография в 2 проекциях КТ, МРТ Пальпация регионарных лимфоузлов Консультация гинеколога, уролога

27 Миеломная болезнь Обследование: Белок Бен-Джонса (моча) Форез белков (кровь)

28 Туберкулезный спондилит Cтадии Спондилитическая Корешковая Паралитическая

29 Первичные опухоли всех БНОС Статистика – 1% всех БНОС злокачественные доброкачественные

30 Анкилозирующий спондилоартрит Критерии диагноза: Возраст до 30 лет боль не связана с травмой, аномалией аномалией Более месяца Боль

31 Боль в спине Сбор анамнеза, обследование Красные флажки Дорсалгия нетесть Онко- или воспалительное заболевание Перелом позвоночника Спондилография, КТ, МРТ, лабораторное исследование, консультации специалистов Подтверждение «серьезного» заболевания Алгоритм диагностики боли в спине Патология внутр. органов

32 Что нас насторожило в анамнезе?

33 Возрастные двигательные расстройства. Теория ретрогенеза

34 ДОРСАЛГИЯ при остеопорозе Компрессионный перелом Надлом периоста с кровоизлиянием Механическое сдавление связок, мышц Грудной кифоз.

35 Переломы Боль в спине Уменьшение роста Возраст Видимая деформация позвоночника.

36 Рекомендации Необходима денситометрия позвоночника При невозможности обследования поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей можно использовать данные МПК предплечья Российская ассоциация по остеопорозу. Клинические рекомендации. 2006

37 Боль в спине Сбор анамнеза, обследование Красные флажки Дорсалгия нет есть Перелом позвоночника Онко- или воспалительное заболевание Отраженная боль Радикуло- миелоишемия Спондилография, КТ, МРТ, лабораторное исследование, консультации специалистов Подтверждение «серьезного» заболевания Алгоритм диагностики боли в спине

38 Синдром радикуломиелоишемии Симптомы Рекомендации двигательныечувствительные тазовые Немедленное проведение КТ, МРТ Срочная консультация нейрохирурга

39 Боли в спине поиск специфической причины Анамнез Общий осмотр Неврологический осмотр Лабораторная диагностика Визуализация (КТ, МРТ) Нейрофизиологическое исследование (ЭНМГ,ВП) Соматическое исследование (УЗИ)

40 Наиболее часто встречающимися в клинической практике дорсалгическими синдромами являются люмбалгия и люмбоишиалгия, что объясняется особенностями функциональной анатомии поясничной области (рис. 16). Важной в функциональном плане является тораколюмбальная фасция спины (рис. 16б), осуществляющая связь между поясом верхних конечностей (через длиннейшую мышцу) и поясом нижних конечностей. Фасция стабилизирует с внешней стороны позвонки и активно участвует в акте ходьбы. Экстензию позвоночника (рис. 16в) осуществляют подвздошнореберная, длиннейшая и многораздельная мышцы. Флексию позвоночника (рис. 16г) производят прямая и косые мышцы живота, частично подвздошнопоясничная мышца. Поперечная мышца живота, прикрепляясь к тораколюмбальной фасции, обеспечивает сбалансированную функцию задних и передних мышц, замыкает мышечный корсет и поддерживает осанку. Подвздошнопоясничная и квадратная мышцы поддерживают связь с диафрагмой и через нее с перикардом и брюшной полостью. Ротацию производят самые глубокие и короткие мышцы – ротаторы, идущие в косом направлении от поперечного отростка к остистому отростку вышерасположенного позвонка, и многораздельные мышцы.

41 Боль в спине Сбор анамнеза, обследование Красные флажки Дорсалгия нетесть Онко- или воспалительное заболевание Перелом позвоночника Радикуло- миелоишемия Спондилография, КТ, МРТ, лабораторное исследование, консультации специалистов Подтверждение «серьезного» заболевания Алгоритм диагностики боли в спине Патология внутр. органов

42 Шаг 4 дорсалгия радикулопатияКТ, МРТ поликлиника стационар есть нет есть

43 ИСХОДЫ радикулопатия приводит к инвалидизации, рефлекторные болевые синдромы ухудшают качество жизни пациентов.

44 Фармакотерапия острой боли в спине Нисходящая модуляция Опиоиды Трамадол Бензодиазепины Нейропатический компонент Габапентин Мильгамма композитум Ca 2+ Ноцицептивный компонент (артропатии, др.) НПВП ЦОГ-2 Ноцицептивный компонент (мыш.спазм) Миорелаксанты Мильгамма

45 Артамонов В.Е Мильгамма (раствор для инъекций) 1 ампула – 2 мл содержит: 100 мг тиамина 100 мг пиридоксина 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина Радикулопатия ампулы 10, затем по 1 драже 3 раза в день 2 недели (при хронической форме –повтор 2 раза в год)

46 Артамонов В.Е Показания невриты, невралгии, полинейропатии (диабетическая, алкогольная и др), миалгии, корешковые синдромы, ретробульбарные невриты, опоясывающий герпес, парезы лицевого нерва. –При системных неврологических заболеваниях, обусловленных доказанным дефицитом витаминов В1 и В6

47 Боль в спине Сбор анамнеза, обследование Красные флажки Дорсалгия нетесть Онко- или воспалительное заболевание Перелом позвоночника Радикуло- миелоишемия Спондилография, КТ, МРТ, лабораторное исследование, консультации специалистов Подтверждение «серьезного» заболевания Алгоритм диагностики боли в спине Патология внутр. органов

48 Дорсалгия Дорсалгия – деструктивно-дисфункциональная мышечно-скелетная боль в спине

49 Дорсалгия Дорсалгия – деструктивно-дисфункциональная мышечно-скелетная боль в спине

50 Факторы риска: демографические возраст, пол, социально-экономический статус уровень образования.

51 Возрастные факторы риска Первый эпизод боли в спине чаще возникает на третьем десятилетии жизни Высокая заболеваемость сохраняется с третьего до шестого десятилетия.

52 Факторы риска Ожирение (индекс массы тела > 30) является независимым фактором риска боли в спине.

53 Факторы риска Более низкий социальный статус и уровень образования статистически связаны с более высокой инвалидизацией при боли в спине

54 Факторы риска Курение: непосредственно курение? связанные с ним состояния (например, частый кашель)?

55 Фармакотерапия острой боли в спине Нисходящая модуляция Опиоиды Трамадол Бензодиазепины Нейропатический компонент Габапентин Мильгамма композитум Ca 2+ Ноцицептивный компонент (артропатии, др.) НПВП ЦОГ-2 Ноцицептивный компонент (мыш.спазм) Миорелаксанты Мильгамма

56 Рекомендация препараты первого ряда парацетамол НПВС. При неэффективности парацетамола и НПВС показано применение короткого курса миорелаксантов в виде монотерапии или в комбинации с НПВС. Европейские рекомендации, 2005

57 НПВС Все НПВС равны по своей эффективности

58 Рациональная и разъяснительная беседы врача с пациентом информация о заболевании и его доброкачественности; интерпретация рентгеновских или МРТ/КТ снимков; приблизительные сроки выздоровления; план лечения; выбор лечебных воздействий;

59 Рациональная и разъяснительная беседы врача с пациентом информация о заболевании и его доброкачественности; интерпретация рентгеновских или МРТ/КТ снимков; приблизительные сроки выздоровления; план лечения; выбор лечебных воздействий; необходимые меры профилактики после выздоровления данного эпизода дорсалгии.

60 Рекомендация Назначать постельный режим при неспецифической боли не следует. Необходимо рекомендовать пациенту вести обычный образ жизни и заниматься, по возможности, повседневной деятельностью, включая профессиональную. Европейские рекомендации, 2005

61 Рекомендация Без конкретного диагноза врач не должен рекомендовать больному с болью в спине анальгетики, НПВС, местные анестетики, физическую гимнастику, мануальную терапию и т.д., которые могут усугубить возможное серьезное состояние! Европейские рекомендации, 2005

62 ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА M54.5 Острая люмбалгия. Умеренные болевые ощущения. Миофасциальная дисфункция выпрямителя туловища справа. M54.5 Острая люмбалгия. Выраженные болевые ощущения. Растяжение (надрыв?) Межостистой связки L5-S1. M54.4 Острая люмбосакралгия слева. Резко выраженные болевые ощущения. Подвывих крестцово-подвздошного сустава слева. Спазм подвздошно-поясничной мышцы слева.

63 ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА M54.2 Острая цервикоторакалгия. Умеренные болевые ощущения. Миофасциальная дисфункция мышцы, поднимающей лопатку справа. M54.6 Острая торакалгия. Легкие болевые ощущения. Миофасциальная дисфункция длинной мышцы груди справа.

64 Как правильно поднимать тяжести

65

66 Как правильно переносить тяжести

67 Как правильно стоять

68 Как правильно трудиться стоя

69 Как правильно поднимать ребенка

70 ношение обуви на эластичной подошве, т.к. при этом снижается амортизационная перегрузка суставов.

71 Нужно научиться правильно спать матрас повторяет контуры тела и обеспечивает максимальную поддержку плечам, бедрам и ногам.

72 Не всё, что с нами происходит, происходит от судьбы. Кое-что находится и в нашей власти Карнеад из Кирены, древнегреческий философ CARNEADES ( B.C.)

73 Пока есть болезни, будет не только страх, но и надежда (Николас Мари Батлер)

74 Факторы риска Психологические факторы: стресс, тревожность, депрессия, пассивные стратегии преодоления боли, страх, связанный с болью. Психологические факторы вносят больший вклад в развитие инвалидизации, связанной с болью в спине, чем биомеханические нарушения позвоночника и суставов конечностей.

75 Факторы риска Аномалии развития костно-мышечного скелета укороченная нога; плоскостопие; "греческая ступня".

76 Факторы риска Аномалии развития костно-мышечного скелета укороченная нога; плоскостопие; "греческая ступня".

77 плоскостопие

78 Факторы риска Аномалии развития костно-мышечного скелета укороченная нога; плоскостопие; "греческая ступня".

79 Факторы риска Аномалии развития костно-мышечного скелета укороченная нога; плоскостопие; "греческая ступня".

80 Факторы риска длительное пребывание на высоких каблуках.

81 один сантиметр каблука увеличивает нагрузку на позвоночник на кг (в зависимости от вашего веса).

82 высокие каблуки

83 Факторы риска Ношение неудобной обуви

84 Чем лечить ?

85 Divinum opus sedare dolorem «Обезболивание – дело Божественное»

86 Алгоритм лечения боли и ревматологической практике Насонов В.Л.

87 Невропатическая боль прямое следствие заболевания или повреждения соматосенсорной системы. часто является хроническая, сохраняется или появляется уже после заживления тканей и в случае хронизации не несет защитной функции. в шее и спине обычно связана с поражением корешков при формировании грыжи межпозвоночного диска. может возникать при стенозе позвоночного канала, спондилолистезе, компрессии корешков спинно-мозговых нервов остеофитами и гипертрофированными фасеточными суставами. боли иррадиируют в конечности и сопровождаются другими симптомами поражения корешков. Во всех диагностически сомнительных случаях необходимо проведение нейровизуализации. Наиболее часто пациенты описывают невропатическую боль как «стреляющую», «подобную удару тока», «режущую», «прокалывающую», «жгучую», «зудящую» и «щиплющую». Невропатические болевые синдромы обычно сопровождаются изменениями поверхностной чувствительности. Характерно наличие двигательных нарушений и изменение сухожильных рефлексов, возможно формирование трофических расстройств. В ряде случаев выявляются симптомы натяжения.

88 симптом Боль – ведущая жалоба в 40% всех первичных обращений к врачу Turk and Okifuji. Bonicas Management of Pain Острая боль (80%) Сохраняется менее 3 мес Возникает в результате повреждения тканей 2 Имеет защитное значение Разрешается по мере заживления Купируется анальгетиками Хроническая боль (20%) 2 Сохраняется более 3 мес Продолжается после заживления первоначального повреждения Не имеет защитного значения Существует вне зависимости от повреждения Не купируется анальгетиками 2- Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред А.М.. Вейна, Москва, 2001 сигнал опасности НУЖНА БОЛЕЗНЬ приводит к дезадаптации НЕ НУЖНА

89 Дорсалгия 50% - боль уменьшается через 1 неделю 40% - улучшение через 1 месяц 10% - острая боль переходит в хроническую 90% - регресс боли в течение 1 месяца

90 Контроль массы тела уменьшение веса тела на 1 килограмм снижает нагрузку на сустав на 4 килограмма

91 Как правильно спать

92 Нужно научиться правильно спать матрас и подушка повторяет контуры тела и обеспечивает максимальную поддержку плечам, бедрам и ногам.

93 Острая боль переходит в хроническую у 10-20% Адекватное лечение острой боли – эффективная профилактика хронической боли ОСТРАЯ До 3 месяцев ХРОНИЧЕСКАЯ Более 3 месяцев ПОДОСТРАЯ Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред А.М.. Вейна, Москва, 2001 Merskey H and Bogduk N. Classification of Chronic Pain. 1994

94 ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В СПИНЕ Apkarian V. et al., год хронической боли уносит 1,3 куб см неокортекса; его объем на 10-15% менее, чем у лиц без боли Максимальное повреждение – таламус и дорсолатеральная префронтальная кора

95 Европейские клинические рекомендации: кто и как должен лечить неспецифическую боль в спине?

96 ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА M54.5 Хроническая люмбалгия. Умеренные болевые ощущения. Прогрессирующее течение. Нестабильность позвоночного сегмента L4-L5. Ипохондрический синдром. M53.3 Хроническая кокцигалгия. Умеренные болевые ощущения. Рецидивирующее течение. Подвывих крестцово-копчикового сустава. M54.4 Хроническая люмбосакралгия. Умеренные болевые ощущения. Рецидивирующее течение в стадии обострения. Подвывих крестцово- подвздошного сустава справа. Энтезопатия средней ягодичной и грушевидной мышц справа.

97 ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА M54.2 Хроническая цервикоторакалгия. Умеренные болевые ощущения. Стабильное течение. Миогелез мышцы, поднимающей лопатку слева. Подвывих С6-С7, С7-Т1 суставов слева. Астено-депрессивный синдром. M53.0 Хроническая цервикокраниалгия. Выраженные часто рецидивирующие болевые ощущения. Подвывих атлантозатылочного сустава слева. M54.6 Хроническая торакалгия. Выраженные болевые ощущения. Прогрессирующее течение. Миогелез длиннейшей мышцы спины и ромбовидных мышц с двух сторон. Спондилоартроз. M54.2 Хроническая цервикоторакалгия, хроническая люмбосакралгия. Умеренные болевые ощущения. Часто рецидивирующее течение. Энтезопатия мышцы поднимающей лопатку слева. Спондилоартроз шейного и поясничного отделов. Остаточные явления перенесенной ламинэктомии L5- S году. Болевое поведение.

98 Хроническая боль Согласно современным представлениям, обсуждение проблемы хронической боли в спине тесно связано с такими понятиями, как инвалидизация, стресс, дистресс, стратегии преодоления, болезненное и болевое поведение.

99 ВОЗМОЖНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ ХРОНИЗАЦИИ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ Продолжительность боли >8 сутокПродолжительность боли >8 суток Перенесенный ранее болевой синдромПеренесенный ранее болевой синдром Наличие проявлений депрессииНаличие проявлений депрессии Положительный эффект от массажаПоложительный эффект от массажа Низкий уровень образованияНизкий уровень образования Риск выше у женщинРиск выше у женщин Neubauer E. et al., 2006

100 ВОЗМОЖНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ ХРОНИЗАЦИИ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ Наличие корешковых нарушенийНаличие корешковых нарушений Длительное пребывание на постельном режимеДлительное пребывание на постельном режиме Избыточные физические нагрузкиИзбыточные физические нагрузки Психосоциальные факторы (эмоциональные) (ощущение беспомощности, безвыходности)Психосоциальные факторы (эмоциональные) (ощущение беспомощности, безвыходности) Valat J. et al., 2000

101 ВОЗМОЖНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ ХРОНИЗАЦИИ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ (ПОДРОСТКИ) Предикторами как хронизации, так и повторных обострений (период наблюдения – 2 года) являются: освобождение от занятий в связи сосвобождение от занятий в связи с болезнью болезнью освобождение от занятий физкультуройосвобождение от занятий физкультурой посещение врача посещение врача Szpalski M. et al, 2002

102 признаки болевого поведения 1) использование вспомогательных средств для передвижения - палки, костыли и даже кресла; 2) нахождение значительной части дня в положении лежа; 3) необходимость в посторонней помощи (одевание, обувание, мытье головы и т. д.). Неверной является позиция, согласно которой, если у пациента имеются признаки болевого поведения, значит, у него отсутствует органическая основа для болевых ощущений.

103 Лечение хронической боли в спине (мультидисциплинарный подход) Физическая реабилитация –комплекс физических упражнений –кинезиотерапия (плавание, лыжи, прогулки) –мануальная терапия, массаж –рефлексотерапия, физиотерапия –йога, релаксационные техники –диета, снижение веса Roger Chou et al. Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:

104 Задачи ЛФК аэробная тренировка увеличение силы и выносливости мышц восстановление подвижности

105 Лечение хронической боли в спине (мультидисциплинарный подход) Психологическая реабилитация –поведенческая терапия –когнитивная терапия –аутогенная тренировка –коррекция аффективных нарушений Медикаментозное лечение Социальная адаптация пациента Roger Chou et al. Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:

106 Ограничения ЛФК Многочисленные исследования: благоприятный прогноз в лечении суставов зависит от образования больного и уровня его интеллекта. Понимание, что с больным суставом надо жить, работать, считаться. Для этого изменение образа жизни : высокая двигательная активность в сочетании со строгим режимом разгрузки сустава.

107 ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧ – СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ Израиль, около 400 врачей общей практики и хирургов ортопедовИзраиль, около 400 врачей общей практики и хирургов ортопедов Оценивалась лечебная тактика соответствию Национальным стандартамОценивалась лечебная тактика соответствию Национальным стандартам Отмечено низкое соответствие реальной практики и стандартов леченияОтмечено низкое соответствие реальной практики и стандартов лечения Finestone A. et al., 2009

108 СПИННОЙ МОЗГ Механизмы боли и действие лекарственных препаратов Периферическая сенситизация Мышечный спазм Воспаление ткани

109 СПИННОЙ МОЗГ Механизмы боли и действие лекарственных препаратов Периферическая сенситизация Центральная сенситизация Мышечный спазм Воспаление ткани

110 обострение хронической боли НПВС и слабые наркотические анальгетики. На непродолжительное время можно назначать миорелаксанты и пластырь с капсаицином. СИОЗСН.

111 ветеринария

112 Хроническая боль инвалидизация в значительной степени связаны с эмоциональным дистрессом, депрессией, неудачным лечением и "адаптацией к роли больного".

113 Болевое поведение включает в себя все действия, по которым обычно можно понять, что у индивида имеется боль. Болезненное поведение, с точки зрения медицинской социологии, - "способ восприятия, оценки проявлений болезни и соответствующего им действия (или бездействия) различных индивидов в разных социальных ситуациях" |Waddell G., Main C. J. Illnes behavior // The Back Pain Revolution/ Ed. G. Waddell. - Edinburgh: Churchill Livingstone, P |. Дистресс - результат чрезмерного стресса, когда наступает исчерпание адаптационных резервов и оказывается деструктивное воздействие на организм. Термин "дистресс" рекомендуется для обозначения избыточного или патологического стрессорного ответа [5, Waddell G., Main C. J. Psychologic distress // Ibid. -P ]. Психологический дистресс определяется как нарушение эмоций и настроения, при котором появляются психологические и физические симптомы. Стратегии преодоления - внутренние усилия, направленные на разрешение или уменьшение стрессорного воздействия.

114 Стратегии преодоления - внутренние усилия, направленные на разрешение или уменьшение стрессорного воздействия.

115 "неанатомические", или поведенческие, симптомы основанные на данных обследования пациента: 1) распространенная поверхностная болезненность; 2) боль в поясничном отделе при осевой нагрузке на область макушки; 3) боль в поясничной области при имитации ротации; 4) значительное улучшение угла подъема ноги при исследовании симптома Ласега с отвлечением внимания; 5) неанатомическое (регионарное) распределение чувствительных, двигательных нарушений.

116 ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА M54.1 Острая дискогенная радикулопатия L5 справа. Резко выраженные болевые ощущения. M51.1 Хроническая вертеброгенная радикулопатия L5-S1 слева. Умеренные болевые ощущения. Парез левой стопы. M50.1 Острая дискогенная радикулалгия С5- С6 справа. Выраженные болевые ощущения.

117 Рациональная и разъяснительная беседы врача с пациентом информация о заболевании и его доброкачественности; интерпретация рентгеновских или МРТ/КТ снимков; приблизительные сроки выздоровления; план лечения; выбор лечебных воздействий; необходимые меры профилактики после выздоровления данного эпизода дорсалгии.

118 Хроническая боль: стратегии преодоления Для противостояния стрессу формируется путем "проб и ошибок", основывается на советах друзей, родственников, врачей. Выбор зависит от взгляда пациента на проблему. активные стратегии преодоления: усилия на преодоление боли: упражнения, сохранение двигательной активности, игнорирование боли. Пассивные стратегии: подчинение боли: ограничение активности, прием анальгетиков. WHO International Classification of Impairments, Disabilites and Handicaps. - Geneva: World Health Organization, 1980.

119 СБР Среди психиатрических диагнозов с понятием психогенной боли наиболее тесно связано соматоформное болевое расстройство. Устойчивое СБР, согласно критериям МКБ-10, диагностируется на основании следующих признаков: 1) наличие выраженной боли, вызывающей дистресс и отмечающейся почти постоянно на протяжении не менее 6 мес, которая не может быть адекватно объяснена физиологическими причинами процесса или соматическим заболеванием и на которую постоянно обращено внимание пациента; 2) данное состояние не диагностируется при шизофрении или связанных с ней состояниях (F20-29); 3) указанные выше симптомы возникают исключительно на фоне аффективных расстройств (F30-39), расстройства соматизации, недифференцированного соматоформного или ипохондрического расстройства.

120 качества жизни у пациентов с корешковой компрессией по данным МРТ выявлено меньшее снижение качества жизни у пациентов в группе радикулопатий по сравнению с больными с люмбоишиалгией без компрессии корешка. Hollingworth W., Dixon A. K., Todd C. J. et al. Self reported health status and magnetic resonance imaging findings in patients with low back pain // Eur. spine j Vol P

121 хронические болевые синдромы Примерно у 18% пациентов встречается сочетание хронической боли в спине, грудной клетке и головной боли. Головные боли, боли в шее и спине достоверно чаще отмечаются у лиц с начальным и средним образованием. Все виды хронических болей, за исключением боли в шее и спине, больше распространены среди неработающих. Они чаще отмечаются у лиц с низкой самооценкой социального статуса, овдовевших и разведенных, а также при низкой удовлетворенности своими жилищными условиями. Американские исследователи показали, что «среднестатистический пациент», страдающий хронической болью в течение 7 лет, переносит 3 оперативных вмешательства, и ежегодная стоимость его лечения составляет от до долларов США. При этом экономические потери, связанные со снижением работоспособности только из-за хронической боли в спине, составляют 1230 и 773 долларов США в год на каждого пациента, мужчину и женщину соответственно. Е.В.Подчуфарова, 2009

122 ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА M54.1 Острая дискогенная радикулопатия L5 справа. Резко выраженные болевые ощущения. M51.1 Хроническая вертеброгенная радикулопатия L5-S1 слева. Умеренные болевые ощущения. Парез левой стопы. M50.1 Острая дискогенная радикулалгия С5- С6 справа. Выраженные болевые ощущения.