Неопиатная послеоперационная анальгезия в многопрофильном стационаре Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе 2012 Шлык И.В., Афончиков. - презентация

1 Неопиатная послеоперационная анальгезия в многопрофильном стационаре Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе 2012 Шлык И.В., Афончиков В.С., Буханков И.Г.

2 Проблема послеоперационной боли в XXI веке Не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от острой боли Не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от острой боли В 17% случаев интенсивность боли превышает ожидаемую В 17% случаев интенсивность боли превышает ожидаемую (J.Svensson (Швеция) – IV-й Конгресс EFIC, Прага,2003) (J.Svensson (Швеция) – IV-й Конгресс EFIC, Прага,2003)

3 Анализ послеоперационных болевых ощущений у пациентов хирургического профиля в Великобритании (2002) Боль средней интенсивности – 26-33% (29,7%) Боль средней интенсивности – 26-33% (29,7%) Боль высокой интенсивности – 8,4-13,4% (10,9%) Боль высокой интенсивности – 8,4-13,4% (10,9%) (Dolin S., Cashman J. // Br.J.Anaesth. – – V.89.- P )

4 Проф. Овечкин А.М.: Какие инъекционные анальгетики вы используете для послеоперационного обезболивания чаще всего? (опрос 313 российских врачей (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск, Краснодар, Ростов-на-Дону), сентябрь 2004 года)

5 НПВС – стандарт в РФ Анальгетическая эффективность кетонала и ксефокама после плановых операций Препарат Способ аналгезии Средние величины (М ± m) Степень аналгезии Длитель- ность действия (ч) до введения (сразу п/о) максим. эффект Кетонал Упрежд. 2,3 ± 0,21,5 ± 0,110,24 ± 0,8* Обычный 3,28 ± 0,181,58 ± 0,14 8,00 ± 0,6* Ксефокам Упрежд. 2,7 ± 0,261,7 ± 0,218,6 ± 0,8** Обычный 4,08 ± 0,22,8 ± 0,3 4,9 ± 0,7** Упреждающий подход: включение в премедикацию + введение сразу после операции (Полушин Ю.С., Грицай А.Н. Анестезиология и реаниматология, , с. 3-6)

6 НПВС – недостаточная эффективность - - Умеренно выраженный и средней продолжительности анальгетический эффект - Возможность применения при слабой и умеренной боли

7 НПВС – недостатки - Поражении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием язв и кровотечений - Снижение функции почек - Влияние на агрегацию тромбоцитов, анемия, лейкопения - Реакции гиперчувствительности: бронхоспазм, бронхиальная астма, отек гортани, ринит

8 Современные тенденции послеоперационного обезболивания (2007) -Препараты опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и местные анестетикиадъюванты антидепрессанты, противосудорожные препараты, стабилизаторы мембран -Препараты, которые могут быть использованы для обезболивания, включают в себя опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и местные анестетики, также применяются адъюванты, такие как антидепрессанты, противосудорожные препараты, стабилизаторы мембран. -Выбор должен быть научно-обоснован -Выбор соответствующих средств, путей и способов их введения должен быть научно-обоснован. -Мультимодальное обезболивание -Мультимодальное обезболивание (т.е. одновременное использование анальгетиков различных групп ). -Некоторые методы обезболивание требуют врачей и медицинских сестер со специальными знаниями и опытом, а также сложного оборудования и использования установленных протоколов и рекомендаций.

9 Мультимодальная анальгезия Местные анестетики НПВС, парацетамол Опиаты Опиоиды - агонисты - агонисты- антагонисты Дофамин - и серотонин- эргические средства Адренергичес кие средства Упреждающий (preemptive) подход

10 Задачи Изучить возможность уменьшения потребления НПВС Нефопама гидрохлорида (Акупана) Оценить эффективность анальгезии в послеоперационном периоде с использованием анальгетика цент- рального действия Нефопама гидрохлорида (Акупана) у разных категорий больных и пострадавших

11 Методика Оценка боли по 10-балльной визуально- аналоговой шкале (ВАШ) Оценка седации по шкале Ramsey Оценка гемодинамики, дыхания Оценка необходимости дополнительного введения анальгетика при усилении боли по ВАШ более 3 баллов Этапы исследования: перед введением препаратов, через 30 мин, 1, 3, 5, 7 ч.

12 Варианты анальгезии: А. при имеющейся боли А1. Моноаналгезия (n=10) 20 мг акупана в/в капельно в течение 15 мин. при ВАШ >3. - после перевязок или операций (некрэктомии, САДП) у пострадавших с термической травмой. А2. Мультимодальная аналгезия (n= 2 0) 20 мг акупана в/в капельно мг кетонала в/в в течение 15 мин при ВАШ >3. - Острый болевой синдром после травматологических и общехирургических (с лапаротомией) операций.

13 Динамика острого болевого синдрома после анальгезии (гр. А) Часы после операции ВАШ баллы

14 Потребность в усилении анальгезии Моноаналгезия Моноаналгезия: в 5 случаях из 10 в интервале 3-5 часов вводился кетонал 100 мг в/в. Мультимодальная аналгезия Мультимодальная аналгезия: в 15 случаях из 20 в интервале 5-7 часов вводился кетонал 100 мг в/в.

15 Часы после операции Баллы Динамика седации после анальгезии (гр. А)

16 Б.1 – n= мг акупана в/в капельно в течение 30 мин в конце операции Б.2. – n= мг кетонала 100 мг кетонала в/в в конце операции Категория Категория: - некрэктомии, САДП у пострадавших с термической травмой, - - лапароскопические операции (холе- цистэктомия, герниопластика). Варианты анальгезии: Б. упреждающий подход

17 Динамика острого болевого синдрома после анальгезии (гр. Б) Часы после операции ВАШ баллы

18 Дополнительное введение анальгетика при упреждающей анальгезии Дополнительное введение анальгетика при упреждающей анальгезии (χ²=10.53 р

19 Динамика седации после анальгезии (гр. Б) Баллы Часы после операции

20 Сравнительная оценка динамики боли при разных методиках анальгезии акупаном Часы после операции ВАШ баллы

21 Выводы 1. Акупан обеспечивает длительное (до 7 ч) болеутоление у разных категорий больных, но с медленным развитием эффекта 2. Комбинация акупана с кетоналом обеспечивает более быстрое развитие и более длительное сохранение эффекта, чем при использовании препаратов по отдельности 3. Наиболее эффективно использование препаратов в режиме упреждающей анальгезии 4. Внедрение в практику акупана позволяет более рационально подойти к использованию НПВС

22 Спасибо за внимание !