Инфекционные осложнения эндопротезирования коленного сустава. Профилактика, диагностика и лечение Современные тенденции Н.Д. Батпенов, А.А. Белокобылов, - презентация

1 Инфекционные осложнения эндопротезирования коленного сустава. Профилактика, диагностика и лечение Современные тенденции Н.Д. Батпенов, А.А. Белокобылов, Д.В. Римашевский Отделение эндопротезирования суставов НИИТО, Астана, Казахстан

2 Частота нагноений после первичных операций После первичного эндопротезирования коленного сустава инфекция развивается у 0.4% - 2% пациентов ¾ нагноений происходят в первые 2 года после операции. Основной возбудитель – Золотистый стафилококк М. 67 лет. 37 месяцев после установки эндопротеза

3 Этиология Основной возбудитель – Золотистый стафилококк Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA) - особенно трудно поддается лечению. Стафилококковая инфекция может быть приобретена в клинике, но известно, что часть пациентов являются носителями Staphylococcus aureus и сами себя инфицируют. R. Schnettler

4 Золотистый стафилококк Предотвращение поверхностной инфекции потенциально снизит риск перипротезной инфекции. В 2001 году до 1/3 пациентов в США колонизированы золотистым стафилококком. В последние годы этот показатель снизился с 32.4% до 28.6%, но увеличилась частота MRSA с 0.8% до 1.5%. Носительство Staphylococcus aureus и особенно MRSA, повышает риск послеоперационных инфекций. Но исследования показывают, что до 73% послеоперационных инфекций, вызванных Staphylococcus aureus, не имеют отношения к стафилококку, выявленному в смывах из носа до операции. How to Minimize Infection and Thereby Maximize Patient Outcomes in Total Joint Arthroplasty: A Multicenter Approach AAOS Exhibit Selection Kenneth David Illingworth,MD,WilliamM.Mihalko,MD, PhD, Javad Parvizi, MD, Thomas Sculco, MD, BenjaminMcArthur,MD, Youssef el Bitar, MD, and Khaled J. Saleh, BSc, MD, MSc, FRCS(C), MHCM J Bone Joint Surg Am. 2013;95:e50(1-13)

5 Профилактика септических осложнений 1)До операции до госпитализации в стационаре 2)Во время операции 3)После операции до выписки после выписки

6 Профилактика до операции Rao и соавт. и Kim и соавт. выявили, что до госпитализации интаназально мупироцин и ванны с хлоргексидином у пациентов с колонизацией носа Золотистым стафилококком существенно снижают риск послеоперационных осложнений. Протокол деколонизации включает: комбинации наложения мази с мупироцином, полоскание рта хлоргексидином, умывание с хлоргексидином в течение 5 дней до операции. Zywiel MG, Daley JA, Delanois RE, Naziri Q, Johnson AJ, Mont MA. Advance preoperative chlorhexidine reduces the incidence of surgical site infections in knee arthroplasty. Int Orthop Jul;35(7): Epub 2010 Jun 20.

7 Факторы риска колонизации MRSA Недавний прием антибиотиков Женский пол Диабет Возраст >65 лет Недавняя госпитализация Недавняя инфекция мягких тканей ВИЧ

8 Факторы риска перипротезной инфекции Группа рискаФактор риска Частота глубокой инфекции % Повышенная контаминация Ревизионное эндопротезирование 4-8 Повышенная контаминация Длительность операции более 150 минут 3 Контаминация в анамнезеИнфекция сустава в анамнезе5-9 Ослабление иммунитетаРА2-4.8 Ослабление иммунитетаДиабет3-7 Ослабление иммунитетаТрансплантация органов5-19 Ослабление иммунитетаОжирение6 Ослабление иммунитетаГемофилия10-13

9 Факторы риска инфекции Сахарный диабет ( до 3.1 раза выше) Ревматоидный артрит Курение Ожирение Прием стероидов Избыточное применение антикоагулянтов Химиотерапия Алкоголизм Инфекции мочевыделительной системы Сложные операции Ревизии Множественные переливания крови

10 Факторы риска инфекции Анализ ТЭКС, США ( ) 2013 год Пол Мужчины – 1,85 Диагноз Посттравматический артрит Остеонекроз – 2,96 Длительность операции Каждые 15 минут – 1.11 Промывание антибиотиками/антисептиками – 0,72 Доступ Релиз четырехглавой мышцы – 5,53 Остеотомия бугристости – 6,76 Risk Factors Associated with Deep Surgical Site Infections After Primary Total Knee Arthroplasty An Analysis of 56,216 Knees Robert S. Namba, MD, Maria C.S. Inacio, MS, and Elizabeth W. Paxton, MA J Bone Joint Surg Am. 2013;95:775-82

11 Ожирение Патологическое ожирение BMI>50 кг/м2 – повышает вероятность развития инфекции в 21.3 раза. Умеренное ожирение BMI>40 но

12 Антибиотикопрофилактика Антибиотик Время введения Доза Повторное введение Длительность терапии (часы) Цефазолин За минут до разреза 1 г ( 80 кг) 2-5 часов24 Цефурокси м За минут до разреза 1,5 гр.3-4 часа24 Клиндамиц ин За минут до разреза 600 мг3-6 часов24 Ванкомици н За минут до разреза 1 гр.6-12 часов24 *Если предполагается использование жгута, необходимо ввести всю дозу антибиотика до его накачивания. У пациентов с аллергией на b-лактамы. У пациентов с MRSA Профилактика ванкомицином должна проводиться только пациентам с повышенным риском, например, носителей и лиц из домов престарелых или подобных мест!!

13 Антибиотикопрофилактика Антибиотик должен вводиться за 1 час до перед операцией. Предпочтение отдается Цефазолину или Цефуроксиму Клиндамицин и Ванкомицин для пациентов с аллергией на бета-лактамы. Ванкомицин следует назначать в отделениях где более 25% пациентов имеют MRSA или MRSE.

14 Носители MRSA Профилактика делается ванкомицином. Дополнительно на салфетках хлоргексидина глюконат В нос - Мупироцин.

15 Профилактика в операционной Обработка кожи в операционной Невозможно стерилизовать волосяные фолликулы и потовые железы, которые обычно и являются местами скопления инфекции. Брить зону операции необходимо в операционной непосредственно перед операцией для сокращения периода размножения бактерий, который наблюдается после контаминации из более глубоких слоев кожи (волосяных фолликулов и потовых желез). Gilliam DL, Nelson CL. Comparison of a one-step iodophor skin preparation versus traditional preparation in total joint surgery. Clin Orthop Relat Res Jan;(250): Mishriki SF, Law DJ, Jeffery PJ. Factors affecting the incidence of postoperative wound infection. J Hosp Infect Oct;16(3):223-30

16 Профилактика в операционной Большинство работ показывают, что средство для обработки операционной раны должно контактировать с поверхностью не менее 2 минут для достижения оптимальной эффективности Средства для обработки операционного поля не проникают глубже чем на 300 µм. Бактерии в волосяных фолликулах могут оставаться и стать источником пролиферации бактерий на коже после обработки. Реколонизация кожи может наступить через 30 минут, а достичь нормальных значений в 3 часам. Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, HalpernM. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to J Bone Joint Surg Am Apr;89(4): Johnston DH, Fairclough JA, Brown EM, Morris R. Rate of bacterial recolonization of the skin after preparation: four methods compared. Br J Surg Jan;74(1):64.

17 Профилактика в операционной Вероятность развития инфекции в первые 24 часа после операции зависит от числа имеющихся бактерий и иммунного статуса пациента. В течение первых 2 часов защитные механизмы хозяина сокращают общую численность бактерий. В последующие 4 часа количество бактерий остается на одном уровне - защитные механизмы убивают бактерии примерно с той же скоростью как они размножаются. Эти первые 6 часов называют золотым периодом, после которого бактерии размножаются экспоненциально. Антибиотики замедляют размножение бактерий, тем самым продлевая золотой период.

18 Профилактика в операционной Асептика/антисептика в операционной Обсеменение раны из воздуха операционной. Обычно грамм- положительная флора почти на 100% от персонала операционной. С персонала операционной только осыпаться может до 10,000 бактерий в минуту. Ritter MA. Operating room environment. Clin Orthop Relat Res Dec;(369):103-9.

19 Профилактика в операционной Помощь анестезиолога Сахар крови До 8% пациентов, которым выполняется эндопротезирование имеют диабет. Контроль уровня сахара каждые 2 часа операции и удержание его ниже 10 ммоль/литр

20 Профилактика в операционной Гипотермия Лёгкая гипотермия в периоперационном периоде может способствовать развитию инфекции в операционной ране запуская механизм терморегуляторной вазоконстрикции. Снижение уровня оксигенации тканей может нарушать мепханизмы окисления в больбе нейтрофилов с микроорганизмами и отложение коллагена в заживающей ране. Более того, интраоперационная гипотермия напрямую поврежнает функцию иммунной системы, ограничивая ответ хозяина на воздействие микроорганизмов пока операционная рана открыта Mauermann WJ, Nemergut EC. The anesthesiologists role in the prevention of surgical site infections. Anesthesiology Aug;105(2):413-21; quiz

21 Гипотермия Многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное исследование - подогрев тела пациента во время операции вел к существенному уменьшению инфекционных осложнений (в колоректальной хирургии). 200 пациентов – в группе гипотермии - 19%, в группе нормотермии - 6% (p < 0.001). Подогрев в/в растворов и специальные одеяла с воздушным подогревом. Профилактика в операционной

22 Профилактика после операции (в стационаре) Переливание крови Риск передачи вирусов невелик 1 на 220,000 для B, 1 на 1.6 млн. для гепатита C и 1 на 1.8 млн. для ВИЧ. Вследствие переливаний крови увеличивается риск нагноения. Pulido и соавт. - переливание аллогенной крови – независимый фактор риска развития инфекции сустава. Риск нагноения увеличивается на 2.1 раза по сравнению с пациентами не получавшими переливания. Переливание крови следует выполнять только при наличии симптомов, нарушении гемодинамики а не ориентируясь лишь на уровень гемаглобина и гематокрита. Pulido L, Ghanem E, Joshi A, Purtill JJ, Parvizi J. Periprosthetic joint infection: the incidence, timing, and predisposing factors. Clin Orthop Relat Res Jul;466(7): Epub 2008 Apr 18.

23 Профилактика после операции (в стационаре) Гематома Послеоперационная профилактика ТГВ – очень важна для предотвращения ТЭЛА. Однако, использование антикоагулянтов ведет к осложнениям. Избыточная терапия антикоагулянтами может вести к развитию гематомы, с последующим повышением риска нагноения. Особую настороженность вызывает сочетание гематомы с длительным отделяемым из раны. Parvizi J, Ghanem E, Joshi A, Sharkey PF, Hozack WJ, Rothman RH. Does excessive anticoagulation predispose to periprosthetic infection? J Arthroplasty Sep;22(6 Suppl 2):24-8. Epub 2007 Jul 26. Ong KL, Kurtz SM, Lau E, Bozic KJ, Berry DJ, Parvizi J. Prosthetic joint infection risk after total hip arthroplasty in the Medicare population. J Arthroplasty Sep;24(6 Suppl): Epub 2009 Jun 2. Jaberi FM, Parvizi J, Haytmanek CT, Joshi A, Purtill J. Procrastination of wound drainage and malnutrition affect the outcome of joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res Jun;466(6): Epub 2008 Apr 11

24 Профилактика после операции (в стационаре) Гематома Galat и соавт пациента (42 колена), которым после операции хирургически удалялась гематома в течение 30 дней после первичного ТЭКС. Контрольная группа с аналогичными факторами риска в отношении формирования гематом. Через 2 года понадобилось большое хир. вмешательство (замена компонента, покрытие мышечным лоскутом или ампутация) или развилась глубокая инфекция у 12.3% / 10.5% в первой группе. 0.6% / 0.8%. в контрольной Galat DD, McGovern SC, Larson DR, Harrington JR, Hanssen AD, Clarke HD. Surgical treatment of early wound complications following primary total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:48-54.

25 Профилактика после операции (в стационаре) Отделяемое из раны Наличие длительного отделяемого из раны – существенный фактор риска нагноения. Частота нагноений может достигать 50%. Каждый дополнительный день с отделяемым повышает вероятность нагноения. Если отделяемое сохраняется более 5-7 дней, то скорее всего само не остановится. Большинство экспертов предлагают промывание, ХО и замену вкладыша + длительную антибиотикотерапию. Weiss AP, Krackow KA. Persistent wound drainage after primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty Jun;8(3): Patel VP, Walsh M, Sehgal B, Preston C, DeWal H, Di Cesare PE. Factors associated with prolonged wound drainage after primary total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am Jan;89(1):33-8. Vince KG, Abdeen A. Wound problems in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res Nov;452:88-90.

26 Цемент с антибиотиками ЗаПротив Высокая местная концентрация антибиотика Ухудшаются механические характеристики Меньше риск ревизийТоксичность Меньше риск инфекцийВысвобождение антибиотика в меньшей, чем необходимо для подавления роста бактерий дозе, что ведет к развитию резистентности Гиперчувствительность Высокая стоимость

27 Диагностика перипротезной инфекции (ППИ) 1. Подозрительны в отношении ППИ: Свищи или отделяемое из раны над эндопротезом Острое появление боли в области эндопротеза или любая хроническая боль в области эндопротеза в любом сроке после имплантации, особенно, если отсутствовал безболевой период в первые несколько лет после установки эндопротеза или были проблемы с заживлением послеоперационной раны или поверхностная или глубокая инфекция.

28 2. Тщательный сбор анамнеза и клинический осмотр. Необходимо выяснить: тип протеза, дату имплантации, предшествующие операции на суставе, были ли проблемы с заживлением раны после имплантации, инфекции других локализаций, клинические симптомы при обращении, аллергия на лекарственные препараты и непереносимость лекарств, сопутствующая патология, предшествующие и нынешние результаты микробиологических исследований пунктатов или биоптатов, предшествующая АБ терапия ППИ, включая местную антибактериальную терапию. Диагностика перипротезной инфекции (ППИ)

29 3.Если диагноз клинически не очевиден, всем пациентам с подозрением на ППИ необходимо выполнить анализ на СОЭ или СРБ если диагноз не очевиден клинически. Высокие цифры СОЭ и ЦРБ, по-видимому, являются лучшей диагностической комбинацией по чувствительности и специфичности. 4.Всем пациентам с подозрением на ППИ необходимо выполнить обычную рентгенографию.

30 Диагностика перипротезной инфекции (ППИ) 5.При подозрении на острую ППИ необходимо выполнить диагностический артроцентез, если диагноз не очевиден клинически, планируется операция и есть возможность безопасно отменить антибиотики. Артроцентез также показан пациентам с хронической болью у которых получен неожиданно повышенный уровень СОЭ иди ЦРБ (A-III) или есть клинические подозрения на ППИ. Подсчет клеток, подсчет лейкоцитарной формулы, посев на аэробы и анаэробы. Анализ на кристаллы может также быть произведен по показаниям.

31 Диагностика ППИ 6.Желательно приостановить АБ терапию за 2 недели до забора синовиальной. 7. Необходимо посеять кровь на аэробные и анаэробные микроорганизмы при наличии лихорадки, остром появлении

32 Диагностика ППИ Более высокая вероятность нагноения Один или несколько симптомов и как минимум один или более: 1)Фактор риска*; или 2)Данные клинического осмотра; или 3)Раннее расшатывание имплантата/остеолизис (по рентген- данным) Нагноение менее вероятно Только боль и ограничение движений и ничего из нижеперечисленного: 1)Фактор риска*; или 2)Данные клинического осмотра; или Раннее расшатывание имплантата/остеолизис (по рентген- данным) * факторы риска доказанные или принятые экспертами

33 Диагностика ППИ Симптомы Факторы риска доказанные Факторы риска по мнению экспертов Данные осмотраПрочие 1)Боль в протезированном суставе 2)Тугоподвиж- ность в протези- рованном суставе 1)Инфекция в суставе в анамнезе (колено) 2)Поверхностная инфекция операционной раны *колено и т/б) 3)Ожирение (т/б) 4)Длительность операции более 2.5 часов (т/б и колено) 5)Иммуносупрессия* (колено* 1)Недавняя бактериемия или кандидемия (< 1 г. Назад) 2) Метахронная инфекция протезированного сустава 3)Кожные заболевания (псориаз, лимфедема, хронический целлюлит, хронический веностаз, кожные язвы) 4)ВВ накроманы 5)Инфекция или колонизация MRSA в анамнезе (менее 3 лет) 6)Активный инфекционный очаг в другом месте 1)Локальное повышение температуры, выпот, покраснение, отек 2)Свищевой ход проникает в сустав 1)Раннее (

34 Диагностика ППИ Клинический осмотр Жалобы – почти постоянная боль, тугоподвижность или ограничение подвижности. Лихорадка – серьезный аргумент в пользу нагноения. Свищ – сустав считается нагноившимся, пока не доказано обратное.

35 Диагностика ППИ Маркеры воспаления: СОЭ > 22.5 мм/ч (норма, 30 мм/ч) и СРБ >13.5 мг/л (норма, 10 мг/л) Greidanus NV, Masri BA, Garbuz DS, Wilson SD, McAlinden MG, Xu M, Duncan CP. Use of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein level to diagnose infection before revision total knee arthroplasty. A prospective evaluation. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:

36 Диагностика ППИ Интерлейкин 6 IL-6 продуцируется стимулированными макрофагами. Его уровень возвращается к норме через часа после операции. Более чувствителен, чем СОЭ и ЦРБ Matar WY, Jafari SM, Restrepo C, Austin M, Purtill JJ, Parvizi J. Preventing infection in total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2010;92 Suppl 2:36-46.

37 Диагностика Пункция сустава и анализ перипротезной жикости В остром послеоперационном периоде: 27,800 клеток/µл. Если %, если %. В хроническом периоде: Уровень от 1100 до 3000 лейкоцитов/µл говорит об инфекции Для того, чтобы считать сустав нагноившимся, уровень нейтрофилов должен быть не менее 60%. SchinskyMF, Della Valle CJ, Sporer SM, Paprosky WG. Perioperative testing for joint infection in patients undergoing revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2008;90: Duff GP, Lachiewicz PF, Kelley SS. Aspiration of the knee joint before revision arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1996;331: Mason JB, Fehring TK, Odum SM, Griffin WL, Nussman DS. The value of white blood cell counts before revision total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2003;18: Kersey R, Benjamin J, Marson B. White blood cell counts and differential in synovial fluid of aseptically failed total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2000; 15:301-4.

38 Диагностика Посев По Граму – плохая чувствительность и низкая диагностическая ценность. Morgan PM, Sharkey P, Ghanem E, Parvizi J, Clohisy JC, Burnett RS, Barrack RL. The value of intraoperative Gram stain in revision total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:

39 Диагностика Ложнонегативные и ложнопозитивные посевы Ложнопозитивные результаты посевов не редкость... Если анамнез, клинический осмотр, уровни маркеров воспаления и клеток в синовиальной жидкости нормальные - высока вероятность того, что это ложнопозитивный посев Ложнонегативные Анамнез, клинический осмотр, уровни маркеров воспаления позитивны, посев негативен... В США - 5% - 10%.

40 Лечение Berbari и соавт. 897 случая перипротезной инфекции за 10 лет. 60 (7%) - негативный посев 32 (53%) из них ранее получали антибиотики. Из этих 60 нагноений 54 (57%) были пролечены двухэтапной ревизией; 12 (20%) – ХО с сохранением компонентов; 8 (13%) – резекционная артропластика 5 (8%) – одномоментная ревизия 1 (2%) - ампутация. Получали лечение в среднем 28 дней, 49 (82%) - цефалоспорины. 5-летняя выживаемость имплантатов составила 94% после двухэтапной ревизии и 71% у пациентов с ХО и сохранением компонентов. Двухэтапная ревизия эффективна у пациентов с перипротезной инфекцией, но негативными посевами!!

41 Классификация глубокой перипротезной инфекции по Segawa и соавт. I Тип Хирург во время ревизии получает положительный посев, которого не ожидал. -Одномоментная реимплантация. -Парентерально антибиотики 4-6 недель. -Орально – возможно продолжение после завершения парентерального применения. Segawa H, Tsukayama DT, Kyle RF, Becker DA, Gustilo RB. Infection after total knee arthroplasty. A retrospective study of the treatment of eighty-one infections. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:1434-

42 Классификация глубокой перипротезной инфекции Segawa и соавт. II Тип Ранние послеоперационные инфекции выявляемые в течение первого месяца после операции. Хирургический дебрайтмент с сохранением протеза и 4-6 недель парентерально антибиотиков с переходом на пероральные.

43 Классификация глубокой перипротезной инфекции по Segawa и соавт. III Тип Инфекция развивается спустя годы после установки, по типу острой гематогенной инфекции из отдаленного, обычно известного, очага. Если симптомам менее 4 недель и протез хорошо фиксирован и нет иммуносупрессии, хирургический дебрайтмент с сохранением протеза и парентеральными антибиотиками может спасти эндопротез. Успех 30% - 90%. Rand JA. Alternatives to reimplantation for salvage of the total knee arthroplasty complicated by infection. J Bone Joint Surg Am. 1993;75: Mont MA, Waldman B, Banerjee C, Pacheco IH, Hungerford DS. Multiple irrigation, debridement, and retention of components in infected total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1997;12: Silva M, Tharani R, Schmalzried TP. Results of direct exchange or debridement of the infected total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2002; 404:

44 Классификация глубокой перипротезной инфекции по Segawa и соавт. IV Тип Инфекция существует месяц и более (хроническая, вялотекущая). Рекомендуется одноэтапная или двухэтапная реимплантация (удаление протеза, дебрайтмент, и в/в атибиотикотерапия 4-6 недель). Спейсер – артикулирующий или нет. Ревизия через 6 недель или больше

45 Лечение Сохранение компонентов Azzam и соавт. Промывание с дебрайтментом для лечения II и III типов у 104 больных. Период наблюдения 5.7 лет. Критерий – удаление компонентов или микробиологическое подтверждение инфекции. Успех - 44%. Хуже результат у пациентов со стафилококком, плохим общим состоянием (по шкале ASA (American Society of Anesthesiologist и при наличии гноя вокруг протеза Лучшие результаты у пролеченных в первые 2 недели после появления симптомов (60% успех). Azzam KA, Seeley M, Ghanem E, Austin MS, Purtill JJ, Parvizi J. Irrigation and debridement in the management of prosthetic joint infection: traditional indications revisited. J Arthroplasty. 2010;25:

46 Схема Парвизи Лечение

47 Антибиотик в спейсере Исходно использовали низкие дозы (1-2 гр на сустав), но доказано, что большие дозы эффективнее. Springer и соавт. использовали used 10.5 г. Ванкомицина и 12.5 г. Гентамицина у 34 больных 17 из которых имели факторы риска инфекции. Только у одного больного был отмечен транзиторный однодневный подъем креатинина в сыворотке (1.7 мг/дл; норма мг/дл), не было случаев почечной недостаточности, нарушения функции почек или других побочных эффектов. Другие докладывали об осложнениях при местном использовании высоких доз антибиотиков, поэтому за пациентами необходимо пристально наблюдать. Если выявляется побочное действие антибиотиков спейсер необходимо немедленно удалить. Springer BD, Lee GC, Osmon D, Haidukewych GJ, Hanssen AD, Jacofsky DJ. Systemic safety of highdose antibiotic-loaded cement spacers after resection of an infected total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2004;427:47-51.

48 Лечение - спейсер Индивидуальный подбор антибиотиков Выбор антибиотика имеет большое значение в плане эрадикации инфекции, особенно в случае инфекции образующей биопленку. Vancomycin, в частности, показывает хорошую активность в отношении MRSA и рекомендуется в качестве профилактики если есть настороженность в отношении такой флоры. Fern´andez-Hidalgo N, Gavald`a J, Almirante B,Martı´nMT,Onrubia PL,Gomis X, Pahissa A. Evaluation of linezolid, vancomycin, gentamicin and ciprofloxacin in a rabbit model of antibiotic-lock technique for Staphylococcus aureus catheterrelated infection. J Antimicrob Chemother Mar;65(3): Epub 2010 Jan 18.

49 Лечение - спейсер Стандарты прочности цемента Международные стандарты индустрии требуют, чтобы цемент, использующийся для фиксации имплантатов, обладал устойчивостью к сжатию, как минимум, в 70 MPa ([ISO] ). Этот стандарт был разработан, чтобы уменьшить вероятность ревизий, связаных с преждевременным выходом цемента из строя.

50 Лечение - спесер MCLaren доказал, что в зависимости от типа используемого цемента, примерно 6 гр. ванкомицина можно добавить на 40 гр.ю дозу цемента, чтобы его прочность на сжатие осталасть в пределах стандарта индустрии в 70 MPa. McLaren AC, Nugent M, Economopoulos K, Kaul H, Vernon BL, McLemore R. Hand-mixed and premixed antibiotic-loaded bone cement have similar homogeneity. Clin Orthop Relat Res Jul;467(7): Epub 2009 Apr 24.

51 Лечение - спейсер Belkoff и соавт. обнаружили, что прочность цемента падает при избыточном добавлении мономера (жидкости). Кроме такого воздействия на прочность, нарушения начальных этапов полимеризации и изменение вязкости могут влиять на поглощение и выделение антибиотика. Исследование Rasyid и соавт. показало, что уменьшение количества мономера может вести к увелиичению высвобождения гентамицина из цемента. Rasyid HN, van der Mei HC, Frijlink HW, Soegijoko S, van Horn JR, Busscher HJ, Neut D. Concepts for increasing gentamicin release from handmade bone cement beads. Acta Orthop Oct;80(5): Belkoff SM, Sanders JC, Jasper LE. The effect of the monomer-to-powder ratio on the material properties of acrylic bone cement. J Biomed Mater Res. 2002; 63(4):396-9.

52 Лечение - спейсер Выделение антибиотика из спесера Выделение антибиотика из цемента Simplex увеличилось на 52% при позднем добавлении антибиотика. Избыточное количество мономера вело к снижению выделения антибиотика на 33%.

53 Прочность цемента Simplex/SmartSet Simplex P SmartSet

54 Лечение - спейсер Суммарное выделение ванкомицина за весь 6 недельный период варьирует от 3.1% до 5.2% в зависимости от типа цемента и методики замешивания % ванкомицина остается в спейсере.... Основная часть антибиотика покидает спейсер в первую неделю –примерно 90%(90%-93%) от всего высвобождающегося ванкомицина и только 10% за остальные 5 недель.

55 Лечение - спейсер Simplex P SmartSet Выделение антибиотика из цемента Simplex/SmartSet

56 Успех одномоментных и двухэтапных ревизий Одномоментные 73% - 100% 2-этапные - 82% - 100%. Haleem и соавт. вероятность удаления имплантата из-за нагноения после двухэтапных ревизий через 5 лет – 6.5% и 15% через 10 лет. J¨amsen E, Stogiannidis I, Malmivaara A, Pajam¨aki J, Puolakka T, Konttinen YT. Outcome of prosthesis exchange for infected knee arthroplasty: the effect of treatment approach. Acta Orthop. 2009;80: Haleem AA, Berry DJ, Hanssen AD. Mid-term to long-term followup of two-stage reimplantation for infected total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2004;428:35-9.

57 Н.Д. Батпенов, А.А. Белокобылов, Д.В. Римашевский Отделение эндопротезирования суставов НИИТО, Астана, Казахстан Установка индивидуальных спейсеров при ревизии септических эндопротезов коленного и тазобедренного суставов Sicot 2013,Abstract # 35007

58 Стандартные спейсеры содержат антибиотик, к которому микробы могут быть резистентны и эти спейсеры не всегда идеально сидят и требуют цементирования. Индустрия не предлагает возможности совместить замещающие компоненты со спейсерами для каналов. Введение Сложности 1)Бедренный спейсер требует индивидуальной подгонки или цементирования. 2)Цементирование может привести к дополнительной потере кости. 3)Отказ от цементирования – к макроподвижности спейсера.

59 Мы ретроспективно оценили 27 случаев двухтапной ревизии, выполненной нами по поводу перипротезной инфекции с 2005 года. (Группа I - 16 пациентов – и Группа II - 11 пациентов – ). Материалы и методы

60 В группе I Удаленный бедренный компонент удаляли, стерилизовали и ставили на место в качестве основы для бедренного спейсера и индивидуально изготавиливали по шаблону большеберцовый спейсер.. Группа 1 1й этап ревизии в группе I Форма, использовавшаяся для изготовления большеберцового спейсера

61 В группе II в дополнение к стандартной методике мы стали устнавливать индивидуальные спейсеры на всю длину каналов бедренной и большеберцовой костей + внедрили собственный метод (Карагандинский метод) стабилизации бедренного спейсера без необходимости его цементирования. Стабилизация «вкладыша» Группа 2 (Караганда I) 1й этап в группе II

62 В 1й группе – клиническая и лабораторная эрадикация инфекции с возможностью установки ревизионного ндопротеза была достигнута в 62,5% случаев (10 из 16 пациентов), во 2й группе – 90,1% (10 из 11 пациентов). В 1й группе мы наблюдали 3 случая миграции спейсера. Большинство пациентов были вынуждены ограничит нагрузку из-за боли, крепитации/наших рекомендаций. Во второй группе 2 случая подвывиха «вкладыша». Один пациент испытывал существенную боль при ходьбе – ограничил физическую активность. Результаты

63 Если 1 этап не сработал – временно- постоянный протез Караганда II 1)Спейсеры с ванкомицином в каналы – спейсеры. 2)Выравнивается поверхность большеберцовой кости в 0, за счет слоя цемента с ванкомицином (Он обвалян в ванкомицине и не липнет) 3)На большом количестве цемента, обвалянного в ванкомицине вручную на бедро устанавливается в правильном положении бедренный компонент. 4)Бедренный компонент и цемент из большеберцовой кости снимаются. 5)Новый цемент с 1 гр. Ванкомицина втирается в поверхности кости 6)На тонкий слой цемента устанавливаются: блок, замещающий кость тибии, вкладыш необходимой толщины и бедренный компонент, с застывшим по форме бедра цементом.

64 Лечение после дебрайтмента с сохранением эндопротеза/после первого этапа ревизии От 2 до 6 недель патоген-специфичной в/в антибактериальной терапии в комбинации с рифампицином 300–450 мг п/о 2 р/д, далее - рифампицин + антибиотик п/о до 3 месяцев при инфекции ТЭТС и до 6 месяцев при инфекции ТЭКС. Список рекомендованных пероральных препаратов для сочетания с рифампицином включает, но не ограничивается ципрофлоксацин или левофлоксацин. Стафилококковая ППИ

65 МикроорганизмПредпочтительное лечениеАльтернативный вариантКомментарии Стафилококк, оксациллин- чувствительный Nafcillin b sodium 1.5–2 г в/в раз в 4-6 ч. или Цефазолин 1–2 г в/в 1 раз в 8 часов или Цефтриаксон c 1–2 г в/в каждые 24 часа Ванкомицин в/в 15 мг/кг каждые 12 ч. Daptomycin 6 мг/кг в/в каждые 24 ч. Linezolid 600 мг перорально/в/в каждые 12 ч. См. Рекомендации по использованию рифампицина для рифампицин чувствительной ППИ леченой дебрайтментом с сохранением эндопротеза или одноэтапной заменой Стафилококк, оксациллинрезист ентный Ванкомицин в/в 15 мг/кг каждые 12 ч. Daptomycin 6 мг/кг в/в каждые 24 ч. Linezolid 600 мг перорально/в/в каждые 12 ч. См. Рекомендации по использованию рифампицина для рифампицин чувствительной ППИ леченой дебрайтментом с сохранением эндопротеза или одноэтапной заменой Enterococcus spp, penicillin- susceptible Penicillin G 20–24 million units в/в каждые 24 часа Постоянно или в 6 отдельных дозах или Ampicillin sodium 12 г в/в каждые 24 часа постоянно или в 6 отдельных дозах Ванкомицин в/в 15 мг/кг каждые 12 ч. Daptomycin 6 мг/кг в/в каждые 24 ч. Linezolid 600 мг перорально/в/в каждые 12 ч. Как опция - 4–6 недель аминогликозидов. Ванкомицин следует использовать только при аллергии на пенициллин Enterococcus spp, penicillin-resistant Ванкомицин в/в 15 мг/кг каждые 12 ч. Daptomycin 6 мг/кг в/в каждые 24 ч. Linezolid 600 мг перорально/в/в каждые 12 ч. Как опция - 4–6 недель аминогликозидов. Pseudomonas aeruginosa Cefepime 2 г в/в каждые 12 часов или Meropenem e 1 г в/в каждые 8 часов Ciprofloxacin 750 мг перорально 2р/д или 400 мг в/в каждые 12 часов или Цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов Как опция дополнительно 4–6 недель аминогликозидов Может обсуждаться применение 2 активных препаратов по клинической картине. Если в спейсере аминогликозид и микроорганизм к ним чувствителен, для двойного прикрытия рекомендуются в/в или пероральная монотерапия Enterobacter spp Cefepime 2 г в/в или каждые 12 часов или Ertapenem 1 г в/в каждые 24 часов Ciprofloxacin 750 мг перорально 2р/д или 400 мг в/в каждые 12 часов 4–6 недель Enterobacteriaceae в/в β-лактамный антибиотик с учетом in vitro чувствительности или Ciprofloxacin 750 мг перорально bid 4–6 недель β-hemolytic streptococci Penicillin G 20–24 млн. ед. в/в каждые 24 часа Постоянно или в 6 отдельных дозировках или цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа Ванкомицин в/в 15 мг/кг каждые 12 ч. 4–6 недель Ванкомицин только при аллергии Propionibacterium acnes Penicillin G 20–24 млн. ед. в/в каждые 24 часа Постоянно или в 6 отдельных дозировках или цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа Clindamycin 600–900 мг в/в каждые 8 ч или Клиндамицин 300–450 мг перорально 4 р/д Или Vancomycin 15 мг/кг в/в каждые 12 часов 4–6 недель Ванкомицин только при аллергии

66 Профилактика после выписки ПроцедураАнтибиотикДозаВремя Стоматология Цефалексин, цефарадин или амоксициллин 2 гр п/оЗа 1 час до процедуры Офтальмология Гентамицин, тобрамицин, Ципрофлоксацин, гатифлоксацин, левофлоксаин, моксифлоксацин, офлоксацин, неомицин + грамицидин + полимиксин B или цефазолин Капли 2-24 часа или 100 гм под коньюнктиву Определяет офтальмолог, фармаколог Ортопедия Цефазолин, цефуроксим или ванкомицин 1-2 гр вв, 1.5 гр вв или 1 гр вв, соответственно Начать за 60 минут до операции Сосудистая хирургияЦефазолин или ванкомицин 1-2 гр вв или 1 гр вв, соответственно Начать за 60 минут до операции Желудочно-кишечная Пищевод, желудок- двенадцатиперстная Цефазолин1-2 грНачать за 60 минут до операции Билиарная системаЦефазолин1-2 гр вв По согласованиию с хирургом/фармакологом Колоректальные Неомицин + эритромицин или метранидозол 1 гр Голова и шея Клиндамицин + гентамицин или цефазолин мг вв и 1.5 мг / кгвв или 1-2 гр вв, соответственно Начать за 60 минут до операции Гинекология и родовспоможение Цефокситин, цефазолин или ампицилин + сульбактам 1-2 гр вв, 1-2 гр вв или 3 гр вв, соответственно Начать за 60 минут до операции УрологияЦипрофлоксацин 500 мг п/о или 400 мг ввНачать за 60 минут до операции

67 Во время первого этапа ревизии необходимо устанавливать спейсеры для каналов бедренной и большеберцовой костей, стабилизировать бедренный спейсер по предложенной нами методике. Необходимо более длительное наблюдение за пациентами, чтобы подтвердить эрадикацию инфекционного процесса. Заключение

68 Профилактика ППИ должна проводиться на всех этапах эндопротезирования. До операции амбул. До операции в стационаре Во время операцииПосле операции Деколонизация Staph. Aureus Обработка кожи Исользование вентилируемых халатов Антибиотико-профилактика Оптимизация питания Профилакти- ческое применение антибиотиков Ламинарные потокиПереливание крови УФОГематома Сопутству- ющая патология Ограничение ходьбы персонала в операционной Отделяемое из раны Продолжительность операции Длительность пребывания в стационаре Анестезиологические моменты Инвазиные вмештельства Цемент с АБ, промывание раны антис. растворами

69 Заключение Любой пациент после эндопротезирования сустава, обращающийся с болью, тугоподвижностью без четких причин к этому, должен обследоваться на нагноение. При постановке диагноза необходимо срочное хирургическое лечение, обычно двухэтапная ревизия с антибиотикотерапией.

70 Спасибо!