Кафедра патофизиологии Первого МГМУ имени И.М.Сеченова д.м.н., проф.Войнов Владимир Антипович Тема лекции. - презентация

1 Кафедра патофизиологии Первого МГМУ имени И.М.Сеченова д.м.н., проф.Войнов Владимир Антипович Тема лекции

2 КРИТЕРИИ СИНДРОМА (Американо- Европейская согласительная комиссия по синдрому острого повреждения легких) 1. Острое развитие 2. Гипоксемия: Индекс оксигенации = р а О 2 / FiO 2 < 300 мм.рт.ст. 3. Давление заклинивания в легочной артерии- ДЗЛА

3 Первичное Респираторный дистресс - синдром новорожденных ( РДСН ) Вторичное Респираторный дистресс - синдром взрослых ( РДСВ ) Респираторный дистресс - синдром (РДС) / наиболее тяжелый вариант синдрома острого повреждения легких / Индекс оксигенации < 200 мм.рт.ст. А Э Поражение альвеоло- капиллярной мембраны («сурфактантной» системы)

4 В Российской Федерации : 4,8 ± 0,9 случаев на населения в год; У больных с острой хирургической или соматической патологией : 15,4 ± 3,6 % В США ежегодно регистрируется случаев СОПЛ с летальностью до 60% В России на 1000 больных,проходящих через отделения анестезиологии и реанимации, ежегодно регистрируется 22,7 ± 8,6 случаев РДСВ Распространенность синдрома острого поражения легких

5 Клинические осложнения при РДСВ Острая дыхательная недостаточность Почечная недостаточность ДВС -синдром Синдром кишечной недостаточности Энцефалопатия Сердечная недостаточность Печеночная недостаточность РДСВ Синдром полиорганной недостаточности

6 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ РОССИИ Протокол ведения больных «ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СИНДРОМА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ И ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС- СИНДРОМА» Отраслевой стандарт (ОСТ ) ( разработан в соответствии с приказом МЗ Российской Федерации от 03 августа 1999 г. 303 О введении в действие отраслевого стандарта Протоколы ведения больных. Общие требования.)

7 «Синдром острого повреждения легких является постоянным спутником любой острой хирургической и соматической патологии и во многом определяет течение и исходы при жизнеугрожающих состояниях». 1. Определение основных заболеваний и осложнений на фоне которых развивается СОПЛ/РДС. 2. Внедрение современных методов диагностики и определения тяжести СОПЛ/РДС. 3. Обеспечение современного и своевременного лечения в зависимости от тяжести СОПЛ/РДС. 4. Обеспечение доступности медицинской помощи при СОПЛ/РДС в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи Задачи внедрения протокола «Методы интенсивной терапии СОПЛ/РДС до настоящего времени не унифицированы, а показания, оптимальные варианты выбора и мониторинга различных вариантов респираторной поддержки требуют конкретизации».

8 Этиологические факторы РДСВ 1. Диффузные легочные инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые, пневмоцистные). 2. Шоковые состояния, септицемия 3. ДВС-синдром 4. Травмы грудной клетки (контузии легких) 5.Аспирация (содержимого желудка,воды …) 6.Вдыхание токсинов и раздражающих веществ (хлор, NO 2, озон..) 7.Иммунные формы патологии (синдром Гудпасчера, системная красная волчанка…) 8. Передозировка ряда лекарственных препаратов ( метадон, морфин, барбитураты, ряд кардиоваскулярных медикаментов…..) 9. Массивная гемотрансфузия, гиперперфузия плазмозаменителей 10. Ингаляции О 2 (высокие концентрации О 2 ) 11. Неадекватная ИВЛ ( VILI - Ventilator- induced Lung Injury - «повреждение легких вентилятором») ……..

9 Жизненный цикл сурфактанта 1.Синтез сурфактанта пневмоцитами II типа(ПцII); 2.Депонирование сурфактанта в ПцII в виде ламеллярных телец; 3.Секреция(экзоцитоз) сурфактанта в альвеолы с образованием миелиновых тяжей в гипофазе ; 4.Образование поверностно- активного монослоя сурфактанта; 5.Реутилизация «отработанного» (окисленного) сурфактанта Пц II типа. 6.Поглощение «отработанного» сурфактанта альвеолярными макрофагами Пневмоцит II типа Ламеллярные тельца Миелиновые тяжи в гипофазе Альвеоло-капиллярная мембрана Ядро (электронограмма)

10 Состав монослоя ПАВ 1. Липиды - 90% (фосфолипиды - 85%. В т.ч.: фосфатидил- холин-76%, фосфатидилсерин, холестерин,свободные жирные кислоты….) 2. Белки - 9% 3. Полисахариды - 1% СУРФАКТАНТ ( состав,структура ) Альвеолярные формы агрегатов сурфактанта Крупные агрегаты (LA- Large aggregations): * Метаболические предшественники SA ; * По сравнению с SA более активны (полноценны) Мелкие агрегаты (SA-Small aggregations): *Функционально малоактивны; *При повреждении легких их количество увеличивается Снижение % содержания насыщенного фосфатидилхолина - самое раннее изменение в составе сурфактанта при повреждении легких ! Процентное соотношение LA и SA определяют в бронхо- альвеолярном лаваже!!!

11 Нейро - гормональная регуляция активности ПАВ л Ингибиторы: 1. Инсулин; 2. Ацетилхолин; 3. СБ- А; 4. Фосфатидилхолин гипофаза Пневмоцит II типа Монослой ПАВ л Стимуляторы: 1. Глюкокортикоиды 2. Катехоламины 3. Тиреоидные гормоны 4. Эстрогены 5. Эндорфины 6. Эндотелин 7. Вазопрессин 8. Простагландин Е 2 Одиночные глубокие вдохи! Альвеола Ламеллярные тельца

12 Анти - и антисурфактантные системы Фосфолипаза А 2 Фосфолипиды монослоя ПАВ Арахидоновая кислота Лейкотриены (ЛТВ 4, ЛТС 4, ЛТД 4,) Простагландины ( тромбоксан А 2, PgF 2, PgE 2 ) Глюкокортикоиды Фагоцитоз ПАВ Мукоцилиарный транспорт ПАВ Липокортин-1 Трипсин, хемотрипсин и др.протеазы Антипротеазы: 1- антитрипсин 1- антихемотрипсин 2- макроглобулин Фосфолипазный механизм

13 Промежуточная и респираторная зоны Трахеобронхиальное «дерево» Проводящая зона Бронхиолы Мерцательный эпителий Ареал сурфактанта Мерцательный эпителий

14 «Дефицит сурфактанта» I. Альвеолярная гиповентиляция А. Обструктивый компонент - Обтурация ( слизь,экссудат..) - Компрессия ( P транспульмон.) - Бронхиолоспазм Б. Рестриктивный компонент (ателектазирование альвеол) II.Снижение диффузионной способности а/к мембран (интерстициальный отек,плазморрагии ) В. Нарушение регуляции дыхания III. Нарушение перфузии легких Острая дыхательная недостаточность - Легочная гипертензия (рефлекс Эйлера - Лильестранда,тромбоксан А 2, тромбоцитактивирующий фактор-ТАФ) - Микротромбозы. - Внутрилегочное шунтирование кровотока. - Эндотелиальная дисфункция IV. Нарушения вентиляционно- перфузионных отношений (ателектазирование/перерас- тяжение альвеол, регионарные расстройства кровообращения) Легочный гистерезис

15 Стадии развития РДСВ I стадия (конец первых- начало вторых суток): а) начальные признаки гипоксии(эйфория,тахикардия,тахипноэ); б) на рентгенограмме - усиление легочного рисунка, мелкоочаговые тени); в) морфология (интерстициальный отек, м.б. подплевральные кровоизлияния)I NB! При правильном лечении летальность близка к нулю. Интерстициальный отек

16 Стадии развития РДСВ II стадия (начинается на 2-3 сутки) - Выраженная одышка - Ослабленное дыхание(аускультативно) - На рентгенограмме :выраженные очаговые тени, иногда сливного характера. Летальность - до 40% III стадия (развивается на 4-5 сутки) - Спутанное сознание - На рентгенограмме:множественные хлопьевидные тени, снижение прозрачности легочных полей - Перевод больных на ИВЛ IV стадия - терминальная Летальность - до 100%

17 1. Ограниченный ДО: макс.объем вдоха - не больше 5 мл/кг ! ( до протокола допускался ДО = мл/кг). 2. Ограниченное пиковое давление на вдохе: макс.- менее 35см вод.ст! (до протокола Pip допускалось более см водного столба). 3. Ограниченные частота дыхания и скорость пикового инспираторного потока во избежании избыточного расхода сурфактанта и его неравномерного распределения в легких. 4. «Синхронизация» естественного и искусственного дыхания с помощью седативных средств и миорелаксантов, но не гипер-вентиляцией! 5. Применение ( в тяжелых случаях!) положительного давления в конце выдоха ПДКВ ( PEEP) : не более 6-8 мм водн.ст. ( до протокола ПДКВ допускалось более 8-10 мм. водного столба) Принципы респираторной поддержки при РДСВ I. « Безопасная ИВЛ » III. «Допустимая гиперкапния» Постепенное увеличение Р а СО 2 до мм.рт.ст. - допустимо! II. «Безопасная гипоксия» 1. Fi O 2 - не более 0,6. 2. Р а О 2 - не ниже 55 мм.рт.ст., т.к. при этом S а О 2 - не ниже 90%

18 РДСН Частота ~ 60% ( срок беремен- ности < 28 нед.), ~ 15-20% (срок нед) ~ 5% ( срок 37 нед и >) Причины : 1. Хроническая внутриутробная гипоксия; 2.Сахарный диабет ; 3.Гиперинсулинемия; 4.Острая асфиксия плода ; 5.Кровопотеря при родах ; 6.Инфекция ( грамотрицательные микроорганизмы, вирусы.... ) Летальность ~ 10% (при рациональном выхаживании) - наиболее частая форма патологии новорожденных в раннем неонатальном периоде Гиалиновые мембраны Альвеола Синдром гиалиновых мембран

19 Неблагоприятные последствия при выхаживании РДСН Патогенез Дефицит/Незрелость сурфактанта Диффузное ателектазирование Легочная гипертензия Увеличение «цены» дыхания Гипоксия Нарушение трофики пневмоцитов II типа Варианты развития 1. Недоношенность ( синтез сурфактанта ) 2. Нарушение физиологического течения родов ( высвобождение сурфактанта) 3. Острая асфиксия новорожденного ( аспирационный синдром, диафрагмальная грыжа..)= синтез + высвобождение сурфактанта Ретинопатия Бронхолегочная дисплазия (фиброз легких)

20 Факторы риска : 1. О 2 ( > 40% в смеси) 2. Длительность оксигенотерапии - несколько суток 3. Срок беременности (< 30 нед.) 4. Вес ребенка (< 1,5 кг ) Отслойка сетчатки Неконтролируемая неоваскуляризация сетчатки (ангиогенез) с пролиферацией соединительной ткани Ретинопатия недоношенных (пролиферативная ретинопатия) Причина: Оксигенотерапия недоношенных детей с РДСН

21 Сурфактанты Разрешен для лечения РДСВ лишь Сурфактант-BL. Применение сурфактанта -BL в первые часы (сутки) развития РДСВ позволяет в раз снизить смертность от дыхательной недостаточности, развившейся на фоне сепсиса, множественной травмы, массивных переливаний крови, аспирации желудочного содержимого, тяжелых пневмоний, ожогов дыхательных путей, контузии легкого, осложнений после операций на открытом сердце, длительной ИВЛ... Группы препаратов сурфактанта I - природные [Сурфактант-BL, (Россия), Alveofact, Infasurf] ; II - модифицированные природные (Surfacten,Curosurf); III - синтетические,без белка ( Exosurf ); IV- синтетические,содержащие генно- инженерный полипептид ( Surfaxin, Venticute ).

22 Сурфактант -терапия Экзогенный сурфактант активирует: 1. Расправление ателектазированных участков легких и коллабированных нижних дыхательних путей; 2. Фагоцитоз альвеолярных макрофагов; 3. Мукоцилиарный транспорт и санацию бронхиол; 4. Синтез собственного сурфактанта; 5. Местный иммунитет Фосфолипиды сурфактанта подавляют экскрецию цитокинов лейкоцитами Методология применения Сурфактанта- BL: * Раннее начало сурфактант -терапии; * Болюсное эндобронхиальное введение, (возможно введение интратрахеальное и ингаляционное - менее эффективно).

23 Принципы терапии СОПЛ I. Респираторная поддержка II. Сурфактантная терапия III. Кардиотропная поддержка IV. Медикаментозная коррекция состояния альвеоло - капиллярных мембран (глюкокортикоиды, ингибиторы протеаз -контрикал, трасилол….) V. Антиоксидантная терапия VI. Коррекция КОС и водно-электролитного обмена VII. Устранение легочной гипертензии (в стадии разработки - применение простациклина…)

24