Диагностика туберкулеза Зимина В.Н.. Диагностика процесс распознавания болезни и оценки индивидуальных биологических и социальных особенностей субъекта, - презентация

1 Диагностика туберкулеза Зимина В.Н.

2 Диагностика процесс распознавания болезни и оценки индивидуальных биологических и социальных особенностей субъекта, включающий целенаправленное медицинское обследование, истолкование полученных результатов и их обобщение в виде диагноза Энциклопедический словарь медицинских терминов.- М Т.1.- С. 346.

3 Подозрение на туберкулез (общее положение) У взрослых и детей туберкулез подозревается когда симптомы длительные: кашель две-три недели, возможно дополнительно лихорадка, ночной пот, снижение веса, кровохарканье, известен контакт с больным активным туберкулезом

4 Клинические симптомы, подозрительные на туберкулез Наличие синдрома общей интоксикации: длительная (более 2-3-х недель) лихорадка, чаще субфебрильная, нарастающая к вечеру, без четкой периодичности в днях, относительно хорошо переносимая пациентом; общая немотивированная слабость; быстрая утомляемость; потливость, преимущественно ночная; похудание при нормальном аппетите

5 Клинические симптомы, подозрительные на туберкулез Респираторная симптоматика: кашель (длительностью более 2-3 недель) сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты без запаха; кровохарканье; боли в грудной клетке. одышка При подозрении на внелегочной туберкулёз жалобы на нарушение функции поражённого органа, без признаков восстановления на фоне проводимой неспецифической терапии.

6

7 Частота встречаемости 4 симптомов в группе больных ТБ Зимина В.Н.. Совершенствование диагностики и эффективность лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией:. дис. д-ра мед. наук – Москва, 2012 г.

8 Частота встречаемости 4 симптомов в группе больных ВИЧ/ТБ Зимина В.Н.. Совершенствование диагностики и эффективность лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией:. дис. д-ра мед. наук – Москва, 2012 г.

9 Анамнез При подозрении на туберкулез врач любой специальности должен задать пациенту следующие вопросы: Болел ли ранее данный пациент туберкулезом? Имел ли пациент контакт с больными туберкулезом? Находился ли пациент в МЛС, особенно в последние 5 лет? Состоит ли пациент на учете в противотуберкулезном учреждении по любому поводу (например по контакту или виражу туберкулиновой пробы)?

10 Анамнез Когда пациент проходил плановое флюорографическое обследование? Приглашался ли больной после флюорографии на дополнительное исследование? Является ли данный пациент ВИЧ-инфицированным? Получает ли пациент в настоящее время длительно глюкокортикостероидную или иммуносупрессивную терапию?

11 Анамнез Важно в хронологическом порядке собирать всю легочную и плевральную патологию (с акцентом на перенесенный туберкулез) за весь период жизни Более подробно описать последнее заболевания, с указанием предшествующих этапов лечения и эффектов от проводимой терапии Хорошо собранный анамнез – залог установления в краткие сроки правильного диагноза и раннего начала адекватной терапии!

12 Особенносити физикального исследования Чаще относительно удовлетворительное состояние больного. При далеко зашедших формах заболевание, при хроническом течении болезни состояние больного может быть среднетяжелым или тяжелым. При этом внешний вид пациента имеет достаточно характерный вид: больной кахексичен, кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, может быть деформация грудной клетки, западение над и подключичных ямок (habitus phtisicus).

13 Habitus phtisicus

14 Особенносити физикального исследования При перкуссии грудной клетки больного с распространенным процессом может быть укорочение звука над участком поражения. Достаточно патогноманичным для туберкулеза органов дыхания является скудность аускультативных проявлений поражения легких. Нередко патологические симптомы в грудной клетке могут вообще отсутствовать. Актуален постулат врачей начала прошлого века: «при туберкулезе много видно и мало слышно»!!!

15 Основные принципы диагностики туберкулеза Диагноз туберкулеза устанавливается по клиническим, анамнестическим, микробиологическим и рентгенологическим данным. Основной принцип диагностики туберкулеза – выявление достоверных признаков специфического воспаления : - детекция возбудителя -морфологическая верификация При отсутствии достоверных маркеров туберкулезного воспаления диагноз устанавливается на основании косвенных критериев и/или эффекта от пробной противотуберкулезной тест-терапии (терапии еx juvantibus). Применение терапии еx juvantibus является крайне мерой, оправданной только при значительных диагностических затруднениях, чаще при высоком риске летального исхода (например у ВИЧ-инфицированных пациентов).

16 Основные задачи лабораторной диагностики туберкулеза: 1. Диагностика «латентной туберкулезной инфекции». 2. Выявление микобактерий 3. Видовая идентификация МБТ 4. Определение лекарственной чувствительности МБТ.

17 Диагностика ЛТИ Применяются тесты, характеризующие гиперчувствительность замедленного типа на туберкулезную инфекцию: Туберкулинодиагностика, чаще реакция Манту с 2 ТЕ; IGRA-тесты(Interferon Gamma Release Assays-IGRAs) диаскинтест;

18 Туберкулинодиагностика это совокупность диагностических тестов (проба Манту, Пирке, градуированная туберкулиновая проба и др.) для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ с использованием туберкулина - препарата, полученного из культуральных фильтратов или тел МБТ Туберкулин - фильтрат 69-недельной культуры микобактерий туберкулеза на мясо-пептонном 5% глицериновом бульоне, простерилизованном текучим паром в течение 1 ч и сгущенном до 1 / 10 объема при температуре 90°.

19 Туберкулинодиагностика Впервые туберкулин был выделен из продуктов жизнедеятельности микобактерий туберкулеза Р. Кохом в 1890 г. Он представляет собой водно-глицериновый экстракт из бульонной культуры туберкулезных бактерий. Туберкулин не обладает полными антигенными свойствами, т.е. не сенсибилизирует здоровый организм и не вызывает образования противотуберкулезного иммунитета. Возникновение специфической реакции на туберкулин возможно лишь при условии предварительной сенсибилизации организма микобактериями в результате спонтанного инфицирования или вакцинации БЦЖ

20 Туберкулинодиагностика На месте внутрикожного введения туберкулина через часов развивается специфическая аллергическая реакция замедленного типа в виде формирования инфильтрата. Патоморфологически инфильтрат характеризуется отеком всех слоев кожи с мононуклеарной и гистиоцитарной реакцией Пик реакции приходится на часа, когда неспецифический компонент минимален, а специфический достигает максимума Эта реакция характеризует степень аллергии изменение чувствительности или реактивности организма на туберкулин, но не является мерой иммунитета.

21 Проба Манту Согласно рекомендациям ВОЗ и Международного союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (International Union against Tuberculosis and Lung Diseases, IUATLD), пробу проводят с двумя туберкулиновыми единицами очищенного туберкулина (PPD). В США и некоторых других странах вводят 5 туберкулиновых единиц очищенного туберкулина PPD-S, что считается эквивалентной по активности дозой.

22 Очищенный туберкулин – purified protein derivative (PPD) - бесцветная прозрачная жидкость. в ампулах в виде раствора; 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл; по 3 мл в ампулах; срок годности – 1 год.

23 Сухой очищенный туберкулин Лиофильно высушенный очищенный туберкулин. Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе. Выпускается в ампулах, содержащих ТЕ. Срок годности – 5 лет. Используется в противотуберкулезном учреждении

24 Техника проведения 1 доза - 0,1 мл (2 ТЕ) препарата Используется только туберкулиновый шприц Набирают 0,2 мл, 2 дозы туберкулина, насаживают тонкую иглу, выпускают раствор до метки 0,1 Иглу срезом вверх вводят внутрикожно параллельно поверхности На коже образуется папула 7- 10мм беловатого цвета в виде «лимонной корочки»

25 Схема правильного введения туберкулина

26 Оценка результатов через 72 часа Необходимо отличать инфильтрат от гиперемии. вначале пальпаторно определяют толщину складки кожи предплечья над здоровым участком, затем на месте введения туберкулина. При инфильтрате кожная складка над ним утолщена по сравнению со здоровым участком, при гиперемии одинаковая. После внешней оценки проводится измерение реакции прозрачной линейкой (в мм)

27 Оценка результатов через 72 часа отрицательная при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или наличие уколочной реакции - 0-1мм сомнительная при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата; положительная - инфильтрат 5 мм и более: Слабоположительная считают реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности – 10-14мм; выраженная – 15-16мм; гиперергическая у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 и более; у взрослых 21мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата

28 Оценка через 72 часа Выраженная положительная реакция

29 Гиперергическая реакция с везикулой

30 Цели применения туберкулинодиагностики массовая туберкулинодиагностика - применяется при массовых обследованиях детей и подростков с целью выявления первичного инфицирования, отбора на ревакцинацию; индивидуальная туберкулинодиагностика – для диагностики и дифференциальная диагностика туберкулеза

31 Массовая туберкулинодиагностика Детям, вакцинированным против туберкулеза, пробу Манту проводят ежегодно с 12-месячного возраста до 17 лет (при контакте ребенка с больным туберкулезом первую пробу Манту можно ставить в более ранние сроки начиная с 2-месячного возраста). Если ребенок в периоде новорожденности не был вакцинирован против туберкулеза в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту ставят с 6-месячного возраста 2 раза в год до проведения вакцинации. Массовую туберкулинодиагностику у детей и подростков осуществляют медицинские работники общей сети.

32 Недостаток туберкулиновых реакций Перекрестная иммунологическую память на МБТ, вакцинный штамм БЦЖ и большинство нетуберкулезных микобактерий Далеко не 100% специфичность для диагностики ЛТИ (~50%) Поэтому необходимо помнить о том, что положительный результат туберкулиновой пробы будет также получен у пациентов, привитых вакциной БЦЖ, а также у лиц, контактировавших с нетуберкулезными микобактериями.

33 Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л Чувствительность - частота положительного результата у лиц впервые инфицированных Micobacterium tuberculosis и у больных активным туберкулезом – 65,7% Специфичность – частота отрицательного результата у лиц, не инфицированных Micobacterium tuberculosis – 35,4%

34 IGRA-тесты(Interferon Gamma Release Assays- IGRAs) Открытие антигенов, специфичных для МБТ и отсутствующих в штамме BCG и большинстве НТМБ, привело к разработке диагностических тестов in vitro. В основе этих методов лежит выявление секреции интерферона-гамма (ИНФγ) мононуклеарными клетками периферической крови в результате их взаимодействия со специфическими белками микобактерий туберкулеза (ESAT-6 и CFP-10).

35 IGRA-тесты(Interferon Gamma Release Assays-IGRAs) Гены, кодирующие эти белки, находятся в регионе RDI (region of difference) генома, отсутствующем в геноме BCG и НТМБ. У людей с ВИЧ-негативным статусом эти тесты показали высокую чувствительность и почти абсолютную специфичность по выявлению ЛТИ, нивелируя перекрестную иммунологическую память на вакцинный штамм БЦЖ и большинство нетуберкулезных микобактерий В Российской Федерации в клинической практике используются тест-системы T-SPOT.TB и QuantiFERON-TB Gold. Широкому применения IGRA-тестов препятствует высокая стоимость исследования и необходимость специального лабораторного оборудования.

36 Стоимость исследования одного пациента ~18 Стоимость исследования одного пациента ~ 40

37 Реакция Манту c 2 ТЕ 41 % случаев- инфицирование M.tuberculosis Положительная реакция 59% случаев- поствакцинальн ый иммунитет или инфицирование непатогенными микобактериями Реакция на белки, свойственные только M.tuberculosis Все 100% случаев- инфицирование M.tuberculosis Положительная реакция 100% 41%

38 «Диаскинтест®» представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT. Диагностический препарат содержит два антигена абсолютно таких же, как и в IGRA- тестах (ESAT-6 и CFP-10), присутствующие в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Диаскинтест по аналогии с пробой Манту предназначен для внутрикожного введения. Одна доза препарата (0,1 мл) содержит CFP10-ESAT6 0,2 мкг (+консервант, стабилизатор, вода для инъекций)

39 Реакция на «Диаскинтест®» Отрицательная – отсутствие следа от инъекции или «уколочная реакция» Сомнительная – гиперемия любого размера при отсутствии инфильтрата Положительная – инфильтрат (папула) любого размера: слабо выраженная - до 5 мм, умеренно выраженная мм, выраженная - 10 мм и более, гиперергическая - 15 мм и более, везикуло- некротические реакции, лимфангоит

40 Выявление МБТ В лабораториях противотуберкулезных учреждений применяется следующая диагностическая схема: 1. Выявление микобактерий. 2. Дифференциация МБТ от нетуберкулезных микобактерий (НТМБ). 3. Определение лекарственной чувствительности (ЛЧ) возбудителя.

41 Выявление МБТ Классические микробиологические методы, основанные на фенотипических особенностях МБТ Молекулярно- генетические методы – детекция возбудителя по наличию в структуре ДНК видоспецифических последовательностей Микроскопия Посев на твердые среды Посев на жидкие среды электрофорез; гибридизация на биочипе или стрипе; ПЦР в реальном времени (real-time PCR)

42 Микроскопия прямая бактериоскопия мазков из патологического материала, окрашенных по Цилю-Нильсену (кислотоустойчивыми называются бактерии, которые окрашиваются в красный цвет карболовым фуксином и не обесцвечиваются подкисленным этанолом); люминесцентная микроскопию (окраска специальными красителями – флюорохромами); светодиодная (LED) микроскопия (за счет специальной LED-приставки обычный световой микроскоп конвертируется во флюоресцентный) г г.

43 Микроскопия Преимущества : низкая стоимость исследования; быстрое поучение результата – через 3 часа после сбора материала (чаще мокроты). Недостатки: не позволяет дифференцировать микобактерии комплекса M.tuberculosis от нетуберкулезных микобактерий; позволяет выявит возбудителя, когда в 1 мл мокроты содержится не менее 5 000– МБТ. При незначительном количестве МБТ в мокроте метод неэффективен.

44 Окраска по Цилю-Нильсену Люминесцентная микроскопия мазка мокроты

45 НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ АНАЛИЗА МОКРОТЫ Название лечебного учреждения ____________________Дата ______ ФИО_____________________________ Возраст _____ Пол: М Ж Адрес (полностью) _________________________ Район ______________ Классификация заболевания: Легочный Внелегочный Локализация ________ Причина проведения анализа: Диагностика Контроль Идент. номер образца: _______ Районный рег. номер больного ______ Дата сбора мокроты: ______ Подпись медработника _______________ ___________________________________________________________ РЕЗУЛЬТАТЫ (Заполняется в лаборатории) Лабораторный порядковый номер: _____________________ 1) Внешний вид мокроты (подчеркнуть): Слизисто-гнойная, Окрашенная кровью, Слюна (не исследовать, получить мокроту) 2) Результат микроскопического анализа: ДатаПробаРезультаты*Степень положительного анализа недост. 2 3 * Запишите: Отр. или Пол. Дата:_________________ Анализ произвел________________________

46 Результаты исследования кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии мазка мокроты (степень положительного анализа) 1-9 в 100 полях зрения в 100 полях зрения в 1 поле зрения в 1 поле зрения.

47 Факторы влияющие на результативность исследования мокроты на КУМ 1.Качество материала (мокроты) – сбор мокроты в специально оборудованных помещениях под непосредственным наблюдением мед. персонала 2.Стандартизация методики приготовления мазка: один мазок на стекле, размер мазка 1*2см, форма мазка - эллипс, толщина мазка – чтение печатного шрифта через мазок на расстоянии 10см) 3. Строе соблюдение методики фиксации и окрашивания;

48 Факторы влияющие на результативность исследования мокроты на КУМ 4. Внутренний контроль качества (качество окрашивания мазков) – проводится: если мазков более 20 в день – ежедневно если менее 20 мазков в день – с каждой партией свежеприготовленных реактивов 5. Стандартизация просмотра мазков (согласно приказу 109) – по схеме: 3 параллельных или 9 вертикальных проходов по середине мазка соответствуют 300 полям зрения, необходимым для выдачи отрицательного результата 6. Выдача результатов в клинику согласно градации представленной в приказе Поддержание технических навыков микроскописта

49 Поддержка технических навыков Для поддержания навыков просмотра мазков мокроты и интерпретации результатов в периферической лаборатории необходимо просматривать не менее 800 мазков в год (около 70 мазков в месяц) Чем меньше лаборатория делает в год исследований и чем меньше (+) мазков, тем больше мазков должны перепроверяться Микроскопии не трудно научиться, трудность заключается в другом, - в постоянном поддержания высокого качества исполнения!

50 Хороший мазок: Сделан действительно из мокроты Равномерный и правильной формы Приблизительно 2-3 cм x 1-2 cм в размере Достаточно тонкий для просмотра газетного текста Высушенный правильно ХорошийТонкийТолстый

51 Культуральные методы на плотных средах (используют как минимум две разные по составу питательные среды). Наиболее широкое распространение получил набор из 2 сред - Левенштейна-Йенсена и Финна-II. Недостаток метода – длительный период получения результата: от одного до трех месяцев на жидких средах (BACTEC MGIT 960) повышает выявляемость возбудителя на 10% по сравнению с плотными средами; ускоряет получение результата. В среднем положительный результат получают через день.

52 Рост МБТ на твердой средеАнализатор BACTEC MGIT 960

53 Степень положительного результата посева До 10 – указывается точное количество колоний колоний + Более 100 колоний ++ Сплошной рост +++

54 Молекулярно-генетические методы Для выявления возбудителя широко используется метод ПЦР, основанный на выявлении в геноме микобактерий видоспецифических последовательностей. Метод зарекомендовал себя как высоко специфичный и чувствительный. Предпочтительными являются тест-системы с детекцией результата в режиме реального времени. Разрешающая способность метода менее 10 микробных тел в 1 мл диагностического материала. Получение положительного результата методом ПЦР не требует дополнительной дифференциации МБТК от НТМБ, т.к. положительный результат однозначно указывает на принадлежность к M. tuberculosis. В настоящее время в РФ зарегистрировано большое количество тест- систем для выявление ДНК МБТ методом ПЦР, отличающихся способом детекции результатов.

55 ВОЗ рекомендует применение Xpert MTB/RIF у больных с подозрением на МЛУ-ТБ и у ЛЖВ Xpert MTB/RIF следует применять как исходный диагностический тест у лиц с подозрением на МЛУ-ТБ или ВИЧ- ассоциированный ТБ * (Сильная рекомендация) Выбор методики в значительной степени обусловлен одновременной возможностью детекции МБТ и ЛУ к рифампицину, которая с высокой вероятностью является индикатором МЛУ МБТ. *Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ. Руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон. – ВОЗ с.

56 Чувствительность метода и сроки обнаружения МБТ Метод Срок получения результата Чувствительность метода (число микробных клеток) Световая микроскопия 1 деньБолее в 1 мл Люминесцентная микроскопия 1 деньБолее 1000 в 1 мл Культивирование на плотных средах 4-12 недельБолее 100 в 1 мл Культивирование в автоматизированных системах 1-6 недель Более 100 в 1 мл Молекулярно- генетические методы 1 деньБолее 10 в 1 мл

57 Видовая идентификация микобактерий Положительные культуры подвергаются идентификации для дифференциации МБТ от нетуберкулезных микобактерий (НТМ) Бактериологические лаборатории фтизиатрических учреждений должны, как минимум, дифференцировать МБТ от других НТМ. Дополнительная идентификация до вида является обязательной только для межрегиональных бактериологических лабораторий.

58 Схема выявления микобактерий классическими микробиологическими методами (бактериологическая лаборатория фтизиатрической службы) Диагностический материал 1-2 дня 3-18 недель Микроскопия Посев Иммунохроматография или б/х тесты МБТ НТМБ Определение ЛЧ день Твердые среды Жидкие среды Лабораторная диагностика туберкулеза. Методические материалы к проведению цикла тематического усовершенствования. М.: Р. Валент 2012 г, 704 с.

59 Видовая идентификация возбудителя, выросшего на средах (референс-лаборатория) Видовая идентификация возбудителя, выросшего на средах (референс-лаборатория) МИКРОСКОПИЯ КИСЛОТОУСТОЙЧИВЫЕ ПАЛОЧКИ Микобактерии туберкулезного комплекса (МТК) Микобактерии туберкулезного комплекса (МТК) Нетуберкулезные микобактерии (НТМ) Нетуберкулезные микобактерии (НТМ) Быстрая дифференциация МТК от НТМ: ПЦР IS6110 TBc-ID (Becton Dickinson) Идентификация НТМ до вида: технология ДНК-стрипов (Hain-test) масс-спектрометрия Лабораторная диагностика туберкулеза. Методические материалы к проведению цикла тематического усовершенствования. М.: Р. Валент 2012 г, 704 с.

60 Определение лекарственной чувствительности возбудителя Определение устойчивости микобактерий к ПТП имеет важное значение для выбора правильной тактики химиотерапии и контроля за эффективностью лечения Существует довольно много различных методов определения лекарственной устойчивости: 1.Фенотипические методы. Результат можно получить через 7-21 день после получения роста культуры. 2.Генотипические методы позволяют выявлять специфические мутации, связанные с резистентностью к определенным препаратам. Результат можно получить через 1–2 дня после поступления материала.

61 Лекарственная устойчивость это природная или приобретенная способность возбудителя сохранять жизнедеятельность при воздействии на него лекарственных средств. данный штамм микроорганизмов способен размножаться при воздействии на него препарата в критической или более высокой концентрации. это фундаментальное биологическое свойство всех живых организмов – приспособляемости к изменениям условий внешней среды

62 Виды ЛУ Начальная (первичная) лекарственная устойчивость - наличие лекарственной устойчивости к одному и более препаратам у впервые зарегистрированных больных, ранее не принимавших противотуберкулезные препараты или получавших их не более 1 мес. Приобретенная (вторичная) лекарственная устойчивость - устойчивость МБТ, развившаяся во время лечения у больных, получавших их более 1 мес.

63 Классификация ЛУ Монорезистентность - ЛУ МБТ к одному противотуберкулезному препарату Полирезистентность - ЛУ МБТ к двум и более ПТП, но не к сочетанию изониазида и рифампицина Множественная лекарственная устойчивость ( МЛУ) - устойчивость М. tuberculosis по крайней мере к изониазиду и рифампицину одновременно вне зависимости устойчивости к др. ПТП Широкая лекарствення устойчивость (ШЛУ) – устойчивость к изониазиду, рифампицину, одному из аминогликозидов или полипептиду (K/A или Сap) и фторхинолону вне зависимости от устойчивости к др. ПТП

64 « Скорость распространения лекарственно устойчивого туберкулеза в мире превзошла самые мрачные прогнозы…» M.Raviglione WHO, 2007

65 Сбор мокроты При подозрении на туберкулез легких необходимо получить как минимум два образца мокроты, собранные в разные дни, два дня подряд, важно получить достаточное количество мокроты для исследования (более 3–5 мл), откашлянной из нижних отделов дыхательных путей из одного деконтаминированного осадка порции мокроты выполняют: - микроскопию мазка; - посева жидкие и плотные питательные среды; - ПЦР для детекции МБТ

66 Диагностическая отдача микроскопии мокроты среди больных с подозрением на туберкулез 1 проба – 84,5% положительных результатов ,2% 3 ? - 3,2% 4 - 0,1% 5 - 0% Сбор мокроты, проводится в специально подготовленном помещении больницы или в амбулаторных условиях. Собранные образцы должны быть немедленно отосланы для микробиологического исследования.

67 Правила сбор материала (мокроты) 1.Проинструктировать пациента по сбору мокроты; 2.Помнить о правилах безопасности: - респираторе резиновых перчатках и резиновом фартуке; – находиться за спиной пациента, выбирая свое положение таким образом, чтобы направление движения воздуха было от него к пациенту. 3. Выполнить все действия согласно инструкции мокроты для медработника по сбору. 4. По завершении сбора мокроты : - Герметичность флакона – Качество материала и количество – Маркировка и подготовка к транспортировке – Учет

68 Инструкция по сбору мокроты для медицинского работника Лучше собирать утреннюю порцию мокроты Для получения мокроты больной должен сделать несколько глубоких вдохов, задержать дыхание и резко выдохнуть Если у больного в данный момент нет мокроты повторите попытку через некоторое время Контейнер для сбора мокроты должен быть стерилен и открывать его можно только при сплевывании мокроты Если вместо мокроты собрана слюна – повторить сбор еще раз Транспортировать мокроту только в специальных хорошо закрытых биксах

69 Какой образец не подходит для исследования?

70 Кабина сбора мокроты Разрежение внутри кабины (-5 – 10 Па); Соединение с вытяжным воздуховодом; Отверстия в нижней части двери для естественного притока воздуха; Ультрафиолетовые излучатели установлены внутри; Окна для руководства и наблюдения за пациентом.

71 Серологическая диагностика туберкулеза В настоящее время выявление антител к компонентам микобактерий в диагностике туберкулеза не используется. ВОЗ дает отрицательные рекомендации в отношении использования серологических тестов для диагностики туберкулеза, даже в качестве дополнительного метода. Отмечено, что применение подобных тестов ведет к огромной нерациональной трате ресурсов.

72 Морфологическая диагностика туберкулеза Наиболее часто биопсийный материал у больного с подозрением на легочный и внелегочный туберкулез получают во время проведения эндоскопических и малоинвазивных хирургических вмешательств:

73 При поражении органов грудной клетки: ФБС с биопсией бронха. ФБС с проведением чрезбронхиальной биопсии (ЧБЛ) Биопсия плевры: видеоторакоскопия с биопсией плевры; открытая биопсия плевры; пункционная игловая биопсия плевры. Медиастиноскопия с биопсией ВГЛУ Открытая биопсия легкого

74 При поражении периферических лимфатических узлов: Игловая аспирационная биопсия лимфатического узла Расширенная биопсия пораженного лимфатического узла При поражении органов брюшной полости: Колоноскопия с биопсией пораженного участка кишки Эзофагогастродуаденоскопия с биопсией пораженного участка пищевода и желудка Диагностическая лапароскопия Лапаротомия При поражении других органов: Биопсия кожи Орхэктомия При проведении любой операции по лечебны

75 Комплексное морфологическое исследование биопсийного материала у больных с подозрением на туберкулез Цитологическое исследование Микроскопическая оценка Гистобактериоскопия с окраской по Цилю-Нильсену Иммуногистохимия ПЦР ОБЯЗАТЕЛЬНО!!! ЖЕЛАТЕЛЬНО!!! Макроскопическая оценка

76 Алгоритм диагностики туберкулеза Процесс диагностики туберкулеза органов дыхания у взрослых включает три этапа: Первый этап - обследование в учреждения первичной медико- санитарной помощи (ПМСП), которое включает: 3-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ) методом простой микроскопии; обзорную рентгенографию органов грудной клетки общеклинический анализ крови Если на этом этапе у больного в мокроте выявлены КУБ или после проведенного курса неспецифической АБТ сохраняются изменения в легких, то пациент направляется в противотуберкулезное учреждение/диспансер (ПТД).

77 Второй этап – выполнение обязательного диагностического минимума (ОДМ) в противотуберкулезном диспансере, который должен включать: рентгенографию грудной клетки цифровую или аналоговую; линейную или спиральную компьютерную томографию в алгоритме высокого разрешения с шагом томографа не более 2-мм легких и средостения; Микроскопию (из 3х проб) и посев мокроты на твердые или жидкие питательные среды (из 2х проб) для выявления микобактерий, ПЦР для выявления ДНК МБТ (из 2х проб); идентификацию культуры, выросшей на питательных средах; определение чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Если у пациента диагноз после проведения ОДМ остается не ясен проводятся дополнительные методы исследования, которые делятся на инвазивные и неинвазивные (третий этап).

78 Третий этап Полученные при проведении инвазивной методики жидкости или биоптат должны обязательно быть исследованы цитологическим, гистологическим и микробиологическими методами для выявления МБТ с применением микроскопии с окраской по Цилю- Нильсену, посева на жидкие или твердые среды, ПЦР на ДНК МБТ). Диагноз туберкулеза подтверждается фтизиатрической ЦВКК (Центральная врачебная контрольная комиссия). Комиссия состоит из наиболее квалифицированных специалистов в регионе.

79 Домашнее задание Тема: «Диагностика туберкулеза: опрос, симптомы, методы диагностики» 1.Глава 2 учебника В.А. Кошечкин, З.А. Иванова «Туберкулез», раздел 2.9. Рентгенологические методы диагностики туберкулеза. 2. дополнительная литература на учебном портале.