Основы паллиативной помощи Заведующая кафедрой семейной медицины СЗГМУ им.И.И.Мечникова профессор О.Ю.Кузнецова 2014 г. - презентация

1 Основы паллиативной помощи Заведующая кафедрой семейной медицины СЗГМУ им.И.И.Мечникова профессор О.Ю.Кузнецова 2014 г.

2 Определение понятия Паллиативная помощь по определению ВОЗ – это активная всеобъемлющая помощь пациентам с прогрессирующими заболеваниями в терминальных стадиях развития

3 Цель паллиативной помощи Цель паллиативной помощи - достижение возможно наилучшего качества жизни пациентов и членов их семей Каждый человек имеет право на уважение, лечение и достойные условия жизни и смерти. Даже тогда, когда возможности интенсивного лечения исчерпаны и излечение бесперспективно, человек не должен оставаться без помощи и поддержки

4 Задачи Купирование боли Устранение других симптомов Решение психологических, социальных и духовных проблем

5 Происхождение термина Паллиатив (от латин. palliatus) дающий временное облегчение болезни, но не излечивающий

6 Организация паллиативной помощи Основы современной паллиативной помощи были заложены при создании первого хосписа для онкологических больных в 1967 г. в Лондоне доктором Сесилией Сандерс. Слово хоспис в переводе с латинского языка означает странноприимный дом. Во времена средневековья существовали такие дома при монастырях, предназначенные для помощи заболевшим пилигримам, шедшим на поклонение в Святую Землю

7 Медицинская сестра, социальный работник, врач, писатель, основатель специальности паллиативная медицина Обладательница титула Кавалерственной Дамы и самого почетного ордена Великобритании Основательница первого хосписа в Великобритании Доктор Сесилия Сандерс (1918 – 2005)

8 Хартия помощи пациентам в конце жизни (Королевский колледж врачей общей практики) «Ты уникален, потому что ты – это ты, потому что значим последний момент твоей жизни и мы сделаем все, что мы можем, но не только, для того, чтобы твоя смерть была умиротворенной, но и чтобы ты смог жить, пока она не наступила»

9 Кто нуждается в этом виде помощи в первую очередь ? Инкурабельные онкологические больные; Пациенты, перенесшие инсульт, а также пребывающие в терминальной стадии хронического заболевания Больные в терминальной стадии ВИЧ-инфекции.

10 Организация паллиативной помощи в России Санкт-Петербург - лидер хосписного движения в России. Паллиативная помощь обеспечивается различными учреждениями, располагающими суммарно 215 койками. 130 коек в четырех хосписах и 85 коек - в 4-х многопрофильных больницах города. 4,5 млн человек - число коек 5 на 100 тыс. населения, приближается к уровню Европейских стран. (По расчетам экспертов ВОЗ, рекомендуемый норматив числа хосписных коек на тыс населения) Хоспис на базе Городского центра СПИДа пока единственный в РФ.

11 Основные проблемы больных Психологические переживания Связаны с известием о близкой смерти. 5 стадий горя Э. Кюблер-Росс Модель используется при описании реакции на различные негативные события

12 Новые подходы к пониманию смерти Смерть – это не недоработка медицины, а естественный процесс, заключительная стадия роста человека. Книга Э.Кюблер-Росс О смерти и умирании (1969)

13 1 стадия - неприятие Наиболее часто встречаются такие высказывания - «Я пока еще неплохо себя чувствую». «Это может случиться, но не со мной» Человек отодвигает от себя мысли о неминуемой смерти

14 2 стадия - гнев Эта стадия наступает, когда не согласиться с приближением смерти становится невозможно. Гнев может быть обращен на медицинских работников. Могут возникнуть трудности с оказанием помощи, поскольку все чувства замещаются яростью и завистью по отношению к тем, кто здоров.

15 3 стадия – попытки «договориться » Человек соглашается с тем, что смерть неизбежна, но пытается «договориться» об ее отсрочке. «Я сделаю все, что угодно, только бы мне увидеть, как мои дети закончат школу».

16 4 стадия - депрессия В этой стадии начинает понимать неотвратимость происходящего. Может погрузиться в молчание, отказаться от общения, постоянно плакать. Не следует излишне его тревожить Надо дать ему возможность погрузиться в свое горе.

17 5 стадия - принятие Финальный этап сопротивления смерти. Человек в этой стадии становится спокойным и умиротворенным, принимая приближение смерти как неизбежный финал.

18 Важность психологической поддержки Различные виды психотерапии Арттерапия (репродукции картин, музыка) Следует объяснить родственникам больного, что музыка, художественные альбомы, фильмы, являются элементами арттерапии Они могут не только отвлечь от тягостных мыслей, но и могут облегчить страдания, а нередко и уменьшить потребность в болеутоляющих средствах. Эмоциональный и невербальный контакт медицинских работников с больным

19 Лечение болевого синдрома Умирающий человек не должен страдать от боли «Отказ больным в болеутолении, в частности, умирающим, следует расценивать как преступление» Dr Margaret Somerville - Keynote address at IASP 7 World Congress on Pain, Paris, 1993

20 Три ступени болеутоления Нестероидные противовоспалительные средства Легкие наркотические анальгетики Морфин и его аналоги

21 Кахексия и анорексия Кахексия и анорексия являются распространенными симптомами, присущими далеко зашедшим стадиям онкологических заболеваний. Около 10% пациентов, больных раком, имеет индекс массы тела менее 20.

22 Причины некупированная тошнота механическое сдавление органов брюшной полости опухолью или асцитом влияние цитокинов, в частности фактора некроза опухоли побочное действие лекарств психологические факторы (снижение настроения и тревожность) недостаточное болеутоление

23 Медикаментозная стимуляция Дексаметазон в дозе 2-4 мг (или адекватная доза другого препарата из этой группы) может способствовать стимуляции аппетита. Побочные эффекты (влияние на углеводный обмен, галлюцинации, иммуносупрессия, задержка жидкости). В последние годы появились сведения об эффективности использования с целью стимуляции аппетита Омега-3 жирных кислот.

24 Правила приготовления и приема пищи (рекомендации для родственников, обеспечивающих уход) привлекательный вид обсуждение меню с учетом пожеланий больного часто и понемногу пища должна доставлять удовольствие не надо отказываться от таких «плохих» вещей как шоколад или пирожное с кремом

25 Правила приготовления и приема пищи исключить излишние усилия при жевании вода и другие напитки (соки, морсы) маленькие тарелки предлагать еду следует при появлении желания, поэтому блюдо должно быть наготове благоприятная и спокойна обстановка небольшая порция алкоголя в качестве аперитива

26 Тошнота и рвота Встречается у 40 – 70% пациентов на поздних стадиях рака, является одной из серьезных причин снижения их качества жизни Главные принципы при оказании помощи: выяснение наиболее вероятных причин тошноты и рвоты, выявление устранимых причин в первую очередь, знание механизма действия противорвотных средств, использование парентерального пути введения препаратов при выраженной тошноте и рвоте

27 Наиболее частые причины тошноты и рвоты распространение и рост опухоли в области желудочно-кишечного тракта, печени, центральной нервной системы побочные эффекты химиотерапии лучевая терапия в области желудочно- кишечного тракта использование наркотических анальгетиков опухолевая интоксикация запоры почечная и печеночная недостаточность психические факторы (повышенная тревожность).

28 Тошнота и рвота периферического происхождения чувство дискомфорта в эпигастральной области ухудшение самочувствия связано с приемом пищи, после рвоты наступает облегчение, тошнота носит вариабильный характер. при развитии кишечной непроходимости на фоне опухоли характерно появление рвоты на фоне боли и вздутия живота, задержки стула. констипация, обусловленная применением наркотических анальгетиков, низкой физической активностью терминальных пациентов.

29 Тошнота и рвота центрального происхождения прием химиотерапевтических препаратов наркотических анальгетиков эндогенной интоксикацией, в том числе вызванной гиперкальциемией на фоне метастазирования опухоли в кости. У таких больных, как правило, тошнота является постоянным симптомом, а рвота появляется эпизодически. повышение внутричерепного давления на фоне опухоли головного мозга/ метастазы нередко это первый и единственный клинический симптом. обычно появляется в утренние часы, усиливается при поворотах головы, является предвестником рвоты. повышенная тревожность, с ее исчезновением проходит и тошнота

30 Лечение Блокаторы м-холинорецепторов – скополамин, атропин, метацин, платифиллин - тошнота и рвота периферического генеза. Блокаторы гистаминовых Н1- рецепторов – димедрол, дипразин (пипольфен) тошнота и рвота периферического генеза

31 Лечение Группа блокаторов допаминовых Д2- рецепторова) – метоклопромид (реглан, церукал) угнетают активацию триггерной зоны - тошнота и рвота центрального генеза и периферического генеза производные фенотиазина – аминазин, тиэтилперазин (торекан). Оба препарата воздействуют на триггерную зону, применяются при рвоте центрального генеза. торекан действует не только на хеморецепторы триггерной зоны, но и непосредственно на рвотный центр. Используется как универсальное противорвотное средство

32 Лечение Производные бутерофенона – галоперидол, дроперидол. Рвота центрального генеза. Домперидон (мотилиум). Обладает противорвотным и прокинетическим действием. Не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому используется при тошноте и рвоте периферического генеза. Блокаторы серотониновых 5 НТ3- рецепторов – ондансетрон (эметрон, зофран), гранисетрон (китрил) обладают периферическим и центральным действием. Высоко эффективны при рвоте центрального генеза, развившейся на фоне тяжелой интоксикации и применении химеотерапии.

33 Лечение Кортикостероиды – дексаметазон, преднизолон используются при тошноте и рвоте центрального генеза, развившейся на фоне повышения внутричерепного давления. Бензодиазепины – лоразепам, диазепам (седуксен, реланиум) уменьшают состояние тревожности, что одновременно приводит к устранению тошноты и рвоты. В тех случаях, когда механизм развития тошноты и рвоты не совсем ясен, рекомендуется начинать лечение с назначение антигистаминных препаратов.

34 Икота Причины развития икоты у онкологических больных: прорастание опухоли в область диафрагмы, стеноз выходного отдела желудка, метастазы в печень, первичная опухоль или метастатическое поражение головного мозга, уремия, раздражение диафрагмы и диафрагмального нерва близлежащей опухолью.

35 Лечение первая помощь при появлении икоты может быть осуществлена и родственниками пациента заключается в стимуляции глоточных рефлексов. больному дают лед, либо кусочек сухого хлеба или небольшую порцию алкоголя. иногда помогает натуживание с закрытым ртом

36 Лечение при упорной икоте (стеноз выходного отдела желудка) может оказать эффект введение назофарингиального катетера. метоклопрамид (церукал, реглан) по мг каждые 6 ч, диазепам по 10 мг 3 – 4 раза в сутки, аминазин по 50 мг внутримышечно 3 -4 раза в сутки. при метастатическом поражении печени кратковременное применение кортикостероидов – дексаметазон 8 мг внутримышечно.

37 Констипация (запор) может существенно снизить качество жизни онкологического больного. основными причинами являются: механическое нарушение пассажа кишечного содержимого из-за обтурации кишки опухолью развитие стеноза вследствие лучевой терапии (язвенно-инфильтративные лучевые ректиты), последствие применения медикаментов (наркотические анальгетики, цитостатики), нарушение диеты и ограничение приема жидкости снижения физической активности

38 Лекарственные препараты, способные вызвать запор Наркотические анальгетики НПВС Трициклические антидепрессанты Антихолинергические препараты Лекарства, назначаемые при болезни Паркинсона Нейролептики Транквилизаторы Антациды Противоэпилептические средства Бета-блокаторы Блокаторы медленных кальциевых рецепторов Ингибиторы АПФ Препараты железа Антигистаминные средства Химиотерапевтические препараты Диуретики Обычный черный чай

39 Лечение Лечение запора, если он не вызван причинами, требующими хирургического вмешательства, должно начинаться с коррекции диеты. Рекомендуется увеличение количества растительной клетчатки, кисло-молочные продукты, растительное масло. Эти диетические рекомендации больной и его родственники должны получать одновременно с назначением наркотических анальгетиков. По возможности повышение физической активности, выполнение физические упражнения в постели, либо небольшие прогулки по комнате с помощью родственников Обеспечение безопасного использования туалета

40 Лечение запоров Введение в рацион продуктов, содержащих достаточное количество растительной клетчатки ( г в день) РКИ показали, что использование в диете чернослива, более эффективно чем слабительных средств с семенами подорожника Изучение потребления дополнительной жидкости не показало существенных различий

41 Лечение пальцевое исследование прямой кишки наполнение твердым калом - средства, обладающие смягчающим действием:– глицерин в виде суппозиториев, масляная клизма назначение слабительных для поддержания эффекта (лактулоза, фенолфталеин)

42 Лечение при ректальном исследовании в прямой кишке мягкий кал - бисакодил в свечах стимуляция работы кишечника с помощью слабительных стимулирующего действия: сены, гуталакса, либо фенолфталеина

43 Лечение при ректальном исследовании в прямой кишке каловые массы отсутствуют, следует исключить острую кишечную непроходимость. клизмы и свечи не используются пероральный прием солевых слабительных в качестве неотложной меры, направленной на обеспечение пассажа кишечного содержимого при нарастающей механической непроходимости

44 Состояние полости рта Сухость во рту часто наблюдается у терминальных пациентов Сокращение слюноотделения связано с применением медикаментов (наркотические анальгетики, антигистаминные препараты, антиконвульсанты, диуретики). Дегидратация Дыхание через рот Повышенная тревожность Поражение полости рта в виде мукозитов при использовании химиотерапии или лучевой терапии

45 Уход за полостью рта тщательный уход за зубами ( утром и вечером, после приема пищи) полоскание рта (лесной бальзам, либо 0,5% раствор бикарбоната натрия, отвар аптечной ромашки) зубные протезы должны механически обрабатываться после приема пищи уход за слизистой губ ( глицерин, вазелин, периодическое смазывание влажной губкой, гигиеническая губная помада). для поддержания влажности в полости рта рекомендуют пить воду маленькими глотками или периодически сосать кусочки льда для очищения слизистой языка и стимуляции саливации предлагают сосать кусочки ананаса или таблетки аскорбиновой кислоты с целью усиления саливации – жевательная резинка

46 Декубитальные язвы (пролежни) Пролежень это ишемический некроз мягких тканей, который возникает под действием длительного механического давления, трения или растяжения.

47 Распространенность. Причины Распространенность пролежней у пациентов, получающих паллиативную помощь, по данным британских специалистов составляет от 15 до 43%. Появлению способствуют: снижение двигательной активности, постельный режим, нарушения иннервации в виде парезов или параличей, нарушение сознания, старческий возраст (более 2/3 случаев наблюдается у пациентов старше 70 лет), сердечно-сосудистые заболевания, дегидратация, нарушения питания.

48 Классификация 1 стадия - устойчивая гиперемия, может исчезнуть в течение 24 ч при прекращении давления в этой локализации. Нарушений целостности кожных покровов не наблюдается. В области пяток образование пролежня происходит более незаметно из-за толстого слоя кожи. Признаком начала образования пролежня служит наличие белого пятна.

49 2 стадия Повреждение эпидермиса и образование поверхностной язвы розового цвета в виде ссадины, либо пузыря, который быстро вскрывается. Поврежденная поверхность кожи становится источником болезненных ощущений.

50 3 стадия Повреждение всех слоев кожи. Происходит разрушение кожных покровов до мышечного слоя, появляется сине-черные некротические ткани.

51 4 стадия Распространение процесса разрешения тканей на мышцы, сухожилия и кости. Появление полостей

52 Профилактика Аккуратно заправленная постель Каждые 2 ч изменения положения в постели По возможности пересаживание в кресло-каталку Аккуратное перестилание (выдергивание белья приводит к развитию мацераций) Подмывание после использования туалета или при смене памперсов Исключить протирание одеколоном или камфорным спиртом, в области костных выступов – детский крем

53 Лечение 1 стадия – исключить давление (резиновый круг, круги под пятки) Повязки Tegaderm, защищает кожу, пропускает воздух, может находиться на поверхности кожи до 96 ч.

54 Лечение При признаках повреждения эпидермиса (вторая стадия) использовать самофиксирующуюся гидроколлоидную повязку с полупроницаемым верхним слоем, который препятствует проникновению микроорганизмов и воды. Благодаря преобразованию гидроколлоидных частей в гель, повязка способствует созданию влажной среды в ране, ускоряет ее очищение, стимулирует процесс грануляции и эпителизации, не раздражая поверхность раны Повязка может находиться в области повреждения в течение 5 – 7 дней.

55 Лечение При наличии дефекта гидроколлоидный гель (гранугель). При его нанесении создается влажная среда, способствующая аутолитическим процессам в ране. Используется совместно с гидроколлоидными повязками. Гидроколлоидные повязки противопоказаны при инфицированных язвах. Местное использование антибиотиков не эффективно

56 Лечение При развитии некроза тканей (3 стадия) и глубоком поражении тканей (4 стадия) показано использование другого типа повязок, включающих в качестве антимикробного средства серебро (сорбсан силвер, актисорб силвер и др). На этой стадии формирования декубитальных язв присоединяется микробная флора, усиление воспалительного процесса, сопровождается выраженным болевым синдромом и обильной экссудацией, доставляющих дополнительные страдания больному.

57 Лечение Повязки с серебром - создание влажной среды, обеспечивающей более быстрое заживление стимуляция процессов аутолитического очищения, пролиферация фибробластов, устранение сильной экссудации, неприятного запаха, боли и дискомфорта.

58 Появление обильного экссудата Кальциево-альгинатные повязки, обладающие высокой впитывающей способностью (супрасорб А)

59 Современные повязки Атрауман АГ (мазевая повязка с серебром) Гидротюль (гидроактивная мазевая повязка) Абсорбирует экссудат и поддерживает в ране влажную среду, способствуя процессу заживления

60 Признаки развития терминального состояния слабость измождение сонливость дезориентация отказ от приема воды и пищи затруднения при приеме лекарств перорально плохая концентрация изменения цвета кожных покровов (бледность, акроцианоз) одышка (агональное, хриплое или булькающее дыхание) задержка (либо недержание) мочи и кала холодные конечности

61 Общение с родственниками, потерявшими близких дать возможность высказаться внимательно выслушать ответить на возникшие вопросы, избегая специальных терминов. помочь в планировании самостоятельных действий по оказанию помощи и ухода за умирающим объяснить, куда следует обращаться при наступлении смерти

62 Реакция горя и утраты Э.Линдеманн (1944) описал 5 наиболее типичных признаков реакции горя – физическое страдание, поглощенность образом умершего, вина, враждебные реакции и утрата моделей поведения. Продолжительность нормальной реакции горя очень индивидуальна и может продолжаться от 2-х до 12 мес. (W.R.Woof, Y.H.Carter, 1997).

63 Факторы риска развития патологической реакции утраты молодой возраст плохой социальный статус внезапная смерть наличие проблем со здоровьем плохая способность к адаптации к ситуации потеря нескольких близких экономические затруднения предшествующие потери близких стигматизированная смерть (смерть от СПИДа)

64 4 задачи траура ( J. Worden 1992 ) 1) признать факт потери; 2) пережить боль потери; 3) обустроить окружение, в котором усопший отсутствует 4) эмоционально выстроить иное отношение к умершему и продолжать жить

65 Использование медикаментозной терапии К назначению лекарственных препаратов в остром периоде горя следует относиться очень осмотрительно. Назначение бензодиазепиновых транквилизаторов чревато развитием привыкания и неэффективно при развитии депрессии, Антидепрессанты могут препятствовать трансформации патологической реакции горя в депрессию и избавить человека от чрезмерных душевных страданий.

66 Заключение Паллиативная помощь оказывается не только в хосписе Сообщать плохие новости и общаться с родственниками больных приходится врача разных специальностей В умении оценить состояние тяжело больного пациента и сделать выбор между медицинской помощью и мерами паллиативного лечения заключается искусство врача

67 Литература 1. Убедительные факты. Паллиативная помощь / под ред. E.Davies and I.Higginson. – Копенгаген, Дания : Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро, – 32 с. 2. Избранные лекции по семейной медицине / Под редакцией О.Ю.Кузнецовой. – СПб.: «ЭЛБИ – СПб», – 736 с., ил. 3. Методические рекомендации по организации паллиативной помощи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 7180-РХ / Эккерт Н.В., Новиков Г.А., Хетагурова А.К. – М., YTUBE Reflective Discussion Video - Maintaining Hope in Advanced Illness (pallium.ca)