Симтоматическое лечение Онкологических больных. В Беларуси непрерывно растет количество онкологических больных. За последние 10 лет их количество увеличилось. - презентация

1 Симтоматическое лечение Онкологических больных

2 В Беларуси непрерывно растет количество онкологических больных. За последние 10 лет их количество увеличилось на 21%. За последний год в нашей стране появилось более 42 тысяч больных раком, ежегодно этот показатель увеличивается на целую тысячу.

3 В последние годы 60% опухолей обнаруживают на 1- 2-й стадиях.

4

5

6 Кодекс прав онкологического больного право на медицинскую помощь; право на получение информации; право на купирование боли и облегчение страданий; право на собственный выбор; право на отказ от лечения; право на поддержку.

7 Адъювантная терапия Лечение, используемое в дополнение к основному. Обычно это относится к гормональной терапии, химиотерапии, лучевой терапии, проводимой после хирургического лечения, чтобы повысить вероятность излечения или для контроля над болезнью.

8 Паллиативная помощь Понятие «паллиативная» (медицина/помощь) происходит от латинского «pallium» и означает «покрывало, покров, покрытие». Иным словами, это защита и всестороння опека больного. Паллиативная помощь – помощь, обеспечивающая оптимальный комфорт, функциональность и социальную поддержку пациентам (и членам семьи) на стадии заболевания, когда специальное, в частности противоопухолевое лечение, уже невозможно. В этой ситуации борьба с болями и иными соматическими проявлениями, а также решение психологических, социальных или духовных проблем больного приобретает первостепенное значение. Цель паллиативной помощи - достижение наилучшего качества жизни больных и членов их семей.

9 Паллиативная помощь направлена на решение нескольких задач: - обеспечивает уменьшение боли и смягчение других беспокоящих больного симптомов; - включает психологическую и духовную поддержку больного; - предлагает систему, поддерживающую у больного способность как можно более длительно вести активную жизнь; - предлагает систему оказания помощи семье больного во время его болезни

10 Симптоматическое лечение При наличии генерализованных форм злокачественных заболеваний онкологические больные получают симптоматическое лечение. Эта категория больных не подлежит радикальному лечению. Основная цель симптоматического лечения заключается в облегчении страданий больного и в некотором продолжении и улучшении качества жизни. Симптоматическая терапия онкологических больных - это раздел онкологии, с которым чаще всего сталкиваются врачи общей лечебной сети.

11 Симптоматическая терапия направлена на устранение или смягчение наиболее тяжелых симптомов заболевания, а именно: 1) нарушение эмоциональной сферы больного; 2) болевого синдрома; 3) патологических выпотов в серозных полостях; 4) гипертермии; 5) диспепсических расстройств; 6) отеков; 7) одышки; 8) осложнений воспалительного или инфекционного характера.

12 Причины возникновения данных симптомов: 1) осложнения, связанные с ростом опухоли (сдавливание, инфильтрация, деструкция); 2) осложнение опухолевого роста (аррозионные кровотечения, нагноения некротизированных опухолей); 3) осложнения, связанные с паранеопластическими процессами; 4) осложнения, связанные с поздними осложнениями противоопухолевого лечения (фантомная боль, спаечные процессы, нарушения минерального обмена, гормонального статуса, лучевые изменения тканей); 5) изменения в психоэмоциональной сфере больного; 6) хронические сопутствующие и острые интеркуррентные заболевания.

13 Коррекция психоэмоциональных нарушений Причины развития: I. Психогенные: А. Ятрогенные (острый или хронический эмоциональный стресс в связи с неблагоприятной информацией, исходящей от медицинского пер­сонала о характере заболевания, неблагоприятном прогнозе, невозможности радикального лечения) Б. Ситуационные(острый или хронический эмоциональный стресс в связи с витальными переживаниями больного (госпитализация в онкоучреждение, неизбежность операции, прогрессирующее ухудшение самочувствия, несмотря на проводимое лечение и т. д.) II. Соматогенные: А. Общие опухолевые: боль, опухолевая интоксикация, кахексия и др. Б. Паранеопластические:дегенеративные и иные паранеопластические изменения центральной нервной системы Г. Органические неспецифические: сосудистые и иные хронические заболевания головного мозга III. Смешанные: А. С преобладанием психогенных факторов:различные сочетания указанных выше причин. Б. С преобладанием соматогенных факторов: различные сочетания указанных выше причин.

14 Лечение: Антидепрессанты: -амитриптилином до 100 мг в сутки -имипрамин (мелипрамин) пероральном приеме дозы от до мг/сут, возможно парентеральное введение (в мышцу, в вену), в одной ампуле содержится 25 мг мелипрамина, суточная доза при внутримышечном введении мг -феварин применяемые дозы от 100 до 200 мг/сут, назначается один раз в день в вечернее время. Транквилизаторы: - седуксеном (диазепам) по 2040 мг внутрь - фенозепам от 0,5 мг/сут до 3-5 мг/сут внутрь - бромазепам (лексотан, лексомиль) до 5-6 мг/сут внутрь

15 Коррекция кахексии и нарушений обмена веществ Кахексия - термин, означающий общее истощение организма при ряде тяжелых заболеваний, в том числе и злокачественных опухолях. Кахексия встречается практически при всех злокачественных опухолях, но, наиболее часто, последовательно по степени значимости - при раке желудка, поджелудочной железы, толстой кишки, предстательной железы, легкого, молочной железы, неходжкинских лимфомах и различных саркомах. Раковая кахексия характеризуется интенсивным истощением жировой ткани, мышечных и висцеральных белков, что приводит к уменьшению энергетических резервов организма. Это состояние катаболизма сопровождается значительным уменьшением массы тела.

16 Основные причины, вызывающие похудание у онкологических больных: - отсутствие аппетита; - изменение вкусовых и обонятельных ощущений; - уменьшение усвояемости пищи; - обструкция опухолью желудочно-кишечного тракта; - психологические факторы; - нарушение метаболизма: белков, жиров, углеводов; - повышенное потребление энергии; - изменение гормонального профиля; - нарушение водно-электролитного баланса.

17 Основными лекарственными агентами, возбуждающими появление аппетита, служат горечи, обычно получаемые из растений в виде галеновых препаратов (настойки трав полыни, золототысячника и душицы, листа трилистника) или в форме так называемых аппетитных сборов, а также вкусовые средства (пряности), которые не обладают заметным побочным (раздражающим) действием. Горечи принимают обычно за 1015 мин до еды. К вкусовым средствам относят тмин, мяту, имбирь, корицу, гвоздику, ваниль, мускатный орех, различные сорта перца, а также горчицы. Для коррекции сухости слизистой оболочки полости рта, помимо устранения причин, не имеющих прямого отношения к нарушениям обмена, рекомендуются смазывания слизистой раствором тетрабората натрия (буры) в глицерине (буры 2,5 г, глицерина 15 г), сосание ломтиков лимона, кислых леденцов.

18 Коррекция диспепсических расстройств У многих онкологических больных на фоне прогрессирования заболевания либо после выполнения специфической терапии могут развиться диспепсические расстройства к которым относятся: тошнота, рвота, диарея, запоры. Наиболее опасным является их сочетание, приводящие к нарушению водно- электролитного баланса вследствие избыточного выделения жидкости и электролитов со стулом и рвотными массами, нарушенного всасывания в желудочно-кишечном тракте и ограничением приёма пищи из-за болей в полости рта и пищеводе. Следствием таких нарушений могут быть кахексия и повышение риска развития инфекционных осложнений, ухудшение результатов специфического лечения. Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых симптомов у онкологических больных. Основными их причинами являются: распространение и рост опухоли в области желудочно-кишечного тракта, печени, центральной нервной системе, эметогенная лекарственная цитостатическая терапия лучевая терапия в области желудочно-кишечного тракта, печени или головного мозга, терапия препаратами опия, опухолевая интоксикация, запоры, инфекция или септицемия, почечно-печёночная недостаточность, гиперкальциемия, психический фактор.

19

20 Одышка Встречается у 25-75% больных с распространенной злокачественной опухолью легкого, чаще в последние недели и дни их жизни. Подобно боли, ощущение одышки всегда субъективно, оно является следствием собственно дыхательной недостаточности и реакции на нее пациента. Одышка причиняет большое страдание больному и всегда сопряжена с высокой степенью беспокойства. У пациентов с выраженной одышкой может появиться страх смерти от удушья и даже паника по этому поводу, которая, в свою очередь, усиливает одышку.

21 Лечение Общие меры: - психотерапия - комфортное положение пациента - усиленная циркуляция воздуха -отвлекающая терапия - методы релаксации и управления дыханием - постояная кислородотерапия - помощь в откашливании мокроты - уменьшение избыточной секреции - противокашлевые средства

22 Лекарственная терапия: Бронхолитические средства: сальбутамола по 2,5-5,0 мг в течение мин через 4-6 ч. Кортикостероиды: преднизолон мг или дексаметазон 8-12 мг в сутки. Опиоиды: кодеин по мг 4 раза в сутк; морфин перорально 5-10 мг через 4 ч, эквивалентная парентеральная доза -2-3 мг п/к каждые 4 ч. Местные анестетики - бупивакаин, лидокаин в виде ингаляций Транквилизаторы - бензодиазепины, фенотиазины.

23 Методы симптоматического лечения при выпотах в серозные полости Методы симптоматического лечения при выпотах в серозные полости могут быть использованы только при полной уверенности в том, что экссудат непосредственно обусловлен опухолевым заболеванием. Выпоты обнаруживаются иногда даже как первый клинический признак злокачественной опухоли, хотя их появление обычно свидетельствует о значительном распространении процесса. Для успешного симптоматического лечения выпотов необходимо учитывать по крайней мере два наиболее вероятных механизма их формирования «периферический», предполагающий опухолевое поражение самих серозных оболочек с экссудацией, и «центральный», заключающийся в сдавлении вен и лимфатических сосудов первичными или метастатическими новообразованиями в средостении и забрюшинном пространстве.

24 В качестве общей меры, пригодной для использования при серозных выпотах различного происхождения, целесообразна симптоматическая терапия диуретиками (предпочтительно калийсберегающими препаратами типа верошпирона, триамтерена и триампура, иногда в сочетании с фуросемидом или парентеральным введением лазикса), дающая, правда, сугубо временный эффект. Даже в далеко зашедших стадиях рака с патологической экссудацией в серозные полости определенный терапевтический эффект удается получить от назначения при учете всех противопоказаний глюкокортикоидов преднизолона мг/сут, дексаметазона 2-6 мг/сут и триамцинолона мг/сут внутрь, гидрокортизона ( мг) и суспензии кортизона ацетата ( мг) внутриплеврально при пункциях (в брюшную полость глюкокортикоиды не вводят). Подобная мера наиболее действенна (обычно на непродолжительный срок, исчисляемый неделями, редко месяцами) при выпотах в плевральную и брюшную полости, вызванных обструкцией опухолевыми массами венозных и лимфатических сосудов у больных зло­качественными лимфомами, диссеминированным раком молочной железы и легкого, не находящихся на длительном поддерживающем лечении глюкокортикоидами, когда по тем или иным причинам неосуществима цитостатическая терапия.

25 Неотложная терапия при синдроме внутричерепной компрессии Неотложная терапия при синдроме внутричерепной компрессии чаще всего становится необходимой у больных с метастазами в мозг солидных злокачественных опухолей рака легкого (около 60% всех больных указанной группы) и молочной железы (20%). На остальные локализации (меланома, новообразования мочеполовой системы, толстой кишки, в том числе случаи, когда первичный очаг остается невыясненным и др.) приходится около 20% больных. Особую группу составляют поражения при лейкозах, злокачественных лимфомах, первичных мозговых опухолях.

26 - Глюкокортикоиды: дексаметазон (610 мг/сут внутрь; до 20 мг/сут внутримышечно или внутривенно в виде растворимого дексаметазон-21-фосфата), постепенное снижение доз в течение 514 дней с сохранением их на уровне минимальных терапевтических позволяет нередко добиться исчезновения основной неврологической симптоматики на срок от недели до нескольких месяцев, особенно на фоне дегидратационных мероприятий ( возвышенное положение больного для улучшения венозного оттока, ограничение жидкости, дача внутрь 3050% раствора мочевины в дозе 0,751,5 г/кг в смеси с сиропом, глицерина по г в день также в смеси с сиропом внутрь или через зонд, маннитол 15% до 70 млвнутривенно капельно). Использование других глюкокортикоидов менее эффективно, но допустимо. Преднизолон назначается по мг/сут, триамцинолон по мг/сут. В случае рвоты и других обстоятельств, затрудняющих прием внутрь препаратов, внутримышечно может быть введен преднизолон (90120 мг/сут), гидрокортизон (200 мг/сут) или суспензия кортизона ацетата ( мг/сут). - Цитостатиков, проходящих через гематоэнцефалический барьер фторафура, нитрозометилмочевины, CCNU (ломустин, белюстин), натулана, винкристина, дибромдульцитола (элобромол, митолактол). Фторафур в капсулах по 0,4 г/сут (обычно 5 капсул в день в течение 20 дней) или в суппозиториях, содержащих 1 г препарата (по 1 свече 2 раза в день в течение 20 дней), рекомендуется при раке молочной железы, органов желудочно-кишечного тракта и первичных мозговых опухолях.

27 Медиастинальным компрессионным синдромом Симптоматическая терапия больных с медиастинальным компрессионным синдромом нередко является мерой экстренной помощи по жизненным показаниям при сдавлении верхней полой вены (СВПВ), встречающемся у 38% больных раком легкого и злокачественными лимфомами. Причиной развития СВПВ являются три основных патологических процесса: сдавление вены извне, прорастание стенки вены злокачественной опухолью, тромбоз верхней полой вены. К злокачественным опухолям, которые наиболее часто (80–90%) осложняются СВПВ, относятся следующие: неходжкинские лимфомы, чаще диффузные крупноклеточные или лимфобластные с локализацией в переднем средостении, рак легкого, особенно правосторонний, метастатические формы рака молочной железы, яичка, желудочно-кишечного тракта, саркома, особенно злокачественная фиброзная гистиоцитома, меланома.

28 Симптоматическая терапия синдрома медиастинальной компрессии наиболее эффективна, если она проводится дифференцированно в зависимости от того, является ли сдавление верхней полой вены первым проявлением опухолевого заболевания, результатом рецидива (генерализации) процесса при злокачественной лимфоме или солидном новообразовании. Однако начальный этап симптоматическо­го лечения может быть общим для различных клинических ситуаций и заключается в назначении внутрь одного из глюкокортикоидов преднизолона мг/сут, дексаметазона 2-6 мг/сут и триамцинолона мг/сут внутрь, гидрокортизона ( мг). Если прием препаратов внутрь затруднен, показано введение кортизона ацетата ( мг), гидрокортизона (200 мг), дексаметазона-21- фосфата (20 мг) внутримышечно или преднизолона (6090 мг) внутримышечно и внутривенно ежедневно в течение 57 дней. Эффект глюкокортикоидов, на­блюдающийся при синдроме медиастинальной компрессии, является преимущественно симптоматическим. Этот эффект может быть усилен одновременным назначением быстродействующих диуретиков (лазикс внутривенно и внутримышечно, фуросемид, гипотиазид, урегит) на короткий срок.

29 Симптоматическое лечение при метастазах опухолей в кости Лечение больных с метастазами в кости предполагает использование следующих методов: противоопухолевая терапия (химиотерапия, гормонотерапия); хирургическое лечение; обезболивающая лучевая терапия; системная радионуклидная терапия (стронций- 89, самариум-153); кальцитонин; бисфосфонаты (клодронат (бонефос) рекомендуется назначать в дозе 300 мг в день в виде в/в инфузий в течение 3-5 дней, но не более 10 дней. Перед введением его необходимо растворить в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить капельно в течение 2-3 часов (быстрое струйное введение клодроната может вызвать острую почечную недостаточность)). анальгетики.

30 Коррекция геморрагического синдрома Кровоточивость или кровотечения на почве гипопротромбинемии требуют парентерального введения викасола 1 2 мл 1 % раствора внутримышечно ежедневно в течение 57 дней. При указаниях на повышенный фибринолиз (острый миелолейкоз, диссеминированный рак предстательной железы и др.) необходимы капельные внутривенные инфузии 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты или (при отсутствии острого фибринолиза) назначение препарата внутрь в разовой дозе 5 г до 3 раз в день (на сладкой воде) в течение 510 дней. Гипофибриногенемические кровотечения и другие проявления геморрагического синдрома при распространенных формах рака предстательной железы, легкого, острых лейкозах, злокачественных лимфомах, множественной миеломе могут быть приостановлены многократными капельными внутривенными инфузиями фибриногена (12 г на вливание) обычно в сочетании с аминокапроновой кислотой.

31 В общие противогеморрагические мероприятия независимо от причины кровотечения целесообразно включать внутривенные введения аскорбиновой кислоты (до 1015 мл 5% раствора, ежедневно), внутримышечные и внутривенные инъекции 10% раствора глюконата кальция (до 10 мл), если нет предпосылок для связанной с опухолевым процессом гиперкальциемии, прием рутина (0,02 г 34 ра­за в день); внутримышечное или внутривенное введение этамзилата (дицинон). Гемостатическое действие при тромбоцитопений, вызванной цитостатиками, функциональной недостаточности тромбоцитов нередко оказывает серотонина адипинат в дозе 510 мг (на 5 мл 0,5% раствора новокаина внутримышечно до 2 раз в сутки). Полезен комплекс стимуляторов лейкопоэза и эритропоэза, косвенно благоприятно влияющих и на тромбоцитопоэз. К ним относится батилол (0,02 г 2 раза в день), лейкоген (0,02 г 2 раза в день), пентоксил в таблетках с защитной оболочкой (0,2 г 45 раз в день), 5% раствор нуклеината натрия (по 5 мл внутримышечно на 2% растворе новокаина ежедневно), препараты печени сирепар (2 мл внутримышечно 1 раз в сутки) и витогепат (12 мг в день внутримышечно).

32 Коррекция гематологических нарушений Развитие анемии может иметь несколько механизмов: 1. Кровотечение (острое и хроническое). 2. Хронические воспалительные процессы. 3. Снижение продукции эритроцитов вследствие низкого уровня эритропоэтина (патология или опухолевое поражение печени и почек, а также продукция опухоль-некротизирующего фактора или интерлейкина-1). 4. Нарушение метаболизма железа вследствие продукции опухолью ряда цитокинов (опухоль- некротизирующий фактор, интерферон-гамма, интерлейкин-1 и -6, трансформирующий фактор роста-бета). 5. Следствие ранее проведенного лечения (операция, лучевая терапия, химиотерапия, биотерапия). 6. Инфильтрация опухолью костного мозга.

33 трансфузии гемокомпонентов введение эритропоэтин-альфа (эритростим) рекомендуется в дозе 50–100 МЕ/кг массы тела в виде внутривенной инфузии продолжительностью не менее 2 мин 3 раза в неделю или эпоэтин-альфа (эпрекс) в дозе 150–300 ед/кг подкожно или внутривенно (в виде инфузий продолжительностью не менее терапию препаратами железа, витамином В12, фолиевой кислотой лечение очагов хронической инфекции (антибактериальная терапия).

34 Коррекция инфекционных осложнений При лечении пневмоний, наиболее эффективными являются цефалоспорины III–IV поколения (цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) и их сочетания с аминогликозидами (амикацином, нетромицином), а также фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин) в монотерапии или в сочетании с другими препаратами (амоксициллин/клавулановая кислота, клиндамицин), особенно при абсцедирующих пневмониях. У больных с тяжелыми пневмониями (нередко сочетавшимися с другими гнойно- воспалительными осложнениями: раневыми инфекциями, уроинфекциями) проводится терапия мощнейшими антибиотиками – карбапенемами (имипенем/циластатином, меропенемом). При лечении осложненных уроинфекций препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). Эти препараты применяются как парентерально, так и перорально..

35 Коррекция дизурических расстройств При лечении урологических нарушений у больных распространенным раком в первую очередь исходят из причин выявленных расстройств. Так, при дизурии назначают холинолитики или амитриптилин (25-50 мг) однократно вечером. При недержании мочи может быть полезна "тренировка" мочевого пузыря (например, опорожнение каждые 2 ч), при задержке мочи применяют холинергические лекарственные средства (карбахол внутрь по 1-2 капли в разведении 2-3 р/сут). Необходимо обеспечить регулярное опорожнение кишечника. При спазме мочевого пузыря обязательна своевременная замена катетера. Лечение инфекционного цистита при этом состоянии таково: при отсутствии мочевого катетера - системное назначение антибиотиков, если катетер установлен - промывания мочевого пузыря с применением уроантисептиков. Назначают лекарства антихолинергического действия (гиосцин и др.) и анксиолитики (диазепам и др.). Пациентам с уменьшенным в результате операции или спазма объемом мочевого пузыря во избежание дополнительной механической стимуляции детрузора баллон катетера раздувают небольшим (5-10 мл) количеством воздуха. У части пациентов эффективны спазмолитики и средства, расслабляющие мускулатуру мочевого пузыря (как при лечении дизурии).

36 Анальгетическая терапия В классификациях последних лет с учетом публикаций IASP выделяются патогенетически обоснованные типы боли: Типы боли: Ноцицепторная а) соматическая б) висцеральная Нейропатическая Каузалгия(симпатически усиленная боль)

37 Источники боли: Раздражение ноцицепторов: мышечный спазм поражение костей поражение мягких тканей канцероматоз серозных оболочек гидроторакс асцит перерастяжение стенок полых органов и капсулы паренхима­тозных органов запор хроническая кишечная непроходимость Перевозбуждение или повреждение нервных структур: каузалгия (симпатически усиленная боль) смешанное расстройство периферической иннервации в первичных ноцицептивных и постганглионарных симпатических волокнах (после операции или при росте опухоли)

38 Методы лечения хронического болевого синдрома: 1. Этиологическая (противоопухолевая) терапия: хирургическая, лучевая, лекарственная. 2. Системная фармакотерапия: предпочтительно неинвазивная (оральная, сублингвальная, рек­тальная), а также парентеральная. 3. Локальная фармакотерапия: эпидуральное, интратекальное, интравентрикулярное введение анальгетиков. 4. Блокада нервов, нейролизис, криоаналгезия. 5. Электростимуляционная аналгезия: чрескожная, спинальная, церебральная. 6. Деструктивная нейрохирургия: термокоагуляция ганглия Гассера, высокая чрескожная хордотомия, открытая хордотомия. 7. Психотерапия и психотерапевтические методы: снятие напряжения, метод "обратной связи", гипноз и др. 8. Вспомогательные средства: корсеты, протезы, противопролежневые приспособления.

39 Трёхступенчатую схему фармакотерапии

40 Основные эффекты анальгетиков периферического действия при хроническом болевом синдроме: Препарат(доза)Анальгетич еское действие Противо- воспалительное действие Жаропо­нижаю­ щее дей­ствие Спазмо­ литичес­кое дей­ствие Возможные побочные эффекты Анальгин (2,0 6,0 г/сут) Кожные аллерги­ ческие реакции, лейкопения Парацетамол (2,06,0 г/сут) Гепатотоксическое действие Диклофенак натрия(0,2 - 0,4 г/сут) Диспепсические симптомы, редко - эрозии, язвы Напроксен (1,02,0 г/сут) То же Аспирин(1,0 6,0 г/сут) ++ - То же Индометацин (0,1-0,15 г/сут) То же Ибупрофен(0,6-1,2 г/сут) То же

41

42 ПЛАН Актуальность данной темы Оценка интенсивности хронической боли Принципы обезболивающей терапии Выводы

43 Актуальность данной темы Число больных раком растет во всем мире. Ежедневно в мире около 4 млн. больных страдают от болей разной интенсивности: 10–15% от умеренной боли, 30–40% от боли средней интенсивности, 60–80% от сильных болей

44 Боль – одно из страшных последствий для онкологического больного. Для клиницистов это одна из самых трудных проблем диагностики и лечения в онкологии. Наиболее часто болевой синдром развивается у больных раком желудка (20,2%), легкого (15,9%), толстой кишки (12,5%), молочной железы (10,8%), гениталий (6,6%)

45 Ведущими причинами неудовлетворительного лечения хронического болевого синдрома является незнание основных принципов терапии: неадекватная оценка интенсивности и длительности боли; ошибочное отнесение болевого синдрома к разряду «опухолевого»; назначение обезболивающих средств по потребности; повторное и/или сочетанное назначение слабо действующих анальгетиков; страх появления зависимости; прекращение лечения при возникновении побочных эффектов; ограниченное применение неинвазивных форм анальгетиков; недостаточное использование адъювантных средств; одновременное назначение опиатных и опиоидных анальгетиков; тактические ошибки в паллиативной помощи данной группы пациентов, нечеткое понимание принципов индивидуальной терапии.

46 Интенсивность хронической боли удобно оценивать по 5-балльной шкале вербальных оценок: 0 – боли нет, 1 балл – слабая, 2 балла – умеренная, 3 балла – сильная, 4 балла – самая сильная боль

47 Нередко применяют также визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) Интенсивности боли от 0 до 100 % в виде линии длиной 10 см, которую предъявляют пациенту, и он сам отмечает на ней степень болевых ощущений. Эти шкалы необходимы для количественной характеристики динамики интенсивности хронического болевого синдрома в процессе лечения

48

49 Принципы обезболивающей терапии предполагают: индивидуальный подбор дозы; назначение анальгетиков «по часам», а не «по требованию»; применение их «по восходящей»; максимальное использование неинвазивного введения; ко-анальгетики на каждом этапе терапии; введение препаратов морфия до адекватного обезболивания; выбор лекарственного средства вне зависимости от ожидаемой продолжительности жизни пациента; предупреждение и, при возникновении, адекватное лечение побочных эффектов.

50 Принцип по «восходящей» предусматривает постепенный переход от неопиоидных средств к сильнодействующим опиоидным, использование адъювантных средств, прием препарата в зависимости от интенсивности боли, замену его при необходимости на более сильный, увеличение дозы до контроля над болью или крайне редко до развития токсического действия.

51 «Лестница обезболивания»

52 При слабой боли (1-3 балла по ВАШ) Применяют парацетамол или другие НПВП в комбинации при необходимости с трициклическими антидепрессантами, антиконвульсантами, спазмолитиками, прокинетиками, глюкокортикостероидами. Следует учитывать, что НПВП имеют предел дозы, превышение которой не сопровождается увеличением обезболивающего эффекта.

53 При умеренной боли (4-6 баллов по ВАШ) НПВП комбинируют со «слабыми» опиоидами (трамадолом, кодеином) и адъювантами.

54 При хроническом болевом синдроме в 7-10 баллов по ВАШ «слабые опиоиды» заменяют сильными «Золотым стандартом» наркотических аналгетиков является морфин быстрого действия, позволяющий контролировать боль в течение 4-6 часов.

55 Морфин пролонгированного действия, например МСТ Континус, применяется после того, как необходимая суточная доза морфина подобрана. Он позволяет уменьшить кратность приема до 2 раз в сутки. Морфин не только высокоэффективен, но относительно безопасен, не обладает потолочным эффектом.

56 Опиаты с длительным периодом полувыведения, например метадон, также могут быть использованы в качестве поддерживающей терапии при стабильной, не изменяющейся в течение суток боли. Наркотические аналгетики с очень коротким периодом полувыведения неприемлемы для использования при хроническом болевом синдроме, так как требуют очень частого введения (что неудобно для пациента и может быть опасно из- за накопления токсических метаболитов).

57 Принцип «по часам» означает, что лекарственные средства должны приниматься регулярно с учетом времени действия препарата до возникновения боли, а не по необходимости, так как дозы, предотвращающие появление боли гораздо ниже тех, которые необходимы для снятия уже возникшего болевого ощущения. Практика назначения морфина спорадически или «ежедневно» на ночь является ошибочной и недопустимой в лечении пациентов с хроническим болевым синдромом.

58 Принцип «оптимальный способ введения» предполагает введение лекарственного средства наиболее эффективным и в то же время наименее болезненным способом. Предпочтительны пероральный и трансдермальный пути введения, из парентеральных – подкожный

59 Если морфин назначается впервые, то первоначальная доза его составляет мг перорально или 5-10 мг парентерально. Если морфин принимался регулярно до момента осмотра, то разовая доза для внутривенного введения в лечении приступа боли составляет 10-20% суточной, а при приеме морфина через рот рассчитанную для внутривенного введения разовую дозу увеличивают на %.

60 Эффективность обезболивания оценивают через 15 минут при внутривенном введении морфина и через 60 мин. – при пероральном. При уменьшении болевого синдрома более чем на 50 %, лечение продолжают морфином быстрого действия в той же дозе через 4 часа. Если обезболивающий эффект не наступил или боль усилилась, то доза морфина увеличивается и повторно оценивается эффект, и так до достижения желаемого результата.

61 Индивидуальный подход Дозу аналгетика подбирают индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома.

62 Выводы Боль – одно из страшных последствий для онкологического больного. Принципы обезболивающей терапии предполагают: индивидуальный подбор дозы; назначение анальгетиков «по часам», а не «по требованию»; применение их «по восходящей»; максимальное использование неинвазивного введения; ко-анальгетики на каждом этапе терапии; введение препаратов морфия до адекватного обезболивания; выбор лекарственного средства вне зависимости от ожидаемой продолжительности жизни пациента.