logo_fin - презентация

1 С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДА Ғ Ы Қ АЗА Қ Ұ ЛТТЫ Қ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА КАФЕДРА НЕФРОЛОГИИ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТА МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ГИПЕРОКСАЛУРИЯ

2 Мочекаменная болезнь (нефролитиаз, уролитиаз) Распространенное заболевание, характеризующееся образованием камней в почках и мочевыводящих путях вследствие нарушения обменных процессов в организме. Определение плотных образований при УЗИ или КТ

3 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость уролитиазом составляет 1,5%, а распространенность 5,2%. В развитых странах заболеваемость у мужчин 12%, у женщин 5%, у детей 10%. Более 1 млн жителей США лечения камней почек и мочевыводящих путей, а общий уровень заболеваемости населения при этом достигает 510%. В России на долю мочекаменной болезни в структуре урологической заболеваемости приходится от 28,3 до 33,9%.

4

5 ЭТИОЛОГИЯ По сравнению со взрослыми, у детей в основе этиологии лежит нарушение обмена веществ – генетически опосредованное или приобретенное. Выявление метаболических нарушений является необходимым условием предотвращения рецидивов камнеобразования, которая наблюдается у % детей, или быстрое прогрессирование нефролитиаза.

6

7 ФАКТОРЫ РИСКА Генетические мутации (мутации генов транспортных белков эпителия канальцев) Аномалии почек и мочевыводящих путей (единственная почка, сужение мочевых путей) Неправильное питание (избыток животных белков), дефицит витаминов A и группы B, употребление воды с определенными физико-химическими свойствами Гиподинамия (постельный режим, образ жизни) Препараты (сульфаниламиды, особенно короткого действия, избыток витамина C) Инфекция почек и мочевыводящих путей Хронические воспалительные заболевания ЖКТ

8 КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ 1. По локализации в органах мочевой системы a. в почках (нефролитиаз) b. в мочеточниках (уретеролитиаз) c. в мочевом пузыре (цистолитиаз) 2. По виду камней a. ураты b. фосфаты c. оксалаты d. цистиновые камни и др. 3. По течению болезни a. первичное формирование камней b. Рецидивирующее формирование камней 4. Особые формы мочекаменной болезни a. коралловидные камни почек b. камни единственной почки c. мочекаменная болезнь у беременных

9 МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ КАМНЕЙ Др. Рэнделл был первым, кто объяснил рост оксалатно-кальциевых камей. 1)Первый путь : формирование «свободной частицы" либо в системе сбора почек, либо вдоль нефрона (характерна при цистинурии, вторичной гипероксалурии ) 2)Второй путь: необходимо ядрышки кристаллов, образующиеся в просвете нефрона в местах повреждения клеток, в результате чего кристаллы прикрепляются и растут. 3)Третий путь: кристаллы в моче могут прикрепиться к месту воздействия интерстициальных апатитовых депозитов после потери нормального уротелиального покрытия почечного сосочка (типичен для кальциево-оксалатных камней и большинства других типов камней) Pediatric Nephrology May; 25(5): 831–841.

10

11

12

13 Гипероксалурия избыточное выведение с мочой оксалатов, превышающее 45 мг/сут. Нормальный уровень оксалатов с экскрецией мочи составляет 45 мг (440 мкмоль) за сутки. У мужчин несколько выше нормального уровня (48 мг / сут у мужчин и 32 мг / сут у женщин), но это в основном зависит от конституции человека. У ДЕТЕЙ не более 5 ммоль/кг Риск образования камней в почках зависит от общей абсолютной экскреции и от общей концентрации оксалатов.

14 МЕЖДУНАРОДНАЯ СТАТИСТИКА Гипероксалурия большая проблема в развитых странах. В Японии рост заболеваемости Са-оксалатными камнями сопровождается изменениями в диете (повышение потребления животного белка и жира, оксалатов). 30 миллионов человек в США имеют МКБ, самый распространенный тип камней в почках оксалата кальция. У детей распространенность МКБ случаев на 100 тыс., Мальчики, согласно статистике, и заболевают раньше, и болеют в 1,32,1 раза чаще, чем девочки. МКБ у детей чаще связана с генетическими аномалиями

15 КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРОКСАЛУРИИ Первичная гипероксалурия (типы I, II и III) Вторичная кишечная гипероксалурия Пищевая гипероксалурия

16 ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ПЕРВИЧНОЙ ГИПЕРОКСАЛУРИИ Было доказано, что гипероксалурия способствует образованию кристаллов. Мочевой оксалат, в основном, эндогенного происхождения, лишь 10% поступают с пищей. Все известные в настоящее время типы первичных гипероксалурий (PH I-III) редкие, аутосомно- рецессивные заболевания с нарушением метаболизма глиоксилата.

17 При ГОУ I типа снижена или отсутствует активность специфического для печени пероксисомальной аланина – глиоксилат аминотрансферазы (AGT). Распространенность заболевания составляет около 2: В пероксисомах AGXT преобразует глиоксилат в аминокислоту глицин, которая затем используется для изготовления ферментов и других белков. глиоксилатглицин

18 The AGXT gene is located on the long (q) arm of chromosome 2 at position 37.3 мутация глиоксилат оксалат кальций Соли кальция

19 ГОУ II встречается еще реже, 1/10 всех первичных гипероксалурий. Повышенная экскреция с мочой оксалатов и L- глицериновой кислоты из-за дефекта Д- глицерат дегидрогеназы и гидроксипируват редуктазы Клинически PH II протекает, как правило, более мягче, симптомы могут быть клинически сходны с PH I. Глицерат - дегидрогеназа гидроксипируватD-глицерат GRHPR

20 ГОУ III возникает из-за мутаций в HOGA1. Мутация приводит к увеличению активности митохондриальной 4-гидрокси-2-оксоглутарат альдолазы, что приводит к избыточному производству оксалата.. Мутация гена HOGA1 митохондриальная 4 -гидрокси-2 - оксоглутарат альдолаза оксалаты

21 ВТОРИЧНАЯ КИШЕЧНАЯ ГИПЕРОКСАЛУРИЯ Повышенная способность кишечника всасывать оксалаты после хирургических вмешательств в барокамере по поводу ожирения, некротический энтероколит. Вторичный гипероксалурия у детей часто встречается при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (например, болезнь Крона ) или синдромы мальабсорбции ( муковисцидоз, целиакия), заболевания билиарного тракта и поджелудочной железы. Отсудствие Oxalobacter formigenes, разрушающего кишечный оксалат, например, в результате лечения антибиотиками. Мальабсорбция Повышение неабсорбированных ЖК кальций Кальциевые компоненты Свободный кальций оксалаты Оксалат Реабсорбция

22 ПАТОГЕНЕЗ ПИЩЕВОЙ ГИПЕРОКСАЛУРИИ В результате повышенного потребления продуктов богатых щавелевой кислотой Низкий кальций в рационе. Потребление повышенного количество аскорбиновой кислоты. Патология в клеточной мембране или изменения транспортного механизма оксалата клеточной мембраны аномально высокое поглощение пищевого оксалата.

23

24 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Униформна микро- и реже макрогематурией приступами почечной колики Нефро-, уролитиаз Нефрокальциноз - > почечная недостаточность Олигурия или анурия Потеря аппетита, тошнота и рвота Озноб, лихорадка Бледность кожи, связанная с анемией, активацией РААС Отеки рук и ног

25 Первые симптомы гипероксалурии развиваются в течении 5 лет жизни. Осаждения оксалата в других органах: кости, суставы, глаза, сердце Особенно кости (основное хранилище избытка оксалатов). Это приводит к увеличению костной резорбции и уменьшения активности остеобластов.

26

27 Так как симптомы возникают относительно поздно и связаны с серьезными осложнениями, все пациенты, которые имеют камни должны быть обследованы на гипероксалурию. Наличие этого заболевания у братьев и сестер может позволить раннее диагностирование и заблаговременное лечение. Экскреция оксалатов, как правило, больше, чем 100 мг / сут в обоих типах первичной гипероксалурии. Биопсия печени может быть полезна в определении того, какой тип фермента является дефектным ( аланин- аминотрансфераза, глиоксилат или D – глицериновая дегидрогеназа ). Первичная гипероксалурия может привести к почечной недостаточности из-за нефрокальциноза.

28 При кишечной ГОУ - хроническая диарея, обезвоживание, гипоцитратурия в дополнение к гипероксалурии Симптомы причинного поражения кишечника (снижение всасывания жиров, стеаторея, недостаточность поджелудочной железы, билиарный цирроз печени). местное раздражение и системная реакция организма жжение в полости рта, глотки и пищевода Диарея брадикардия сердечная аритмия сердечная и почечная недостаточность в редких случаях судороги и потеря сознания.

29 ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА В результате нарушения оттока мочи возникают пиелоэктазия, гидронефроз, расширение мочеточника с атрофией почечной паренхимы. Пиелонефрит вплоть до расплавления паренхимы. Склероз со склерозированной жировой клетчаткой (жировое замещение почки) На месте обтурации камнем может образоваться пролежень с перфорацией мочеточника

30 Первичная гипероксалоурия у детей, поляризующая микроскопия Световая микроскопия

31 ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ : Оксалаты в крови выше Кристаллы оксалатов в моче мг, до 100 мг глиоксиловой кислоты и гликолат Микрогематурия Небольшая протеинурия до 0,066% Умеренная канальцевая дисфункция Маркеры нестабильности цитомембран (экскреция с мочой этаноламина, липидов, перекисей, повышение активности фосфолипидов и т. д.) и снижение антикристаллобразующей способности мочи Предварительное обследование на ГОУ1 включает суточную мочу на оксалаты, креатинин и гликолат ; оксалаты плазмы

32 Микроскопия осадка мочи Цитология а) окраска по Папаниколау б) по Романовскому- Гимзе

33

34 УЗИ: камни мозговом слое или диффузный нефрокальциноз. При ХПН при ГОУ1: диффузный корковый нефрокальциноз который трудно отличить от общей картины" терминальной почечной недостаточности. При биопсии: кристаллические отложения оксалатов с диффузными изменениями неатрофированных канальцев, характеризуются расширением просвета, уплощением клеток эпителия, потерей щеточной каймы проксимальных канальцев, увеличенными ядрами с грубыми цитоплазматическими вакуолизациями. Кишечная гипероксалурия характеризуется высоким содержанием оксалатов ( 80 мг / сут и более) и hypocalciuria, с экскрецией кальция с мочой обычно составляет менее 100 мг / сут.

35 Описание рентгена и УЗИ

36

37 В настоящее время рекомендуемыми методами анализа являются рентгенофазовый анализ (РФА), инфракрасная спектрометрия (ИКС) и поляризационная микроскопия с микрозондовым анализом (ПМ). при повышении экскреции кальция с мочой выше 5 ммоль/сут выполняется тест с кальциевой нагрузкой

38 Биопсия печени. Окончательный диагноз требует оценки функций и AGT иммунореактивности в печеночной ткани (не менее 2 мг), если диагноз не был установлен на молекулярном уровне Анализ ДНК. Пациенты с ГОУ1 часто гетерозиготны, поэтому мутации не выявляются, что делает анализ ДНК неприменимым для диагностики Биопсия ворсин хориона при наличии семейных случаев

39 При СКФ

40 ЛЕЧЕНИЕ Консервативная терапия сразу при установлении диагноза: Прием большого количества жидкости 3 л/м 2/сутки (назогастральный зонд, гастростома у грудных детей) Витамин В6 (пиридоксин) в начальной дозе 5 мг / кг в день, но не более 20 мг / кг в день для уменьшения выведения оксалатов с мочой на < 30% Подщелачивание мочи пероральным цитратом калия в дозе 0,10-0,15 г / кг в день (0,3-0,5 ммоль / кг), пока СКФ сохраняется. Диета 5 с исключением продуктов с повышенным содержанием витамина С и щавелевой кислоты, мясо и рыбу в отварном виде

41 Oxalobacter formigenes безопасна, приводит к значительному снижению уровня оксалатов плазмы и мочи. …(OXB, НС -1, VA3, OxCr, OxWR ) Lactobacillus plantarum (Российские данные) также снижает уровень оксалатов и применяется для получения препаратов и продуктов питания

42 Малоинвазивные методы: экстракорпоральной ударно- волновой литотрипсии ( УВЛ ), полужесткие уретерореноскопии (URS ), гибкие уретерореноскопии (РИР ), черескожная нефролитотомии ( PCNL ) и лапароскопические подходы в настоящее время установлены для интервенционного лечения камней. Открытые операции были вытеснены вышеуказанными методами.

43 Рекомендуется избегать любых форм диализа без крайней необходимости и рассмотреть преимущественно трансплантационные методы лечения PH1 пациентов с прогрессирующим ПН. Рекомендуется гемодиализ во время и после трансплантации органов у пациентов с системным заболеванием / или с недостаточным оттоком мочи в начале и после трансплантации

44 СТРАТЕГИЯ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ Рекомендуется сочетанная трансплантация печени и почки, одновременно или последовательно в зависимости от состояния пациента Трансплантация должно быть запланировано до системного оксалоза, то есть до стадии ХБП 4 Нет никакого научного обоснования изолированной трансплантации почки, и его следует рассматривать только для отдельных взрослых пациентов с подтвержденным эффектом лечения B6

45 Прогноз при ГОУ зависит от раннего начала лечения и последующего ведения пациента Без лечения: прогноз для этих пациентов оставляет желать лучшего Почечная недостаточность у 50% больных с ГОУ в возрасте 15 лет и у 80% в возрасте 30 лет Диализ не удаляет оксалаты из сыворотки крови Если консервативное лечение малоэффективно, может развиться нефрокальциноз, с последующей почечной недостаточностью. В этой ситуации, трансплантацию почки желательно проводить вместе с трансплантацией печени. Примерно у половины больных развивается терминальная стадия почечной недостаточности, а смертность, особенно у грудных детей, высокая (> 50%)

46 Прогноз при кишечной и пищевой гипероксалурии является благоприятным, если пациент получает правильно подобранное лечение и соблюдает установленную диету. Для контроля эффективности лечения надо регулярно проверять анализ мочи каждые 24 часа

47 Пациенты после трансплантации: Жирная линия трансплантация только почки Тонкая линия трансплантация почки и печени.(N = 87) 25. (N = 87) 25.

48 Decline of renal function in group 2 children during follow- up and clinical events. Group 2, n=7, defined by decline in GFR of more than 20 ml/min per 1.73 m 2. Patients 1, 2, 3, and 6 were treated by hemodialysis once end-stage renal disease was reached, patient 4 was pre-emptively transplanted (liver–kidney transplantation), and patients 5 and 7 are still on conservative treatment. APN, acute pyelonephritis.

49 В последнее время получены результаты, свидетельствующие о влиянии грамотрицательного облигатного анаэроба Oxalobacter formigenes на концентрацию оксалата в моче. Бактерия в организме снижает абсорбцию оксалатов в просвете кишечника с дальнейшим снижением их концентрации в плазме и моче. Данный микроорганизм использует в процессе своей жизнедеятельности экзогенный оксалат в качестве источника энергии для своего выживания. Oxalobacter formigenes имеет два ключевых фермента – оксалил- Ко Адекарбоксилаза и формил-Ко Атрансфераза. Эти ферменты осуществляют метаболические превращения оксалата в просвете толстой кишки. Исследование Duncan S. и соавт. на добровольцах показало, что после приема 500 мг O. formigenes уровень экскреции снизился с 3 мг/ч до 1,9 мг/ч при назначении одинаковой оксалатной диеты в количестве 2 ммоль оксалата/70 кг массы тела. Многие исследования показали низкую частоту встречаемости O. formigenes у больных с оксалатным уролитиазом (26-46%), по сравнению со здоровыми (60-77%). В опытах на крысах M. Hatch и соавт. доказали, что, помимо влияния на абсорбцию оксалата, O. formigenes индуцируют его секрецию в просвете толстой кишки, тем самым вызывая снижение концентрации эндогенного и алиментарного оксалата в моче. У больных с первичной ГОУ назначение внутрь O. formigenes в течение 1 месяца приводило к снижению экскреции оксалатов в моче. А применение этого микроорганизма у детей с наследственным оксалозом показало, что ГОУ значительно уменьшалась.

50 Клиника Майо, Миннесота, является одним из ведущих клинических и научно-исследовательских центров, занимающийся изучением первичной ГОУ. Задачами центра являются обеспечение всеми возможными ресурсами для диагностики и лечения пациентов с первичной ГОУ. Центр занимается выявлением факторов для дальнейшего прогноза потери почечной функции у пациентов с первичной ГОУ, а также разработывает эффективные методы лечения. Клиникой Майо были разработаны программы по уходу за детьми и взрослыми, учитывая их состояние. Все диагностические и лечебные мероприятия для пациентов координируется через этот центр, в том числе и трансплантация почек и печени, а также все виды диализа - все в партнерстве с лечащим врачом пациента. Кроме того, центр предлагает пациентам возможность участвовать в клинических испытаниях, тестирующих новые подходы в лечении.

51 Литература: 1. Hoppe B, Latta K, von Schnakenburg C, et al; Primary hyperoxaluria--the German experience. Am J Nephrol May-Jun;25(3): Epub 2005 Jun Raju DL, Cantarovich M, Brisson ML, et al; Primary hyperoxaluria: clinical course, diagnosis, and treatment after kidney failure. Am J Kidney Dis Jan;51(1):e Author: Bijan Shekarriz, MD; Chief Editor: Bradley Fields Schwartz, DO, FACS, Apr 5, 2013http://emedicine.medscape.com/article/ overview#aw2aab6b4 4. Genetics Home Reference, Genetic Testing Registry - Repository of genetic test information (1 link) pharmacognosy magazinehttp:// 7. Hyperoxaluria, primary, type Ihttp:// 8. Nature Reviews Nephrology 8, (August 2012) 9.GeneReviews, Gill Rumsby, PhD, FRCPath Consultant Clinical Scientist, Clinical Biochemistry,University College London Hospitals, London, United Kingdom, December 2, 2008

52