Оценка эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения Какорина Екатерина Петровна Москва, - презентация

1 Оценка эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения Какорина Екатерина Петровна Москва, 20 декабря 2010 года Министерство регионального развития Российской Федерации Департамент мониторинга и оценки эффективности органов власти

2 2 Полномочия органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения Обеспечение государственных гарантий прав граждан на получение доступной и бесплатной медицинской помощи на получение доступной и бесплатной медицинской помощи

3 3 Нормативно-правовые аспекты 184-ФЗ от «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» Обязанность высших должностных лиц субъектов Российской Федерации, либо руководителей высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации (в зависимости от устройства системы органов власти субъекта федерации) представлять Президенту Российской Федерации доклады о фактически достигнутых и планируемых значениях показателей в порядке и сроки, установленные Президентом Российской Федерации Право Президента Российской Федерации и (или) Правительства Российской Федерации выделять за счет средств федерального бюджета гранты субъектам Российской Федерации в целях содействия достижению и (или) поощрения достижения наилучших значений показателей Право Президента Российской Федерации устанавливать перечень показателей для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации утверждается Президентом Российской Федерации

4 4 4 Указ Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 года 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» Постановление Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2009 года 322 «О мерах по реализации Указа Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. 825«Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» ( в ред. постановлений Правительства Российской Федерации от 1 апреля 2010 г. 212, от 26 июля 2010г. 542, от 8 сентября 2010г. 702) Нормативно-правовая основа системы оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации Постановление Правительства Российской Федерации от 14 августа 2008 года 608 «Об утверждении правил выделения грантов субъектам Российской Федерации в целях содействия достижению и (или) поощрения достижения наилучших значений показателей деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» (в ред.Постановления Правительства Российской Федерации от , от )

5 Количество показателей по разделам оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации п/п Наименование раздела Количество показателей 1.Экономическое развитие 32 2.Занятость населения и доходы 12 3.Здравоохранение и здоровье населения 70 4.Физическая культура и спорт 10 5.Общее образование 42 6.Начальное и среднее профессиональное образование 43 7.Жилищное строительство и обеспечение граждан жильем 15 8.Жилищно-коммунальное хозяйство 40 9.Дорожное хозяйство 6 10.Обеспечение безопасности граждан 5 11.Организация государственного и муниципального управления 26 ИТОГО 301

6 6 Показатели для оценки деятельности органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации Федерации в сфере здравоохранения всего показателей – 70

7 7 Показатели результатов деятельности органов власти Показатели эффективности расходования бюджетных средств Показатели проведения реформ Основные направления оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти результаты ресурсы реформы Показатели Показатели деятельности органов власти

8 8 8 Уровень результативности деятельности в сфере здравоохранения смертность населения трудоспособного возраста отношение среднемесячной номинальной начисленной заработной платы врачей государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения к среднемесячной номинальной начисленной заработной плате работников, занятых в сфере экономики региона младенческая смертность отношение среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения к среднемесячной номинальной начисленной заработной плате работников, занятых в сфере экономики региона доля государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, переведенных преимущественно на одноканальное финансирование (не менее 70 процентов от общего объема финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования) через систему обязательного медицинского страхования в общем количестве государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, за исключением учреждений здравоохранения особого типа доля государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, применяющих стандарты оказания медицинской помощи, в общем количестве государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, за исключением учреждений здравоохранения особого типа доля государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, переведенных на новую (отраслевую) систему оплаты труда, ориентированную на результат, в общем количестве государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения Уровень результативности деятельности в сфере здравоохранения

9 9 9 Младенческая смертность, на 1000 родившихся живыми, 2009 год Младенческая смертность в 2009 году составила 8,2 случая на 1000 родившихся живыми (2007 год -.9,4; 2008 г.- 8,5). Снижение младенческой смертности наблюдалось в 51 субъекте Российской Федерации (в 70 регионах в 2008 г.). Младенческая смертность в Италии, Германии – 4%о, Франции - 3%о, Финляндии, Швеции – 3%о, Японии – 2,8%о. Макс. Чеченская Республика – 16,6 В среднем по РФ – 8,2 Мин. Ханты-Мансийский АО – 4,0

10 10 Смертность населения трудоспособного возраста, на 100 тыс. человек населения Смертность населения в трудоспособном возрасте в 2009 году составила 627 случаев на 100 тыс. человек населения трудоспособного возраста, в 2008 году – 686,0 на 100 тыс. населения. Снижение произошло за счет болезней кровообращения (на 9,6%), новообразований (на 2%), внешних причин (12%), в том числе дорожно-транспортных происшествий (12,8%). Снижение смертности наблюдалось в 79 регионах, при этом более чем на 13% в Приморском крае, Калининградской и Тульской областях. Рост смертности зарегистрирован в 4 регионах, наибольший в Республике Ингушетия – на 23,7%. Мин. Республика Ингушетия – 193,5 В среднем по РФ – 627 Макс. Чукотский АО– 1146

11 11 Доля случаев смерти, приходящихся на лиц трудоспособного возраста, от отдельных причин (в %) Причина смерти Доля лиц трудоспособного возраста Доля лиц старше трудоспособного возраста Туберкулез8515 ВИЧ-инфекция982 Психические расстройства6535 Алкогольные расстройства7723 Алкогольная кардиомиопатия7822 Пневмонии6040 Болезни печени6337 Несчастные случаи и отравления 7624 Отравления алкоголем8119 Самоубийства7822

12 12 Заработная плата в основных отраслях бюджетной сферы Отношение заработной платы работников бюджетной сферы к заработной плате работников, занятых в сфере экономики, % Несмотря на фактический рост расходов на оплату труда работников во всех отраслях социальной сферы, соотношение заработной платы ряда отраслей бюджетной сферы и заработной платы в экономике остается на уровне 90-х годов.

13 13 Среднемесячная номинальная заработная плата работающих в экономике и бюджетной сфере (в тыс.руб.), годы Сфера2008 г.2009 г. Прирост (%) Экономика18,519,87,0 Сельское хозяйство9,911,011,1 Здравоохранение13,215,013,6 Образование10,612,417,0 Социальная защита9,310,816,6 Физическая культура и спорт 13,715,814,7 Культура и искусство 9,210,514,8 Государственное управление 33,234,84,8

14 14 Заработная плата медицинских работников Заработная плата среднего медицинского персонала (в тыс. руб.) Max – Ненецкий АО (47,6) В среднем по РФ – 11,9 В среднем по РФ – 13,3 Min – Смоленская обл (6,9) Заработная плата врачей (в тыс. руб.) Max – Ненецкий АО (78,5) В среднем по РФ – 22,9 Min – Смоленская обл (10,4)

15 15 Стационарной медицинской помощью ( ( Р 2 ) Кадровыми ресурсами ( Кадровыми ресурсами ( Р 1 ) Оценка объемов неэффективных расходов в сфере здравоохранения определяется исходя из объемов неэффективных расходов по управлению: Р здр = Р 1 + К нст × Р 2 + К нст × Р 3 Скороймедицинскойпомощью ( ( Р 3 )

16 16 Расчет неэффективных расходов в сфере здравоохранения на управление кадровыми ресурсами Р1 Средняя заработная плата врачей и прочего персонала, ЕСН Численность врачей на 10тыс.населения (Чвр) Корректирующий коэффициент сетевых нормативов Численность прочего персонала на 10тыс.населения (Чпр) Среднероссийская численность врачей (Чсвр) (2009 г.-35,7 на 10 тыс.населения) НР 1 Неэффективные расход на управление кадровыми ресурсами Р 1 = Р 1 ×Чн/ (тыс. рублей); Р 1 = Рвр + Рср + Рпр (рублей на 10 тыс.населения) Врачи: Рвр = (Чвр – Чсвр×Кс)х(ЗПрвр×(1+ЕСН)×12 мес) Прочий персонал: Рпр = (Чпр – 0,4×(Чсвр + Чсср)×Кс)×(ЗПрпр×(1+ЕСН)×12 мес)

17 17 За период с 1990 по 2009 годы численность населения снизилась на 4%, а численность работающих в системе здравоохранения возросла более чем на 26%. Динамика численности населения Российской Федерации и численности работников отрасли «Здравоохранение» Численность работников отрасли «Здравоохранение», млн. чел. Численность населения, млн.чел.

18 18 Структура кадрового состава отрасли здравоохранения Врачи Младший медицинский персонал Прочие Средние медицинские работники

19 19 Обеспеченность населения врачами первичного звена здравоохранения (участковые врачи-терапевты, участковые врачи- педиатры, врачи общей практики) (на 10 тыс.населения)

20 20 Обеспеченность населения врачами-специалистами (на 10 тыс. населения)

21 21 Обеспеченность населения врачами в различных странах (на 10 тыс. населения) В среднем 29-33

22 22 Неэффективные расходы на управление кадровыми ресурсами тыс. рублей Объем неэффективных расходов Доля неэффективных расходов от всех неэффективных расходов на здравоохранение 66,2 %77,0 % 81,0 % 2007 г г г тыс. рублей тыс. рублей 52,2% Прочий персонал 14,0% врачи 18,0% врачи 19,0% врачи 57,0% Прочий персонал 62,0% Прочий персонал

23 23 Мероприятия по снижению неэффективных расходов на управление кадровыми ресурсами Вывод на аутсорсинг непрофильных функций отрасли Оптимизация штатных должностей: - разработка показателей, предусматривающих персональную ответственность руководителей здравоохранения (Республтка Адыгея); -ежегодная ревизия штатных расписаний (Архангельская обл.) Внедрение современных финансово- экономических моделей управления (одноканальное финансирование, стандартизация и пр.) Переход на отраслевую систему оплаты труда, ориентированную на конечный результат

24 24 Перечень услуг в сфере здравоохранения выводимых на аутсорсинг Наименование услугиСубъект Российской Федерации стирка бельяПермский край, республики Бурятия, Татарстан, Тюменская, Томская, Липецкая, Астраханская области охранные услугиПермский край, Республика Бурятия, Томская, Астраханская области коммунально-хозяйственные услугиПермский край, республики Бурятия, Коми, Башкирия, Татарстан, Мордовия, Удмуртия, Чувашия, Тюменская, Томская, Калининградская, Астраханская, Липецкая области техническое обслуживание медицинской техникиПермский край, Томская, Астраханская области организация лечебного питанияПермский край, Республика Татарстан транспортные услугиПермский край, Астраханская область скорая помощьПермский край сбор, обезвреживание, транспортировка и размещение медицинских отходов Пермский край, Тюменская, Астраханская области лабораторные исследованияПермский край, республики Бурятия, Чувашия, Татарстан, Калининградская, Томская области медицинские исследования (магнитнорезонансная томография) Пермский край, Томская область выполнение полетов, связанных с оказанием медицинской помощи Пермский край, Томская область услуги гемодиализаПермский край, г.Москва, Ульяновская область, Республика Бурятия патологоанатомическиеКалининградская область организация и ведение бухгалтерского учетаАстраханская область

25 Обеспеченность населения больничными койками в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения (на 10 тыс. населения), 2009 год СубъектыМак.СубъектыМин. Чукотский авт. округ152,7Республика Ингушетия40,5 Магаданская область134,9Республика Дагестан67,3 Сахалинская область130,2Г. Санкт-Петербург68,4 Республика Тыва124,1Калининградская область70,2 Ненецкий АО115,3Республика Татарстан73,9 Камчатский край111,1Владимирская область74,6 Кировская область107,6Ленинградская область74,7

26 26 В среднем 40-42

27 27 Расчет неэффективных расходов в сфере здравоохранения на управление объемами стационарной медицинской помощи Р2 Фактический объем стационарной медицинской помощи (Осф) Корректирующий коэффициент сетевых нормативов (Кс) Норматив объема стационарной медицинской помощи (Осн = 2,812) НР 2 Р 2 =(ОСф – ОСн×Кс)×Скд×Чн Средняя стоимость одного койко-дня (Скд)

28 28 Неэффективные расходы на управление стационарной медицинской помощью тыс. рублей тыс. рублей тыс. рублей Объем неэффективных расходов Доля неэффективных расходов от всех неэффективных расходов на здравоохранение 29,1% 21,3% 15,4 % 2007 г г г тыс. рублей тыс. рублей

29 29 Мероприятия по снижению неэффективных расходов на управление стационарной медицинской помощью Оптимизация коечного фонда: -сокращение коек; -перепрофилирование коек круглосуточного пребывания на койки дневного пребывания; -перевод коек в койки сестринского ухода; -передача коек органам соц. защиты; (Удмуртская Республика) -введение сезонной работы койки (Омская обл., Иркутская обл.) Оптимизация сетей здравоохранения: -объединение; -реорганизация больниц Вывод на аутсорсинг непрофильных услуг для отрасли Ресурсосбережение: - централизация диагностических и лабораторных служб; -единые стандарты лечения; -электронная история болезни; -использование энергосберегающих технологии в управлении хозяйственной деятельностью ЛПУ (Удмуртская Республика) Развитие стационарзамещающих технологий: -перенос догоспитальных обследований при плановом стационарном лечении на амбулаторный этап -перенос части объемов мед.помощи из стационаров в амбулаторный сектор Внедрение государственно-частного партнерства: -офисы частнопрактикующих врачей

30 30 Вызовы скорой медицинской помощи (на 1000 человек населения), 2009 год СубъектыМак.СубъектыМин. Чукотский АО688,4 Республика Дагестан 232,4 Еврейская АО574,7Чувашская Республика268,6 Камчатский край529,9Ленинградская область296,9 Карачаево-Черкесская Республика 526,2Самарская область301,8 Сахалинская область494,2 Республика Ингушетия 302,4 Магаданская область487,4г. Москва305,9 Астраханская область 483,3Омская область307,5 Амурская область475,6Московская область 320,0 Max – Чукотский АО (688,4) В среднем по РФ – 360,7 Min – Республика Дагестан (232,4 ) 53 субъекта РФ 30 субъектов РФ Более 2,7 млн. (2008 г. - 3,2 млн.) выездов скорой ме.д помощи в были безрезультативными и необоснованными, убытки более 4,6 млрд. руб. Эффективная работа первичного звена позволила бы предотвратить около 10 млн. вызовов скорой помощи (около 40% к хроническим больным) и сэкономить более 20 млрд. рублей. Более 4,6 млн. выездов скорой мед. помощи связаны с перевозкой (10%)

31 31 Расчет неэффективных расходов в сфере здравоохранения на управление объемами скорой медицинской помощи Р3 Объем оказанной скорой медицинской помощи (ОСПф) Норматив объема скорой медицинской помощи (ОСПн=0,318) НР 3 Р 3 = (ОСПф – ОСПн×Кс)×Св×Чн Фактическая стоимость вызова скорой медицинской помощи (Св) Корректирующий коэффициент сетевых нормативов (Кс)

32 32 Неэффективные расходы на управление скорой медицинской помощью тыс. рублей тыс. рублей тыс. рублей Объем неэффективных расходов Доля неэффективных расходов от всех неэффективных расходов на здравоохранение 4,7%3,7% 3,6% 2007 г г г тыс. рублей тыс. рублей

33 33 Мероприятия по снижению неэффективных расходов на управление скорой медицинской помощью Вывод на аутсорсинг непрофильных функций для СМП Реструктуризация СМП: - организация службы неотложной помощи при АПУ (республики Коми, Удмуртская, Хакасия, Башкортостан, Адыгея, Кабардино-Балкарския, Чувашия, Новгородская, Оренбургская, Саратовская,Амурская, Магаданская, Курская, Тверская, Ульяновская, Томская области, Краснодарский, Хабаровский края) Совершенствование организации деятельности СМП: - организация единой диспетчерской по типу «единого окна» (Республика Коми) ; -ввод врачебных и фельдшерских консультаций по телефону (Республика Коми) ; -оптимизация маршрутов доставки больных от вида патологии, тяжести заболевания (Волгоградская, Архангельская обл.); -выделение отдельных автомашин для транспортировки больных; -патронаж и эффективное наблюдение за больными с хроническими патологиями Усиление первичного звена здравоохранения

34 34 Высокозатратная медицинская помощь Число посещений ниже нормативного значения (9,2) по Программе Госгарантий (9,08-5,10) Вызовы скорой медицинской помощи выше нормативного значения (0,32) по Программе Госгарантий (0,46-0,33) Число койко-дней выше нормативного значения (2,8) по Программе Госгарантий (4,66-2,95) Брянская область Ивановская область Рязанская область Смоленская область Тверская область Тульская область Ярославская область Псковская область Кабардино-Балкарская Республика Курская область Астраханская область Волгоградская обл. Республика Марий-Эл Кировская область Иркутская область Камчатский край Амурская область Магаданская область Сахалинская область Чукотский АО Неэффективные расходы на управление скорой и стационарной медицинской помощью

35 35 Рациональная структура видов оказания медицинской помощи Вызовы скорой медицинской помощи ниже нормативного значения (0,32) по Программе Госгарантий (0,32 – 0,25) Число койко-дней ниже нормативного значения (2,8) по Программе Госгарантий (2,90-2,69) Число посещений выше нормативного значения (9,2) по Программе Госгарантий (13,9-9,38) Республика Башкортостан Челябинская область Кемеровская область Чувашская Республика г. Москва Республика Саха(Якутия) Тюменская область Республика Алтай Неэффективных расходов по управлению скорой и стационарной медицинской помощью - нет

36 36 Низкая доступность медицинской помощи Вызовы скорой медицинской помощи ниже нормативного значения (0,32) по Программе Госгарантий (0,3–0,2) Число койко-дней ниже нормативного значения (2,8) по Программе Госгарантий (2,3-1,3) Число посещений ниже нормативного значения (9,2) по Программе Госгарантий (6,1-3,9) Республика Дагестан Республика Ингушетия Чеченская Республика

37 37 Неэффективные расходы на управление кадровыми ресурсами, управление скорой медицинской помощью и стационарной медицинской помощью Объем неэффективных расходов Доля неэффективных расходов от всех расходов на здравоохранение тыс. рублей тыс. рублей тыс. рублей Объем неэффективных расходов Доля неэффективных расходов от всех расходов на здравоохранение 5,3% 6,7% 7,6% 2007 г г г тыс. рублей тыс. рублей

38 38 Оценка эффективности расходования бюджетных средств в сфере здравоохранения Структура неэффективных расходов в сфере здравоохранения, %

39 39 В 28 регионах процесс перехода на новую систему оплаты труда не начат (в 2007 г. – 34, 2008 г.- 56) Перевод свыше 80% учреждений осуществили 38 регионов. В 2007 г. – 6, в 2008 г В 47 регионах не внедряется (2008 г.-55). Перевод государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения преимущественно на одноканальное финансирование через систему ОМС Внедрение новой (отраслевой) системы оплаты труда, ориентированной на результат в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения Перевод свыше 80% учреждений осуществили всего 8 регионов (Калининградская, Тюменская, Томская, Ростовская, Пензенская области, Респ. Татарстан, Пермский край. Чукотский АО). В 2007 г. 8, в 2008 г.- 5 Внедрение современных методов управления в сфере здравоохранения

40 40 В 57 регионах не внедряется. В 2007 г.-69, 2008 г.-62. Полностью внедрено только в 11 регионах. В 2007 г.– 7, 2008 г. – 10. В 24 регионе процесс внедрения не начат. В 2007 г.-34, 2008 г Применение стандартов оказания медицинской помощи в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения Финансирование государственных (муниципальных) АПУ по результатам деятельности на основании подушевого норматива на прикрепленное население Полностью перевод осуществлен в 13 регионах. В 2007 г.– 6, 2008 г Внедрение современных методов управления в сфере здравоохранения Внедрено во всех больничных учреждениях только в 13 регионах. В 2007 г.-8, 2008 г.-10. Финансирование государственных (муниципальных) больничных учреждений по результатам деятельности по законченному случаю В 57 регионах ни одно учреждение не работает по данному принципу. В 2007 г.-47, 2008 г.-33.

41 41 Удовлетворенность населения медицинской помощью (в %) СубъектМак.СубъектМин. Чукотский автон.округ57Калининградская обл.21,5 Республика Ингушетия 52Тверская область23 Республика Мордовия51 Республика Сев. Осетия 24 Ямало-Ненецкий автон. округ49 Карачаево-Черкесская Респ. 24 Республика Татарстан47Республика Удмуртия24 Ханты-Мансийский автон.округ46Камчатский край24 Псковская область45Кировская область24 Ненецкий автономный округ44Свердловская область25 Астраханская область 43 Республика Адыгея 25 В среднем по РФ -34,7% По данным социологических опросов ФСО в 2009 г. – респондентов Чукотский АО -57,0% В среднем по РФ -34,7% Калининградская обл.-21,5% Динамика удовлетворенности населения качеством медицинской помощи

42 42 * Европейское социальное исследование : изучение базовых социальных, политических и культурных изменений в сравнительном контексте Россия и 25 стран Европ. Аналитический доклад. Март По состоянию на годы.

43 43 Механизм оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации Уровень эффективности расходования бюджетных средств Уровень удовлетворенности населения Уровень результативности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации Уровень эффективности

44 44 Необходимость внесения изменений в правила выделения грантов по достигнутому уровню эффективности по итогам 2007 и 2008 года по итогам 2009 года комплексная оценка по достигнутой динамике эффективности Регионы достигшие наилучших результатов 1.Омская область 2.Воронежская область 3.Пермский край 4.Ярославская область 5.Кемеровская область 6.Ульяновская область 7.Тамбовская область 8.Республика Башкортостан 9.Республика Адыгея 10.Псковская область По итогам 2009 года 1.Тюменская область 2.Республика Чувашия 3.Краснодарский край 4.Самарская область 5.г. Санкт-Петербург 6.Республика Татарстан 7.Ростовская область 8.Пермский край 9.Ханты-Мансийский АО 10.Калининградская область 1.Тюменская область 2.г. Санкт-Петербург 3.Белгородская область 4.г. Москва 5.Республика Чувашия 6.Краснодарский край 7.Ростовская область 8.Республика Татарстан 9.Московская область 10.Пермский край По итогам 2007 года По итогам 2008 года по итогам 2010 года Распоряжение Правительства Российской Федерации от 21 августа 2010 г.1414-р

45 45 Перечень субъектов Российской Федерации с наилучшими значениями показателей деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения по достигнутому уровню, 2009 г Тюменская область Краснодарский край Ростовская область Пермский край Калининградская область Омская область Республика Алтай Ставропольский край Московская область Ленинградская область Республика Чувашия г. Москва Томская область Республика Башкортостан Саратовская область ранг Субъект РФ ранг Владимирская область Пензенская область Республика Татарстан Калужская область Самарская область

46 46 Перечень субъектов Российской Федерации с наилучшими значениями показателей деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения по динамике, 2009 г Омская область Чукотский АО Челябинская область Амурская область Ульяновская область Республика Бурятия Ставропольский край Оренбургская область Республика Карелия Республика Адыгея Республика Удмуртия Саратовская область Калининградская область Республика Коми Ярославская область Еврейский АО Республика Башкортостан Вологодская область Пермский край ранг Субъект РФ ранг Хабаровский край

47 47 Министерство регионального развития Российской Федерации Департамент мониторинга и оценки эффективности органов власти

48 48

49 49 Спасибо за внимание ! Тел.(495) доб (495)