Гражданин и обязательное медицинское страхование Лопатенков Геннадий Яковлевич Начальник Отдела по работе с гражданами Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга. - презентация

1 Гражданин и обязательное медицинское страхование Лопатенков Геннадий Яковлевич Начальник Отдела по работе с гражданами Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга

2 Определение здоровья, данное Всемирной организацией здравоохранения: Здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия

3 СССР: система охраны здоровья упрощенного типа Минздрав СССР Горздрав Райздрав Медицинское учреждение Врач Больной

4 Медсанбат Военно-полевой госпиталь Госпиталь тыла фронта Участковая больница районная больница областная клинич.больница Республиканская клинич. больница Центральный клинический госпиталь (Москва) Центральная клиническая больница (Москва) Мобилизационное здравоохранение СССР: этапы получения квалифицированной помощи Полковой мед. пункт

5 Россия : система охраны здоровья развитого типа Гражданин РФ Застрахованный гражданин (в ОМС, ДМС); Иностранный гражданин Лица без гражданства, Беженцы, переселенцы Пациент Врач Частнопрактикующий врач; Государственная медицинская организация - муниципальная, субъекта РФ, федеральная Частная медицинская организация;

6 Россия: система охраны здоровья развитого типа Страховая медицинская организация (страховщик); Профессиональная медицинская ассоциация; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования; Ассоциация страховых медицинских организаций; Страхователь (работодатель, местная администрация);

7 Россия: система охраны здоровья развитого типа Муниципальные образования; Субъекты Федерации Федерация Росздравнадзор, Роспотребнадзор Суд, Прокуратура. Семейный врач (ст. 29 Основ); Целитель (ст. 57 Основ); Семья (ст. 22 Основ);

8 Динамика некоторых экономико-правовых категорий в сфере охраны здоровья БольнойПациент Потребитель услуг Медицинское учреждение Медицинская организация Поставщик услуг Страховая М О Покупатель услуг Медицинская помощь Возмездная медицинская услуга

9 1993: Источники оплаты медицинской помощи

10 Охрана здоровья в России Граждане Российской Федерации обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Это право обеспечивается: - охраной окружающей природной среды, - - созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, - - производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, - - а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи. (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. Статья 17. )

11 Социальные страховые риски гражданина России 1) необходимость получения медицинской помощи; 2) временная нетрудоспособность; 3) трудовое увечье и профессиональное заболевание; 4) материнство; 5) инвалидность; 6) наступление старости; 7) потеря кормильца; 8) признание безработным; 9) смерть застрахованного лица или нетрудоспособных членов его семьи, находящихся на его иждивении Закон РФ «Об основах обязательного социального страхования», ст.7

12 Социальная защита: обеспечение + страхование 12 видов страхового обеспечения

13 Фонд обязательного медицинского страхования Пенсионный фонд Фонд занятости Финансовые гаранты стабильности системы обязательного социального страхования Фонд обязательного социального страхования

14 ОМС Здоровье. Элементы правового статуса гражданина 1. Права в области охраны здоровья: на охрану здоровья, на информацию о факторах, влияющих на здоровье (конституционные - 2); 2. Права при получении медико-социальной помощи (права пациента - 13); 3. Права граждан в системе обязательного социального (медицинского) страхования (права застрахованных - 5). 4. Права потребителя медицинских услуг (- 7). Правовой статус – совокупность законодательно закрепленных прав и обязанностей конкретного лица

15 Обязательное медицинское страхование: смысл, цель, задача ОМС – это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья; Цель ОМС - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия; ОМС обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответству- ющих программам обязательного медицинского страхования. ( ст.1. Закона РФ о медицинском страховании граждан)

16 Субъекты системы ОМС 1.Гражданин 2.Страхователь 3.Страховая медицинская организация 4.Медицинское учреждение Отношения субъектов медицинского страхования регулируются Законом о медицинском страховании, законодательством РФ, а также условиями договоров, заключенных между субъектами медицинского страхования (ст.26 Закона о медицинском страховании ). Территориальный фонд ОМС

17 Участники процесса оказания медицинской помощи (патерналистская модель отношений) Пациент Врач Медицинское учреждение Государство

18 Участники процесса оказания медицинской помощи (партнерская модель отношений) ВРАЧ Медицинское учреждение Г О С У Д А Р С Т В О ПАЦИЕНТ