Национальная Ассоциация клинического питания д. м. н., профессор Гроздова Т. Ю, - презентация

1 Национальная Ассоциация клинического питания д. м. н., профессор Гроздова Т. Ю,

2 ПредставляетПредставляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер НаправленоНаправлено на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи ИсточникИсточник финансирования - средства ОМС в пределах программы обязательного медицинского страхования ( территориальной и базовой ) Вид обязательного социального страхования

3 Р егулирует Р егулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС СИСТЕМА ОМС ОМССИСТЕМА ФЗ 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в РФ» Статья 9. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования 1.Субъекты ОМС : Застрахованные лица Страхователи Федеральный фонд 2. Участники ОМС : Территориальные фонды Страховые медицинские организации Медицинские организации

4 Объект ОМС ОМС Страховой риск, связанный с возникновением страхового случая Объект ОМС ОМС Страховой риск, связанный с возникновением страхового случая Страховой риск Предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи

5 Страховой случай Совершившееся событие Совершившееся событие ( заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия ), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС Страховое обеспечение и по ее оплате медицинской организации Исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации

6 Включают : Расходы на заработную плату Расходы на заработную плату Начисления на оплату труда Начисления на оплату труда Приобретение медикаментов и перевязочных средств Приобретение медикаментов и перевязочных средств Приобретение продуктов питания Приобретение продуктов питания Расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания ( при отсутствии своего пищеблока ) Приобретение мягкого инвентаря, мединструментария, реактивов и химикатов, Расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований в других учреждениях ( при отсутствии ) Определяются в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

7 РассчитываютсяРассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исп. власти в составе правил ОМС, и включают в себя статьи затрат, установленные терпрограммой ОМС УстанавливатьсяУстанавливаться соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта РФ, ТФОМС, представителями СМО, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональ ных союзов медицинских работников

8 Период Тариф оплаты 5 статейПереходный периодВсе статьи расходов Вид финансирования Консолидированный бюджет Переходный периодПолный тариф Виды помощи Первичная медико - санитарная Специализиро - ванная Первичная медико - санитарная Специализиро - ванная Первичная медико - санитарная Специализиро - ванная

9 ФЗ « О качестве и безопасности пищевых продуктов » ФЗ « О санитарно - эпидемиологическом благополучии населения » ФЗ « Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан » ФЗ « О защите прав потребителей » Кодекс РСФСР « Об административных правонарушениях » Ст.6.6. В РФ создана нормативная правовая и методическая база, регулирующая безопасность и качество производственного сырья и пищевых продуктов Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от года 28 « Об усилении надзора за производством и оборотом пищевых продуктов » Федеральное законодательство

10 Нормативные документы, принимаемые федеральным законом, постановлением Правительства РФ или нормативным правовым актом Госстандарта РФ Государственные санитарно - эпидемиологические правила утвержденные Государственной санитарно - эпидемиологической службой РФ Ведомственные нормативные акты : постановления, приказы, стандарты, порядки, которые устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно - правовому регулированию в сфере здравоохранения и социального развития и министерством здравоохранения и социального развития РФВедомственные нормативные акты : постановления, приказы, стандарты

11 Технические регламенты Национальные стандарты Государственные нормы и правила ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСТ Р ПРОДУКТЫ ДИЕТИЧЕСКОГО (ЛЕЧЕБНОГО И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО) ПИТАНИЯ СМЕСИ БЕЛКОВЫЕ КОМПОЗИТНЫЕ СУХИЕ Общие технические условия Москва Стандартинформ 2010 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСТ Р ПРОДУКТЫ ДИЕТИЧЕСКОГО (ЛЕЧЕБНОГО И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО) ПИТАНИЯ СМЕСИ БЕЛКОВЫЕ КОМПОЗИТНЫЕ СУХИЕ Общие технические условия Москва Стандартинформ 2010 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСТ Р ПРОДУКТЫ ДИЕТИЧЕСКОГО (ЛЕЧЕБНОГО И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО) ПИТАНИЯ СМЕСИ БЕЛКОВЫЕ КОМПОЗИТНЫЕ СУХИЕ Общие технические условия Москва Стандартинформ 2010 Нормативные документы

12 Утвержденные и введенные в действие федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно - правовое регулирование в сфере санитарно - эпидемиологического благополучия населения, в порядке, установленном Правительством РФ ( Госсанэпид служба РФ ) Государственные санитарно - эпидемиологические правила Санитарные правила Санитарные правила и нормы Санитарные нормы Гигиенические нормативы

13 Постановления Приказы Порядки

14 Принят Государственной Думой 1 ноября 2011 года Одобрен Советом Федерации 9 ноября 2011 года Лечебное питание Лечебное питание - питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи Федеральный закон от 21 ноября 2011 года 323- ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан РФ » Статья 39. Лечебное питание. Пункт 1.

15 Выполнение нормативов питания в соответствии с ведомственными актами Обеспечение высокой пищевой ценности рационов питания Соблюдение принципов безопасности диетических продуктов питания, используемых для построения пищевого рациона

16 Принят Государственной Думой 1 ноября 2011 года Одобрен Советом Федерации 9 ноября 2011 года Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые : имеют установленный химический состав энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке Статья 39. Лечебное питание. Пункт 2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года 323- ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан РФ »

17 Приказ Минздрава России « О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно - профилактических учреждениях РФ » 330 от года

18 Основные критерии составления пищевого рациона

19 Величина коэффициента биологической изменчивости белка – С V в Величина коэффициента биологической изменчивости белка – С V в Биологическая усвояемость белка животных и растительных продуктов питания Биологическая усвояемость белка животных и растительных продуктов питания Пищевая плотность продуктов Пищевая плотность продуктов Предел допустимых отклонений показателей пищевой ценности готового продукта ( Приложение 18 к ФЗ « Технический регламент на молоко и молочную продукцию » Предел допустимых отклонений показателей пищевой ценности готового продукта ( Приложение 18 к ФЗ « Технический регламент на молоко и молочную продукцию » Белковая коррекция пищевого рациона Высокая вариабельность содержания белка в натуральных продуктах

20 Принят Государственной Думой 1 ноября 2011 года Одобрен Советом Федерации 9 ноября 2011 года Специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты : с установленным химическим составом, энергетической ценностью, физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом оказывающие специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма Федеральный закон от 21 ноября 2011 года 323- ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан РФ » Статья 39. Лечебное питание. Пункт 3.

21 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСТ Р ПРОДУКТЫ ДИЕТИЧЕСКОГО (ЛЕЧЕБНОГО И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО) ПИТАНИЯ СМЕСИ БЕЛКОВЫЕ КОМПОЗИТНЫЕ СУХИЕ Общие технические условия Москва Стандартинформ 2010 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСТ Р ПРОДУКТЫ ДИЕТИЧЕСКОГО (ЛЕЧЕБНОГО И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО) ПИТАНИЯ СМЕСИ БЕЛКОВЫЕ КОМПОЗИТНЫЕ СУХИЕ Общие технические условия Москва Стандартинформ 2010 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСТ Р ПРОДУКТЫ ДИЕТИЧЕСКОГО (ЛЕЧЕБНОГО И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО) ПИТАНИЯ СМЕСИ БЕЛКОВЫЕ КОМПОЗИТНЫЕ СУХИЕ Общие технические условия Москва Стандартинформ 2010 Создана законодательная и нормативная база, отвечающая современным и международным требованиям Разработан ряд нормативных документов по оценке безопасности пищевых продуктов, требования которых являются обязательными при постановке на производство, реализации и импорте пищевых продуктов ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСТ Р ПРОДУКТЫ ДИЕТИЧЕСКОГО (ЛЕЧЕБНОГО И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО) ПИТАНИЯ СМЕСИ БЕЛКОВЫЕ КОМПОЗИТНЫЕ СУХИЕ Общие технические условия Москва Стандартинформ 2010 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСТ Р ПРОДУКТЫ ДИЕТИЧЕСКОГО (ЛЕЧЕБНОГО И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО) ПИТАНИЯ СМЕСИ БЕЛКОВЫЕ КОМПОЗИТНЫЕ СУХИЕ Общие технические условия Москва Стандартинформ 2010 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСТ Р ПРОДУКТЫ ДИЕТИЧЕСКОГО (ЛЕЧЕБНОГО И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО) ПИТАНИЯ СМЕСИ БЕЛКОВЫЕ КОМПОЗИТНЫЕ СУХИЕ Общие технические условия Москва Стандартинформ 2010 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСТ Р ПРОДУКТЫ ДИЕТИЧЕСКОГО (ЛЕЧЕБНОГО И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО) ПИТАНИЯ СМЕСИ БЕЛКОВЫЕ КОМПОЗИТНЫЕ СУХИЕ Общие технические условия Москва Стандартинформ 2010

22

23 Настоящий стандарт распространяется на пищевые концентраты - белковые композитные сухие смеси, представляющие собой порошкообразные смеси с содержанием белка от 40 % и до 75 % Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия Products for healthful and dietetic purposes. Protein complex dry blends. Gener al

24 Продукты должны быть изготовлены в соответствии с требованиями ГОСТ Р настоящего стандарта по рецептурам и технологическим инструкциям с соблюдением санитарных норм, согласованным и утвержденным в установленном порядке. Обязательное условие использования сухих белковых композитных см есей в пищеблоках

25 Белковые композитные сухие смеси на основе белков молока ( казеина и / или белков сыворотки молока )Белковые композитные сухие смеси на основе белков молока ( казеина и / или белков сыворотки молока ) Белковые композитные сухие смеси на основе изолированных соевых белков Белковые композитные сухие смеси на основе белков молока ( казеина и / или белков сыворотки молока ) и изолированных соевых белков Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия Смесь белковая композитная сухая

26 Белковые композитные сухие смеси без добавления полиненасыщенных жирных кислот, среднецепочечных триглицеридов, лецитина, мальтодекстрина, пищевых волокон, витаминов, минеральных веществ, ароматизаторов, пробиотиков и пребиотиков Белковые композитные сухие смеси с добавлениемБелковые композитные сухие смеси с добавлением одного, нескольких или всех из нижеперечисленных ингредиентов : полиненасыщенных жирных кислот, среднецепочечных триглицеридов, лецитина, мальтодекстрина, пищевых волокон, витаминов, минеральных веществ, ароматизаторов, пробиотиков и пребиотиков Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия Смесь белковая композитная сухая

27 Белковые композитные сухие смеси должны иметь свойства, подтвержденные общепризнанными результатами научных исследований, которые позволяют использовать их в качестве компонента для приготовления готовых блюд для диетического ( лечебного и профилактического ) питания Продукты предназначены для диетического ( лечебного и профилактического ) питания взрослых и детей старше трех лет в качестве компонента для приготовления готовых блюд в соответствии с установленными федеральным органом исполнительной власти в области организации диетического питания. ГОСТ Р

28 Граждане имеют право на получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние Статья 23. Информация о факторах, влияющих на здоровье рациональных нормах питания качестве и безопасности пищевых продуктов Федеральный закон от 21 ноября 2011 года 323- ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан РФ »

29 Принят Государственной Думой 1 ноября 2011 года Одобрен Советом Федерации 9 ноября 2011 года Нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти Нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти Статья 39. Лечебное питание. Пункт 4. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года 323- ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан РФ »

30 Федеральный закон от 21 ноября 2011 года 323- ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан РФ » Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощиСтатья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи Медицинская диетологическая помощь Медицинская диетологическая помощь организуется и оказывается в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю диетология, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи Порядок оказания медицинской помощи Порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти

31 Федеральный закон от 21 ноября 2011 года 323- ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан РФ » Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощиСтатья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи 4. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя : медицинские услуги виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

32 Федеральный закон от 21 ноября 2011 года 323- ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан РФ » Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощиСтатья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 июня 2010 года 415 н « Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля Проведение первичной профилактики гастроэнтерологических заболеваний и их осложнений ( развития злокачественных опухолей пищевода, желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы ) осуществляется совместно с врачами - диетологами Пункт 15. Проведение первичной профилактики гастроэнтерологических заболеваний и их осложнений ( развития злокачественных опухолей пищевода, желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы ) осуществляется совместно с врачами - диетологами Лечение больных с гастроэнтерологическими заболеваниями в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи

33 Стандарты оказания медицинской помощи 1.Выполнение Генерального тарифного соглашения 2.Организация лечебного питания в ЛПУ в соответствии с приказом МЗРФ Обеспечение адекватного состояния жизнедеятельности больного 4.Удовлетворение пациента в качественной и доступной медицинской помощи

34 КодНаименование Частота предоставлен ия Среднее количество А Сбор анамнеза и жалоб при болезнях органов пищеварения 120 А Измерение массы тела 11 А Измерение роста 11 А Назначение диетической терапии при заболеваниях органов пищеварения 120

35 НаименованиесмесиЧастота предоставл ения Ориентировочна я дневная доза Эквивалентная курсовая доза Смеси для парентерального питания 1 Растворы аминокислот Жировые эмульсии ,0 мл 3000,0 мл 1 500,0 мл 1500,0 мл Смеси для энтерального зондового питания ,0 мл 3000,0 мл Смеси белковые композитные сухие 1 16,0 – 80,0 г 383,0-434,0 г

36 Письмо министерства здравоохранения, Территориального фонда ОМС Саратовской области 19 июля 2010 года / Министерство здравоохранения и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляют методические рекомендации "Стандарты организации лечебного питания". 1. Руководителям учреждений здравоохранения рекомендуем: 1.1. Решить вопрос о возможности внедрения указанных стандартов Представлять ежеквартально информацию об использовании стандартов в подведомственных учреждениях в миндрав области 2. Главному внештатному диетологу минздрава: 2.1. Ежеквартально готовить сводную информацию об использовании стандартов организации лечебного питания и представлять ее в ТФОМС.

37 nСтруктура стандарта лечебного питания 1.Классификация заболеваний по кодам МКБ-10 (L00-L99) 2.Основные принципы лечебного питания 3. Технология формирования групп пациентов для проведения лечебного питания 4. Основные требования к назначению диет: показания к назначению, варианты стандартных диет со среднесуточными наборами продуктов, коррекция сухими белковыми композитными смесями 5.Показания для назначения энтерального питания 6.Показания для назначения парентерального питания 7.Показания для включения в состав диет биологически активных добавок

38 Стандартные диетыПоказания к назначению ОВД Клинико - статистическая группа : назначается при функциональных расстройствах органов пищеварения ( моторно - эвакуаторных, секреторных ); при эзофагите, гастрите ( в стадии обострения и ремиссии ), дуодените, при наличии эрозий в пищеводе, желудке, 12- перстной кишке, при гастроэзофагеальном рефлюксе, язвенной болезни желудка и 12- перстной кишки в стадии стихающего обострения и ремиссии, диспепсии, пептической язве. Осложнения заболевания отсутствуют Стадия ( фаза ) хронических заболеваний : стабильное течение Клиническая ситуация : отсутствуют нарушения функции органов пищеварения или сопутствующая патология органов пищеварения Стадия ( фазы ) острых заболеваний : остаточные явления. Стандарт назначения лечебных рационов при отсутствии нарушений пищевого статуса

39 Организация работы в ЛПУ Организация работы пищеблока Организация работы в отделениях Организация дополнительного питания в отделениях Организация лечебного питания в отделениях Система контроля за эффективностью лечебного питания в ЛПУ может быть организована как вид внутриведомственной экспертизы Экспертная оценка должна включать критерии, объединяющие ряд обязательных показателей :

40 V. Экспертиза качества оказания медицинской помощи Раздел 20. В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно - следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 года 230 « Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию »

41 3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и ( или ) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и ( или ) стандартами медицинской помощи : не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица ; приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания приведших к инвалидизации приведших к летальному исходу

42 бесплатного оказания гражданам медицинской помощиПри оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан : Оказание медицинских услуг Назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, Лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания По медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи

43 Вопросы, предложения, сложные ситуации