Негонококковые уретриты у мужчин. Современное состояние проблемы. - презентация

1 Негонококковые уретриты у мужчин современное состояние проблемы

2 Уретрит – воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала (уретры), вызванное инфекционными или неинфекционными причинами Обычно термин «уретрит» используется при воспалениях уретры, вызванных инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) В зависимости от этиологии уретриты подразделяют на: Определение С.Н. Козлов с соавт. Современные представления о проблеме негонококковых уретритов у мужчин. Клиническая дерматология и венерология. 2, 2011 С Terris M.K., Sajadi K.P. Common Problems of the Urethra. Urethritis. Updated: Aug 10, Available from: специфические: гонококковые трихомонадные неспецифические (негонококковые): хламидийные микоплазменные герпетические

3 1886 г. – первое сообщение в литературе о неспецифическом уретрите г. – первое предложение использования термина НГУ для обозначения случаев воспаления уретры, вызванных не гонококками на симпозиуме, посвященном данной проблеме, который проводился Международным союзом по борьбе с венерическими заболеваниями и трепонематозами (The International Union against the Veneral Diseases and Treponematoses) в Монте-Карло (Монако) г. – в МКБ10 (Version, 2007) представлены различные нозологические формы уретритов: Проблеме НГУ более 100 лет С.Н. Козлов с соавт. Современные представления о проблеме негонококковых уретритов у мужчин. Клиническая дерматология и венерология. 2, 2011 С Grimble A., Csonka G.W. Skin testing in 246 patients with non-specific urethritis with a review of the important literature. Br J Vener Dis 1955;31:4: Wong M.O. Non-gonococcal urethritis. Singapore Med J 1961;2: гонококковый (код А54) хламидийный (код А56) «неспецифический уретрит» (код 34.1) «другие уретриты» (код 34.2)

4 Гонококковые уретриты и НГУ составляют более половины всех случаев ИППП 1 В мире ежегодно регистрируют 89 млн. новых случаев НГУ 2 Заболеваемость НГУ как в мире в целом, так и в отдельных странах (США, Великобритания) значительно превысила заболеваемость гонококковым уретритом 3,4 Эпидемиология НГУ Актуальность проблемы 1. Nassar N.T. Evaluation and management of selected sexually transmitted diseases. Med Liban 2004;52:4: Terris M.K., Sajadi K.P. Common Problems of the Urethra. Urethritis. Updated: Aug 10, Available from: com/article/ overview. 3. Hanno P.M., Malkowicz S.B., Wein A.J. (ed.) Clinical Manual of Urology,3d ed. New York: McGraw-Hill Кисина В.И., Сидурский С.В., Фаттяхетдинов Р.Ш. и др. Сравнительная эффективность лечения негонококкового уретрита у мужчин с помощью генетического и оригинального азитромицина. Клин дерматол и венерол 2008;5:6466.

5 Эпидемиология НГУ Актуальность проблемы С.Н. Козлов с соавт. Современные представления о проблеме негонококковых уретритов у мужчин. Клиническая дерматология и венерология. 2, 2011 С Распространенность заболеваний по данным клиник, занимающихся проблемами мочеполовой системы (данные по мужчинам) 1 Распространенность (на 100 тыс. чел.) 1. Cassell J.A., Mercer C.H., Sutcliffe L. et al. Trends in sexually transmitted infections in general practice : population based study using data from the UK general practice research database. BMJ 2006;332:7537:

6 В Российской Федерации выявляется около 350 тыс. случаев НГУ ежегодно 1 Согласно официальным статистическим данным, в России заболеваемость урогенитальной хламидийной инфекцией составила: Показатели заболеваемости как хламидийной инфекцией, так и НГУ в РФ, явно занижены ввиду недостаточной регистрации инфекций во многих коммерческих клиниках, с одной стороны, и высокой распространенности самолечения, - с другой 3,4.5 Эпидемиология НГУ в РФ Актуальность проблемы С.Н. Козлов с соавт. Современные представления о проблеме негонококковых уретритов у мужчин. Клиническая дерматология и венерология. 2, 2011 С Какорина Е.П., Авдеева Л.Н., Иванова М.А. и др. ЦНИИ ОИЗ. Заболеваемость хламидийной инфекцией в субъектах РФ ( гг). Available from: pdf pdf 2. Кубанова А.А., Лесная И.Н., Кубанов А.А., Мелехи на Л.Е., Каспирович М.А. «Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости ИППП, и дерматозами на территории РФ», «Вестник дерматологии и венерологии», 5, 2010 г., стр Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 году (статистические материалы) МЗ РФ. М.2001; Гомберг М.А., Соловьев А.М., Ковалык В.П. Негонококковые уретриты у мужчин: этиология и обоснование этиотропной терапии. Леч врач 2006;7: Кисина В.И., Сидурский С.В., Фаттяхетдинов Р.Ш. и др. Сравнительная эффективность лечения негонококкового уретрита у мужчин с помощью генетического и оригинального азитромицина. Клин дерматол и венерол 2008;5: г.: 89.6 на 100 тыс г.: 80.3 на 100 тыс. 2 в ряде областей показатели приближались к значениям на 100 тыс. 1

7 Этиология НГУ 1.С.Н. Козлов с соавт. Современные представления о проблеме негонококковых уретритов у мужчин. Клиническая дерматология и венерология. 2, 2011 С Jensen JS (2004) Mycoplasma genitalium: the aetiological agent of urethritis and other sexually transmitted diseases. J Eur Acad Dermatol Venereol 18: 1– Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR Shahmanesh M., Moi H., Lassau F., Janier M.; IUSTI/WHO European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis. Int J STD AIDS. 2009; 20(7): Naber KG, Schaeffer AJ, Heyns C, et al., Editors. Urogenital infections. European Association of Urology, Association for Genitourinary Medicine (AGUM),Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD). 2007national guideline on the management of nongonococcal urethritis. London: Association for Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD); 2007 Chlamydia trachomatis 15-55% Mycoplasma genitalium 20-35% Ureaplasma urealyticum 10-20% Trichomonas vaginalis 1-17% Mycoplasma hominis, Haemophilus parainfluenzae, Gardnerella vaginalis, Pseudomonas spp., вирус простого герпеса и аденовирусы редко Примерно у 20-30% больных причину НГУ установить не удается

8 Этиология НГУ Chlamydia trachomatis С.Н. Козлов с соавт. Современные представления о проблеме негонококковых уретритов у мужчин. Клиническая дерматология и венерология 2, 2011 Облигатный внутриклеточный паразит (нет собственной АТФ, не могут самостоятельно производить энергию) Наличие двух нуклеиновых кислот (ДНК, РНК) Клеточная оболочка, соответствующая Гр(-) бактериям Обладает тропностью к клеткам цилиндрического эпителия Существует в двух формах: Размножение путем деления приводит к внутриклеточному накоплению микроорганизмов и гибели клетки-хозяина элементарное тельце (ЭТ - внеклеточная форма) ретикулярное тельце (РТ - внутриклеточная форма)

9 Самый мелкий из известных в природе клеточных организмов, размер 0.2 µМ (близкий к вирусам), размер генома 580 п.о. Гр(-) окраска Отсутствие ригидной клеточной оболочки Одновременное содержание ДНК и РНК Бинарный способ размножения, цикл деления 12 часов Способность к адгезии и паразитированию на мембране клеток Рост на бесклеточных питательных средах Процесс культурального исследования для выделения данного микроорганизма in vitro является крайне сложным Jensen JS (2004) Mycoplasma genitalium: the aetiological agent of urethritis and other sexually transmitted diseases. J Eur Acad Dermatol Venereol 18: 1–11. Этиология НГУ Mycoplasma genitalium

10 Этиология НГУ Mycoplasma genitalium Впервые выделена у мужчин с клинической картиной НГУ в 1980 г (D.Taylor-Robinson) 1 Получены доказательства роли M.genitalium в этиологии НГУ у мужчин, а также цервицита и эндометрита у женщин 2 Подтвержден половой путь передачи M.genitalium у гетеросексуальных партнеров 2 Публикации последних 10 лет о роли M.genitalium в этиологии НГУ: 1 мета анализ (J.Jensen) 3 2 РКИ 4,5 7 исследований типа «случай-контроль» 5 исследований серии случаев НГУ 1. Tully J.G., Taylor-Robinson D., Cole R.M., Rose D.L. A newly discovered mycoplasma in the human urogenital tract. Lancet 1981;1: Taylor S.N. Mycoplasma genitalium. Curr Infect Dis Rep. 2005;7:6: Jernberg E., Moghaddam A., Moi H. et al. Azithromycin and moxifloxacin for microbiological cure of Mycoplasma genitalium infection: an open study. Int J STD AIDS 2008;19:10: Stamm W.E., Batteiger B.E., McCormack W.M. et al. A randomized, double-blind study comparing single-dose rifalazil with single-dose azithromycin for the empirical treatment of nongonococcal urethritis in men. Sex Transm Dis 2007;34:8:

11 Cчитается самостоятельным этиологическим агентом острого и персистирующего НГУ у мужчин По результатам мета анализа, частота выделения M.genitalium у пациентов с нехламидийным НГУ варьирует от 18,4 до 45,5% 1 У пациентов с НГУ ассоциирована с риском развития баланопостита 2 Бессимптомное носительство M.genitalium наблюдается редко 3 1. Jernberg E., Moghaddam A., Moi H. et al. Azithromycin and moxifloxacin for microbiological cure of Mycoplasma genitalium infection: an open study. Int J STD AIDS 2008;19:10: Patrick J Horner, David Taylor-Robinson, Association of Vycoplasma genitalium with balanoposthitis in men with non-gonococcal urethritis. Sex Transm Infect 2011;87:38-40 doi: \ыеш С.Н. Козлов с соавт. Современные представления о проблеме негонококковых уретритов у мужчин. Клиническая дерматология и венерология 2, 2011 Этиология НГУ Mycoplasma genitalium

12 Этиология НГУ Ureaplasma urealyticum Впервые выделена в 1954 году у пациента с НГУ 1 Название обусловлено способностью микроорганизма гидролизировать мочевину с образованием аммиака, т.е. уреазной активностью 2 Доказана роль U.urealiticum в развитии острого НГУ 3 По разным данным уреаплазмы выявляются примерно в 10-30% случаев НГУ 3 1. Shepard M.C. The recovery of pleuropneumonia-like organisms from Negro men with and without nongonococcal urethritis. Am J Gonorrhea Vener Dis 1954;38:2: С.Н. Козлов с соавт. Современные представления о проблеме негонококковых уретритов у мужчин. Клиническая дерматология и венерология 2, Povlsen K., Bjornelius E., Lidbrink P., Lind I. Relationship of Ureaplasma urealyticum biovar 2 to nongonococcal urethritis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:2:97101

13 C момента идентификации двух разных биоваров U.urealyticum (U.parvum и U.urealyticum), обнаружено, что биовар-2 (U. urealyticum) достоверно чаще встречается при урогенитальных инфекциях с клиническими проявлениями, чем биовар 1 (вид U.parvum) 1 Согласно результатам ряда исследований микроорганизмы рода Ureaplasma spp. могут обнаруживаться в нижних отделах урогенитального тракта у 30-40% здоровых сексуально активных молодых людей 2 1. Deguchi T., Yoshida T., Miyazawa T. et al. Association of Ureaplasma urealyticum (biovar 2) with nongonococcal urethritis. Sex Transm Dis 2004;31:3: Shahmanesh M., Moi H., Lassau F., Janier M. IUSTI/WHO European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis.Int J STD AIDS 2009;20:7: Этиология НГУ Ureaplasma urealyticum

14 Этиология НГУ Mycoplasma hominis при изучении влияния M.hominis на состояние сперматогенеза (подвижность сперматозоидов, плотность спермы, морфология) у 234 пациентов установлено, что, несмотря на высокую (13,3%) частоту обнаружения этих микроорганизмов, они не оказывают отрицательного влияния на характеристики спермы, а, следовательно, и на фертильность мужчин 1 могут обнаруживаться в нижних отделах урогенитального тракта у 30-40% здоровых сексуально активных молодых людей 2 1.Andrade-Rocha F.T. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in men attending for routine semen analysis. Prevalence, incidence by age and clinical settings, influence on sperm characteristics, relationship with the leukocyte count and clinical value. Urol Int 2003;71:4: Shahmanesh M., Moi H., Lassau F., Janier M. IUSTI/WHO European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis.Int J STD AIDS 2009;20:7:

15 Современные подходы к диагностике НГУ С.Н. Козлов с соавт. Современные представления о проблеме негонококковых уретритов у мужчин. Клиническая дерматология и венерология 2, 2011 гнойные или слизисто-гнойные выделения из уретры не менее 5-и полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) при большом увеличении (×1000) в мазке из уретры, окрашенном по Граму и/или* положительный лейкоцитарный эстеразный тест с использованием первой порции мочи (диагноз устанавливается при наличии не менее 10 ПМЯЛ в поле зрения при большом увеличении) клинические и лабораторные признаки, необходимые для постановки диагноза острого уретрита * при наличии явных выделений из уретры исследование мазка из уретры является более предпочтительным, чем анализ первой порции мочи

16 Современные подходы к диагностике НГУ Диагноз НГУ ставится, если: 1. У пациента имеются клинические симптомы уретрита 2. При микроскопии мазка из уретры: Внутриклеточно расположенные диплококки (N.gonorrheae) Trichomonas vaginalis выявляются признаки воспаления не определяются внутриклеточно расположенные диплококки и трихомонады Workowski K.A., Berman S.M. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, MMWR Recomm Rep 2006;55:RR 11:1-94.

17 Современные подходы к диагностике НГУ Методы идентификации: Chlamydia trachomatis Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК)* Выделение возбудителя в культуре клеток Иммуноферментный анализ (ИФА)??? Метод прямой иммунофлюоресценции? 1.IUSTI/WHO European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, Национальный стандарт «Хламидийная инфекция. Неосложненная форма» (проект). Врач 2008;526 (cпец вып.) 4. European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections Российское общество дерматовенерологов. Инфекции, передаваемые половым путем. Хламидийная инфекция. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А.А. Кубановой. М: ДЭКС-Пресс 2008 *МАНК рекомендованы всеми современными руководствами для идентификации C.trachomatis 1-5

18 Современные подходы к диагностике НГУ Методы идентификации: Mycoplasma genitalium Jensen J.S. Mycoplasma genitalium as a sexually transmitted infection: implications for screening, testing, and treatment. Sexually Transmitted Infections. 2006; 82: МАНК является единственным на настоящее время доступным методом выявления M.genitalium

19 Подходы к диагностике НГУ Состояние проблемы в РФ С.Н. Козлов и соавт. Подходы к диагностике и лечению острого уретрита у мужчин: результаты многоцентрового наблюдательного исследования. КМАХ 2011, Том 13, 1 Результаты многоцентрового наблюдательного исследования: «Подходы к диагностике и лечению острого уретрита у мужчин» (Калуга, Псков, Смоленск и Тула, 2009 год) % пациентов МАНК (ПЦР-диагностика) применяется не более, чем у 1/4 пациентов с НГУ

20 Международные рекомендации по терапии НГУ Стандарт РекомендуемыеАльтернативные Европейское руководство по НГУ, 2009 год 1 АЗИТРОМИЦИН 1,0 г внутрь, однократно доксициклин 100 мг внутрь, 2 раза в сутки в течение 7 дней эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней или офлоксацин 200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней 400 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7 дней Рекомендации СDC, 2010 год 2 эритромицин основание 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней или эритромицин этилсуккцинат 800 мг внутрь, 4 раза в сутки в течение 7 дней или офлоксацин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7 дней Европейская урологическая ассоциация, НГУ 2010 год 3 Европейское руководство, хламидийная инфекция джозамицин мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или курс лечения другими макролидом в соответствующих дозировках 1. Shahmanesh M., Moi H., Lassau F., Janier M. IUSTI/WHO European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis. Int J STD AIDS 2009;20:7: Workowski K.A., Berman S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, MMWR Recomm Rep 2010;59:RR 12: Naber K.G., Schaeffer A.J., Heyns C. et al. (eds.). Urogenital infections. Chapter 14. Sexually transmitted infectious diseases. Eur Ass Urology 2010; Lanjouw E., Ossewaarde J.M., Stary A. et al. European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS 2010;21:11:

21 АЗИТРОМИЦИН – единственный препарат, рекомендованный для лечения смешанной урогенитальной инфекции, вызванной C.trachomatis и M.genitalium 1 European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections. pdf Стандарт Схемы применения Европейское руководство, 2010 год 1 АЗИТРОМИЦИН 500 мг в первый день, далее по 250 мг в течение 4 дней Международные рекомендации по терапии НГУ, вызванных M.genitalium + C.trachomatis

22 Российские рекомендации по терапии НГУ Утверждены и введены в действие Решением формулярного комитета Российской академии наук от 26 февраля 2010 года изданы в 2011 году Клинические рекомендации/ Российское общество дерматовенерологов 2012 год 2012

23 Российские рекомендации по терапии НГУ, вызванных C.trachomatis Клинические рекомендации РОДВК, (2012 г) 1 Протоколы ведения больных. ИППП. (2011 г) 2 Препараты выбора: доксициклина моногидрат 100 мг внутрь 2 раза в сутки, в течение 7 дней АЗИТРОМИЦИН 1,0 г внутрь однократно джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки, в течение 7 дней АЗИТРОМИЦИН А 1,0 г внутрь однократно доксициклин А 100 мг внутрь 2 раза в сутки, в течение 7 дней Альтернативные препараты: левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки, в течение 7 дней офлоксацин 400 мг внутрь 2 раза в сутки, в течение 7 дней офлоксацин в 300 мг внутрь 2 раза в сутки, в течение 7 дней джозамицин в 500 мг внутрь 3 раза в сутки, в течение 7 дней эритромицин основание А 500 мг 4 раза в сутки, в течение 7 дней эритромицин основание А 250 мг 4 раза в сутки, в течение 14 дней или 1. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Инфекции, передаваемые половым путем. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А.А. Кубановой. M: Деловой Экспресс, 2012 г. 2. Протоколы ведения больных. Инфекции, передаваемые половым путем, М.: «Ньюдиамед», 2011, 464 с.

24 Клинические рекомендации РОДВК, (2012 г) 1 Протоколы ведения больных. ИППП. (2011 г) 2 Препараты выбора: АЗИТРОМИЦИН В первый прием: 500 мг 1 раз, затем: по 250 мг в сутки в течение 4 дней доксициклин в 100 мг внутрь 2 раза в сутки, в течение 7 дней моксифлоксацин в 400 мг внутрь 1 раз в сутки, в течение 7 дней доксициклина моногидрат 100 мг внутрь 2 раза в сутки, в течение 10 дней джозамицин 500 мг внутрь 3 раза в сутки, в течение 10 дней Альтернативные препараты: левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки, в течение 10 дней офлоксацин 400 мг внутрь 2 раза в сутки, в течение 10 дней 1. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Инфекции, передаваемые половым путем. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А.А. Кубановой. M: Деловой Экспресс, 2012 г. 2. Протоколы ведения больных. Инфекции, передаваемые половым путем, М.: «Ньюдиамед», 2011, 464 с. или Российские рекомендации по терапии НГУ, вызванных M.genitalium или

25 Российские рекомендации по терапии НГУ, вызванного M.hominis и U.urealyticum 1. Российское общество дерматовенерологов. Инфекции, передаваемые половым путем. Хламидийная инфекция. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А.А. Кубановой. М: ДЭКС-Пресс 2008; Кубанова А.А., Рахматуллина М.Р. Урогенитальные инфекционные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами. Клинические рекомендации. Con Med 2009;6:3236. При выявлении M. hominis и U. urealyticum у мужчин показаниями для назначения антибактериальной терапии являются: наличие инфекционно-воспалительных процессов в мочеполовых и других органах и выявление M. hominis и U.urealyticum в количестве более 10 4 КОЕ/мл при отсутствии других возбудителей предстоящие оперативные или инвазивны лечебно-диагностические манипуляции в области мочеполовых органов и выявление M.hominis, U.urealyticum в количестве более 10 4 КОЕ/мл

26 Российские рекомендации по терапии НГУ, вызванного M.hominis и U.urealyticum Клинические рекомендации РОДВК, (2012 г) 1 доксициклина моногидрат по 100 мг внутрь 2 р/сутки, в течение 10 дней джозамицин по 500 мг внутрь 3 р/сутки, в течение 10 дней Комментарии: в некоторых случаях в зависимости от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований, оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных вмешательств длительность курса терапии может быть увеличена до 14 дней 1. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Инфекции, передаваемые половым путем. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А.А. Кубановой. M: Деловой Экспресс, 2012 г.

27 Отличия международных и российских рекомендаций по терапии НГУ С.Н. Козлов с соавт. Современные представления о проблеме негонококковых уретритов у мужчин. Клиническая дерматология и венерология. 2, 2011 С Международные Российские Европейское руководство по ведению пациентов с НГУ: джозамицин отсутствует Акцент на моногидратную соль доксициклина Джозамицин включен в перечень препаратов выбора во все российские рекомендации по лечению НГУ как при хламидийной инфекции, так и при инфекциях, вызванных генитальными микоплазмами и уреаплазмами Рекомендации по более длительному лечению урогенитальных инфекций, вызванных микоплазмами Руководство Европейской урологической ассоциации по урогенитальным инфекциям: джозамицин отсутствует Рекомендации CDC (США): джозамицин отсутствует (не зарегистрирован в США) Европейское руководстве, инфекция, вызванная C.trachomatis: джозамицин – альтернативный препарат

28 доксициклина гидрохлорид vs доксициклина моногидрат Соли доксициклина: есть ли отличия? 1. Malmborg AS. Bioavailability of doxycycline monohydrate. A comparison with equivalent doses of doxycycline hydrochloride. Chemotherapy 1984; 30 (2): 76– Saano V, Paronen P, Peura P. Bioavailability of doxycycline from dissolved doxycycline hydrochloride tablets – comparison to solid form hydrochloride tablets and dissolved monohydrate tablets. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1990; 28 (11): 471–4. Фармакокинетика доксициклина в форме гидрохлорида и в форме основания практически не различаются 1,2 Нет никаких различий в абсорбции и фармакокинетике между этими двумя солями. Вторичные плазменные пики, указывающие на реабсорбцию, замечены для каждой из них 1,2 Клинический опыт свидетельствует об идентичной микробиологической и клинической эффективности

29 Доксициклин и его соли изменение цвета эмали эзофагит, язвы пищевода фотосенсибилизация

30 доксициклина гидрохлорид vs доксициклина моногидрат 1. Инструкция по медицинскому применению препарата ДОКСИЦИНКЛИН, РН /01 2. Инструкция по медицинскому применения препарата ЮНИКС СОЛЮТАБ, Р П013012/01 Со стороны пищеварительной системы: глоссит, дисфагия, эзофагит (в т.ч. эрозивный), гастрит, изъязвления желудка и 12-ПК и др. Для предотвращения местнораздражающего действия (эзофагит, гастрит, изъявления слизистой оболочки ЖКТ) рекомендуется прием в дневные часы с большим количеством жидкости, пищей Со стороны желудочно-кишечного тракта: дисфагия, эзофгаит, язва пищевода и др. Предпочтительно принимать во время еды. Принимают таблетки сидя или стоя, что уменьшает вероятность развития эзофагита и язвы пищевода. Препарат не следует принимать непосредственно перед сном. Соли доксициклина: НЯ со стороны ЖКТ

31 Доказательная база применения джозамицина при НГУ Параметры поиска Публикации Одно неконтролируемое исследование. Джозамицин назначался 500 мг 2 раза в сутки на протяжении 15 дней 30 мужчинам с «хронической» хламидийной инфекцией, ранее неэффективно пролеченной антибиотиками, и продемонстрировал эффективность 96,5% Публикаций, посвященных применению джозамицина для лечения НГУ, не найдено В настоящее время НЕТ ДОСТАТОЧНОЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ БАЗЫ, свидетельствующей об эффективности джозамицина при лечении урогенитальных инфекций, вызванных как хламидиями, так и микоплазмами и уреаплазмами 1 С.Н. Козлов с соавт. Современные представления о проблеме негонококковых уретритов у мужчин. Клиническая дерматология и венерология 2, 2011

32 Терапия НГУ в РФ Результаты многоцентрового наблюдательного исследования: «Подходы к диагностике и лечению острого уретрита у мужчин» (Калуга, Псков, Смоленск и Тула, 2009 год) С.Н. Козлов и соавт. «Подходы к диагностике и лечению острого уретрита у мужчин: результаты многоцентрового наблюдательного исследования». КМАХ 2011, Том 13, 1 Частота назначения различных антимикробных препаратов при лечении НГУ, вызванного атипичными патогенами % Азитромицин назначался менее, чем в 1\3 случаев НГУ, вызванных атипичными патогенами На 2-м месте по частоте назначения – противогрибковые препараты

33 Терапия НГУ в РФ Результаты многоцентрового наблюдательного исследования: «Подходы к диагностике и лечению острого уретрита у мужчин» (Калуга, Псков, Смоленск и Тула, 2009 год) С.Н. Козлов и соавт. «Подходы к диагностике и лечению острого уретрита у мужчин: результаты многоцентрового наблюдательного исследования». КМАХ 2011, Том 13, 1 Частота назначения различных схем дозирования азитромицина при лечении острого уретрита 0,5 г один раз в день 6 дней 0,25 г один раз в день 3 дня 39,4% 27,5% 18,3% 1.0 г однократно Рекомендованная схема применения азитромицина при лечении НГУ назначалась только в 18% случаев всех назначений

34 Lau C-Y, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital Chlamydial infections: A meta-analysis of randomised clinical trials. Sex Transm Dis 2002;29: % 97% Статистически не достоверно Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней Азитромицин 1,0 г однократно Азитромицин Доксициклин Справочник лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи. под редакцией Р.У.Хабриева, А.Г.Чучалина, выпуск 2, ,2% 4,4% частота нежелательных явлений мета анализ 12 рандомизированных контролируемых исследований Микробиологическое излечение (n=1 543) PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] В мета анализе клинических исследований показано, что однократная доза азитромицина не уступает недельному курсу доксициклина по показателю эрадикации C.trachomatis Терапия НГУ, вызванных Chlamydia trachomatis

35 Терапия НГУ, вызванных Mycoplasma genitalium результаты исследований свидетельствуют о том, что инфекции, вызванные M. genitalium, у мужчин предпочтительнее лечить АЗИТРОМИЦИНОМ, а не доксициклином, который во многих случаях не вызывает эрадикации данного возбудителя Mroczkowski TF, Mena L, Nsuami M, et al., 2005 Mena L., Mroczkowski TF, Nsuami M, et al., 2009 Эффективность терапии, % N=49 N=78 Эффективность терапии, % 1. Mroczkowski TF, Mena L, Nsuami M, et al. A randomised comparison od azithromycin and doxycycline for the treatment of Mycoplasma genitalium positive urethritis in men. ISSTDR Conference: Abstract WP-108, Mena LA A randomized comparison of azithromycin and doxycycline for the treatment of Mycoplasma genitalium-positive urethritis in men. Clin Infect Dis Jun 15;48(12):

36 Терапия НГУ, вызванных Mycoplasma genitalium 1. Taylor S.N. Mycoplasma genitalium. Curr Infect Dis Rep 2005;7:6: Wikström A., Jensen J.S. Mycoplasma genitalium: a common cause of persistent urethritis among men treated with doxycycline. Sex Transm Infect 2006;82:4: örnelius 3. Bjornelius E., Anagrius C., Bojs G. et al. Antibiotic treatment of symptomatic Mycoplasma genitalium infection in Scandinavia: a controlled clinical trial. Sex Transm Infect 2008;84:1:7276 Пациенты с неэффективностью доксициклина Пациенты с неэффективностью азитромицина Прием доксициклина: 200 мг/сут в течение 15 дней НЕ ЭФФЕКТИВЕН результаты исследований свидетельствуют о том, что инфекции, вызванные M. genitalium, у мужчин предпочтительнее лечить АЗИТРОМИЦИНОМ, а не доксициклином, который во многих случаях не вызывает эрадикации данного возбудителя

37 Терапия НГУ невыясненной этиологии Maeda S., Yasuda M., Ito S. et al. Azithromycin treatment for non-gonococcal urethritis negative for Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum, and Ureaplasma urealyticum. Int J Urol 2009;16:2: Однократный прием азитромицина в дозе 1.0 г эффективен не только при лечении НГУ, вызванного специфичным патогеном, но и при лечении нехламидийного немикоплазменного неуреаплазменного НГУ Клиническое исследование: 38 мужчин с НГУ неустановленной этиологии (в первой порции мочи не выявлены C. trachomatis, M. genitalium, M.hominis, U.parvum и U. Urealyticum). Схема терапии: АЗИТРОМИЦИН 1.0 г однократно После проведенного лечения признаки уретрита отсутствовали у 84,2% пациентов

38 Контроль эффективности терапии 1. Shahmanesh M., Moi H., Lassau F., Janier M.; IUSTI/WHO European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis. Int J STD AIDS. 2009; 20(7): Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR через 3-4 нед. после завершения терапии Не рекомендуется, за исключением: - случаев персистенции симптомов заболевания, - предполагаемой некомплаентности пациента в отношении назначенного лечения - возможного реинфицирования через 3-6 мес. после завершения терапии Рекомендуется обследование всех мужчин, у которых была диагностирована хламидийная инфекция, независимо от того, уверены ли пациенты в лечении их сексуальных партнеров через 2-3 нед. после завершения терапии Рекомендуется для оценки комплаентности пациента в отношении назначенного лечения, разрешения симптомов уретрита, а также риска повторного заражения пациента. Не рекомендуется для подтверждения излеченности у пациентов с НГУ, у которых симптомы уретрита полностью разрешились через 4-6 нед. (при хламидийной инфекции) Не рекомендуется, т.к. в течение 4-6 нед. после завершения лечения результаты МАНК могут оставаться положительными через 3 мес. после завершения терапии Рекомендуется при перенесенной хламидийной инфекции в связи с высоким риском инфицирования ИППП в будущем

39 Контроль эффективности терапии российские рекомендации по ведению пациентов с хламидийной инфекцией через 14 дней после окончания терапии Установление клинико- микробиологических критериев излеченности хламидийной инфекции проводится культуральным методом через 28 дней после окончания терапии Установление клинико- микробиологических критериев излеченности хламидийной инфекции проводится методами ПЦР, ПИФ С.Н. Козлов с соавт. Современные представления о проблеме негонококковых уретритов у мужчин. Клиническая дерматология и венерология 2, 2011

40 Контроль эффективности терапии С.Н. Козлов с соавт. Современные представления о проблеме негонококковых уретритов у мужчин. Клиническая дерматология и венерология 2, 2011 Результаты многоцентрового наблюдательного исследования: «Подходы к диагностике и лечению острого уретрита у мужчин» (Калуга, Псков, Смоленск и Тула, 2009 год) Более, чем у 1/3 пациентов результат проведенного лечения НЕ ОЦЕНИВАЕТЯ! Выздоровление: 62.2% Неизвестно – 36% Без динамики: 1% Улучшение: 2.3%

41 Персистирующий\рецидивирующий НГУ Характеризуется наличием симптомов уретрита через дней после лечения острого НГУ 1 Отмечается у 10-20% пациентов В 20-40% случаев вызывается M.genitalium 1,2 Персистенция симптомов уретрита может быть обусловлена заболеванием, вызванным резистентными к доксициклину штаммами U.urealyticum или M.genitalium 3,4 1. Horner P., Thomas B., Gilroy C.B. et al. Role of Mycoplasma genitalium and Ureaplasma urealyticum in acute and chronic nongonococcal urethritis. Clin Infect Dis 2001;32:7: Wikstrom A., Jensen J.S. Mycoplasma genitalium: a common cause of persistent urethritis among men treated with doxycycline. Sex Transm Infect 2006;82:4: ornelius 3. Shahmanesh M., Moi H., Lassau F., Janier M. IUSTI/WHO European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis.Int J STD AIDS 2009;20:7: Taylor-Robinson D., Bebear C. Antibiotic susceptibilities of mycoplasmas and treatment of mycoplasmal infections. J Antimicrob Chemother 1997;40:5:

42 Персистирующий \ рецидивирующий НГУ Международные схемы терапии 1. Shahmanesh M., Moi H., Lassau F., Janier M.; IUSTI/WHO European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis. Int J STD AIDS. 2009; 20(7): Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR Стандарт РекомендуемыеАльтернативные Рекомендации СDC, 2010 год 2 метронидазол 2.0 г внутрь однократно или АЗИТРОМИЦИН* 1,0 г внутрь, однократно + тинидазол 2,0 г внутрь однократно Европейское руководство, НГУ, 2009 год 1 АЗИТРОМИЦИН 1 раз в сутки: 500 мг в первый день, затем по 250 мг в течение последующих 4-х дней + метронидазол** мг 2 раза в сутки в течение 5 дней или эритромицин 500 мг 4 раза в сутки в течение 3 недель + метронидазол** мг 2 раза в сутки в течение 5 дней моксифлоксацин 400 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7-10 дней + метронидазол мг внутрь, 2 раза в сутки в течение 5 дней *Если не применялся для лечения первичного эпизода * *Метронидазол добавляется в схемы терапии НГУ в случае выявления T. vaginalis

43 Выбор азитромицина для антибактериальной терапии

44 3 капсулы по 500 мг 6 капсул по 250 мг 2 капсулы по 500 мг 1.0 г НОВИНКА АЗИТРОКС ® – единственный азитромицин на Российском фармацевтическом рынке, представленный в форме выпуска 1000 мг Азитрокс: описание препарата

45 Азитрокс: результаты исследования биоэквивалентности * Проблемная лаборатория по разработке, изучению, внедрению, производству и маркетингу лекарственных средств РАМН. Директор ПЛ ЛС РАМН, академик РАМН, профессор Кукес В.Г., 2001 г Европейское и Американское регуляторные агентства (ЕМЕА и FDA), при доказанной биоэквивалентности данные об эффективности и безопасности, полученные для оригинального препарата, переносят и на генерик

46 Азитрокс: результаты сравнительной оценки лечения больных НГУ, n=64 Кисина В.А., Сидурский С.В., Фаттяхетдинов Р.Ш., Ширшова Е.В. Cравнительная эффективность лечения негонококкового уретрита у мужчин с помощью генетического и оригинального азитромицина, «Клиническая дерматология и венерология», 5, 2008 г Полученные результаты свидетельствуют о наличии у препарата АЗИТРОКС ® терапевтической эквивалентности оригинальному азитромицину результаты сравнительной оценки лечения больных с негонококковым уретритом, (n=64)

47 Информация по ценам Торговое наименование Дозировка, упаковка Производитель Суммарная доза, г Предельная цена без НДС, руб. 1 Сумамед 500 мг 3 Плива Хрватска д.о.о. - Республика Хорватия Азицид 500 мг 3 Зентива а.с. - Чешская Республика Азитрал 500 мг 3 Шрея Лайф Саенсиз Пвт.Лтд - Индия Зи-фактор 500 мг 3 ОАО "Верофарм" - Россия Зитролид форте 500 мг 3 ОАО "Валента Фармацевтика" - Россия Азитромицин форте 500 мг 3 ЗАО "Фармацевтическое предприятие "Оболенское" Россия Азитромицин 250 мг 6 ЗАО "Вертекс" - Россия Азитрокс 500 мг 2 ОАО "Фармстандарт- Лексредства" - Россия Государственный реестр предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (по состоянию на ) АЗИТРОКС ® – доступная терапия пациентов с хламидийной инфекцией в дозировке, соответствующей международным и отечественным рекомендациям!

48 Спасибо за внимание Вопросы? Фонтан "Писающие мужчины" Малостранский район Праги, Чехия Фонтан "Писающий мальчик» Брюссель, Бельгия Памятник "Писающий мужчина», Дания