ЛЕКЦИЯ Неотложная урология Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А.А. Жебентяев. - презентация

1 ЛЕКЦИЯ Неотложная урология Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А.А. Жебентяев

2 Гематурия – наличие эритроцитов в моче.

3 ГЕМАТУРИЯ ТИПЫ: макрогематурия (сгустки крови) и микрогематурия (>3 эритроцитов в поле зрения); Уже наличие 5 мл. крови в 1 литре мочи видно «невооруженным» глазом экстренная ситуация для больного. Гематурия, как истинная экстренная ситуация для врача: - тампонада мочевого пузыря сгустками крови; - почечная колика при обструкции мочеточника сгустком крови; - анемия и гемоглобин < 80 г/л.

4 Часто пациенты с «красной мочой» попадают в больницы скорой и неотложной помощи, но, как правило, это не истинная неотложная ситуация и требует подтверждения путем забора мочи катетером! Дифференциальная диагностика: - кровотечения из половых путей у женщин; - гемоглобинурия; - миоглобинурия; - приём пищи и красящих мочу лекарственных препаратов.

5 ПРИЧИНЫ ГЕМАТУРИИ Гломерулярная гематурия (НЕФРОЛОГИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ) нефрит? дисморфные эритроциты (деформированные при прохождении через клубочки), сопровождается эритроцитарной цилиндрурией и протеинурией. Негломерулярная гематурия (УРОЛОГИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ) причиной может быть любое урологическое заболевание. Эритроциты не деформированы, отсутствуют эритроцитарные цилиндры и протеинурия.

6 ГЕМАТУРИЯ трёхстаканная проба: - начальная (передняя уретра) - терминальная (задняя уретра и шейка мочевого пузыря) - тотальная (болезни почек, мочеточников, мочевого пузыря).

7 УРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ГЕМАТУРИИ 1. Онкоурологические заболевания (опухоль почки, мочевого пузыря, мочеточника, лоханки, рак предстательной железы); 2. Кровотечение из вен гиперплазии простаты; 3. Мочекаменная болезнь; 4. Травма органов МПС; 5. Инородные тела; 6. Инфекции мочевой системы.

8 Сопутствующие симптомы помогают установить пораженный орган: - боль в поясничной области заболевания почки и мочеточника; - боль в надлобковой области заболевания мочевого пузыря. Безболевая гематурия – ранний симптом рака мочевого пузыря или почки.

9

10

11

12

13 Олигурия и анурия

14 АНУРИЯ 1. СЕКРЕТОРНАЯ (преренальная или ренальная) полное прекращение продукции мочи в почках (НЕУРОЛОГИЧЕСКАЯ); 2. ЭКСКРЕТОРНАЯ (постренальная) полная обструкция одного или обоих мочеточников и отсутствие мочи в мочевом пузыре. Длительная обструкция постренальная ОПН, которая имеет серьезные последствия, угрожающие жизни: гиперкалиемия (причина смерти), перегрузка сосудистого русла жидкостью и отёчный синдром.

15 ПОСТРЕНАЛЬНАЯ АНУРИЯ Д/Д с ОЗМ: моч. пузырь не пальпируется и не определяется при перкуссии. Подтверждение диагноза при катетеризации или УЗИ, в крови нарастают уровни мочевины и креатинина. ПРИЧИНЫ - камень мочеточника единственной почки или обеих мочеточников одновременно; - ятрогенные травмы (перевязка) мочеточников; - другие причины. ЛЕЧЕНИЕ 1. Дренирование (ЧПНС, установка стента в мочеточник)

16 Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ)

17 Вид пациента с задержкой мочи

18 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОЗМ – невозможность осуществить мочеиспускание при переполнении мочевого пузыря. Основа диагноза – наличие в мочевом пузыре большого количества мочи (>500 мл.) и устранение боли путем катетеризации и эвакуации мочи. При ОЗМ обычно эвакуируется мл. мочи. Объем >800 мл. определяется как хроническая задержка мочи.

19 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ 3 механизма: - Повышение сопротивления в уретре (инфравезикальная обструкция); - Низкое давление в мочевом пузыре (атония или гипотония мышцы мочевого пузыря); - Нарушение чувствительной или двигательной иннервации (нейрогенный мочевой пузырь).

20 ПРИЧИНЫ У МУЖЧИН - ДГП или рак простаты, атрофия детрузора; - стриктура или камень уретры; - гнойный простатит или абсцесс простаты; - нейрогенный мочевой пузырь. ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ РИСКА: - анестетики и антихолинэргические препараты (н-р атропин) расслабление мочевого пузыря; - симпатомиметики, стресс, операции, переохлаждение спазм сфинктера; - иммобилизация лежачее положение; - злоупотребление алкоголя отёк простаты.

21 ТАКТИКА при ОЗМ на фоне ДГП уретральный катетер на 3 суток + per os селективный α1 – адреноблокатор (тамсулозин – ОМНИК®, ТУЛОЗИН®). ПОВТОРНАЯ ОЗМ повторная попытка катетеризации или оперативное лечение (удаление ДГП, установка надлобкового катетера). Держать катетер в уретре >3 сут. у мужчин не рекомендуется!

22 ПРИЧИНЫ (ОБЩИЕ) У ЖЕНЩИН ОЗМ реже т.к. есть особенности анатомическогостроения (нет простаты и короткая уретра). - нейрогенный мочевой пузырь (сахарный диабет, алкоголизм и др…); - пролапс органов таза: цистоцеле, ректоцеле, гистероцеле; - разрыв/отрыв уретры от моч. пузыря; - опухоли малого таза со сдавлением уретры.

23

24 Камень наружного отверстия уретры

25 Перкуссия мочевого пузыря

26 ТИПЫ КАТЕТЕРОВ a). Катетер Нелатона, b). Катетер Тиманна, c). Катетер Каспера d). Катетер Фолея (2-канальный), e). 3-канальный.

27 КАЛИБР КАТЕТЕРОВ

28 МАТЕРИАЛ КАТЕТЕРОВ Силикон-латекспластиклатекс-резинасиликон

29

30 Схема катетеризации уретры

31 При невозможности проведения катетера через уретру, выполняется надлобковая пункция мочевого пузыря или цистостомия и установка надлобкового катетера.

32 УЗИ-контроль наполненного мочевого пузыря Надлобковая пункция мочевого пузыря

33 Схема установки надлобкового катетера (троакарная цистостомия)

34 ОЗМ на фоне ХЗМ - при катетеризации эвакуируется 1-2 литра мочи - в крови повышен уровень мочевины, креатинина; - УЗИ и экскреторная урограмма выявляют уретерогидронефроз (УГН). Тактика – установка надлобкового катетера на 1-2 мес. и антибактериальная, противовоспалетельная терапия, лечение ХПН.

35 Уретерогидронефроз при ХЗМ

36 УЗИ: уретерогидронефроз при ХЗМ Остаточная моча при ХЗМ

37 ПОСТКАТЕТЕРИЗАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ ХЗМ Восстановление диуреза полиурия необходимо восстановление ОЦК (инфузия 0,9% NaCL = потерям жидкости мл.).

38 Синдром «острой мошонки»

39 СИНДРОМ «ОСТРОЙ МОШОНКИ» - перекрут семенного канатика, - перекрут привесков яичка и придатка яичка; - орхоэпидидимит - травма; дифференциальная диагностика: камень мочеточника или хронический простатит (иррадиирующая боль).

40 Зоны иррадиации боли при почечной колике (справа) и мочеточниковой колике (слева)

41 ПЕРЕКРУТ СЕМЕННОГО КАНАТИКА - внезапная сильная боль в мошонке с иррадиацией в пах; - ранее «перемежающийся» перекрут, боль внезапно проходила; - температура ; - объективно: яичко отёчное, плотное, напряженное, расположено высоко и иногда горизонтально в мошонке, гиперемия мошонки; - УЗИ: отсутствие кровотока в яичке при ультразвуковой допплерографии; - Правило «открытая книга» - возможность мануального «раскручивания» яичка.

42 Перекрут семенного канатика при длительности >6 часов некроз, лечение: орхэктомия. ЛЕЧЕНИЕ до 6 часов, при жизнеспособном яичке: орхопексия,.

43 ЭПИДИДИМООРХИТ - Бактериальное воспаление придатка и яичка; - у мужчин

44 Орхоэпидидимит Объективно: боль, отёк, уплотнение.

45 ЛЕЧЕНИЕ - постельный режим; - аналгетики; - антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны); - при выявлении C. trachomatis – доксициклин или макролиды; - суспензорий на мошонку; - при тяжелом течении, сепсисе (ОАК) глюкокортикоиды. Осложнения: абсцедирование, инфаркт яичка, хроническая боль, бесплодие.

46 При неэффективном лечении орхоэпидидимита подозрение на рак яичка.

47 Тяжелая травма мошонки и уретры с мочевым затеком в мошонку и гематомой

48 ПЕРЕКРУТ ПРИВЕСКОВ Привески являются рудиментами. - Привесок яичка (гидатида Морганьи) - остаток Мюллерова (женского) протока, имеет ножку и склонен к перекруту, что вызывает боль; - Привесок придатка яичка - остаток Вольфова протока, имеет ножку. Подобно гидатиде может перекручиваться и вызывать резкую боль.

49 Перекрут привесков яичка или придатка яичка

50 ФИМОЗВАРИАНТЫ КРУГОВОГО ИССЕЧЕНИЯ КРАЙНЕЙ ПЛОТИ ПАРАФИМОЗ Ущемляющее кольцо

51 Почечная колика – синдром, обусловленный обструкцией мочеточника боль в поясничной области.

52 Частичный коралл. камень Камень лоханки Расширенный мочеточник Камень мочеточника Полный коралловидный камень Кора почки Локализация камней мочеточника Расширенный мочеточник «Блокированная почка» Нормальная почка Мочеточник Мочевой пузырь Уретра

53 БОЛЬ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ - рассматривается большинством врачей как «классический симптом» патологии почек или мочеточников; - около 50% пациентов таким болевым синдромом МКБ; - другие 50% пациентов имеют «не мочекаменные» и другие заболевания; - при совершенно разных заболеваниях имеются схожие механизмы, приводящие к болевому синдрому в поясничной области.

54 ПРИЧИНЫ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ УРОЛОГИЯ: МКБ, опухоли и травмы почек и мочеточ- ников, ИМП (пиелонефрит, абсцесс почки, паранефрит, пионефроз), «острая мошонка», обструкция ЛМС. ПОЧЕЧНУЮ КОЛИКУ МОГУТ СИМУЛИРОВАТЬ ТЕРАПИЯ: инфаркт миокарда, пневмония. ГИНЕКОЛОГИЯ И АКУШЕРСТВО: перекрут ножки или кровоизлияние в кисту, внематочная беременность, аднексит. ДРУГИЕ НЕУРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ: - «острый живот», опоясывающий лишай, гастрит, дивертикулит, воспалительные заболевания кишечника, переломы ребер, ТЭЛА. ПРАВОСТОРОННИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ: аппендицит, желчная колика, холецистит, гепатит.

55 КЛИНИКА «ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ» - внезапная нестерпимая схваткообразная боль; - локализация в костовертебральном углу; - иррадиация «вниз» в живот, подвздошную область, мошонку, половой член, внутрь бедра; - всегда беспокойное поведение больного, попытки уменьшить или прекратить боль любыми обезболивающими средствами; - боль не усиливается при движениях (наоборот при перитоните, внематочной беременности, радикулите); - почти всегда встречаются сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, расстройства мочеиспускания, гематурия.

56 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ Почечная колика впервые или отсутствие эффекта от медикаментозной терапии; Острый обструктивные гнойные формы пиелонефрита: гнойничковый (апостематозный) пиелонефрит, карбункул, абсцесс почки, гнойный паранефрит; Анурия и почечная колика при наличии единственной почки или камней обоих мочеточников.

57 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКОЙ - при неясном диагнозе – вводить только миотропные спазмолитики (но – шпа, папаверин, платифилин); - НПВС быстрое и эффективное устранение болевого синдрома: ДИКЛОФЕНАК 2,5%-3 мл. в/м. (для длительного обезболивания свечи 50 мг. диклофенака 2-3 раза в сутки); - другие аналгетики (трамадол, кеторолак); - в сомнительных случаях: динамическое наблюдение в хирургическом отделении для исключения хирургической патологии; - в крайне редких случаях - наркотические аналгетики.

58 СПОНТАННОЕ ОТХОЖДЕНИЕ КАМНЯ В некоторых случаях при небольших камнях (3-4 мм.) мочеточника рекомендуется динамическое наблюдение около 1 мес. «под прикрытием» консервативной терапии, фитотерапии, «водных нагрузок», физиотерапии % камней 5 мм. вероятность отхождения небольшая (рекомендует ся УРС – уретерореноскопия или ДЛТ – дистанционная литотрипсия камня).

59 Метод выбора при лечении пациента с камнями мочеточников и почечной коликой - уретерореноскопия с контактной литотрипсией и уретеролитоэкстрак ция. УРЕТЕРОРЕНОСКОП введен в мочеточник Устья моче- точников Мочевой пузырь Мочеточник Нижняя чашка почки Верхняя чашка почки Лоханка Камень в/3 мочеточника захвачен в «корзину»

60 ЛИХОРАДКА ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ При почечной колике и температуре >38°C обструктивный пиелонефрит, показано: - в/в инфузия и антибактериальные препараты широкого спектра действия; - при выраженном болевом синдроме и температуре в течение нескольких суток – дренирование (катетеризация мочеточника или нефростомия); - при отсутствии эффекта от дренирования подозрение на гнойный формы пиелонефрита чрезкожная пункция гнойника или оперативное лечение.

61 1. Чрезкожная нефростомия; 2. Установка стента в мочеточник. ДРЕНИРОВАНИЕ ПОЧКИ

62 Мочеточник Правая почка Левая почка JJ - стент Мочеточниковый катетер

63 Обзорная урограмма: Стент левого мочеточника.

64 Пункционная игла Чрезкожная нефростомия Датчик Почка ЧЛС Мочеточник Нефростома Почка